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Aktuelle Entwicklungen zum Thema QM/QS besorgniserregend

Seit Anfang des Jahres 2004 besteht bekanntlich auch für niedergelassene Psychotherapeuten die Verpflichtung, Qualitätsmanagement zu betreiben.


In § 136a des SGB V wurde dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) die Aufgabe zugewiesen, Richtlinien festzulegen, mit denen niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten zu konkreten Maßnahmen der Qualitätssicherung verpflichtet werden sollen.

Im Weiteren sollen diese Vorgaben bzw. die entsprechenden Entwicklungen unter dem Blickwinkel der ambulanten Vertragspsychotherapie dargestellt und diskutiert werden.

Bereits im vergangenen Jahr hatte der G-BA einem Kreis von ihm selbst benannter Experten einen entsprechenden Entwurf nebst Fragenkatalog zukommen lassen und diese Gruppe dann am 15.12.04 zum Gespräch geladen, um den besagten Katalog bewerten zu lassen. Der G-BA wird voraussichtlich noch in diesem Frühjahr seinen Entwurf für verbindliche Grundsätze zur QM in ambulanten Praxen veröffentlichen, der Bundesärztekammer sowie der Bundespsychotherapeutenkammer ca. vier Wochen Zeit zur Stellungnahme geben, um dann voraussichtlich im Frühsommer eine gültige Regelung zu beschließen. Diese wird keineswegs nur allgemeine Vorgaben enthalten, sondern einen umfassenden Katalog von Mindestanforderungen, deren Erfüllung nach Ablauf einer Übergangsphase vermutlich jährlich von jedem niedergelassenen Psychotherapeuten persönlich nachzuweisen sein wird (QS).

Man gewinnt den Eindruck, als sei bei der schrittweisen Einführung von QM/QS-Maßnahmen ein verdeckt strategisches Vorgehen geplant. Zurzeit wird das Thema Praxisführung und Praxisorganisation in den Vordergrund gestellt, um dabei - quasi als praktische Unterstützer der ambulant arbeitenden Psychotherapeuten - Akzeptanz für die geplanten Maßnahmen zu gewinnen. Mittel- bis langfristig sind jedoch verbindliche psychometrische Kontrollen der Ergebnisqualität zu erwarten, die auch ein Benchmarking, also einen direkten Leistungsvergleich9 zwischen den Praxen hinsichtlich Ergebnisqualität (Erfolg und Dauer, d.h. Kosten der in verschiedenen Praxen angebotenen Behandlungen) umfassen werden.

Selbst wenn solche Daten zunächst von einem unabhängigen Institut gesammelt ausgewertet und verwaltet würden, wäre es m. E. nur eine Frage der Zeit, wann Begehrlichkeiten der Krankenkassen und "Sparinteressen" der Gesundheitspolitiker hier eine Koalition eingehen, um diese angeblich nur zur QS-Zwecken gesammelten Daten, dann aber an zentraler Stelle existierenden Daten zur Kostendämpfung zu missbrauchen. Sollten die Krankenkassen in späterer Zukunft einen unanonymisierten Zugang zu diesen Daten erhalten, so würde die Vorschrift, psychometrische Verfahren zur externen QS zu verwenden, einer ökonomischen Bewertung einzelner Praxen durch die Krankenkassen Tür und Tor öffnen. Gerade angesichts gesetzlich vorgesehener Einzelverträge zwischen Praxen und Krankenkassen erscheint mir dieser Punkt besonders heikel.

Der Terminus Qualitätssicherung suggeriert, dass der Nachweis der Einhaltung eines definierten Qualitätsniveaus - also Qualitätskontrolle - bereits selbst mit Sicherung - also Sicherstellung von Qualität gleichzusetzen wäre. So wird denn auch das Thema mittel- bis langfristige Maßnahmen zur Sicherung und Verbesserung der Qualität psychotherapeutischer Arbeit von einigen psychotherapeutischen Berufs- und Fachverbänden, von Gesundheitspolitikern, den Krankenkassen, der KBV, universitären QM/QS-Experten sowie im gemeinsamen Bundesausschuss vor allem unter dem Aspekt der externen Qualitätskontrolle diskutiert. Und dies, obwohl sich gezeigt hat, dass externe QS - also Kontrolle - ab einem gewissen Ausmaß eher negative Reaktivität erzeugt, denn eine Steigerung der Arbeitsqualität zu bewirken. Auch sind unter solchen Bedingungen erhobene Daten weniger verlässlich und werden oft stärker verzerrt in Richtung sozialer Erwünschtheit als bei Konzepten eines rein internen Qualitätsmanagements.

In ihrem Artikel "Ist die Qualitätssicherung noch zu retten?" warnt denn auch Beatrice Piechotta: "So wie derzeit (in Deutschland, d.A.) Qualitätssicherung geplant wird, könnte dabei herauskommen, dass in einem relativ gut funktionierenden Bereich mit viel Aufwand geringfügige Verbesserungen und Kosteneinsparungen erreicht werden, während andere Bereiche mit wirklich schlechter Qualität unverändert bleiben."

Bereits jetzt werden von KBV, Bundesärztekammer und zahlreichen kommerziellen Herstellern komplette Qualitätsmanagementsysteme samt Schulungen angeboten. Zertifizierungen sind geplant, werden aber zunächst auf freiwilliger Basis erfolgen. Zu einem späteren Zeitpunkt soll dann (zumindest nach Vorstellung der KBV) die Zertifizierung Pflicht und damit die Anwendung eines zertifizierten QM-Systems bindend werden. Das Angebot von zunächst freiwilligen Zertifizierungen wird Kollegen veranlassen, mit diesen Zertifikaten zu werben, um sich so einen Wettbewerbsvorteil gegenüber nicht zertifizierten Kollegen zu verschaffen. Auf diese Weise wird es möglich sein, auf zunächst freiwilliger Basis auch übermäßig umfangreiche und aufwendige QM-Systeme einzuführen, deren privatwirtschaftliches Angebot politisch ja kaum zu verhindern sein dürfte. Die Entscheidung wie umfangreich und aufwändig QM in ambulanten psychotherapeutischen Praxen in Zukunft betrieben werden muss, würde im schlimmsten Falle weniger nach sachlicher Abwägung, sondern (evtl. sogar über die Vorgaben des G-BA hinausgehend) durch einen aus quasi vorauseilendem Gehorsam resultierenden ökonomischen Marktdruck entschieden werden.

Ziel eines jedweden QM/QS-Konzeptes sollte es zweifelsohne sein, in dem betreffenden Aufgabenfeld Qualität sowohl zu erhalten als auch zu verbessern. Die qualitätssichernde oder -verbessernde Wirkung von QS- bzw. QM-Maßnahmen kann jedoch nicht einfach als gegeben unterstellt werden.

So stellte sich in einem Langzeit-Follow-Up des Qualitätssicherungsprogramms des Council of Physicians and Surgeons of Ontario heraus, dass durch Einführung dieses Programms eine generelle Anhebung des Qualitätsniveaus nicht bewirkt werden konnte (Norton et al., 1998).

Es kann von daher nur als höchst problematisch bezeichnet werden, dass der G-BA, der doch per Gesetz zum höchsten Organ und Wächter der Sicherung von Qualität in der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung ernannt wurde10 , und der sich sonst in so starkem Maße auf wissenschaftliche Ansprüche beruft, nun einen bürokratischen Moloch in Gang zu setzen beabsichtigt, dessen Wirksamkeit zur Verbesserung der Ergebnisqualität nicht im leisesten erwiesen ist. Eine spezifische Wirksamkeit entsprechender Qualitätskontrollsysteme zur Verbesserung der Ergebnisqualität konnte bislang weder absolut, noch konkurrierend zu entsprechenden edukativen und selbstverantwortlichen QM-Maßnahmen in Qualitätszirkeln etc. geschweige denn unter Kontrolle von Allegiance-Effekten11 in überzeugender Weise nachgewiesen werden.

Die vorgeschlagenen QM/QS-Mittel und -Gesamtkonzepte bedürfen vor ihrer generellen Etablierung selbst der Überprüfung und des Nachweises,

  1. ob sie an sich geeignet sind, das propagierte Ziel zu erreichen,
  2. welche "Nebenwirkungen" damit für Patient und Therapeut verbunden sein können,
  3. ob sie geeigneter als andere vorgeschlagene Mittel sind, die gewünschten Ziele zu erreichen, bzw. weniger "Nebenwirkungen" haben. Beides wäre sorgfältig in einer Gesamtbewertung zu berücksichtigen.

In der Debatte konkreter Vorschläge zu Qualitätsmanagement und -sicherung sollte darüber hinaus versucht werden, immer auch den möglichen Verwertungszusammenhang (Schneewind) solcher Vorschläge zu reflektieren.

Selbst wissenschaftliche Studien, angefangen beim Forschungsdesign, bis hin zur veröffentlichten Publikation sind leider oft weder neutral noch objektiv (Fliegener, 2003). Verlässliche und von politischen Interessen weitgehend unverzerrte Ergebnisse sind, wie alle Erfahrung zeigt, nicht durch als neutral erklärte Experten zu erwarten, sondern nur durch die gleichberechtigte Beteiligung von Forschungsexperten aller betroffenen Interessengruppen an der Planung des Forschungsdesigns, der Durchführung, Auswertung und Veröffentlichung. Dies wäre auch bei der Beurteilung von QM/QS-Konzepten ein angemessenerer Weg, zu verlässlicheren Ergebnissen zu kommen.

Die aktuellen Entwicklungen zum Thema Qualitätsmanagement/Qualitätssicherung besitzen eine hohe Brisanz für die Zukunft der Psychotherapie in unserem Lande. Denn davon, welche der heute bereits diskutierten Konzepte und Modelle sich politisch durchsetzen werden, wird es abhängen,

  • ob mit viel Aufwand wenig zusätzliche Qualitätsverbesserung gegenüber dem jetzigen Qualitätsniveau von Psychotherapien erreicht werden wird
  • inwieweit zukünftige QM- und QS-Maßnahmen zu einer erheblichen zusätzlichen Belastung für Patienten und die schon arg beanspruchte Kollegenschaft werden wird
  • inwieweit zukünftige QM- und QS-Maßnahmen die Arbeitsbedingungen der Psychotherapeuten auch in anderer Hinsicht negativ beeinträchtigen
  • ob das Thema QS für andere Ziele wie z.B. Kostendämpfungsinteressen missbraucht werden kann
  • ob der Rechtsanspruch von Patienten auf eine angemessene psychotherapeutische Versorgung, wie er bisher mit dem Gutachterverfahren verwirklicht wird, aufgeweicht bzw. aufgehoben werden wird und
  • ob die Einführung neuer QM- und QS-Konzepte damit sogar zu einer Verschlechterung der Versorgungsqualität führen kann

oder ob

  • die in Zukunft realisierten Konzepte tatsächlich zu einer relevanten zusätzlichen Verbesserung der bisherigen ambulanter und stationärer psychotherapeutischen Arbeit auf den Ebenen Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität führen wird
  • die in Zukunft vom Gesetzgeber, dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), den Kammern oder den KVen empfohlenen oder für verbindlich erklärten Konzepte zu Sicherung von Qualität von der Kollegenschaft der Psychotherapeuten angenommen und mit innerer Überzeugung umgesetzt werden können
  • der Rechtsanspruch von Patienten auf eine angemessene psychotherapeutische Versorgung bestehen bleiben wird, um auch in Zukunft die Versorgungsqualität, wenn schon nicht zu verbessern, so doch wenigstens weitgehend zu erhalten

Bernd Fliegener
berlin@dgvt.de
c/o Bundesgeschäftsstelle
PF 1343
72003 Tübingen

 


 

Literatur:

Fliegener, B. (2003). Zur Debatte um die wissenschaftliche Anerkennung von Psychotherapieverfahren, in: Wissenschaftlichkeit von Psychotherapieverfahren? Berlin, Broschüre der Berliner Psychotherapeutenkammer, S. 17 ff.

Kommer, D. (2002). Rechtliche Rahmenbedingungen für die Arbeit der Qualitätssicherungs-Ausschüsse der Psychotherapeutenkammern. PsychotherapeutenFORUM 3.

Norton, P.G., Dunn, E.V., Beckett, R., Fauckner, D. (1998). Long-Term Follow up in the Peer Assessment Program. The Joint Commission Journal on Qualitiy Improvement, 24: 334-341.

Piechotta, B. "Ist die Qualitätssicherung noch zu retten?". Website von Beatrice Piechotta auf psychotherapie.org

Riedel, E. (2001). Verfassungsrechtliches Gutachten zu Fragen der Bundes-Länder-Kompetenzen im Gesundheitswesen anhand ausgewählter Regelungen im Sozialgesetzbuch, Fünfter Teil (SGB V). - Qualitätssicherung, Trennung der haus- und fachärztlichen Versorgung, Datenübermittlung und Dokumentationspflichten, Weiterbildung, Notdienst, versicherungsfremde Leistungen -. Erstattet im Auftrag der Landesärztekammer Baden-Württemberg unter Mitarbeit von U. Derpa. Unveröffentlichtes Manuskript. Mannheim: Institut für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitäten Mannheim und Heidelberg.

 


 

8Unter Qualitätskontrolle wird eine systematische Überprüfung des Ist-Zustandes im Vergleich zu einem vorgegebenen Sollzustand verstanden. Qualitätssicherung beschreibt alle geplanten und systematischen Maßnahmen, die gewährleisten sollen, dass ein Produkt oder eine Dienstleistung solchen vorgegebenen Ansprüchen genügt. Neben der Qualitätskontrolle gehört zur Qualitätssicherung also auch die Entwicklung und Evaluation von Lösungsstrategien, um die Einhaltung eines vorgegebenen Qualitätsniveaus zu erreichen. Qualitätsmanagement beschreibt die Gesamtorganisation aller Tätigkeiten, die geeignet sind, eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung zu erreichen. Qualitätsmanagement sollte nicht darin bestehen, begangene Fehler zu sanktionieren, sondern es sollte die Möglichkeit verbessern, aus Fehlern zu lernen.

9 Wer häufiger mit "besonders schwierigeren" Patienten arbeitet (egal wie qualifiziert), würde in einem solchen Leistungsvergleich schlechter abschneiden, als andere Kollegen. Selbst durch eine nach Diagnosegruppen stratifizierte Bewertung würde dieses Problem nur gemildert, aber nicht aufgehoben.

10auch wenn damit nach Ansicht Kommers Länderrecht verletzt wurde (Kommer, 2002; Riedel, 2001).

11Gefundene Effektstärken u.a. Outcome-Maße korrelieren in der Psychotherapieforschung oftmals positiv mit der "Allegiance", d.h. der Verbundenheit eines Forschers mit einem bestimmten Behandlungsansatz, Verfahren etc. Die einzig methodisch befriedigende Lösung dürfte darin bestehen, vergleichbar kompetente Forscher, die verschiedenen, zumindest aber den in einer Forschungsstudie direkt verglichenen Behandlungsansätzen verbunden sind, gleichberechtigt an Planung, Durchführung und Auswertung zu beteiligen, so dass diese sich in ihren Vorgehensweisen und Entscheidungen quasi gegenseitig kontrollieren können. Derartig "konsensuell" durchgeführte Studien haben z.B. im Bereich der Psychotherapieforschung bislang keine generelle Überlegenheit eines Psychotherapieverfahrens gegenüber den restlichen anderen Verfahren aufzeigen können (Fliegener, 2003).


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