Reflexive Meta-Theorie für die Gesundheitsförderung: Bedeutung für Theoriebildung und berufliches Handeln[1]

von Arnd Hofmeister

Arnd Hofmeister erläutert hier die Probleme des Theoriedefizits in der Diskussion über Gesundheitsförderung und den Ideologieverdacht, dem man sich aussetzt, wenn man dieses anspricht. Wir meinen, dass dies nicht nur ein Problem der Gesundheitsförderung ist, sondern dass die richtige Kritik Hofmeisters durchaus übertragbar ist auf andere Bereiche.

In den Diskussionen und in der Literatur zu Gesundheitsförderung habe ich für mich immer ein Defizit an Theorie empfunden. Zwar werden in vielen Lehrbüchern die Grundbegriffe Partizipation und Empowerment genannt, dann aber dominieren verschiedene Modelle aus Wissenschaftsdisziplinen wie Gesundheitspsychologie, Marketing, Arbeitspsychologie oder Organisationssoziologie. Diese Modelle werden genutzt, so lange es passt und dann ad acta gelegt und durch andere ersetzt werden, die möglicherweise das Gegenteil behaupten oder teilweise im Widerspruch zu ersteren stehen. Ihre Beziehung zu den Grundbegriffen Partizipation und Empowerment oder den ethischen Grundlagen der Gesundheitsförderung bleiben unbestimmt.

So haben die meisten gesundheitspsychologischen Modelle ein reduziertes Menschenbild, das eher auf die Manipulation von Menschen zielt, denn auf ihre Ermächtigung zu bewusst und begründet handelnden Subjekten. Diese Beliebigkeit in der Theorie ist für einen Praktiker, der der Logik der Praxis im Sinne Bourdieus folgt, ohne sie allerdings als solche zu begreifen, nahe liegend. Für einen Wissenschaftler, der an einer systematischen Verbindung von Theorie und Praxis interessiert ist, bleibt ein solcher Eklektizismus schwer erträglich, denn schließlich hilft ein solcher Ansatz auch nicht für eine verbesserte Praxis, bleibt diese eben „unbegriffen“.

Es gibt verschiedene Vorstöße, dieses Problem zu überwinden (McQueen, Kickbusch, Abel, Pelikan 2007), aber diese werden nicht systematisch aufgegriffen und weitergeführt. Die Gründe dafür mögen vielschichtig sein. Die folgende Aufzählung versucht, Überlegungen aus der Wissenschaftstheorie und der Wissenschaftssoziologie zunächst nebeneinander zu stellen.

Wissenschaftstheoretisch könnte man sagen:

A) Das Ende der großen Erzählungen, das durch die Postmoderne ausgerufen wurde, macht ausufernde Theoriediskussionen überflüssig. Es dominiert das Motto: „Bedienen wir uns doch im Werkzeugkasten der Modelle und Ansätze. Gut ist, was wirkt. Was zählt, ist die Praxis.“

B) Jeder Versuch, durch eine Meta-Theorie das offene theoretische Feld zu schließen, unterliegt dem Ideologieverdacht. Nichts desto trotz wird dann auf die positivistische Meta-Theorie der Evidenzbasierung gesetzt.

Wissenschaftssoziologisch könnte man sagen:

C) Mit Theorie ist in der Gesundheitswissenschaft kein Blumentopf zu gewinnen, es zählen Drittmittel und anwendungsbezogene Forschung etc.

D) Gesundheitsförderung wird weitgehend an Fachhochschulen gelehrt, deren vorrangiges Ziel die angewandte Wissenschaft und nicht die Theoriebildung ist.

E) Die Wissenschaftler*innen, die Gesundheitsförderung unterrichten, kommen aus sehr unterschiedlichen Fachrichtungen mit ganz unterschiedlichen Traditionen. Somit bezieht sich ihre Vorstellung von Theorie und Wissenschaftlichkeit auf ganz unterschiedliche Disziplinen: Biologie, Medizin, Sportwissenschaft, Psychologie, Gesundheits- und Sozialwissenschaft, Betriebswirtschaft…

Als kleinster gemeinsamer Nenner wird die Wissenschaftlichkeit auf formale Kriterien beschränkt (z.B. durch das Festlegen des Aufbaus wissenschaftlicher Abschlussarbeiten, die sich eng an naturwissenschaftlichen Modellen orientiert). Ein anderer Garant für Wissenschaftlichkeit ist die Anwendung bestimmter Methoden (dies wäre die Diskussion über Evidenzbasierung). All dies bleiben letztlich pragmatische Versuche, Stabilität in ein unsicheres Fachgebiet zu bringen, wissenschaftlich befriedigend ist es nicht, weil dieser Zwang zu bestimmten Formen die harte, an Naturwissenschaften orientierte Forschung privilegiert, qualitative Forschung oder gar Handlungsforschung benachteiligt und Theoriearbeiten systematisch ausschließt. Wenn mir ein Kollege auf einer Public Health Tagung auf diese Kritik oder dieses Unbehagen entgegnet, er arbeite ja auch theoretisch und qualitativ und habe im Theorieteil seiner Promotion eine qualitative Inhaltsanalyse seiner Literaturrecherche vorgenommen, dann reden wir über unterschiedliche Dinge, wenn es um Theorie geht. Kurz, es scheint ein Ding der Unmöglichkeit zu sein, überhaupt über Theorie in der Gesundheitsförderung zu diskutieren, geschweige denn eine Meta-Theorie für die Gesundheitsförderung zu entwickeln.

Viele Diskussionen in internationalen Kontexten führen zunächst auf die Ottawa Charter als Grundlagendokument zurück. Weitergehende Verständigung ist die Ausnahme. Man bekennt sich gemeinsam zur Ottawa Charter und redet dann in 1000 Zungen im festen Vertrauen, dass man schon an dasselbe glaubt, das in diesem Dokument bezeugt wurde. Es geht im Glauben aber wie im Leben und wie in der Wissenschaft nicht bloß um ein geteiltes „gutes Gefühl“, sondern wenn man etwas gemeinsam schaffen will, ist es eine ernsthafte Arbeit. In der Auseinandersetzung um die Ottawa Charter ist es dann eben die Arbeit am Begriff oder, um es weiter im Sinne Hegels zuzuspitzen, die Arbeit des Begriffs: Eine wesentliche Differenz zwischen Hegels Art der Theoriebildung und der in den Gesundheitswissenschaften dominanten positivistischen Theoriebildung besteht darin, Begriffe nicht einfach quasi aus dem Nichts zu setzen oder zu definieren, sondern zunächst einen metatheoretischen Rahmen zu spannen, dann die Begriffe aus Widersprüchen heraus zu entwickeln, ihre Entstehung historisch zu rekonstruieren und auf diese Art dafür zu sorgen, dass sich Praxis und Theorie / Wirklichkeit und Begriff aufeinander zu bewegen. Die Gesundheitsförderung kann – trotz aller Kritik an Hegel in den letzten 200 Jahren – eine Menge von ihm lernen, gerade wenn es um die Entwicklung einer Meta-Theorie geht. Es gibt kaum einen Theoretiker oder eine Theoretikerin, die nach ihm versucht hat, Erkenntnisse der Natur- und Geisteswissenschaft in einem einheitlichen Theoriegebäude zu verbinden und dies nicht durch ein schlichtes Neben- oder Übereinander unterschiedlicher Systemebenen, sondern durch die Widersprüche dieser Wissenschaftsansätze hindurch.

Folgende Thesen sollen ein erster Schritt zu einer reflexiven Meta-Theorie für die Gesundheitsförderung sein:

1. 1. Um sich als kritischer Handlungsansatz theoretisch und praktisch zu stabilisieren, braucht die Gesundheitsförderung eine Meta-Theorie, die mehr ist als ein positivistisches oder systemisches Nebeneinander unterschiedlicher Theorien und Modelle.
   
   
2. Diese Meta-Theorie muss einerseits das Spannungsfeld von Natur-, Geistes- und Sozialwissenschaften und andererseits den Widerspruch zwischen Theorie und Praxis überbrücken und nicht nur Modelle nebeneinander stellen.
   
   
3. Diese Meta-Theorie ist kein einheitliches Lehrgebäude, sondern ist eher eine Form der Reflexion wissenschaftlicher und praktischer Widersprüche. Sie ist entsprechend dem Handlungsansatz der Gesundheitsförderung prozessorientiert.

Zur ersten These: Gesundheitsförderung als Handlungsansatz hat sich erfolgreich etabliert. Mittlerweile gibt es 35 Studienangebote auf BA- und MA-Ebene in Deutschland, die Entwicklung eines Qualifikationsrahmens ist erfolgreich fortgeschritten und auch auf internationaler Ebene gibt es stabile Netzwerke und Organisationen, die die Gesundheitsförderung weiterentwickeln und ihren wissenschaftlichen und praktischen Fortbestand sichern. Braucht es also überhaupt eine Meta-Theorie oder kann man nicht einfach nur sagen „Weiter so!“. Interessant ist, dass sich alle Protagonisten insbesondere im Hochschulbereich weiterhin auf die Ottawa-Charter beziehen. Die Bangkok-Charter als geplante Weiterentwicklung hat sich nicht durchsetzen können. Der Wechsel vom sozialökologischen Ansatz der 1980er mit seinen Schwerpunkten auf bottom up-Ansätzen, Community Action, Partizipation, Empowerment und Health Equity scheint überzeugender zu sein als der New Capitalist top down approach mit Global Gouvernance und Policy-Development der Bangkok Charter (Porter 2006). Letztere ist zu technokratisch und zu wenig lebendig. Das Einheitsstiftende der Ottawa Charter scheint ihr „Geist“ zu sein. Aber zu glauben, dieser Geist sei immer noch hegemonial und bestimme die Interpretation der Kernbegriffe, ist ein Irrtum. Diese sind mittlerweile tief in das „Begriffsrepertoire des new capitalism der Gegenwart“ eingeschrieben, dabei sind sie weitgehend ihres kritischen Kernes beraubt.

Was heißt heute Community Action: Der konservative Premierminister Großbritanniens ruft die neue Bürgergesellschaft mit mehr bürgerschaftlichem Engagement aus, mehr Demokratie für mehr Einsparungen. Was heißt heute Partizipation: Keine Politikentscheidung von der kommunalen bis zur globalen Ebene ohne partizipative Verfahren. Vom Bürgerhaushalt, über Stuttgart21-Plattformen bis zum Consultation-window der Europäischen Kommission. Beteiligung als Forderung nach Mitgestaltungsmöglichkeiten wird zur Pflicht. Der dabei gesteckte Rahmen kann kaum thematisiert werden, die Beiträge der Beteiligten dienen primär der Einbindung kritischer Akteure und der Legitimation. Was heißt heute Empowerment: Empowerment dient heute weniger der Entwicklung kollektiver Handlungsfähigkeit, sondern eher dazu, Kinder und Erwachsene „stark zu machen“, um die rasant wachsenden Anforderungen an die Individuen im Prozess zunehmender Individualisierung selbstverantwortlich zu meistern. Equity und gesundheitliche Ungleichheit kehren sich im öffentlichen Diskurs zunehmend gegen die Benachteiligten selbst. Rauchen ist gesundheitsschädlich, wenn Hartz 4-Empfänger immer noch rauchen, dann gibt es da noch Einsparpotential. Das moralische Tabu des „Victim Blaming“ gilt unter Studierenden der Gesundheitsförderung schon lange nicht mehr: Diejenigen, die sich in der sozialen Hängematte ausruhen, können doch keine Opfer sein. Je mehr sich aber Gesundheitsförderung in den Dienst des Verwertungsinteresses im Sinne des reinen Erhalts der Arbeitsfähigkeit stellt, desto skeptischer begegnen ihr die Menschen und das mit gutem Grund.

Kurz, Gesundheitsförderung, will sie nicht zur Sozialtechnologie und Wellness-Wissenschaft werden, sollte ihre Kernbegrifflichkeiten in einem sich verändernden gesellschaftlichen Kontext reflektieren und Bedeutungsverschiebungen als einen Kampf um Hegemonie begreifen. Die Verbetriebswirtschaftlichung des Gemeinwesens bei gleichzeitiger Individualisierung aller sozialen Zusammenhänge schreitet auch trotz der Krise und der Kritik am Finanzkapitalismus immer weiter voran, bestimmte Kernbegrifflichkeiten passen gut in diese neuen Strategien. Reicht also eine kritische Gesellschaftstheorie als Meta-Theorie aus? Sie ist zumindest ein guter Anfang. Gesundheitsförderung hat als Teil einer kollektiven, emanzipatorischen Bewegung und Praxis begonnen. Aber eine kritische Gesellschaftstheorie ist nicht ausreichend, haben wir es doch in der Gesundheitswissenschaft immer auch mit der so genannten ersten Natur zu tun. Der Gesundheitsbegriff umfasst eben nicht nur das Psychische und Soziale ggf. Spirituelle, sondern auch das Biologische. Eine Meta-Theorie sollte also, so meine zweite These, dieses Spannungsfeld von Natur-, Geistes- und Sozialwissenschaft überbrücken. In den unendlich vielen Gesundheitsmodellen stehen diese drei oder vier Dimensionen der Gesundheit meistens wie ein Komponentenkleber additiv nebeneinander, gelegentlich interagieren sie miteinander, aber selten wird das in irgendeiner Weise näher bestimmt; noch seltener werden diese Dimensionen als Teile eines individuellen und gesellschaftlichen Handlungsprozesses begriffen. Dies erst würde im Kern den Gesundheitsbegriff der WHO zu einem Gesundheitsbegriff der Gesundheitsförderung machen. In den Grafiken sind das dann immer irgendwelche Pfeile, die hin und her gehen, gleich einer chemischen Reaktion, nur weiß man in der Chemie wenigstens, was am Ende dabei rauskommt.

Eine gesundheitswissenschaftliche Meta-Theorie müsste da schon mehr leisten. Es geht dabei nicht um Vereinheitlichung, aber um Vermittlungen oder mindestens Übergänge zwischen unterschiedlichen Perspektiven auf denselben Gegenstand. Didaktisch wird dies im Problem-based Learning versucht. Hier lernen Studierende am Einzelfall problemorientiert die Erkenntnisreichweite unterschiedlicher Perspektiven auf denselben Fall kennen (Medizin, Psychologie, Physiotherapie etc.). Das ermöglicht eine Reflexivität in der Theorie gegen jede Borniertheit wissenschaftlicher Disziplinen, wissenschaftstheoretisch ist dies ein Fortschritt, erkenntnispraktisch eine Herausforderung, bleibt doch Erkenntnis darin widersprüchlich, unscharf oder überbestimmt. So ermöglicht diese Perspektivenverschränkung, das Ungedachte oder Ausgeschlossene einer Wissenschaftsdisziplin erkennbar zu machen. Praktisch heißt dies aber auch für die entsprechenden Fachvertreter selbstkritisch eigene disziplinäre Unzulänglichkeiten zuzugestehen, um in der Theorieentwicklung aber auch der Praxis weiterzukommen.

Bourdieu fordert eine dreifache Reflexivität der Wissenschaftler*innen:

1. die eigene Klassen-, Geschlechter- und Kulturperspektive, die je meine Forschung mitbestimmt, zu reflektieren. Inwieweit sind vermeintlich biologische Kategorien sexistisch und heteronormativ, inwieweit Mittelschichtsnormen klassistisch, inwieweit sind kulturelle Kategorien rassistisch oder europäisch-nordamerikanische Lebensweisen und Normen im Sinne einer Dominanzkultur imperialistisch?
   
   
2. Reflexivität heißt weiterhin, die Verflochtenheit ins wissenschaftliche Feld, d.h. das Verhältnis zu anderen Disziplinen, deren Einflüsse, Problemdefinitionen etc., zu bedenken.
   
   
3. Reflexivität heißt eben auch jenes eigene theoretisch Ungedachte, Unbewusste und Ausgeschlossene zu reflektieren. Dies ist die große Chance der Gesundheitsförderung, aber auch die große Herausforderung, heißt es doch für uns als Wissenschaftler*innen die eigene Eitelkeit und die Eitelkeit unseres Feldes zu Gunsten umfassender Theoriebildung zurückzustellen. Die Erkenntnis dieser Unschärfe ermöglicht es, das zweite Spannungsfeld meiner 2. These, das zwischen Theorie und Praxis, zu überbrücken und führt mich zu meiner dritten These.
    

So hat für Bourdieu gerade die Reflexion der theoretischen Begrenzungen zu einem veränderten Blick auf die Praxis geführt. Nicht nur folgt Wissenschaft bestimmten Regeln und unterliegt somit einer bestimmten Logik, sondern eben auch die Praxis. Für eine reflexive Meta-Theorie gilt es, sowohl den Methodologismus als auch den Theoretizismus in der Forschung zu vermeiden. Gesundheitsförderung sollte also auch den Primat des Gegenstandes vor der Methode bewahren und nicht blind den Regeln der Evidenzbasierung folgen. Umgekehrt gilt aber auch, dass eine Theoriebildung, die sich nicht den Herausforderungen der empirischen Praxis stellt, hohl bleibt.

Reflexivität ist im multidisziplinären Feld der Gesundheitsförderung neben einer kritischen Gesellschaftstheorie ein weiterer Bestandteil einer Meta- Theorie. Grundsätzlich gilt, dass es keine theorielose Praxis gibt, allem Handeln liegen Zusammenhangsannahmen (Theorien) zu Grunde. Verwissenschaftlichung und Professionalisierung heißt zentral, in der Praxis die Widersprüchlichkeit oder Unbestimmtheit reflektierend auf den Begriff zu bringen. Es geht darum, eine Problemstellung von unterschiedlichen Perspektiven aus beleuchten zu können, das in einer Perspektive nicht Sichtbare sichtbar zu machen sowie Implikationen und Konsequenzen einer bestimmten Praxis unter Rückgriff auf einen komplexen Gesundheitsbegriff zu benennen und im Rahmen einer kritischen Gesellschaftstheorie zu reflektieren.

Hier erst beweist sich die Güte einer reflexiven Meta-Theorie, wenn sie Begriffe zur Verfügung stellt, mit denen ein Scheitern begriffen werden kann. Wenn wir also über die Professionalisierung der Gesundheitsförderung einerseits und ihre Verwissenschaftlichung andererseits nachdenken, dann brauchen wir eine reflexive Meta-Theorie, die kritische Gesellschaftstheorie mit einer reflexiven Multidisziplinarität verbindet. Wir brauchen zudem ein kritisches Professionalitätsverständnis, das sich mit einem „das funktioniert“ als Kommentar zu seinen Aktivitäten nicht zufrieden gibt, ohne nach seinen Risiken und Nebenwirkungen fragt.

Nur wenige Ärzte und noch weniger Apotheker haben davon eine Ahnung.

(Bei dem Text handelt es sich um eine gekürzte Fassung eines Vortrags aus der Dokumentation: E. Göpel (Hrsg.): „Dokumentation 25 Jahre Ottawa Charta. Professionalisierung und Gesundheitsförderung. Bilanzierung von Policy-, Praxis-, und Wissenschaftsentwicklung auf dem Weg zur nachhaltigen Gesundheitsförderung in Deutschland, Österreich und der Schweiz“, Hochschule Magdeburg-Stendal, S. 77-84 – Hier finden sich auch die entsprechenden Literaturangaben.) 

Dr. Arnd Hofmeister promovierte in kritischer Psychologie an der FU Berlin und arbeitet seit mehr als 15 Jahren im Bereich Gesundheitsförderung / Public Health derzeit freiberuflich als Honorary Lecturer an 8 nationalen und internationalen Universitäten u.a.

[1]Quelle: Gesundheit braucht Politik, Heft 4/2017; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion un des Autors.