Wechsel in der Federführung für die ambulante Suchtrehabilitation von der DRV-Bund zur DRV Baden-Württemberg – zum Zweiten

Wie angekündigt fand am 11.07.2019 die Fachtagung Rehabilitation des DWW für Württemberg statt – unter dem Motto "Erfolgsmodell ambulante Reha". Wie immer standen die Erfahrungen und Aufgaben der Ambulanten Rehabilitation Sucht (ARS) im Mittelpunkt. Veranstaltet wurde der Fachtag durch die Fachgruppe Reha des DWW, getragen durch eigene Vorträge und Arbeitsgruppen. Zusätzlich eingeladen war ein Kollege aus Osnabrück (mit langjähriger Erfahrung mit der Zusammenarbeit der dortigen DRV) und zwei Vertreterinnen der DRV BW, die weitere Arbeitsgruppen anboten.

Sehr schnell wurde die Diskrepanz deutlich: „Die ARS hat ihren festen Platz im Suchthilfesystem und in der Bandbreite der Behandlungen, für viele Rehabilitanden stellt sie die Methode der Wahl dar und zeigt positive Ergebnisse“ versus „Leider nehmen (in Baden-Württemberg) zu wenig Menschen dieses Angebot wahr oder es gelingt den Zuständigen nicht, genügend dafür in Frage kommende Abhängigkeitskranke zu vermitteln, leider sind die Rahmenbedingungen für die anbietenden Psychosozialen Beratungsstellen unter verschiedenen Aspekten mit Nachteilen versehen“.

Der externe Referent Klaus Pollack, Geschäftsbereichsleiter der Suchthilfe in Stadt und Landkreis Osnabrück, stellte Möglichkeiten dar, die erwähnte Diskrepanz zumindest zu verringern. Er präsentierte Zahlen, die die zuhörenden Baden-Württemberger*innen beeindruckten: So konnten im Jahr 2018 insgesamt 576 ambulante Behandlungen (ARS sowie ambulante Nachsorge) durchgeführt werden – die zugrundeliegende Gesamt-Einwohnerzahl von Stadt und Landkreis Osnabrück beträgt 517.000. Wichtig ist, dass diese Behandlungen nicht isoliert zu sehen sind, sondern verbunden mit anderen Maßnahmen (z.B. im Vorfeld Case-Management oder aufsuchende Arbeit in den Akut-Krankenhäusern) oder anderen integrierten Spezialangeboten wie die MPU-Vorbereitung. Aufgrund der neurobiologischen Besonderheiten bei Suchterkrankungen sei es geboten, die Behandlungszeit so lange wie möglich (sprich 1,5 Jahre bei der ARS) auszudehnen, um für eine nachhaltige Veränderung zu sorgen. In der Praxis sei nach einer stationären Rehabilitation aus fachlichen Gründen die sogenannte ambulante Weiterbehandlung Standard. Diese ermöglicht ein intensiveres Dranbleiben als die reine Nachsorge.

Herr Pollack erwähnte verschiedene Förderfaktoren, die zum Erstarken der ARS in und um Osnabrück beigetragen haben. Von Seiten des Leistungsträgers in Niedersachsen (DRV Braunschweig-Hannover) greift hier das Modell „Kombi Nord“, das flexible Wechsel zwischen unterschiedlichen Settings ermöglicht und zu dem standardmäßig ein vergütetes Schnittstellenmanagement gehört.

In der anschließenden Podiumsdiskussion wurde der oben angerissene Spannungsbogen ebenfalls deutlich: die ARS ist zwar vom Behandlungsergebnis her ein Erfolgsmodell, für die Versicherungen kostengünstig und effektiv, für die durchführenden Stellen eine wertvolle Ergänzung des Angebots, für die Teilnehmer*innen oft die einzige umfassende Behandlungsmöglichkeit, nur in puncto Fallzahlen ist die Versorgungssituation unbefriedigend. Hiesige Zahlen wurden genannt: Für letztes Jahr wurden bei 82 anerkannten Beratungsstellen ca. 500 ARS-Fälle durch die DRV BW finanziert, hinzu kommen die von anderen Trägern finanzierten Rehas, geschätzt wurden also pro Behandlungsstelle pro Jahr 12 Rehabilitanden versorgt. Die Zahlen des Kerndatensatzes aus 2016 liegen mir im Detail vor, nach denen wären ca. 16 Personen pro Stelle in ARS gewesen. Auch das spricht nicht für ein zahlenmäßig ausreichendes Behandlungsmodell im Sinne der Inanspruchnahme, der Auslastung und der Wirtschaftlichkeit. Konsequenterweise wurde auch sehr für die weitere Förderung und zahlenmäßige Ausweitung der ARS allgemein geworben, die von Osnabrück favorisierte ambulante Weiterbehandlung komme jedoch aus Sicht der DRV BW nur für eine sehr ausgewählte Zielgruppe in Betracht.

Warum läuft es nicht besser, nach über 20 Jahren ARS? Was ist der Hintergrund? Im Jahr 2008 wurde die Empfehlungsvereinbarung Sucht aus 2001[1] durch das Gemeinsame Rahmenkonzept[2] überarbeitet, aber zumindest nach unserer Meinung wurden schon damals wichtige Problempunkte nicht angegangen. Die Kontrolle durch das ferne Berlin ließ jedoch manche Kompromisse zu.

Nun zur nachmittäglichen Arbeitsgruppe zum Wechsel der Federführung für die ARS: Seit dem Wechsel der Federführung am 01.01.2019 ist die jeweilige Landes-DRV der zentrale Ansprechpartner für die Erbringer von ARS Leistungen. Das heißt auch, dass die DRV BW die Anträge auf Zulassung zur ARS verbindlich prüft und dies dann auch für alle DRVen gilt. Im Gegenzug muss die Einhaltung der gültigen Regelungen durch die Landes-DRV geprüft werden.

Hier wurde nun von den Mitarbeiterinnen der DRV BW ausdrücklich auf die Rahmenkonzeption von 2008 Bezug genommen. Einige Punkte, die für alle im Suchtbereich Arbeitenden besonders interessant sind, sollen hier aufgeführt werden.

So steht die geforderte Ausbildung des Arztes, der für die ARS die Gesamtverantwortung trägt, weiterhin in der damals konzipierten Form fest (d.h. innerhalb sehr enger Grenzen der Qualifikation), schließlich könne ja nicht z.B. ein Frauenarzt zuständig sein. Unverändert auch die geforderte Stundenzahl, der Arzt muss drei Stunden pro ARS-Gruppe pro Woche arbeiten – und z.Z. sind Änderungen nicht in Sicht. Wenn – wie am Vormittag besprochen wurde – die durchschnittliche Belegungszahl einer ARS-Gruppe zwischen 6 und 7 Personen liegt, und in etwa 50 € pro Teilnehmer*in pro Termin erstattet werden, dann dürfte die Abrechnung der Gruppenteilnahme gerade für die Finanzierung der Arztstunden reichen. Wie der Rest finanziert wird, also der Gruppen- und Einzeltherapeut, die Verwaltung, die Räumlichkeiten, die Testverfahren einschließlich der Laborwerte? Ein schwieriges Thema, wenn man weiß, dass die kommunalen und Landeszuschüsse für die Grundversorgung gedacht sind und nicht zur „Mitfinanzierung“ von Rehabilitationsleistungen. Bei dieser Frage wurde nun auf die gemeinsame Strukturverantwortung mit der DRV-Bund in Berlin verwiesen, da wird wohl noch daran gearbeitet.

Auch wird nichts geändert an den Aufgaben der Psychologischen Psychotherapeut*innen (PP) bzw. Diplom-Psycholog*innen mit Suchttherapieausbildung. Deren Aufgabenbereich entspricht weitgehend dem von Sozialarbeiter*innen mit Suchttherapieausbildung. Dass der*die PP eine Approbation hat und zur Heilkunde befugt ist, hat man 2008 bei dem Rahmenkonzept nicht berücksichtigt. Und  dieses gilt unverändert. Nach Diskussion dieses Themas wurde immerhin auf Arbeitsgruppen auf Bundesebene verwiesen.

Im Rahmenkonzept gibt es auch Angaben zur räumlichen Ausstattung, z. B. die Forderung „die Räume müssen barrierefrei sein“. Da nun „Barrierefreiheit“ schwierig zu erreichen sei, würde an dieser Stelle nur auf „barrierearm“ geprüft werden, so die Referentin der DRV BW. Die Unterschiede wurden diskutiert.

Im Konkreten sehen nun die Änderungen durch den Wechsel in der Federführung für die Behandlungsstellen so aus: statt jeweils zum 01.01. und zum 01.07. soll die Personalstandsmeldung nun zum 01.04. und 01.10. erfolgen. Zusätzlich neu erfolge eine Abfrage der aktuellen Anzahl der ARS-Gruppen. Bezüglich der eingereichten Konzepte für die ARS[3] erwarte man gelegentliche Überprüfung und Aktualisierung. So etwa alle fünf Jahre wäre ja ein Blick in das alte Konzept und eine Aktualisierung angemessen. Auch – hier zählt die räumliche Nähe – ist eine Vor-Ort-Prüfung geplant.

AG-Runder Tisch: Über eine Arbeitsgruppe wurden Modellprojekte mit Befristung auf drei Jahre entworfen. Eine Neuerung betrifft den Personenkreis „schwer erreichbare und motivierte behandlungsbedürftige DRV BW-Versicherte“. Hier ist die Finanzierung einer Fallbegleitung gedacht, allerdings wurde eine ARS – auf Nachfrage – ausgeschlossen, die stationäre Sucht-Reha nicht. Eine weitere Zielgruppe gilt für Personen mit „Widerständen“ (mit Erprobungsbedarf?), hier können 20 + 2 Einheiten abgerechnet werden, eine zeitweilige Teilnahme an der ARS-Gruppe wäre möglich. In der Praxis wird dies einige „Fallstricke“ beinhalten. Als letztes plant man für Rückfallgefährdete oder „gemäßigt Rückfällige“ eine Krisenintervention, wiederum mit 20 + 2 Einheiten. Und: Die Einrichtungen oder Verbünde können sich bewerben.

Was bleibt, welche Schlussfolgerungen können gezogen werden?

Die Aussicht, dass durch die räumliche Nähe und die gute und enge bisherige Zusammenarbeit mit der DRV BW auch die Bedingungen für die ARS zu diskutieren und anzupassen wären, wurde bislang enttäuscht. Wie die Behandlungsstellen ihr Gruppenangebot für die ARS an den Bedarf anpassen könnten (falls man nicht einen Arzt mit übrigen Zeitkontingenten im Hintergrund hat), bliebt ungeklärt bzw. ist wohl nicht möglich. Ebenso ist unter den gegebenen Bedingungen eine wirtschaftliche Durchführung der ARS nicht in Sicht. Warum die DRVen Änderungswünsche bei den Vorgaben nicht als Chance sehen und das Rahmenkonzept von 2008 nach diesem langen Zeitraum nicht aktualisieren wollen, bleibt mir verschlossen – schließlich verfolgen wir alle das gleiche Ziel, die Verbesserung und Ausweitung der ARS, indem für weitere Zielgruppen Zugänge geschaffen werden.

Eine mir bekannte Suchtberatungsstelle aus Baden-Württemberg lässt derzeit das Angebot der ARS ruhen – und ob eine Wiederaufnahme erfolgen soll, ist unter diesen Umständen offen. Für alle, die die Voraussetzungen erfüllen und für die ein ambulantes Angebot mit geringerer Intensität aber längerer Laufzeit äußerst effektiv und Erfolg versprechend ist, für unsere Klient*innen, die berufstätig sind und ihre Arbeit nicht unterbrechen wollen oder können, für die Frauen mit kleinen Kindern, die versorgt werden und im Umfeld weiter leben sollen, für die vielfach Rückfälligen, die neu motiviert jetzt die lange Zeit der Begleitung in der ARS brauchen, wäre ein Ausbau wünschenswert – und Bedingungen, die das ermöglichen!

Erfolgsmodell ambulante Reha? Ja, bitte!

Renate Hannak-Zeltner, PP, Landessprecherin BW der DGVT

Sabine Becker, PP, Beratungs- und Behandlungszentrum für Suchterkrankungen der Evangelischen Gesellschaft