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Bericht vom Seminar „E-Mental Health in Europa: von den Nachbarn lernen“


Von Jürgen Friedrich

Am 29.11.2018 fand  eine interessante öffentliche Veranstaltung im Rahmen des jährlichen DGPPN-(Riesen)Kongresses statt, die von "eMEN" organisiert war, einem von "Interreg" (European Regional Development Fund) mit über 5 Millionen Euro finanzierten Projekt.
Ich lasse unten erst mal die von <translate.google.de> mittels KI übersetzte englische "Project-Summary" von "eMEN" folgen, danach den ebenso KI-übersetzten Bericht der Veranstalter*innen von der Veranstaltung. Ich musste nur wenige Sinnentfremdungen manuell nachkorrigieren, was aber dennoch mindestens eine Stunde meiner analogen Kapazitäten band. Wer Letzeres lieber im englischen Orginal lesen will, der rufe folgenden Link auf, unter dem man auch Folienvorträge downloaden kann (den französischen fand ich recht ansprechend):

www.nweurope.eu/projects/project-search/e-mental-health-innovation-and-transnational-implementation-platform-north-west-europe-emen/events/e-mental-health-in-europe-learning-from-our-neighbours/

Einige interessante Ergänzungen und Anmerkungen zu den Vorträgen habe ich dann aus meinen eigenen handschriftlichen Aufzeichnungen weiter hinten angefügt. Diese sind zum Vergleich natürlich weniger „mainstreamig“ als die offiziellen Texte, aber solcherlei fällt im digitalen Zeitalter ja ansonsten meist hinten runter.

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Projektübersicht "eMEN" (Project-Summary eMEN)

Jedes Jahr leiden fast 165 Millionen oder 38 % der Menschen in der EU an einer psychischen Erkrankung wie Depression oder Angstzuständen. Psychische Erkrankungen stellen eine große und wachsende wirtschaftliche und soziale Belastung für die Gesellschaft dar und machen 20 % der Krankheitslast aus.

Innovative und qualitativ hochwertige e-mentale Gesundheit spielt eine wichtige Rolle bei der Bewältigung dieser gesellschaftlichen Herausforderung. Bei der Verwendung professioneller e-mental health-Produkte gibt es jedoch große regionale Unterschiede.

Zu Beginn des eMEN-Projekts im Jahr 2016 betrug die durchschnittliche Nutzung in den Niederlanden, Frankreich, Deutschland, dem Vereinigten Königreich, Belgien und Irland 8 %, was im Vergleich zu anderen Gesundheitssektoren gering ist, mit der niedrigsten Verwendung in Frankreich (weniger als 1 %) und der höchsten in den Niederlanden (15 %). Mit einem EU-Durchschnitt von 6,8 % war der Bedarf ebenfalls hoch. Am Ende des Projekts wird der durchschnittliche Einsatz von E-Mental Health-Produkten um 7 % auf 15 % erhöht (JF sein). Dies trägt direkt zur wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und Innovationsfähigkeit der Region bei: Senkung der Gesundheitskosten, bessere Pflege und Zugang zu Prävention und Behand-lung sowie verstärktes Wachstum von eHealth-KMU (JF: kleine / mittlere Unternehmen).

Um diesen Wandel zu verwirklichen, werden private und öffentliche Partner in Nordwesteuropa eine einzigartige  EU-weite Plattform für Innovation und Implementierung von e-psychischer Gesundheit bilden. Die Projektpartner sind wichtige Stakeholder im Bereich der psychischen Gesundheit und verfügen über ein breites EU-Netzwerk.

Wichtigste Projektergebnisse und -ziele:

- Mindestens 15 KMU werden unterstützt.
- Mindestens fünf E-Mental Health-Produkte wurden entwickelt.
- Eine Qualitätstestmethode.
- Eine transnationale politische Lösung.
- Fünf Jahre nach Projektende wird der durchschnittliche Verbrauch von Produkten für die psychische Gesundheit in allen Partnerländern zusammen auf mindestens 25 % gesteigert werden (mit mehr als 40% in den Niederlanden und mehr als 10 % in Frankreich).
- Eine durchschnittliche Reduzierung unerfüllter Bedürfnisse: bis zu 2 %.
- Zehn Jahre nach Ende des Projekts wird die durchschnittliche Nutzung von e-psychischer Gesundheit auf etwa 60 % gesteigert werden, wobei der nicht gedeckte Bedarf um bis zu 4% reduziert wird.
In diesem Zeitraum wird mit einem Wachstum von 5-10 % der E-Health-KMU gerechnet und die Kosten für psychische Gesundheit in NWE (Nordwest-Europa) um bis zu 10 % gesenkt.

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eMEN Veranstaltung „E-Mental Health in Europa: von den Nachbarn lernen“

Der Rückblick

Am 29. November organisierte die DGPPN in Zusammenarbeit mit der Deutschen Allianz für psychische Gesundheit die dritte öffentliche Veranstaltung im Rahmen des eMEN-Projekts in Deutschland. Das Seminar wurde in den jährlichen DGPPN-Kongress eingebettet und war somit sicherlich ein Höhepunkt des Programms. Im Mittelpunkt der Veranstaltung standen die unterschiedlichen politischen und rechtlichen Rahmenbedingungen für die Nutzung und Implementierung von Anwendungen der psychischen Gesundheit in den nordwesteuropäischen Partnerländern. Grund dafür war auch, die ersten Ergebnisse der eMEN-Arbeitsgruppe vorzustellen, die sich auf transnationale Politikempfehlungen für die Implementierung von E-Mental Health konzentriert.
180 Teilnehmer besuchten die Veranstaltung. Das Publikum bestand wie schon in den vergangenen Jahren wieder aus einer guten Mischung aus Fachleuten aus dem Bereich der psychischen Gesundheit, Politikern, erfahrenen Menschen und Entwicklern. Sieben Unternehmen präsentierten innovative Anwendungen, die in verschiedenen Bereichen der psychosozialen Betreuung eingesetzt werden können. In den Pausen hatten die Teilnehmer Gelegenheit, praktische Erfahrungen mit den Programmen zu sammeln und mit Vertretern und Entwicklern zu sprechen. Ein weiterer Aspekt, der zur Überbrückung der Kluft zwischen Theorie und Praxis beitrug, war eine Sitzung (JF Podiumsdiskussion), in der Experten ihre Erfahrungen mit der Implementierung von E-Mental Health-Anwendungen in verschiedenen Versorgungszusammenhängen austauschten.

Die Präsentationen

Dr. Markus Müschenich gab einen Überblick über das Potenzial digitaler Anwendungen für unterschiedliche Versorgungszusammenhänge. Dr. Müschenich ist Gründer von FLYING HEALTH und Experte für die Zukunft der Medizin. Er zeigte auf, wie E-Health-Produkte verschiedene Pflegesektoren (JF: Gesundheitsversorgungssektoren) verändern und welche weiteren Entwicklungen bereits absehbar sind. Es wurde deutlich, dass aus diesen Anwendungen ein Störpotenzial resultiert und dass so genannte Killer-Anwendungen neue Impulse für die Pflege (Anmerkung: Gesundheitsversorgung) setzen können. Sie treffen einen Nerv und verleihen der (Anmerkung: Routine-)Behandlung einen Mehrwert. Auf die Frage "Wie geht es uns morgen?" fasst er zusammen, dass es uns mit E-Health-Unterstützung besser gehen wird.

Professor Wolfgang Gaebel, Leiter der eMEN-Arbeitsgruppe "Transnational Policy Solution for E-Mental Health Implementation", stellte die ersten Ergebnisse der Gruppe vor. In einem Überblick zeigte er die unterschiedlichen rechtlichen und politischen Rahmenbedingungen für die Umsetzung von E-Mental Health Services in den Partnerländern. Er wies in verschiedenen Fällen auf spezifische Hindernisse hin. Insgesamt stellte er fest, dass die Aktivitäten im Bereich der psychischen Gesundheit in allen Partnerländern zunehmen, d. h. bei Forschungs- oder Modellprojekten. Anhand erfolgreicher internationaler Beispiele fasste er die gewonnenen Erkenntnisse zusammen und gab Standpunkte zu den notwendigen Handlungsfeldern. Es wurde deutlich, dass unter anderem bessere Informationen zu bestehenden Diensten, ihrer Nutzung und ihrer Wirksamkeit erforderlich sind, um die Akzeptanz digitaler Dienste zu erhöhen, sowie eine bessere digitale Infrastruktur und mehr Forschung bei der Implementierung. Professor Gaebel befürwortete einen umfassenden, multidisziplinären und strategischen Ansatz, der den vielfältigen Herausforderungen gerecht wird. Das eMEN-Projekt setzt sich dafür ein.

Kevin Cullen, Oyono Vlijter und Bianca DeRosario hoben die Situation in Irland, den Niederlanden und Frankreich weiter hervor.

Kevin Cullen, Mental Health Reform (Irland), veröffentlichte Anfang 2018 einen aktuellen Bericht über den Status von E-Mental Health Services in Irland. In seinem Vortrag stellte er verschiedene Anwendungsbeispiele für die psychische Gesundheit vor, die derzeit auf dem irischen Markt verfügbar sind. In Irland kann der Einsatz digitaler Produkte auch die klassischen Therapiemodelle ergänzen und so zu einer Verbesserung der psychosozialen Betreuung beitragen. Laut Cullen wären als nächste hilfreiche Schritte auf dem Weg in die Routineversorgung Pilotprojekte in großem Maßstab und die Entwicklung und Einrichtung von "Innovationsknotenpunkten". Hier sollten verschiedene Stakeholder wie Entwickler, Benutzer und Kliniker zusammengebracht werden, um die gemeinsame Entwicklung zu unterstützen.

Oyono Vlijter, der Leiter des eMEN-Projekts, stellte die neuesten Entwicklungen in den Niederlanden vor. Entgegen den Erwartungen liegt die Nutzungsrate von Services in den Niederlanden derzeit bei 15%. Viele e-mentale Gesundheitsprojekte wären nicht erfolgreich und zur Strukturierung der Nutzung wären klarere Rahmenbedingungen erforderlich. Ab Anfang nächsten Jahres wird es in den Niederlanden neue Regelungen geben, die die Nutzung von E-Mental Health-Anwendungen durch bessere finanzielle Anreize fördern.

Bianca DeRosario vom WHO-Kollaborationszentrum EPSM Lille Métropole stellte die EQUME-Studie vor, in der die Akzeptanz und Nutzung (Anmerkung: von E-Mental-Health Produkten) verschiedener Interessengruppen im Bereich der psychischen Gesundheitsdienste untersucht wurde. Die größte Gruppe, die befragt wurde, waren die Pflegepersonen, die Ärzte waren am besten mit den E-mental health Produkten vertraut. In den Fokusgruppen gab es eine Debatte über Terminologie, und es wurde befürchtet, dass die menschliche Interaktion durch digitale Anwendungen ersetzt würde. Interessante Erkenntnisse waren die Vorteile, die die Benutzer in den E-Mental Health-Anwendungen sahen. Sie vermuten, dass die Verwendung von Anwendungen ein besseres Gleichgewicht zwischen Angehörigen der Gesundheitsberufe und Patienten schaffen könnte.

Im Gespräch mit Professor Ulrich Sprick, Leiter ambulanter Pflegedienste und Tageskliniken des St. Alexius / St. Josef-Krankenhauses in Neuss, und Professor Martin Siepmann, Ärztlicher Direktor der Psychosomatischen Klinik Bad Neustadt in Bad Neustadt / Saale, (erfragte) Professor David Ebert, der gewählte Präsident der Internationalen Gesellschaft für Internetinterventionen (ISRII),  wertvolle Erfahrungen, die die beiden bei der Implementierung von e-psychischen Gesundheitsdiensten in der Routineversorgung gemacht hatten. Professor Sprick, der net-step in der ambulanten Therapie einsetzt, berichtete über die anfängliche Skepsis der Therapeuten gegenüber den Anwendungen. Mit zunehmender Erfahrung und Kenntnis des Programms würde dies jedoch verschwinden. Ein Vorteil der Anwendung (Anmerkung: Nutzung) von Anwendungen ist vor allem die hohe Reichweite des Programms, so dass auch Patienten eingeschlossen werden können, die nicht in der Lage sind oder wollen, eine Face-to-Face-Therapie anzuwenden. Professor Siepmann, der deprexis stationär implementiert hatte, fügte hinzu, dass (Anmerkung: die) stationäre(n) Ergebnisse durch die Unterstützung digitaler Interventionen stabilisiert und aufrechterhalten werden können (Anmerkung: konnten). Die Finanzierung dieser (Anmerkung: solcher) Interventionen muss jedoch noch geklärt werden.

In fünf-minütigen Kurzvorträgen präsentierten sieben Unternehmen ihre E-Mental Health-Anwendungen. Das Spektrum reichte von therapiebegleitenden Apps über Videokonferenzsysteme, Selbstverwaltungsprogramme und Virtual-Reality-Anwendungen. Die Anwendungen unterschieden sich in Bezug auf die Zielgruppen und die Indikationsfelder, für die sie verwendet werden können. In allen Pausen konnten sich die Teilnehmer die Produkte näher ansehen und erste Erfahrungen sammeln. Präsentationen auf der Bühne waren die Moodpath-App, die Balsam-App, RADIUS, Café Sunday, MyMind, GET.ON und Mindance. Vor Ort waren auch Selfapy, gruppenplatz.de, HausMed, Nevego und Arztkonsultation.de.

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Hier nun meine Ergänzungen und Anmerkungen:

Professor Daniel Ebert, ‚President Elect‘ der International Society of Internet Interventions hatte das Seminar eröffnet und moderiert. Es gab ein Grußwort vom ‚President Elect‘ der DGPPN, Professor Andreas Heinz.
In der ‚Keynote‘ stellte Markus Müschenich die interessante Frage, ob wirklich alles, von digitaler Begleitung bis hin zu digitaler Therapie (Digital Compagnion / -Consultation / -Diagnosing / -Therapy), in ärztlichen Händen verbleiben  wird? Als künftige „killer apps“ sah er übrigens ‚chatbots‘, textbasierte automatisierte Dialogsysteme, die dem Arztdialog gleichkämen, aber Patient*innen den Vorteil böten, sich mit seiner Antwort Zeit lassen zu können. Patient*innen würden den „Pal-Talk“ als empathisch erleben. ‚Woebot‘ z. B. biete CBT via Avatar für ängstlich-depressive Jugendliche. Weitere ‚killer‘-Technologien seien ‚deep learning‘ (z. B. detektiere Amazons ‚Alexa‘ so aus der Benutzerstimme Depressivität. Die von der Bill Gates Stiftung finanzierte Anwendung ‚Ada‘ schlage im medizinischen Examen bereits Student*innen.) sowie ‚vitual reality‘ (z. B. ‚Sympatient‘ oder ‚Neomento‘ für Angst-Expositionstrainings). Digitalisierung wirke sich bereits auf die Gesundheitssysteme aus und oft sei auch hier ‚Big Data‘ das Geschäftsmodell.
Digitalisierung biete große Chancen, ob via Telemedizin, digitale Begleitung oder ‚blended care‘. Es gelte „ Smartphone first“. „Depression“ weise ein hohes Suchvolumen (> 10 Mio. WWW-Suchen pro Monat) bei problematischer Versorgungslage auf (50 % blieben undiagnostiziert, Psychotherapie habe lange Wartezeiten) und das Schnittstellenmanagement sei schlecht. Im digitalen Gesundheitssektor passieren da schon jetzt Dinge, die unsere Regierung für 2025 fördern wolle. Ein Prinzip der Digitalisierung sei Leistungsausweitung, die Regierungen hingegen wollen damit Kosten begrenzen.

Als Leiter der transnationalen eMEN Politik-AG für Implementationslösungen wies Professor Wolfgang Gabel auch auf deutsche Implementations-Lücken hin, zu selten seien hier Fachleute federführend. Unter den Gesundheits-Profis hierzulande sei Bewusstheit und Akzeptanz noch schwach ausgeprägt, der Rechtsrahmen oft noch unsicher. Derzeit wachse aber das allgemeine Interesse, Projektförderungen liefen an und die Politik habe hierzulande das Thema auf ihre Agenda gesetzt.
In den Niederlanden habe man zwar ca. 10 Jahre früher erste Implementierungen gesehen, es fehlte aber eine nationale Strategie, so dass eine fragmentierte E-Mental-Health (EMH) Landschaft entstanden sei. Frankreich sei Spätentwickler, was E-Health insgesamt angehe, die Gesundheits-Profis seien dazu eher feindlich eingestellt.
In Irland seien die Wohlfahrtsorganisationen recht aktiv mit EMH-Anwendungen, da das staatliche Gesundheitssystem (im Psych-Sektor) schwachbrüstig sei. In England sei die Entwicklung fortgeschritten, aber fast völlig in der Hand privater Investor*innen. In Dänemark gab es bereits 2012 einen nationalen Telemedizin-Aktionsplan, infolgedessen es dort landesweit kostenfrei ‚I-CBT’ gegen Ängste und Depressionen gebe. Globaler EMH-Spitzenreiter sei übrigens Australien, gefolgt von Kanada.
Hinderlich für EMH erscheint neben ungenügenden staatlichen Rahmenbedingungen der Mangel an Implementations- und Disseminationsforschung. Demgegenüber steht oft ein Überoptimismus auf Seiten der Entwickler/Designer-Startups. Stärkere Federführung durch Gesundheits-Fachleute wäre nötig, damit nachhaltiger Mehrnutzen für die Patient*innen erwachsen kann. Das eMEN-Projekt zielt indes natürlich auf transnationale Politik-Lösungen ab.

Von Kevin Cullens irischem Beitrag ist anzufügen, dass er eine organische Integration von EMH in Gesundheitssysteme dem Streben nach zügellosem Wachstum gegenüberstellte. Ergänzung und nicht etwa Verdrängung in Form einer Disruption von face to face (F2F)-Therapie sei anstrebenswert. Hierfür sollten sich (regierungsseitige) Top-Down und (inventive) Bottom-Up Strategien ergänzen. Versorgerisch am wichtigsten fand er die breitere Dissemination von ‚blended‘ kognitiver VT gegen Depressionen und Ängste.

Oyono Vlijter hob bei der niederländischen Ausgangslage für EMH-Implementierungen hervor, dass dort vom Nationaleinkommen prozentual europaweit am meisten für Mental-Health Care ausgegeben werde, ca. 7 % der Gesundheitsausgaben. Darüber hinaus wisse man, dass über 40 % der stationären Versorgung besser und billiger gemeindenah erfolgen könne und ca. 2/3 der Medikamentenverschreibungen nicht den gewünschten Effekt zeitigen. Der daraus gefolgte Strategiewechsel zugunsten besserer Mental-Health Grundversorgung spiele EMH-Implementationen in die Karten. So auch die Kostenerstattungsregeln: 10 % obendrauf bei Nutzung der E-Mental Health Variante. Über den Zugang entscheiden die Allgemeinärzt*innen mit ihren erstbehandelnden „POH-GGZ“, Praxisassistent*innen für psychische Gesundheit (63 % Psychiatriepfleger*innen). Diese billigeren Kräfte hätten zu klaren Kostensenkungen geführt, zudem nutzten sie fast alle auch mal EMH. Dennoch erleiden 2/3 der EMH-Projekte totalen Schiffbruch, es fehlte schon initial an fachmännischer Zuordnung bzw. EMH-Leitlinien. Die Digitaltechniken entwickelten sich derzeit sozusagen zu schnell für die klinische Forschung, deren herkömmliche Evidenzbasierungs-Standards würden zum Fortschritts-Hindernis, unterdessen verlören die klassischen Psychotherapieansätze an Forschungsförderung (Mitteilung im persönlichen Gespräch). Von Blockchain-Technologie hielt er für EMH übrigens gar nichts. Aber auch 80 % der Mental Health Care Professionals (POH-GGZ Praxisassistent*innen, Allgemeinärzt*innen, Fachärzt*innen und Psychotherapeut*innen) hielten sich nicht an Behandlungs-Qualitätsstandards. Immer noch seinen die Anreizmechanismen keine nachhaltigen: weniger Sitzungen bedeuten Honorareinbußen. Nur in einem Pilotprojekt flössen Effizienzzuwächse zurück zu den Behandler*innen. Diese Grundproblematik unserer Gesundheitssysteme bestehe unabhängig von ihrer Digitalisierung. Indes beschloss Vlijter seinen Vortrag mit dem Zitat einer EMH-Vision:
'E-mental health is disrupting the modalities of care as it modifies, in a major way, what we know of, believe we know about, psychiatric disorders' (Morgiève et al, 2018).

Eine ganz andere Perspektive wählte der französische Blick auf das Verhältnis der an Versorgung mit psychischer Gesundheit Beteiligten zu EMH. Hier diente das Computerspiel ‚Clash of Clans‘ als Metapher: die Clans (Ärzte, Sozialarbeiter, Psychologen etc.) errichten Festungen, um auf der neuen Kampfesbühne bestehen zu können.
Gegen eine befürchtete Dominanz der Psychiater*innen, den Beherrscher*innen des Terrains der schweren Störungen, wehren sich u. a. die Psycholog*innen von ihrem Terrain der leichten Störungen. Die meisten französischen ‚Clans‘ halten EMH für nur modische Techno-Gimmicks, die Menschen letztlich nicht ersetzen können. Man glaubt aber, Machtgefälle und Distanz von Behandler*innen zu Patient*innen könne schrumpfen, offener Zugang zum Gesundheits-Wissensschatz könne die Patient*innen emanzipieren, EMH diesen eigene, digitale Wege zur Selbstheilung eröffnen. Eine Vision von Emanzipierung durch Digitalisierung, anstatt Entmündigung? Das alles bewog die französische Forschergruppe zur allgemeinen These, EMH könne ein Beschleuniger der Rückkoppelungsschleife im Versorgungssystem psychischer Gesundheit sein (‚looping effect, L. Hacking): Technologien verändern die Menschen, welche wiederum die Technologien weiterverändern.  

Ich finde, man könnte noch weiter gehen: ohne Frage verändert die Digitalisierung die Gesellschaften und die Menschen in ihnen, nicht nur, aber auch hinsichtlich ihrer psychischen Gesundheit. Derzeit verändern sich die Technologien schneller als die Gesellschaften, diese schneller als die Individuen in ihnen und deren psychische Probleme wahrscheinlich wiederum schneller als die psychotherapeutischen Konzepte und ihre Vertreter*innen. Bewahrer wohl bald schon überkommener psychosozialer Weltbilder dürften das als eine ‚Umweltzerstörung 2.0‘ ansehen, was Zukunftsgläubige ‚Killer Apps‘ nennen und als ‚disruptive Innovationen‘ bewundern. Es bleibt zu hoffen, dass möglicherweise ‚blended therapy‘ unseren Nachkommen gute berufliche Perspektiven bietet. Den Hochglanz-Präsentationen der vielen EMH-Apps während der beiden „Start-up Slams“ konnte ich indes nicht einmal die Stichworte ‚Verhaltenstherapie‘ oder ‚verhaltenstherapeutisch‘ entnehmen: brave new world!

Wer sich unabhängig von Digitalisierung basal über einige Psychotherapie einschließende Gesundheitsversorgungsysteme westeuropäischer Staaten informieren will, dem sei folgender Folienvortrag aus dem Jahr 2015 von Dr. C.J. Tolzin vom "MDK Kompetenz-Centrum Psychiatrie und Psychotherapie" empfohlen:

https://www.kcpp-mv.de/veranstaltungen/fortbildungsveranstaltung-des-aok-bundesverbands.html?file=files/dokumente_veranstaltungen/2015-02-25-Psychotherapeutische-Versorgung-Europa.pdf

Jürgen Friedrich


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