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„E-Mental-Health-Implementierung: Die digitale Revolution in der psychosozialen Versorgung“

e-MEN-Tagung vom 11. Juni 2018; Haus der Universität Düsseldorf, Schadowplatz 14, 40212, Düsseldorf – Eine Kommentierung von Frank Engel, Mitglied im Forum Beratung der DGVT


Vorweg: Ich fand die gesamte Veranstaltung höchst interessant. Sie dauerte insgesamt ca. fünf Stunden, hatte ca. 130 Besucher und Besucherinnen, setzte neben drei zentralen Vorträgen auf Kurzvorträge und eine abschließende Diskussion verschiedener in die E-Mental-Health-Entwicklung involvierter Akteure. Da sie von der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V.) organisiert war, fand ich sie stellenweise ein wenig zu „psychiatrisch-medizinisch“, aber das sei nun mal den beruflichen Ausrichtungen und Interessen der Organisatoren geschuldet. Dennoch war sie hervorragend organisiert und warf einen Blick auf zukünftig relevante Themen im Umgang mit digitalen Prozessen im Rahmen von E-Mental-Health bzw. psychotherapeutischer und psychosozialer Versorgung.  

Mein Bericht ist natürlich in Wahrnehmung und Kommentierung subjektiv, zur „Objektivierung“ habe ich deshalb das Programm der Tagung sowie die offizielle knappe Zusammenfassung (englisch) angehängt.

Darstellung und Einschätzung der Veranstaltung

1. Einleitung und Vorstellung des eMEN-Projekts

Nach einer kurzen Einführung entlang der leicht provokant gestellten Tagungsfrage, ob die Implementierung von „E-Mental-Health-Produkten einer digitalen Revolution gleiche, begann die Vorstellungen lokal beteiligter Ausrichter entlang themenüblicher Stichworte: blended care Angebote, telemedizinische Beratungsangebote entwickeln und implementieren (LVR), Digitalisierung als Chance, aber auch die Unter- und Mangelversorgung an den Schnittstellen der Sektoren nicht zu vergessen; Qualitätssicherung im Rahmen von RCT-Studien; Fragen nach der Implementierung in die Zertifizierungsscene; wissenschaftliche und politische Implementierungsstrategien (DGPPN).

Oyono Vlijter von der niederländischen Arq-Foundation und Leiter des eMEN-Projekts stellte anschließend die organisatorische und inhaltliche Struktur des nordwesteuropäischen Netzwerks eMen vor. Ein Verbund aus sechs westeuropäischen Staaten mit dem Ziel „to unlock the power of technology to improve European mental health“; einzelne Projekte und Ziele von eMEN sind[1]:

  • „Die Möglichkeit zur Vernetzung und zum internationalen Austausch zum Thema E-Mental-Health bei 24 internationalen Veranstaltungen (6 Konferenzen und 18 Seminare in den 6 Partnerländern) zu schaffen.
  • Eine neue kosteneffektive und schnelle Evaluationsmethode sowie standardisierte Tests zum Nachweis von Qualität und Wirksamkeit der E-Mental-Health-Produkte zu erarbeiten.
  • Mindestens 5 bestehende E-Mental-Health-Produkte (für Depression, Angststörungen und Posttraumatische Belastungsstörungen) weiterzuentwickeln und zu evaluieren.
  • 15 kleinen bis mittleren Unternehmen Unterstützung und Beratung von E-Mental-Health-Entwicklern aus den 6 Partnerländern zukommen zu lassen.
  • Eine transnationale Kooperationsplattform für E-Mental-Health-Wissen, -Innovation, -Entwicklung, -Prüfung, -Umsetzung und -Austausch von Umsetzungsexpertise zu etablieren.
  • Internationale Politikempfehlungen für die Implementierung qualitätsgesicherter E-Mental-Health-Verfahren in den Teilnehmerländern zu entwerfen.“

Stichworte seiner Präsentation waren: Hohe Nachfrage nach Mental-Health-Leistungen im nordwesteuropäischen Raum bei gleichzeitig unsicherer bzw. ungenügender Finanzierung derselben; internetbasierte Angebote als eine Möglichkeit mit perspektivisch gravierenden Auswirkungen auf Konzipierung und Umgang mit psychosozialen Problemen: „e-mental-health is disrupting the modalites of care“. Nicht nur „kleine“ Veränderungen scheinen möglich, sondern „disruptive“ mit gravierenden Auswirkungen. Die hierzu erforderliche digitale Technologie ist schon längs vorhanden und wird in sämtlichen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Bereichen alltäglich genutzt. Die perspektivisch notwendigen hochschulbasierten Ausbildungen existieren ebenfalls, die alltägliche Praxis sieht jedoch noch immer anders aus. Im Vergleich zu den anderen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Feldern ist der Mental-Health–Bereich bei weitem nicht so weit entwickelt. Insbesondere gelte es, zukünftig besser E-Mental-Health-Produkte zu entwickeln. Primär nicht als „Selbstläufer“, also als isolierte eigenständige Produkte, sondern im Rahmen einer auf „blended care“ setzenden Versorgungsperspektive. Auch seien die Universitäten gefordert, die hierzu notwendige Validierung eben dieser Produkte entlang von RCT-Studien zu gewährleisten. Mit Blick auf die Situation in Deutschland und den Niederlanden bilanziert Vlijter abschließend, dass e-Anwendungen in den Niederlanden einfacher umzusetzen sind als in Deutschland.

Kommentierung: Wenn wir mal die europäischen Vergleichen außen vor lassen, dann fällt auf, dass wir es zukünftig aufgrund digitaler (ggf. disruptiver) Veränderungen mit Produkten zu tun haben werden. Nun könnte man jede Dienstleistung unter einer Produktperspektive sehen wollen, aber aufgrund der Tatsache, dass Apps und andere Programme oder gar Algorithmen in das Handeln in psychotherapeutischen und psychosozialen eingreifen können, gewinnt die Produktperspektive besondere Bedeutung. Denn derartigen Produkten sind immer Sichtweisen bzw. Konstruktionen über die in Frage stehenden „Gegenstände“ eingeschrieben. Hier erscheint mir eine hohe Wachsamkeit notwendig, damit wir nicht von Produkten überrascht werden, die dann wahrlich disruptiv in psychotherapeutische und psychosoziale Handlungsweise eingreifen können und ggf. zu einer schleichende De-Professionalisierung führen, da das Programm (der Algorithmus, die KI; ggf. basierend auf Big Data) es eben besser kann.

2. Keynote: E-Mental-Health – State of the Art (Prof. Dr. Heleen Riper, Faculty of Behavioural and Movement Sciences, Section of Clinical Psychology, VU University Amsterdam, Niederlande)

Als Keynote-Sprecherin war Heleen Riper eingeladen, Professorin an der Freien Universität Amsterdam und zu Recht als die „grande dame der e-Mental-Health-Forschung in Europa“ vorgestellt[2].

Ihr Vortrag warf einen differenzierten und umfangreichen Blick auf die entsprechenden Entwicklungen in den unterschiedlichen europäischen Ländern und thematisierte Grundlegendes. Mit Blick auf die aktuellen Situation sind im europäischen Vergleich Schweden, die Niederlande und UK diejenigen Länder, die am weitesten in der Entwicklung von e-Angeboten sind („frontrunners“), Deutschland und Dänemark laufen mit („runners“), die Schweiz „joggt“ und Polen, Frankreich und Spanien lassen es eher langsam angehen – so ihre metaphorische Einschätzung.

Sie fragte dann sehr pragmatisch: Wir alle machen in unseren Alltagen so unglaublich viel digital, warum machen wir das eigentlich im Psychosozialen/Psychotherapeutischen nicht ebenfalls? Zentraler Aspekt dieser Vorsichtigkeit ist, dass wir unbedingt klare Qualitätskriterien benötigen, die der Qualität der bisherigen Versorgung entsprechen. Anders formuliert: die Offline-Qualität muss auch online gewährleistet sein. Neben daten(sicherheits-)technischen Aspekten gilt das selbstverständlich für die Wirksamkeit. Die Evidenz muss sichergestellt sein, wobei die erforschte wissenschaftliche Evidenz ja nicht immer auch eine Evidenz für den speziellen Einzelfall bedeuten muss[3]; wir benötigen – so Riper  weiter - grundlegend RCT–Studien, die die therapeutischen und präventiven Wirkungen der Angebote und Verfahren deutlich belegen können. Es folgte ein Überblick über die Ergebnisse unterschiedlicher Vergleichsstudien, die nun eben diese Evidenz internetbasierter Vorgehensweisen klar beweisen.  

Ein weiterer Aspekt onlinebasierter Angebote ist, dass sie ungemein nutzer-/patientenfreundlich sind. Sie haben aufgrund ihres „easy in – easy out“ eine enorme Attraktivität. Das gilt natürlich nur – so Riper - für bestimmte fachliche Angebote, denn auch das ach so bequeme „easy in- easy out“ unterliegt fachlich-qualitativen Kriterien. Ausführlich dargestellt und diskutiert wurden nun die Vor- und Nachteile von „unguided, guided, blended und embodied agent“- Angeboten[4]. Hierbei wurde nochmals deutlich, dass mit den verschiedenen Angebotsformen auch unterschiedliche Akzente in der Fachlichkeit verbunden sind, und dass das „blended“ weiterhin einen zentralen Stellenwert hat. Neuere Entwicklungen verweisen aber auch auf die Effektivität von „embodied (conversational) agents“. Hierbei geht es um die zunehmende Tendenz, Avatare bzw. algorithmisch basierte Programme in therapeutischen Kontexten einzusetzen.

Wirft man nun einen Blick auf die online angeboten kognitiven VT-Programme (bCBT), dann fällt auf, dass diese sowohl in der fachlich-wissenschaftlichen Betrachtung wie auch hinsichtlich der erhobenen Klientenzufriedenheit immer besser waren als Treatments as usual (TAUs; Kontrollgruppen). Da in den Niederlanden seit zwanzig Jahren (!!) mit guided und blended Angeboten erfolgreich therapeutisch gearbeitet wird, stellt sich hier auch nicht mehr die Frage, ob das nun sinnvoll ist oder gar wirke. Unzählige Studien belegen die Evidenz nicht nur mit Blick auf Kontrollgruppen, sondern auch im Vergleich mit face-to-face-Angeboten.

Anders als im Psychotherapeutischen liegt im psychiatrischen Bereich der Fokus von e-Angeboten laut Riper jedoch etwas anders. Hier gibt es zwar mittlerweile Angebote, allerdings deutlich weniger empirische Studien und einen ebenso deutlichen Schwerpunkt auf den Einsatz virtueller Realität (etwa in der Therapie von Psychosen).

Klar- so Riper weiter - , gibt es eine unüberschaubare Zahl von Apps, die mit Blick auf das psychische Befinden von jedem bzw. jeder heruntergeladen und genutzt werden können, klar ebenso, dass sich die Nutzung derartiger Apps von einer Psychotherapie erheblich unterscheidet. Ebenfalls nicht zu vergessen ist, dass sämtliche onlinebasierte Angebote eine „internet-literacy“ voraussetzen, die aber nicht immer in allen Bevölkerungsgruppen gegebenist[5]. In der Gesundheitsversorgung darf diese Kluft keinesfalls vergessen werden.

Angesprochen wurde von Heleen Riper auch das von ihr koordinierte e-compared Projekt (www.e-compared.eu; European-COMPARative Effectiveness research on online Depression)[6], angelegt als blended CBT (digital und face-to-face) im Rahmen eines RCT-Desgins, das die Evidenz derartiger e-Angebote unter klinischer wie ökonomischer Perspektive untersucht. Erste Ergebnisse: Versucht man eine grundlegende Kosten-Nutzen- Rechnung von e-mental health-Angeboten, so ist ganz klar, dass sie wirken und auch unter einer gesundheitspolitischen Perspektive finanziell günstiger sind als andere Angebote. Dieser Vorteil lässt sich aber aktuell nicht unter einer gesellschaftlich-/volkswirtschaftlichen Perspektive aufrechterhalten.

Fazit: Frau Riper kann äußerst kenntnisreich und mit Blick auf verschiedene e-mental-health –Themen die Gesamtlage des Feldes unter Zuhilfenahme empirischer Studien aufzeigen und einschätzen. Ihre Themen gehen schon weit über einfache Wirksamkeitsbetrachtungen hinaus und untersuchen den Einsatz von Avataren ebenso wie die volkswirtschaftliche Bedeutung e-basierter Angebote.    

Kommentierung: Inhaltlich ist der höchst kenntnisreichen Position von Heleen Riper nichts hinzuzufügen. Sie konnte in ihrem Vortrag die Breite aktueller Entwicklungen aus wissenschaftlicher Perspektive sowie auf der Basis umfangreicher selbst durchgeführter Empirie darstellen und es war einfach eine Freude, ihr zuhören zu dürfen. Es zeigt sich, dass digitalisierte Angebote – in welcher Form auch immer und für wen auch immer - sehr hilfreich sein können. Zu berücksichtigen bleibt aber m. E. grundsätzlich, dass sie freiwillig als eine Möglichkeit angeboten und genutzt werden und nicht zu einem direkten oder impliziten Zwang werden. Dass bei derartigen Angeboten immer datenschutzrechtlich höchste Standards einzuhalten sind, versteht ebenfalls sich von selbst.

3. Wie kommen E-Health-Anwendungen in die Versorgung? Herausforderungen und Lösungsansätze bei der Qualitäts- und Nutzenbewertung (Karsten Knöppler, Geschäftsführer fbeta GmbH, Berlin)

Im zweiten Vortrag stellte Karsten Knöppler (fbeat- GmbH, eine auf den Gesundheitssektor orientierte Unternehmensberatung im Bereich Digitalisierung) die Frage, warum viele E-Health-Anwendungen (nicht mental–health!!) nicht in der Praxis ankommen. Um in Deutschland Apps in höchster Qualität (wissenschaftlich,  evidenzbasiert etc.) zu entwickeln und zu implementieren, bedarf es fünf bis zehn Jahre. Das ist ein Zeitraum, der nicht den Innovationszyklen des Netzes entspricht und mit Blick auf Konkurrenten vollkommen unwirtschaftlich ist. 

Das Gesundheitswesen - so seine weitere Argumentation - ist eigentlich ein Krankenwesen, da es nicht auf Gesundheit fokussiert ist: „Gesundheit wird nicht gemessen“, sondern Kranke werden behandelt. Die im Internet kursierenden Apps sind aber grundlegend anders ausgerichtet. Sie sind gesundheits- und eben nicht krankheitsfokussiert, werden ohne oder zwischen Arztbesuchen im Alltag genutzt und sind somit nicht arztgebunden. Es gibt sie gegenwärtig 1. zur Stärkung der Gesundheitskompetenz, 2. als Analyse- und Erkenntnis-Apps, 3. als indirekte Intervention (Förderung von Selbstwirksamkeit, Selbstsicherheit), gerätstrukturiert und unter Aktivität des Klienten/der Klientin, 4. als direkte Intervention: Die App als Therapie (mit jedoch zu langen Entwicklungsphasen[7]); hierzu ergänzen sich: 5. Dokumentationsverfahren, 6. Verwaltungsmanagement und weitere  digitalen Strukturen.    

Mittlerweile - so Knöppler wörtlich - „geht“ im Rahmen von Gesundheitskompetenzen mit Apps sehr viel, mit Blick auf Kranke/Krankheit sieht das aber vollkommen anders aus, hier „geht“ deutlich weniger oder fast gar nichts. Das bedeutet, dass der digitale Health-Bereich bisher Personen mit nur geringen „Störungen“ (Risikofaktoren) im Auge hat. Angebote, die perspektivisch als „blended“ daherkommen wollen, sind ja bekanntlich Software und Dienstleistung zugleich, es stellt sich aber die grundlegende Frage, „ist Digital Health ein Produkt oder eine Dienstleistung“?[8] Laut Knöppler sind die gegenwärtigen Bedingungen, unter denen Apps mit Blick auf Behandlungen erstellt werden können, also vollkommen ungeeignet. Anders als bisher bedarf es zukünftig eines „adaptiven“ Verfahrensprozesses in der App-Entwicklung. Hierbei sind alle potentiell beteiligten Akteure von Beginn an einzubeziehen, so dass sich die Entwicklungszeiten verkürzen können und es nicht dazu kommt, dass etwas entwickelt wird, das erst als fertiges (und ggf. veränderungsnotwendiges) Produkt dann ein Genehmigungsverfahren durchlaufen muss (prospektives HDA (Health Technology Assessment)).  

Kommentierung: Ich fand die Entwickler-Perspektive recht informativ, insbesondere die Frage: Was ist Dienstleistung und was ist Produkt? Diese Frage muss wahrscheinlich immer wieder geklärt werden. Vermutlich wird es zukünftig entsprechend zertifizierte „Behandlungs-Apps“ geben können. Diese müssen dann aber ein recht kompliziertes Genehmigungsverfahren durchlaufen und wenn nicht alle Beteiligten sehr früh in den Entwicklungsprozess involviert sind, kann das höchst langwierig sein.

4. Praxiserfahrungen - Die Perspektive der Techniker Krankenkasse (Dr. Susanne Klein, Leiterin der Entwicklungsabteilung im  TK-Versorgungsmanagement, Techniker Krankenkasse, Hamburg)

Eröffnendes und ebenso bilanzierendes Statement von Frau Klein: „E-Menal-Health ist bisher nicht in der Regelversorgung angekommen“. Auch ist ihrer Meinung nach Gesundheit kein Produkt; die GKV liefern einen grundsätzlichen Marktrahmen für die grundsätzliche Qualität medizinischer Leistungen, das gilt aber selbstverständlich „nicht für die App, die für 1,50 Euro heruntergeladen werden kann“. Auch verhindere der Erlaubnisvorbehalt nicht geprüfte Anwendungen im ambulanten Bereich. Andererseits wollen aber gerade jüngere Zielgruppen entsprechende Angebote (z.B. Gesundheitsapps). Die Technikerkrankenkasse hat schon vor ein paar Jahren (2014/15) eine entsprechende App entwickeln lassen, den TK-DepressionsCoach. Ganz bewusst hat man den Begriff „Coach“ und nicht „Therapeut“ gewählt. In Zusammenarbeit mit Christine Knaevelsrud von der TU Berlin[9] wurde ein entsprechendes Verfahren entwickelt[10] und evaluiert. Besondere Aufmerksamkeit galt dabei der Sicherheit, so dass eine dem Onlinebanking vergleichbare Datensicherheit (mit zugesandter PIN) realisiert wurde.

Kommentierung: Auch Frau Klein plädiert für andere Zulassungsprozesse, zeigt jedoch mit der Perspektive der Krankenkassen eine weitere pragmatische Sicht auf, die einerseits neue Kundenbedürfnisse berücksichtigen und andererseits weiterhin hohen fachlichen und datensicherheitsbezogenen Qualitätsanforderungen verpflichtet bleiben muss. Es gibt einen Markt für junge Versicherte, die digitale Angebote wollen und nutzen werden. Allgemein betrachtet sollten die e-Angebote primär frei gewählte Ergänzungen innerhalb bestehender Versorgungstrukturen bleiben. Der Aspekt der Datensicherheit muss auch hier einen extrem hohen Stellenwert haben[11].  

5. Best-Practice-Beispiele

Sie zeigen mit Blick auf Digitalisierung beispielhaft auf, was gegenwärtig an unterschiedlichsten Stellen und mit unterschiedlichster Schwerpunktsetzung in der psychotherapeutischen, psychiatrischen und psychosozialen Versorgung passiert. Präsentiert wurden sie in Kurzvorträgen (siehe Programm).

5.1. „E-RECOVER: Ein neues E-Mental-Health-Portal

E-Recover ist ein umfangreiches neues Versorgungsmodell in der Region Hamburg, das gegenwärtig modellhaft durchgeführt und erforscht wird. Am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf/Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie wurde im Rahmen dieses Modells ein onlin-Gesundheitsportal entwickelt, das verschiedene in die Behandlung involvierte Akteure auf einer gemeinsamen Plattform vernetzt und auch den Patienten und Patientinnen die Möglichkeit gibt, sich zu informieren, Kontakt aufzunehmen sowie ihre Daten einzusehen und zu verwalten. Online stellt sich dieses Portal folgendermaßen vor[12]:

„eRECOVER ist die Bezeichnung für ein neues online-Gesundheitsportal für Menschen mit psychischen Belastungen und Erkrankungen. Es beinhaltet ein vielfältiges Angebot bestehend aus den Bereichen eBeratung, eDiagnostik, eTherapie und eLearning (Wissen).

eRECOVER besteht aus zwei Teilbereichen: dem eRECOVER Portal: einer öffentlichen Webseite zur Erläuterung von Inhalten und Funktionalitäten des eRECOVER Therapieraums und dem eRECOVER Therapieraum: einem geschützten Bereich der E-Mental-Health Plattform mit den Inhalten eBeratung, eDiagnostik, eTherapie und eLearning.

Das eRECOVER Portal umfasst folgende Inhalte:

  • Informationen zu den Angeboten inklusive eDiagnostik und eTherapie
  • Information über das Beratungsangebot zur Erläuterung von eRECOVER
  • Informationen zum Ablauf der eBeratung, eDiagnostik, eTherapie und eLearning
  • Informationen zum Nutzen von E-Health und speziell E-Mental-Health
  • Informationen zu e-Learning Angeboten
  • (…)

Der Zugang zum eRECOVER-Therapieraum erfolgt passwort-gesichert über einen Login. Im Therapieraum können folgende Angebote genutzt werden: 

  • eBeratung: Nutzung als allgemeine Beratung oder bei der Durchführung einer therapeutengestützten eTherapie;
  • eDiagnostik: eDiagnostik mittels gestufter und dynamischer Fragebögen für neun verschiedene psychische Erkrankungen
  • eTherapie: Es werden neun verschiedene eTherapieprogramme zu verschiedenen Indikationen stufenweise entwickelt, nämlich Angststörungen (mit Spezifikation), bipolare Störung, Essstörungen, Schizophrenie, somatoforme Störungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Posttraumatische Belastungsstörung, Unipolare Depression und Zwangsstörungen. Ergänzt werden die eTherapieprogramme durch sogenannte eTherapietools. Das sind u.a. Übungen, Fragebögen, Tagebücher, Kalender, etc.“

(kopiert aus www.recover-hamburg.de/erecover/; aufgerufen am 6.10.2018).

Kommentierung: Hier passiert mit Blick auf die Dokumentation und Verarbeitung von psychotherapie- und psychiatrierelevanten Patientendaten, das, was wir in den Kommunen als digitale Transformation kennen: ein auf Digitalisierung setzender Veränderungsprozess, aufgrund dessen man auf digitalisierte Daten zugreifen und sich informieren kann; in diesem Fall ergänzt um e-diagnostische und e-therapeutische Möglichkeiten. Um hier zu einer Einschätzung zu gelangen, bedarf es einer genaueren Auseinandersetzung. Bleibt zu hoffen, dass gerade mit Blick auf höchst sensible oder ggf. gar existentielle Daten eine extrem hohe Datensicherheit gegeben ist. Selbst wenn derartige Prozesse unter der Perspektive der Datenverarbeitung hoch attraktiv erscheinen mögen, bleiben sie m.E. höchst riskant.

5.2. „Das Therapy 2.0. Projekt: Beratung und therapeutische Interaktion mit „Digital Natives“  

Kommentierung: Durchgeführt wurde dieses Projekt an der Universität Erlangen-Nürnberg. Leider blieb dieser Beitrag m.E. sehr allgemein und brachte inhaltlich nichts Neues.

5.3. „Interapy[13]: Onlinetherapie in den Niederlanden

Bart Schrieken, einer der Gründer des psychotherapeutischen Onlineangebots „Interapy“ in den Niederlanden, stellte kurz die zwanzigjährige Geschichte von Interapy vor. Hier wurde es ein wenig „inhaltlich“ mit Verweis auf allgemeine (Jerome D. Frank) und spezifische Wirkfaktoren psychotherapeutischen Handelns. Interapy basiert auf einem strukturierten schriftbasierten Programm kognitiver VT, wurde mittlerweile von über 10.000 Klient*innen genutzt, ist seit 2005 zertifiziert und als „Klinik“ in den Niederlanden anerkannt. Interapy erreicht auch in aktuellen Studien die besten Rückmeldungen seitens der Klient*innen, wiewohl - so Schrieken - „Wir sehen die Leute nicht“.

Kommentierung: Ebenfalls ein sehr interessanter und erfahrungsbasierter Beitrag über ein Programm, das seit Jahrzehnten in den Niederlanden fester Bestandteil der psychotherapeutischen und psychosozialen Versorgung ist. Über Interapy liegen ebenfalls seit Jahrzehnten derart viele Studien und fachjournalistische Beiträge vor, dass ich mir eine genauere Beschreibung hier schenke. Auch hier gilt: Wenn es ein nutzer*innenfreundliches Angebot ist - was interapy ja ist -, das zu positiven Ergebnissen führt, warum sollte man es nicht nutzen? Es erweitert bestehende Optionen und führt keinen neuen Nutzungs-Zwang ein.

5. 4. „PRONIA: Neue Perspektiven in der Computer-gestützten Diagnostik und in Psychotherapie und Psychiatrie.“       

Hier geht es um die Entwicklung eines Diagnose-Tools zur Früherkennung psychotischer Erkrankungen. „Welcher Patient hat welchen Verlauf und was hat das mit seiner Biologie zu tun?“, so die grundlegende Fragestellung[14]. Entlang von cMRTs soll eine Musterdiagnostik für die Psychiatrie aufgebaut werden, wobei der Frage nachgegangen wird, ob somit Psychosen beispielsweise schon fünf Jahre vor ihrem „Ausbruch“ vorhersagbar sind. Es fielen Stichworte wie „Mustererkennung auf der Risikoachse, Industrie 4.0, Metaklassifikation, selbstlernende Algorithmen, Präzisionsmedizin und es wurde die Gründung einer Firma für E-Health-Diagnostik angekündigt, deren Ziel eben diese  Früherkennung ist, denn „wir (die Psychiatrie) sollten der Somatik in Nichts nachstehen“ …(!!!!)

Kommentierung: Nun bin ich wahrlich kein Fachmann für psychiatrische Diagnostik – jeder/jede mache sich gern selbst ein Bild über dieses Projekt, im Internet gibt es genügend Informationen - , aber ich fand das Vorgetragene auf besondere Art beunruhigend und musste an eine „neune“ Apparatepsychiatrie denken, die in Verkennung ihrer wissenschaftlichen Basis sich einen naturwissenschaftlichen Anstrich gibt, den sie leider nicht erfüllen kann. Aber das mag die erkenntnistheoretische Meinung eines psychiatrischen Laien sein, der sich in diesen aktuellen Diskursen nicht auskennt – und keine Lust hat, sich da einzulesen.

Dennoch – und mit Blick auf die Entwicklungen der Psychiatrie, die ich kenne – finde ich diesen Weg für Patient*innen höchst riskant und von einem höchst fragwürdigen Machbarkeitsoptimismus geprägt. Spannend dennoch, dass auch hier auf selbstlernende Algorithmen im Sinne künstlicher Intelligenz gesetzt werden. Aber was sind derartige Algorithmen denn anderes als Programme, die auf eine bestimmte Variation hin reagieren oder gar selbst Variationen auf der Basis ihrer Programmierung erzeugen? In Algorithmen sind immer Konzepte und (professionelle) Sichtweisen eingeschrieben, sie wurden an Material trainiert, ihnen wurde vorgegeben, in welcher Richtung sie optimieren sollen etc. Sind sie auf das erste passende Ergebnis fokussiert oder auf das beste? Und wer bestimmt das? Anschließend suggerieren sie dann eine vermeintliche diagnostische oder mathematische Sicherheit oder gar Objektivität und sollen ggf. Vorhersagen über mögliche Krankheitsverläufe machen. Das mag im Kontext somatischer Medizin sinnvoll sein, im Rahmen von Psychiatrie erscheint mir diese Perspektive äußerst fragwürdig, wenn nicht gar gefährlich. Algorithmen sind nie neutral! Nicht umsonst fordert die EU in ihrer Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) in den Artikeln  22 und 12-14 eine Transparenz bezüglich algorithmischer Entscheidungen. So heißt es im Artikel 22 im Absatz 1: „Die betroffene Person hat das Recht, nicht einer ausschließlich auf einer automatisierten Verarbeitung – einschließlich Profiling – beruhenden Entscheidung unterworfen zu werden, die ihr gegenüber rechtliche Wirkung entfaltet oder sie in ähnlicher Weise erheblich beeinträchtigt.“[15] Selbst wenn es Ausnahmen im Umgang mit Algorithmen im Bereich der Forschung gibt, derartig basierte Diagnosen sind m. E. ganz grundlegend abzulehnen. In Zukunft werden ggf. Gerichte dann darüber zu entscheiden haben.

6.  Podiumsdiskussion

Den Abschluss bildetet dann eine Podiumsdiskussion unter dem Motto“ Brauchen wir eine Revolution oder eine Optimierung?“ Herr Bartmann von der BÄK verwies hierbei sehr pointiert, dass sich das Wissens-Verhältnis zwischen Arzt/Ärztin und Patient bzw. Patientin verändert hat, bzw. weiter  verändern wird, denn die Patienten bringen ihr Wissen „in der Hosentasche“, sprich: auf dem Smartphone, mit. Die Teilnehmer bzw. Teilnehmerinnen des Podiums, die schon zuvor Vorträge gehalten hatten, wiederholten mehr oder weniger ihre Positionen; der Vertreter der BPtK (Dietrich Munz) blieb m. E. vollkommen farblos. Die gestellte Frage „Revolution oder Optimierung“ wurde in Richtung „Optimierung“ beantwortet, indem E-Angebote als sinnvolle Ergänzungen innerhalb bestehender Strukturen betrachtet wurden. Ich musste dann gehen und habe das Schlusswort nicht mehr mitbekommen.

Abschließende und weiterführende Einschätzung

Ich fand die gesamte Veranstaltung - wie schon eingangs gesagt – sehr interessant. Sie konnte aufzeigen, in welcher Breite das Thema mit unterschiedlichen Akzentuierungen immer bedeutsamer wird. Das Feld ist jetzt schon derartig breit, dass es in seiner Gesamtheit nicht mehr zu überblicken ist – und das wird sich nicht verbessern. Das gilt insbesondere dort, wo auf inter- oder transdisziplinäres Wissen zurückgegriffen werden muss und das Wissen einer Disziplin nicht mehr ausreicht. In der Gesamtheit der Vorträge wurden für mich drei zukünftig relevante Themenbereiche deutlich: 1. Die Bedeutung digitalisierter Behandlungsangebote, in welcher Form auch immer, 2. die großen Herausforderungen an den Datenschutz aufgrund von neunen Portalen und 3. die Risiken algorithmisch basierter Eingriffe in das Feld psychotherapeutischer, psychosozialer und psychiatrischer Versorgung. Und das sind sicherlich nicht alle Themen. Es gibt also Entwicklungen, die sind positiv und solche, die sind äußerst bedenklich oder gar gefährlich. Im Prinzip wiederholt sich hier themenbezogen für den im weitesten Sinne psychosozialen, psychotherapeutischen und psychiatrischen Bereich das, was wir gesellschaftlich an vielen anderen Stellen gegenwärtig mit der Entwicklung der Digitalisierung erleben. Und bei all der möglichen Digitalisierung von psychotherapeutischen und psychosozialen Angeboten sollte nicht vergessen werden, dass es neben der therapeutisch-individuellen Betrachtung von psychosozialen Themen auch immer noch den Aspekt der Prävention gibt, ein Feld, welches nicht aus den Augen verloren werden sollte. 

Anhang
PROGRAMM
Veranstaltung zu E-Mental-Health

„E-Mental-Health-Implementierung: Die digitale Revolution in der psychosozialen Versorgung“ – so lautet der Titel des nächsten eMen-Events, das am 11. Juni 2018 in Düsseldorf stattfindet. Denn in E-Mental-Health-Anwendungen steckt echtes Zukunftspotenzial: Patienten-Empowerment, flexible Einsatzmöglichkeiten und Kosteneffektivität sind nur einige ihrer Vorteile.

Während in Europa bereits eine Vielzahl nationaler und transnationaler Forschungsprojekte und Netzwerke zu digitalen Anwendungen zur psychischen Gesundheit bestehen, schreitet die Integration von E-Mental-Health-Anwendungen in Deutschland vergleichsweise langsam voran. Es fehlen unter anderem Rahmenbedingungen, die die erfolgreiche Nutzung von qualitätsgesicherten und effektiven Anwendungen sicherstellen und vorantreiben.

Wie können diese Herausforderungen bei der Implementierung von E-Mental-Health-Anwendungen gemeistert werden? Was sind die Zugangsvoraussetzungen für den deutschen Gesundheitsmarkt? Wie lässt sich die Lücke zwischen Forschung und Praxis schließen? Was sind Wege, um die Qualität und Sicherheit von E-Mental-Health-Anwendungen zu gewährleisten? Und wie sehen Best-Practice-Beispiele aus? Diesen und weiteren Fragen rund um den Einsatz von digitalen Anwendungen in der Versorgung widmet sich unsere Veranstaltung am 11. Juni 2018 in Düsseldorf, zu der wir Sie herzlich einladen.

Wann: 11. Juni 2018 | 11:00–17:00 Uhr
Wo: Haus der Universität Düsseldorf | Schadowplatz 14 | 40212 Düsseldorf

Die Veranstaltung findet im Rahmen des EU-Projektes „eMEN“ statt und wird von Interreg North-West Europe finanziert. Die DGPPN und das Aktionsbündnis Seelische Gesundheit sind Projektpartner und verantworten gemeinsam mit dem LVR-Institut für Versorgungsforschung Köln die Organisation in Deutschland. eMEN hat sich zum Ziel gesetzt, internetbasierte Interventionen zu fördern und damit die Versorgung in Europa zu verbessern. Weitere Informationen zu diesem EU-Projekt finden Sie auf www.nweurope.eu/emen.

Die Teilnahme ist kostenlos, da die Teilnehmerzahl begrenzt ist, bitten wir Sie, sich vorab über unser www.dgppn.de/dgppn-akademie/termine/e-mental-health/anmeldung-e-men.html anzumelden.

Es steht eine kostenfreie Simultanübersetzung (Deutsch / Englisch) über Kopfhörer zur Verfügung. Bitte bringen Sie für die Ausleihe ein Pfand mit (z. B.: Personalausweis). 
Die Veranstaltung wurde von der Ärztekammer Nordrhein mit 5 CME-Punkten zertifiziert.

Programm

Moderation: Prof. Dr. Wolfgang Gaebel, Vorsitzender Aktionsbündnis Seelische Gesundheit, Past President European Psychiatric Association

11:00–11:30 Uhr

Registrierung

11:30–11:45 Uhr

Eröffnung
Prof. Dr. Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank, Ärztliche Direktorin
LVR-Klinik Köln; Direktorin LVR-IVF, Köln
Dr. Iris Hauth, Ärztliche Direktorin und Geschäftsführerin Alexianer 
St. Joseph Krankenhaus, Berlin-Weißensee; Past President DGPPN, Berlin

11:45–12:00 Uhr

Das eMEN Projekt: Eine europäische Initiative
Oyono Vlijter, Leiter des Interreg NWE EU-Projektes „eMEN“, Arq Foundation, Diemen, Niederlande

12:00–12:30 Uhr

Keynote: E-Mental-Health – State of the Art
Prof. Dr. Heleen Riper, Faculty of Behavioural and Movement Sciences, Section of Clinical Psychology, VU University Amsterdam, Niederlande

12:30–13:00 Uhr

Wie kommen E-Health-Anwendungen in die Versorgung? 
Herausforderungen und Lösungsansätze bei der Qualitäts- und 
Nutzenbewertung

Karsten Knöppler, Geschäftsführer fbeta GmbH, Berlin

13:00–13:30 Uhr

Praxiserfahrungen - Die Perspektive der Techniker Krankenkasse
Dr. Susanne Klein, Leiterin der Entwicklungsabteilung im  TK-Versorgungsmanagement, Techniker Krankenkasse, Hamburg

13:30–14:00 Uhr 

Kaffeepause

14:00–15:00 Uhr

Best-Practice-Beispiele

E-RECOVER: Ein neues E-Mental-Health-Portal
Prof. Dr. Martin Lambert, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Das Therapy 2.0 Projekt: Beratung und therapeutische Inter-aktion mit „Digital Natives“
Dipl.-Psych. Evelyn Schlenk, Institut für Lern-Innovation, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Interapy: Onlinetherapie in den Niederlanden
Dr. Bart Schrieken, Interapy, Amsterdam, Niederlande

PRONIA: Neue Perspektiven der Computer-gestützten Diagnostik in Psychiatrie und Psychotherapie
Prof. Dr. Eva Meisenzahl, Direktorin Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Ärztliche Direktorin LVR-Klinikum Düsseldorf, Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Prof. Dr. Nikolaos Koutsouleris, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU)

15:00–16:00 Uhr

Podiumsdiskussion
„E-Mental-Health: Die digitale Revolution in der psychosozialen Versorgung in Deutschland?“

Moderation: Prof. Dr. Wolfgang Gaebel

  • Prof. Dr. Eva Meisenzahl, LVR-Klinikum Düsseldorf
  • Dr. Iris Hauth, DGPPN
  • Dr. Susanne Klein, Techniker Krankenkasse
  •  
  • Dr. Ernst Dietrich Munz, BPtK
  • Dr. Franz Bartmann, BÄK
  • Karsten Knöppler, fbeta GmbH
 

16:00–16:10 Uhr

Zusammenfassung und Verabschiedung
Prof. Dr. Wolfgang Gaebel

16:10–17:00 Uhr

Get together

 

ZUSAMMENFASSUNG

E-mental health implementation: the digital revolution in mental healthcare[16]

Haus der Universität Düsseldorf, Schadowplatz 14, 40212, Düsseldorf, Germany

11 June 2018 - 11 June 2018

The eMEN event “E-mental health implementation: the digital revolution in mental healthcare“ in Düsseldorf focused on the general framework that is necessary for the implementation of digital interventions in Germany. Around 120 participants joined the event that was hosted by the German Association for Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatics (DGPPN), the German Alliance on Mental Health (ABSG) and the LVR Institute for healthcare research (LVR-IVF). Renowned national and international speakers presented their knowledge to the current research, gave practical insights in e-mental health routines and discussed prerequisites to implementation in Germany.

 At the beginning, Prof. Heleen Riper from the VU Amsterdam gave an introduction to e-mental health and an overview of the current state of the art. She emphasised that high-quality digital applications can be effective interventions. Properly used, they can make an important contribution to closing European-wide gaps in psychosocial care. Why is it then that e-mental health applications not been implemented in routine care in Germany yet? Karsten Knöppler, Managing Director of fbeta, a healthcare consulting firm, identified the short development cycles of digital applications as a major challenge for the implementation of digital interventions into the healthcare system. He called for new methods to evaluate these new products. Dr. Susanne Klein, head of the development department in the TK care management, was able to report first positive experiences with internet-based interventions. In a model project, the health insurance provided guided online counselling for people with mild to moderate depression. The results of the pilot project indicated good acceptance rates among participants and showed that online interventions may successfully be implemented into practice. She emphasized that internet-based interventions need to meet high quality standards and that online therapy should not be seen as a cost-effective alternative to routine care, but as an add-on.

In a best practice-session, examples of different orientations were presented:

  • Prof. Martin Lambert from the University Medical Centre Hamburg-Eppendorf presented the e-mental health portal E-RECOVER from the RECOVER project in Hamburg. The project uses a holistic approach to improve the psychosocial care situation in this specific area.
  • The “Erasmus +” funded Therapy 2.0 project aims to train practitioners in new ways of therapeutic interaction with "digital natives". Evelyn Schlenk presented the project's comprehensive program, which addresses, among other things, the peculiarities of computer assisted communication in counselling and therapy, as well as providing assistance to practitioners on the legal and ethical aspects of online counselling and therapy.
  • Another field of digital applications was presented by Prof. Eva Meisenzahl. In the PRONIA project, she focuses on the opportunities created by computer-aided diagnostics of mental illness. For this purpose, she and her colleagues have developed an e-mental health platform that integrates findings from various sources and enables individualized e-health diagnostics.
  • Dr. Bart Schrieken, Clinical Director of Interapy, provided insight into the implementation practice of the Netherlands, which is one of Europe's frontrunners in the field of e-mental health in terms of writing therapy.

The final panel discussion was attended by both the President of the Federal Chamber of Psychotherapists, Dr. Ernst Dietrich Munz, and Dr. Franz Joseph Bartmann, President of the Medical Association Schleswig-Holstein and Chairman of the Telematics Committee of the German Medical Association. The underlying theme of this discussion was that online-based interventions can be an effective "tool" that improve and enable better access to mental health care. E-mental health applications can be an additional offer to increase the range of mental health care services.

The seminar was conducted within the framework of the EU co-financed project eMEN and was the second of its kind in Germany.


[1] Kopiert aus www.dgppn.de/schwerpunkte/e-mental-health.html

[2] Heleen Riper ist in diesem Bereich seit Jahren/Jahrzehnten ausgewiesen, hat eine hervorragende Art, ihre Themen zu präsentieren und wäre für einen dgvt-Kongress zu e-Themen eine sehr gute Wahl für eine entsprechende Keynote; die Breite ihrer Forschungsthemen, die inhaltlich nicht selten CBT-orientiert sind, ist immens.

[3] Ein m.E. zentraler Aspekt, der hier aber nicht weiter verfolgt wird.

[4] Nur kurz: „unguided“: etwa die App, mit der das eigene psychische Wohlbefinden dokumentiert, beobachtet und ausgewertet wird; „guided“: die Einbindung derartiger Apps in einen fachlichen Offline-Kontakt; „blended“: die fachlich sinnvolle Mischung von online und offline Vorgehensweisen; „embodied agent“: algorithmische, KI-basierte und von Avataren umgesetzte Vorgehensweisen.    

[5] In den Diskussionen über Onlineberatungsangebote ein altbekanntes Thema: Es wird bei onlinebasierten Angeboten immer schnell von einer Niederschwelligkeit gesprochen, die ist aber nur unter bestimmten Voraussetzungen der angesprochenen Adressatengruppen gegeben (F.E).

[6] Im Rahmen des blended strukturierten Therapieangebotes lernen die 800 teilnehmenden Patient*innen aus neun EU-Ländern in einer Kombination aus digitalen und face-to-face-Kontakten besser mit ihren Symptomen umzugehen. Diese Kombination scheint in der Wirksamkeit einer alleinigen face-to-face-Behandlung überlegen zu sein. Für eine kurze deutschsprachige Übersicht siehe: www.psych1.phil.uni-erlangen.de/forschung/internetbasierte-therapie/ecompared.shtml

[7] Deutlich wird hier, dass Apps, die einen im weitesten Sinne medizinischen Wirkungsanspruch formulieren,  grundsätzlich den Qualitätsansprüchen und Zulassungsvorgaben von beispielsweise pharmazeutischen Produkten unterliegen müssen. Wenn also die App die Therapie ist, dann gilt für sie gegenwärtig das Gleiche wie für jedes Medizinprodukt. 

[8] Oder man mag ergänzen: Ist es beides und wenn ja, in welchem Verhältnis?

[9] … ist ja in der DGVT bekannt (F.E.).

[10] Soweit ich weiß, ist es in einigen Aspekten dem niederländischen Interapy-Verfahren nachempfunden. 

[11] Hier könnte man nun ganz allgemein auf die Telematikinitiative verweisen und die Datenschutzprobleme, die entstehen, wenn das Smartphone in derartige Nutzungsstrukturen integriert wird (F.E). 

[12] Verlasse mit dem Verweis auf die Onlinepräsentation von eRecover, die knappe Darstellung während der Tagung, um einen kurzen Überblick zu geben (F.E).

[13] Unter folgendem Link ist das Angebot zu finden: www.interapy.nl

[14] Auf der Internetseite des an dem Projekt beteiligten Uniklinikums München heißt es: “Wir helfen Patienten, die an Frühsymptomen einer Psychose leiden, einer sogenannten Prodromalsymptomatik. Denn durch die Früherkennung und eine vorbeugende Behandlung kann man den Ausbruch der Erkrankung oft noch verhindern oder zumindest ihren Verlauf deutlich abmildern“(http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Klinik-und-Poliklinik-fuer-Psychiatrie-und-Psychotherapie/de/ueber_uns/ambulant/pronia/index.html; aufgerufen am 6.10.2018).

[15]dsgvo-gesetz.de/art-22-dsgvo/

[16]www.nweurope.eu/projects/project-search/e-mental-health-innovation-and-transnational-implementation-platform-north-west-europe-emen/events/e-mental-health-implementation-the-digital-revolution-in-mental-healthcare/ aufgerufen am 3.7.2018

 

Quelle: VPP 4/2018


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