Home Treatment in der Kinder- und Jugendpsychiatrie[1] - Ein Versorgungskonzept mit Zukunft?

Von Isabel Böge

Zusammenfassung Seitdem am 01.01.2017 das „Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG)“ in Kraft getreten ist, besteht in Deutschland eine rechtliche Grundlage für Home Treatment in Form von stationsäquivalenter Behandlung (StäB). StäB stellt eine multiprofessionelle, intensive, tägliche aufsuchende Behandlungsform dar, welche gerade für psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche mit stationärer Behandlungsindikation als Alternative indiziert ist, da Eltern, ggf. Geschwister, aber auch soziale Strukturen wie Schule oder Jugendamt so in die Behandlung mit einbezogen werden können, was die Nachhaltigkeit von Behandlungseffekten erhöht.

Auffälligkeiten und Störungen im Kindes- und Jugendalter sind häufig und gehen mit erheblichen Beeinträchtigungen, nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für die Familie sowie die Schule und das soziale Umfeld einher. Prävalenzzahlen rangieren in Deutschland bei 20 % (Ravens-Sieberer et al. 2008). Die Persistenzrate von kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen liegt dabei innerhalb von zwei bis fünf Jahren bei über 50 % (Hintzpeter et al. 2014). Dennoch werden bisher mit den bestehenden Behandlungsangeboten nur 50 % der behandlungsbedürftigen Kinder- und Jugendlichen erreicht (Hölling et al. 2014). Neben Angst vor Stigmatisierung, Unkenntnis über mögliche Hilfen sowie Furcht vor Entzug der elterlichen Sorge bestehen oftmals ganz reale Hindernisse wie Transportprobleme, Strukturdefizite, Vergessen von Terminen. Home Treatment kann solche Schwellen überwinden.

Entwicklung von Home Treatment-Ansätzen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Erste zaghafte Ansätze in Richtung aufsuchender Behandlung von psychisch erkrankten Kindern und Jugendlichen erfolgten in Deutschland schon Ende der 1970er-, Anfang der 1980er-Jahre (Heil et al. 1978; Eisert et al. 1985), die Datenlage an nachhaltigen randomisierten Studien blieb aber über ganz Europa lange Zeit schmal und variierte stark hinsichtlich Intensität, Dauer und Qualifikation der Behandler (Shepperd et al. 2008). Lamb verglich 2009 in einer Metaanalyse 58 verschiedene Studien zu aufsuchenden Behandlungsangeboten, vier davon in Deutschland. Sie benannte, dass sich in den bisherigen Studien eine vergleichbare Effizienz von stationärer und aufsuchender Behandlung abzeichne, wobei Multisystemische Therapie (MST) und Assertive Community Treatment (ACT) die stärkste Evidenz aufweisen. Kwok et al. (2016) zeigten in einer Übersichtsarbeit von sechs Home Treatment-Studien auf, dass die intensiven ambulanten Angebote ähnlich gute, tendenziell auch bessere Behandlungserfolge wie stationäre Behandlungen erzielen können. Patientenzufriedenheit war höher, Kosten niedriger ausgeprägt, sodass die Autoren konkludierten, dass intensive ambulante Behandlungsangebote eine gute Alternative zu stationären Behandlungen sind.

Woolston et al. (2007), USA, wiesen nach, dass ein intensives Home Treatment-Modell für psychiatrisch erkrankte Kinder und Jugendliche (IICAPS – „intensive, in-home child and adolescent psychiatric services“) die Notwendigkeit von stationären Behandlungen und/oder Angeboten der Jugendhilfe reduzierte. Ougrin et al. (2014), Großbritannien, zeigten in einem Pilotprojekt (n =30) eine signifikant reduzierte stationäre Verweildauer anhand aufsuchender Behandlung von Jugendlichen und ihren Familien, und wiesen 2018 nach, dass dies kosteneffizient ist, während Baier et al. (2013), Schweiz, berichteten, dass eine im Durchschnitt 4,2 Monate dauernde ACT-Behandlung bei Jugendlichen zu einer deutlichen Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus der Jugendlichen führt.

Für Deutschland zeigten Mattejat et al. (2001) an 92 Patienten, dass Home Treatment-Patienten im long-term outcome ein gleich gutes Behandlungsergebnis erreichen wie Patienten, die eine stationäre Behandlung erhalten haben. Ergänzt wurde diese Aussage in einer Studie von Schmidt et al. (2006), welche berichteten, dass zwar zum Zeitpunkt der Entlassung der Behandlungserfolg von Patienten, welche stationär behandelt worden waren (n = 35), besser war, als der von Home Treatment-Patienten (n = 70), die 1-Jahres-Stabilität des Behandlungserfolges allerdings in der Gruppe der Home Treatment-Patienten deutlich höher lag. Böge et al. (2014) zeigten in einer randomisierten kontrollierten Studie (n = 92) sowohl einen einer stationären Behandlung vergleichbaren guten Behandlungserfolg auf als auch eine Kosteneffektivität (2015) und eine Stabilität des Behandlungserfolgs im Langzeit-Follow-up mit einer gute Patientenzufriedenheit (Corpus et al. 2014).

Formen von Hometreatment

Allgemein wird der Begriff Home Treatment meist unspezifisch für eine heterogene Gruppe von Behandlungsformen benutzt, die alle einen „aufsuchenden“ Behandlungsansatz haben. Alle diese Interventionen finden zu Hause statt und beruhen jeweils aus Elementen der Elternberatung, Verhaltens- und Familien- sowie interpersoneller und lösungsorientierter Therapie, es bestehen jedoch deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungsmodellen.

Klassisches Hometreatment (HT) wird definiert als eine kurzfristige und stationsersetzende Behandlung im häuslichen Rahmen für psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche, bei denen eine Indikation zur stationären Aufnahme besteht. Alle Diagnosen können behandelt werden. In der Regel finden Kontakte ein- bis dreimal pro Woche von einem multiprofessionellen Team über einen Behandlungszeitraum von ca. drei bis sechs Monaten statt. Schnelle Hilfe in Krisensituationen wird durch eine 24-Stunden-/7-Tage-Erreichbarkeit des HT-Teams ermöglicht (Böge et al. 2014).

Multisystemische Therapie  (MST) richtet sich vor allem an Kinder und Jugendliche mit einer Störung des Sozialverhaltens, dissozialen und aggressiven Verhaltensweisen, welche kurz vor einer Fremdunterbringung stehen. MST stellt eine intensive, manualisierte, mehrmals wöchentlich stattfindende, zeitlich auf vier Monate limitierte Intervention im häuslichen Rahmen unter Einbezug von Familie und sozialem Umfeld dar. Auch hier besteht eine 24-Stunden-/7-Tage-Erreichbarkeit des MST-Therapeuten. In der Behandlung werden verhaltenstherapeutische und systemische Grundsätze miteinander verbunden (Henggeler et al. 2003, Rhiner et al. 2011).

Case Management (CM) hat das Ziel, für Jugendliche mit schweren psychischen Störungen Hilfen aus involvierten Systemen (z. B. Schule, Jugendhilfe, Psychiatrie, Arbeitsamt, Justiz) zu koordinieren. Dabei werden zwei Formen von CM unterschieden. Beim Einzel-CM schätzt ein Case Manager den Hilfebedarf ein, und „kauft“ bei anbietenden Stellen die nötigen Hilfen ein. Beim teambasierten CM treffen sich alle Leistungsanbieter aus dem psychosozialen Sektor und legen gemeinsam die zu installierenden Hilfsformen in sogenannten „Hilfeplankonferenzen“ fest, welche in Folge dann installiert werden (Suter et al. 2009).

Assertive Community Treatment (ACT) stellt eine niederfrequentere Form aufsuchender Behandlungsangebote dar (ein- bis zweimal pro Monat), welche sich primär an Kinder und Jugendliche mit chronischen Verläufen psychischer Erkrankungen, z. B. im Rahmen einer schizophrenen Erkrankung, richtet. ACT hat nicht als primäres Ziel, stationäre Aufnahmen zu vermeiden, sondern psychisch erkrankte Menschen langfristig in ihrem Lebensumfeld zu stabilisieren. Nachweislich kann ACT die Dauer stationärer Aufenthalte verringern (Ahrens et al. 2007).

Stationsäquivalente Behandlung (StäB)

Während bisher in der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Deutschland Home Treatment aufgrund der in der deutschen Sozialgesetzgebung vorgegebenen Sektorengrenzen zwischen ambulanten und stationären Leistungen nur in Form von einzelnen drittmittelgeförderten Studien mit unterschiedlichen Ansätzen stattfinden konnte, gibt es jetzt, seit dem Inkrafttreten des „Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG)“ am 01.01.2017 eine Behandlungsgrundlage für aufsuchende Behandlungsformen, welche seit dem 01.01.2018 als stationsäquivalente Behandlung vergütet werden kann.

StäB umfasst eine komplexe, aufsuchende, zeitlich begrenzte Behandlung durch ein multiprofessionelles Team eines Krankenhauses für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ein Teil der Leistungen (max. 20 %), z. B. fachtherapeutisch spezifische Methoden, die ein bestimmtes Setting benötigen, oder medizinische Untersuchungen, die nicht mobil sind, können im Krankenhaus erbracht werden, die überwiegende Behandlung aber findet zu Hause statt. Ziele einer StäB Behandlung sind u. a. Symptomreduktion, Steigerung der Lebensqualität, Erreichen größtmöglicher Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, soziale Integration, Psychoedukation von Patient und Familie sowie Reduzierung von möglichen Behandlungsmaßnahmen gegen den Willen der Patienten.

StäB wird durch ein mobiles multiprofessionelles Team (Pflege-Erziehungsdienst [PED], Arzt, Psychologe) mit eigenen Fachtherapien unter der Leitung eines Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie durchgeführt. Die Klinikschule kann, wo nötig, besucht werden. Dem (Fach-)Arzt bzw. Psychologen kommt primär eine diagnostische, inhaltlich koordinierende sowie eine supervisorische Funktion zu, während die PED-Mitarbeiter, wie schon in vielen anderen Ländern praktiziert (Ougrin et al. 2014), bei den meisten Fällen die Fallführung innehaben (Böge et al. 2014). In dieser Funktion ist der PED-Mitarbeiter für die Behandlungsplanung zuständig, übernimmt die praktische Koordination der StäB-Maßnahmen für die Familie und ist erster Ansprechpartner für Fragen. Einmal pro Woche erfolgt in einer multiprofessionellen Fallbesprechung mit mindestens drei Berufsgruppen eine gemeinsame Überprüfung der an den Möglichkeiten und Bedürfnissen des Patienten und der Familien ausgerichteten Behandlungsziele und Maßnahmen. Die OPS-Codes sind für jeden Tag berufsgruppenspezifisch und minutengenau anzugeben. Fahrzeiten werden pauschal mit 40 Min./Kontakt angerechnet. Gruppentherapien sind möglich.

Der Familienkontext, in dem Kinder und Jugendliche leben, stellt dabei Idealbedingungen für die Indikation von StäB dar. Elternarbeit, Einbezug von Geschwistern und deren Rivalitäten, Einbezug von Schule und Schulproblemen sind nicht nur möglich, sondern stellen wichtige Elemente der Behandlung dar, um die Stabilität der Familien langfristig zu sichern.

Der Erhalt des Alltags während der Behandlung wird in den bisherigen StäB Behandlungen von den Familien, Kindern und Jugendlichen begrüßt und mit einer hohen Bereitschaft zur Mitarbeit und (terminlichen) Flexibilität beantwortet. Die Möglichkeit des Verbleibs in der Peergroup erhöht die Motivation der Kinder und Jugendlichen für eine Behandlung und verringert Transferproblematiken von stationären Behandlungserfolgen in den Alltag. Inwiefern durch StäB mehr Kinder- und Jugendliche mit psychischen Problemen erreicht werden können, als mit den bisherigen Angebotsstrukturen, muss abgewartet werden, deutet sich aber an.

Die Machbarkeit einer StäB-Behandlung hängt dabei von einer guten täglichen Informationsweitergabe, u. a. durch angemessene technische Ausstattung (Laptop, Smartphones, Auto, elektronische Patientenakte) und fest etablierten logistischen Strukturen (Wochenpläne für die Eltern und Patienten: „wer kommt wann?“, gemeinsame Planung der Wochenpläne im Rahmen der multiprofessionellen Teambesprechung) ab. Es bedarf einer hohen Motivation, terminlichen Flexibilität und Bereitschaft zur Mitarbeit sowohl der Mitarbeiter, aber auch vom Patienten und den Eltern.

Kooperation mit anderen Hilfesystemen

Die umliegenden Strukturen (Jugendamt, Jugendhilfeeinrichtungen, niedergelassene Kollegen, Schulen) sollten vor der Etablierung eines StäB-Angebots informiert sein, damit StäB als ein komplementäres Angebot und nicht als Konkurrenzangebot verstanden wird. Von der Gesetzgebung ist vorgesehen, dass nicht nur die Kinder- und Jugendpsychiatrie, sondern auch niedergelassene Kollegen in eine stationsäquivalente Behandlung mit einbezogen werden können: In geeigneten Fällen, insbesondere wenn dies der Behandlungskontinuität dient oder aus Gründen der Wohnortnähe sachgerecht ist, kann so das zuständige Krankenhaus an ambulante an der psychiatrischen Behandlung teilnehmende Leistungserbringer Leistungen delegieren, diese werden dann aus dem Krankenhaustagessatz bezahlt und dürfen 50% nicht überschreiten. Schule und Jugendamt sollten indikatonsspezifisch frühzeitig mit in die Behandlung einbezogen werden. So ist eine direkte Verzahnung der Systeme zu gewährleisten.

Und wie sehen die Patienten dies?

Marie¹, zehn Jahre, litt unter Ängsten, Somatisierungen und Schlafstörungen. Sie hatte kurz zuvor eine stationäre psychosomatische Behandlung begonnen, aber die Trennung von ihrer Mutter nicht ausgehalten, sodass der stationäre Aufenthalt vorzeitig beendet worden war. Als Behandlungsauftrag wurde für StäB benannt: Behandlung der Somatisierungsstörung, Unterstützung in der Perspektivplanung mit dem Jugendamt, welche nach dem Scheitern der stationären psychosomatischen Behandlung nun eine Fremdunterbringung einleiten wollte, die Marie und ihre Mutter ablehnten, medikamentöse Einstellung der Schlafstörungen sowie Expositionstraining von Maries Ängsten. Neben Kooperationsgesprächen mit der Schule und dem Jugendamt fanden ca. drei bis vier Einzeltermine pro Woche mit Angstexposition statt sowie zwei bis drei Termine Elterncoaching pro Woche. Innerhalb von vier Wochen sistierten die Bauchschmerzen, Maries Mutter zeigte sich sicherer im Umgang mit Marie, setzte klarere Grenzen und Marie besuchte regelmäßig die Schule. In einem der letzten Hausbesuche zeigte sie sich während der Ressourcenarbeit nachdenklich und fragte:

„Wer hat eigentlich die Weissenau erfunden?“ Therapeutin (irritiert): „Das Krankenhaus? Das ist ganz alt, das weiß ich nicht so genau.“ Marie korrigierte sich: „Nein, ich meine, dass die Weissenau nach Hause kommt.“ Therapeutin: „Das haben wir als Team vor ca. fünf Jahren erfunden und die intensivere Form StäB gibt es nun seit vier Monaten.“ Daraufhin Marie nach einer kurzen Pause aus vollem Herzen: „Das habt ihr richtig gut gemacht!“

Fazit

Gerade in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, in der psychisch erkrankte Kinder- und Jugendliche in der Regel noch in familiäre Strukturen mit eingebunden sind, ist StäB als aufsuchende intensive stationsersetzende Behandlungsform indiziert. Eltern, Geschwister, Schule und Jugendamt können in StäB besser mit in die Behandlung einbezogen werden, Transferproblematiken zwischen stationärer und ambulanter Behandlung werden verhindert. Eine StäB ist bei den meisten psychischen Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen effektiv anwendbar. StäB ist dennoch vor allem als Ergänzung zum bestehenden Behandlungsangebot zu sehen, Ziel ist nicht, stationäre Angebote zu ersetzen. Transparente Kooperation und Kommunikation im Sinne von Continuum of Care zwischen den komplementären Systemen sollte in StäB regelhaft erfolgen, um ambulante Ressourcen bestmöglich in der StäB zu vereinen. Eine hohe Flexibilität von Familie, Patient und Mitarbeiter sowie eine gute technische Ausstattung sind vonnöten. Der Langzeitverlauf ist für StäB noch zu evaluieren.

Anmerkung

¹ Namen verändert.

Literatur

Ahrens, C.; Frey, J.; Knoedler, W. et al. (2007): Effect of PACT on Inpatient Psychiatric Treatment for Adolescents With Severe Mental Illness: A Preliminary Analysis. Psychiatric Services; 58 (11):

1486 – 1488

Baier, V.; Favrod, J.; Ferrari, P. et al. (2013): Early tailored assertive community case management for hard-to-engage adolescents suffering from psychiatric disorders. Early Intervention in Psychiatry; 7 (1): 94 – 99

Böge, I.; Corpus, N.; Schepker, R. (2014): Behandelt zu Hause gesund werden – Hometreatment in Verzahnung mit Klinikelementen, Chancen und Herausforderungen, Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie; 42 (1): 27 – 37

Böge, I.; Corpus, N.; Schepker, R. et al. (2015): Costeffectiveness of intensive homer treatment enhanced by inpatient treatment elements in child and adolescent psychiatry in Germany: A randomized trial. European Psychiatry; 30 (5): 583 – 589 Corpus, N.; Schepker, R.; Fegert, J.M. et al. (2014): Eltern und Patienten als Subjekt der Behandlung – Erwartungen, Effizienz und Realitäten von intensiver, klinikverzahnter Behandlung zu Hause. Psychotherapeut, 59: 378 – 384

Henggeler, S.W.;  Rowland, M.D.; Halliday-Boykins, C. et al. (2003): One year follow-up of Multisystemic Therapy as an Alternative to the Hospitalisation of Youths in Psychiatric Crisis, Journal of the American Acadamy of Child and Adolescent Psychiatry; 42, 5: 543 – 551

Hintzpeter, B.; Metzner, F.; Pawils, S. et al. (2014): Inanspruchnahme von ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen durch Kinder und Jugendliche mit psychischen Auffälligkeiten – Ergebnisse der BELLA-Studie. Kindheit und Entwicklung; 4 (23): 229 – 238

Hölling, H.; Schlack, R.; Petermann, F. et al (2014): Psychische Auffälligkeiten und Psycho-soziale Beeinträchtigungen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 3 bis 17 Jahren in Deutschland – Prävalenz und zeitliche Trends zu 2 Erhebungszeitpunkten (2003 – 2006 und

2009 – 2012). Bundesgesundheitsbl.; 57: 807 – 819

Kwok, K.H.R.; Yuan, S.N.V.; Ougrin, D. (2016): Review: Alternatives to inpatient care for children and adolescents with mental health disorders. Child and Adolesc Mental Health; 21 (1): 3 – 10 Lamb, C.E. (2009): Alternatives to admission for children and adolescents: providing intensive mental healthcare services at home & in communities: what works? Current Opinion in Psychiatry; 22: 345 – 350

Mattejat, F.; Hirt, B.R.; Wilken, J. et al. (2001): Efficacy of inpatient and home treatment in psychiatrically disturbed children and adolescents. Follow-up assessment of the results of a controlled treatment study. Eur Child Adolesc Psychiatry; 10 Suppl 1: I71-9

Ougrin, D.; Corrigall, R.; Poole, J. et al. (2018): Comparison of effectiveness and cost-effectiveness of an intensive community supported discharge service versus treatment as usual for adolescents with psychiatric emergencies: a randomised controlled trial. Lancet Psychiatry; 5 (6): 477 – 485

Ougrin, D.; Zundel, T.; Padmore, J. (2014): Innovations in Practice: pilot evaluation of the supported discharge service (SDS): clinical outcomes and service use. Child Adolescent Mental Health; 19 (4): 265 – 269

Ravens-Sieberer, U.; Wille, N.; Erhard, M. (2008): Prevalence of mental health problems among children and adolescents in Germany: results of the BELLA study within the National Health Interview and Examination Survey. Eur Child Adolesc Psychiatry; 17 [Suppl 1]: 22 – 33

Rhiner, B.; Graf, T.; Dammann, G. et al. (2011): Multisystemische Therapie (MST) für Jugendliche mit schweren Störungen des Sozialverhaltens, Implementierung in der deutschsprachigen Schweiz und erste Ergebnisse, Zeitschrift für Kinder und Jugend-psychiatrie und Psychotherapie; 39 (1): 33 – 39 Schmidt, M.H.; Lay, B.; Göpel, C. et al (2006): Hometreatment for children and adolescents with psychiatric disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry; 15 (5): 265 – 276

Shepperd, S.; Gowers, G.; James, T. (2008): Systematic review and mapping study of alternatives to inpatient care for children and adolescents with complex mental health needs. Alternatives to inpatient mental healthcare for children and adolescents. Report for the National Institute for Health Research Service Delivery and Organisation Programme. London: NCCSDO.

Suter, J.C.; Bruns, E.J. (2009): Effectiveness of the Wraparound Process for Children with Emotional and Behavioral Disorders: A Meta-Analysis, Clinical Child and Family Psychology Review; 12: 336 – 351

Woolston, J.L.; Adnopoz, J.A.; Berkowitz, S.J. (2007): IICAPS A Home-Based Psychiatric Treatment for Children and Adolescents, Yale university press, ISBN: 0300112491

Über die Autorin:

PD Dr. Isabel Böge
Chefärztin der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am ZfP Südwürttemberg
Weingartshoferstr. 2
88214 Ravensburg Isabel.Boege(at)zfp-zentrum(dot)de

[1]Quelle:sozialpsychiatrische informationen, Heft 3/2019, 49. Jg.; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und der Autorin.