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Psychiatrie muss bei der Reform der Notfallversorgung mitgedacht werden[1]


Das BMG plant, die medizinische Notfallversorgung und deren Erreichbarkeit neu zu regeln, weil die Notaufnahmen zu häufig völlig überfüllt sind.

Von Jörg Holke

In Deutschland war die medizinische Notfallversorgung bisher dreigeteilt organisiert:

Ärztliche Praxen stehen während der regulären Sprechzeiten bereit. In der Nacht, am Wochenende und an Feiertagen ist bei nicht lebensbedrohlichen Erkrankungen, bei denen man nicht auf die regulären Sprechzeiten der niedergelassenen Ärzteschaft warten kann, der ärztliche Bereitschaftsdienst telefonisch erreichbar. Seit 2011 ist hierfür die bundesweit einheitliche Telefonnummer 116 117 eingerichtet. Organisiert wird die gesetzlich vorgegebene Sicherstellung des ärztlichen Notdienstes durch die landesbezogenen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Überwiegend wird der Bereitschaftsdienst nicht facharztbezogen vorgehalten. Nur für bestimmte Fachgebiete sind je nach Regelung der regionalen KV auch in fachärztliche Bereitschaftsdienste integriert.

Bei Lebensgefahr (Herzinfarkt, Schlaganfall, starke Atemnot, Vergiftung, hoher Blutverlust, schwere Unfälle etc.) muss der Rettungsdienst unter der Rufnummer 112 alarmiert werden.

Grundsätzlich steht auch die Notfallaufnahme bzw. der Notdienst der Krankenhäuser abends und nachts, aber auch rund um die Uhr für Notfälle bereit. Deren Aufgabe ist es, einen schnellen Zugang zu notwendiger Krankenhausbehandlung bei akuten schweren Erkrankungen sicherzustellen. Im Notfall wird keine Patientin und kein Patient abgewiesen. Allerdings beteiligen sich nicht alle Krankenhäuser an der Notfallversorgung.

Überfüllte Notaufnahme in den Krankenhäusern

In letzter Zeit haben sich in den Medien Meldungen von überfüllten Notfallambulanzen in den Krankenhäusern gehäuft. Kritisiert wurde vor allem von den Krankenhäusern, dass ein erheblicher Teil der Patienten in der Notaufnahme keine Notfälle seien. In diesen Fällen hätte die Versorgung durch die ärztlichen Bereitschaftsdienste oder sogar eine Behandlung zur üblichen Praxisöffnungszeit ausgereicht. Bisherige Studien bzw. Auswertungen zur Notfallversorgung bestätigen diese grundsätzliche Kritik. Teilweise werden danach Notaufnahmen in den Krankenhäusern aufgesucht, um Wartezeiten bei den niedergelassenen Ärzten zu umgehen.

Erste Schritte, hier Abhilfe zu schaffen, sind in den letzten Jahren sowohl durch die Krankenhäuser als auch durch die jeweilige KV in den Ländern erfolgt. So wurden Notfallpraxen in der Regie von niedergelassenen Ärzten in der unmittelbaren Nähe der Krankenhäuser eingerichtet. Noch weitgehender ist die Einrichtung von Portalpraxen einzuordnen. Portalpraxen wurden als gemeinsame Anlaufstelle für Notfälle der Krankenhäuser und der Niedergelassenen konzipiert. Sie sind rund um die Uhr erreichbar. Hier erfolgt eine Filterung bzw. eine Einschätzung, ob eine Behandlung und Weiterleitung in die ärztliche Praxis ausreichend ist oder ein akuter Bedarf an Krankenhausbehandlung besteht. Auch die Veranlassung und Durchführung von Hausbesuchen im Notfall erfolgt durch die Portalpraxen. Die Finanzierung wird gemeinsam von der KV und den Krankenhäusern anteilig finanziert. In NRW sollen diese Portalpraxen landesweit bis 2022 eingeführt werden.

Parallel wurde 2018 durch die Novellierung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses die Notfallversorgung in den Krankenhäusern neu geregelt. Die dort geregelten Mindestanforderungen an die Notfallstrukturen sind nun die Grundlage dafür, dass Krankenhäuser zukünftig Vergütungszuschläge bekommen können, die den Umfang der vorgehaltenen Notfallstrukturen berücksichtigen. Von den jetzigen 1.748 allgemeinen Krankenhäusern in Deutschland werden nach dieser Regelung etwa 1.120 Zuschläge erhalten, also etwa 64 %. Die psychiatrischen Krankenhäuser werden von Zu- und Abschlägen ausgenommen. Hier muss die Finanzierung der Notfallversorgung über die Budgetverhandlungen gesichert werden.

Psychiatrische Notfallversorgung

Bei der psychiatrischen Notfallversorgung sind die Besonderheiten bei psychischen Krisen bzw. Erkrankungen zu beachten. Psychiatrisch-fachärztliche Dienste existieren bundesweit nicht. Nur 4 % der Nutzerinnen und Nutzer der ärztlichen Notdienste erhalten eine psychiatrische Diagnose, in den Notaufnahmen somatischer Krankenhäuser ist der Anteil ähnlich. Notdienste und Notfallambulanzen verweisen zumeist ohne weitere Klärung auf psychiatrische, kinder- und jugendpsychiatrische und psychosomatische Kliniken. Dies geschieht zum Teil aus Überlastung, aber auch aus fachlicher Überforderung. In der Folge kommt es am Abend, in der Nacht und am Wochenende zu deutlich vermehrten Vorstellungen in den Notaufnahmen psychiatrischer und kinder- und jugendpsychiatrischer Kliniken. Aber auch diese sind in diesen Zeiten in der Regel personell nicht ausreichend auf Notfälle eingerichtet. Nicht selten werden Patienten abgewiesen oder ohne gründliche Klärung von Alternativen in stationäre Behandlung aufgenommen.

Bei psychischen Krisen werden von Betroffenen oder Angehörigen oft aus Hilflosigkeit die Rettungsdienste angerufen. Diese nutzen dann regelhaft die Notfallaufnahme der psychiatrischen Kliniken als Clearingstelle.

In manchen Regionen können am Abend, in der Nacht und am Wochenende telefonisch und persönlich erreichbare Krisendienste schnelle, leicht zugängliche und gegebenenfalls aufsuchende Hilfe bei psychischen Krisen anbieten (siehe den Beitrag von Jutta Schwibinger über den Darmstädter Krisendienst in diesem Heft). Nur in Bayern und Berlin werden diese überall vorgehalten, weil dies so in den jeweiligen PsychKGs geregelt wurde. Die Finanzierung erfolgt meistens durch die Stadt oder den Landkreis, die Krankenkassen beteiligen sich nicht. Es ist davon auszugehen, dass deutschlandweit nur 20 % der Bevölkerung einen psychiatrischen Krisendienst in Anspruch nehmen können. Tagsüber (an Werktagen) stehen für diese Aufgabe in den meisten Bundesländern Sozialpsychiatrische Dienste zur Verfügung (siehe den Beitrag von Hermann Elegti und Matthias Albers). Deren personelle Ausstattung lässt oft nur zeitlich eng begrenzte Hilfe zu, sodass bei schwereren Krisen der Weg oft wieder in die Klinik führt.

Aktuelle Reformüberlegungen und Gesetzesvorhaben

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat im Dezember 2018 Eckpunkte für eine Reform der Notfallversorgung vorgelegt. Laut Minister Jens Spahn sollen künftig Patienten von gemeinsamen Notfallleitstellen in die richtige Versorgungsebene gesteuert werden. Die Leitstellen sollen über die Nummern 112 und 116 117 erreichbar sein. Nach einer qualifizierten Ersteinschätzung sollen Patient*innen in akuten Fällen vom Rettungsdienst oder von Integrierten Notfallzentren (INZ) versorgt werden, bei nicht-akuten Fällen wird auf die Sprechstundenzeiten der Vertragsarztpraxen verwiesen. Aufbauend auf dem jüngsten Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen sollen die Länder Integrierte Notfallzentren an Krankenhäusern aufbauen. In diesen Einrichtungen sollen die bestehenden Bereitschaftsdienstpraxen und Portalpraxen aufgehen. Dort entscheiden Ärzt*innen, ob ein Patient ambulant behandelt werden kann oder stationär aufgenommen werden muss. Integrierte Notfallzentren soll es nur an den Krankenhäusern geben, die auch bisher an der Notfallversorgung teilgenommen haben und Zuschläge erhalten.

Die Vergütung der INZ-Leistungen soll extrabudgetär erfolgen, also weder dem Krankenhausbudget noch dem KV-Budget zugerechnet werden. Die entstehenden Kosten sollen mit den Budgets für die ambulante ärztliche Versorgung und den Klinikbudgets verrechnet werden.

Derzeit fallen nach Angaben des Gesundheitsministeriums für die Notfallversorgung rund eine Milliarde Euro im Jahr an. Nach der Reform werden Mehrkosten im dreistelligen Millionenbereich erwartet.

Die Notfallversorgung soll ein eigener Leistungsbereich werden. Dadurch sollen unnötige Krankenhauseinweisungen vermieden werden, so die Verlautbarung des Gesundheitsministeriums.

Defizite und Perspektiven

Leider fehlt in diesem Konzept bisher die Berücksichtigung der besonderen Bedarfe von Menschen mit psychischen Erkrankungen. Es wird keine Aussage darüber getroffen, inwieweit für die Menschen in psychischen Krisen und bei akuten Krankheitssymptomen der Zugang zu Hilfen sichergestellt werden soll. Dazu müssten Notfallzentren z. B. mit psychiatrischer und psychosomatischer Kompetenz ausgestattet werden. Alternativ könnten ausgelagerte Leitstellen wie die Krisendienste in Bayern die Funktion der Notfallzentren für diese Zielgruppe übernehmen, entweder mit Weiterleitung oder mit eigener Telefonnummer.

Hier werden sich die Krankenkassen nicht aus der Mitverantwortung ziehen können, erbringen die Krisendienste doch in Anteilen auch präventive, vorsorgende, diagnostische und therapeutische Leistungen. Aber auch der öffentliche Gesundheitsdienst und die Träger der Eingliederungshilfe müssen hier ihren Beitrag leisten.

In dem vom BMG aktuell durchgeführten Dialog zur Weiterentwicklung der Hilfen für psychisch erkrankte Menschen ist das Thema Krisen- und Notfallhilfe ein Schwerpunkt. Bereits im ersten Dialogforum Anfang Juni wurden Vorschläge zur Lösung der angeführten Problemstellung entwickelt, ein ausführlicher Bericht ist vorgesehen. In einer Vielzahl der eingegangenen Stellungnahmen wurde bezüglich der Krisenhilfe ein dringender Handlungsbedarf formuliert. Weitere Stellungnahmen sind möglich – siehe www.psychiatriedialog.de.

Jörg Holke ist Geschäftsführer der Aktion Psychisch Kranke (APK).


[1]Quelle: PSYCHOSOZIALE umschau, Heft 3/2019; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.


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