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Bericht der ersten Tagung des GK II zur Weiterentwicklung der Psychotherapierichtlinien am 11. Juni 2005 in Berlin

Das erste Treffen der GK II-Verbände zum Thema "Weiterentwicklung der Psychotherapie­richtlinien" hatte das Ziel, den konstruktiven Austausch zwischen den verschiedenen Psy­chotherapieverfahren zur Fragestellung "Gibt es hinsichtlich der Psychotherapierichtlinien Änderungsbedarf und wenn ja welchen?" zu ermöglichen.


Ausgangspunkt war das von Heiner Vogel und Armin Kuhr vorgelegte Diskussionspapier "Weiterentwicklung der Psychothera­pierichtlinien über die Grenzen der Verfahren hinweg?" (Rosa Beilage zur VPP, 4/04, S. 5-7).

Als ReferentInnen waren sowohl VertreterInnen der drei Richtlinienverfahren als auch ande­rer Psychotherapieverfahren (Gesprächspsychotherapie, Systemischen Therapie, Körperthera­pie, Gruppenpsychotherapie und Neuropsychologie) eingeladen. Die Tagesordnung sah vor, zunächst eine Übersicht der Geschichte der Psychotherapierichtlinien (PTR) zu geben. An­schließend stellten die ReferentInnen in Kurzbeiträgen die jeweiligen Psychotherapieverfah­ren und ihre Ideen zur Veränderung der Richtlinien vor. Vorgesehen waren anschließend die Bearbeitung von offenen Fragen und die Entwicklung von Visionen in Kleingruppen, auf­grund zeitlicher Probleme mussten diese Punkte jedoch entfallen bzw. verschoben werden.

Prof. Armin Kuhr betonte in seinen einleitenden Begrüßungsworten, dass die Diskussion un­ter den Therapieverfahren eine lange und wortreiche Geschichte habe, sie habe bisher aber nur wenig Annäherung erbracht. Dennoch begrüßte er diesen erneuten Beginn der Auseinan­dersetzung und wünschte allen Beteiligten eine aufschlussreiche und konstruktive Veranstal­tung. Den ersten Block moderierte anschließend Thomas Fydrich (Professor für Klinische Psychologie an der Humboldt-Universität Berlin).

Als erster Referent gab Herr Dr. Dahm (Kassenärztliche Bundesvereinigung; langjährig zu­ständig für die Geschäftsstelle des Arbeitsausschusses Psychotherapie des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen, der für die PTR zuständig ist) einen Überblick über die 30-jährige Entwicklung und die gesetzlichen Grundlagen (§§ 91, 92 SGB V) der PTR als Regelwerk für das Verhältnis zwischen Leistungserbringer, Leistungsnehmer und den Gesetzlichen Kran­kenkassen als Kostenträger. Hr. Dahm unterschied bei den Richtlinien sog. "Soll-, Kann- und Mussbestimmungen", die das Gebot der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit konkretisie­ren. So seien z. B. die Kontingente für den Behandlungsfall nicht absolut festgelegt.

Herr Dahm ging in seinem Referat noch auf die aktuellen Diskussionspunkte zu den PTR im nunmehr zuständigen Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein, etwa die Frage der stö­rungsspezifischen Indikation, die Anerkennung der Gesprächspsychotherapie und die Zulas­sung von Kombinationsbehandlung verschiedener Verfahren in einem Antragszeitraum und den damit verbundenen Therapeutenwechsel, welche grundsätzlich befürwortet werde.

Abschließend hob er hervor, dass die PTR ein Garant für die ambulante Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung der Bevölkerung ist und das Deutschland - vielleicht aufgrund der PTR - eine international führende Stellung einnehme, was die Versorgung der Bevölke­rung mit ambulanter Psychotherapie angehe. In der anschließenden Diskussion wurde einer­seits noch einmal die besondere historische Rolle der PTR hervorgehoben, andererseits wurde auch angemerkt, dass die Grundstruktur der PTR nach beinahe vierzig Jahren vielleicht doch einer Neufassung bedürfe, die sich auch an neueren Erkenntnissen der Forschung orientieren solle - insbesondere wurde die begrenzte Flexibilität der PTR kritisiert.

Dipl.-Psych. Gisela Borgmann stellte in ihrem Beitrag zur "psychotherapeutischen Leitungs­erbringung außerhalb der Psychotherapierichtlinien" das Modell der Techniker-Krankenkasse zur Psychotherapiefinanzierung vor, welches in den 80er und frühen 90er Jahren recht erfolg­reich umgesetzt wurde (damals "TK-Modell" genannt). Die TK-Regelung gab den nicht in den Richtlinien anerkannten Verfahren die Möglichkeit, sich in der ambulanten Versorgung über Kostenerstattung zu beteiligen. Auch hier waren konkrete Zulassungskriterien formuliert, festgeschrieben wurden jedoch nicht die Verfahren und Methoden, dem Behandler wurde vielmehr überantwortet, dass er, an den Bedürfnissen des Patienten orientiert, über sein Vor­gehen in der Psychotherapie entscheidet. Damit wurden die Behandlerkompetenzen, nicht die Therapieschule, betont und es war möglich, bedarfsorientiert eine Vielzahl von Verfahrens­weisen in das GKV-System einzubeziehen.

Anschließend stellten VertreterInnen der verschiedenen Therapieschulen ihre Verfahren kurz als Grundlage zur anschließenden Diskussion vor. Anhand des zur einheitlichen Gliederung der einzelnen Referate formulierten Fragenkataloges gingen die Referent/inn/en mehr oder weniger explizit auf die Bereiche Ätiologie, Indikation, Evidenz des Verfahrens und allge­meine Bewertung bzw. Ideen zur Veränderung der Richtlinien ein. Die ReferentInnen gaben in kurzer Zeit eine Fülle von Informationen über das jeweilige Therapieverfahren, zum Teil durch aufwendige Power-Point-Präsentationen unterstützt. Die Diskussion kam neben den in­haltlichen Beiträgen leider aus Zeitgründen viel zu kurz.

Zunächst hob Dipl.-Psych. Anne Springer als Vertreterin der "Psychoanalytischen Psychothe­rapie" hervor, dass viele Psychoanalytiker der Einführung der Psychoanalyse in die kassen­ärztliche Grundversorgung kritisch gegenüber gestanden hatten. Für sie hatten die Regelungen einen "doppelten Verzicht" bedeutet, einerseits bzgl. der Behandlungsfrequenz und anderer­seits bezüglich der Selbstbeteiligung. Die Psychoanalyse habe sich inzwischen jedoch gut mit den PTR arrangiert. Im Weiteren begrüßte sie das Gutachterverfahren als Qualitätssicherung und hob auch die Gleichstellung der PsychotherapeutInnen mit den ÄrztInnen hervor. Den Blick hin zu anderen Therapieverfahren befürwortete sie unter der Voraussetzung, dass in einer veränderten Ausbildung ein Verfahren als Schwerpunkt vermittelt wird, Grundlagen an­derer jedoch ebenfalls gelehrt werden.

Als Vertreter der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie sprach sich Prof. Rainer Richter für eine ätiologiebegründete Diagnostik aus. Zum Thema der methodenübergreifen­den Psychotherapie sieht auch er in der bisherigen Festlegung durch die PTR Probleme in der Anwendung. So seien suggestive Methoden und übende Verfahren, beispielsweise in der tie­fenpsychologisch-fundierten Psychotherapie nicht zulässig, auch wenn diese im Rahmen einer spezifischen Indikationsstellung durchaus sinnvoll einzusetzen wären. Die Auswahl der Me­thoden, die in den PTR-Katalog fallen, sei seiner Ansicht nach fachlich nicht unbedingt nach­vollziehbar. So spricht er sich schließlich für den Einbezug der Gesprächspsychotherapie und der Neuropsychologischen Psychotherapie in die Richtlinien aus. Er schlägt vor, die Psycho­analyse und Tiefenpsychologie als Varianten der "Psychodynamischen Verfahren" anzusehen, wie es auch der Wissenschaftliche Beirat empfohlen habe, und die vertiefte Ausbildung im Verfahren "Psychodynamische Psychotherapie" anzubieten. Denkbar sei für ihn ein Ausbil­dungsmodell, nach dem die Ausbildung in einem nicht integrativen Vertiefungsverfahren stattfindet, theoretische Kenntnisse in allen anerkannten Verfahren sowie praktische Fertig­keiten in mindestens einem anderen Verfahren vermittelt werden.

Als Vertreter der "Verhaltenstherapie" gab Dipl.-Psych. Benedikt Waldherr zu Beginn einen sehr kurzen Überblick über die Anfänge der Verhaltenstherapie von einer rein störungs- und symptomspezifischen Behandlung hin zu einem vielfältigen, an den Bedürfnisse des Patienten ausgerichteten Therapieverfahren. Die Verhaltenstherapie habe in diesem Prozess durchaus auch Methoden aus anderen Verfahren einbezogen. Als Beispiel führte er die Dialektisch Be­haviorale Therapie auf, die u.a. auf Konzepten Kernbergs beruht. Er sieht im Austausch mit anderen Methoden einen fruchtbaren Prozess, der die Psychotherapie insgesamt voranbringe, und spricht sich für die Möglichkeit einer flexibleren, das individuelle Krankheitsgeschehen berücksichtigenden Handhabung der PTR sowie für den Einbezug der Gesprächspsychothera­pie aus. Die Eigenständigkeit von anderen zur Diskussion stehenden Verfahren ist für ihn fraglich, diese seien seiner Meinung nach eher bei den bestehenden unterzuordnen. Er plä­dierte deutlich dafür, dass es die Möglichkeit geben müsse, im Rahmen der Therapieplanung auch andere Verfahren bzw. Methoden anderer Verfahren durchzuführen.

Als Vertreterin der Gesprächspsychotherapie forderte Gisela Borgmann im darauf folgenden Beitrag klar eine Aufnahme der Gesprächspsychotherapie (GT) in die PTR. Sie kritisierte in ihrem Vortrag die Tatsache, dass sich psychologische Konzepte anhand der Richtlinien in ärztliche Vorgaben pressen mussten. Den drei anerkannten Verfahren sei dies gelungen, ein Ausschluss der GT sieht sie als unbegründet. Sowohl bzgl. eines Ätiologiemodells wie auch der Indikationsstellung gäbe es in der GT durchaus entsprechende Grundlagen. Sie sprach sich gegen eine reine störungsspezifische Indikation aus, ging vielmehr von der Notwendig­keit einer guten Passung zwischen Patient und Therapeuten aus. Bestimmte Verfahren und de­ren inhärente Menschenbilder passen zu bestimmten Patienten, andere wiederum zu einer an­deren Patientengruppe.

Dipl.-Psych. Anni Michelmann als Vertreterin der systemischen Therapie stand der bestehen­den Fassung der PTR ebenfalls kritisch gegenüber, u.a. da sie wenig Spielräume für integrati­ves Arbeiten ließen. Das GKV-Modernisierungsgesetz schaffe grundsätzlich die Vorausset­zungen für ein vernetztes und integratives Behandeln. Allerdings würden hierfür viele Hür­den, z.B. die PTR, aufgestellt, die eine Umsetzung sehr erschwerten. Grundsätzlich unter­stütze sie die evidenzbasierten Kriterien, kritisierte jedoch die Einengung auf drei Verfahren. Die Folgerung einer entsprechenden Änderung der PTR greife zu kurz, da ergänzend auch das PsychThG geändert werden müsste. Denn in § 11 des PsychThG wird festgelegt, dass für die wissenschaftliche Anerkennung eines Verfahrens in Zweifelsfällen die Entscheidung auf der Grundlage eines Gutachtens des Wissenschaftlichen Beirates zu treffen ist. Sie betonte, dass Psychotherapeuten sehr viel mehr könnten als sie laut PTR durchführen dürften und verwies auf einen aktuellen Artikel von Klaus Grawe[1] in der Zeitschrift "Psychotherapie im Dialog", in dem dieser sich dafür aussprach, das volle Arsenal an Techniken und Methoden und den Erfahrungsreichtum aus den verschiedenen Therapieschulen in der psychotherapeutischen Praxis zu nutzen. Ätiologische Diagnostik sei keine Voraussetzung für eine Psychotherapie, vielmehr die Frage der Chronifizierung einer Störung im System bzw. in der Familie.

In der anschließenden Diskussion wurde die Möglichkeit der Aufnahme der Systemischen Therapien als Richtlinienverfahren diskutiert.

Im anschließenden Referat stellte Dr. Manfred Thielen die Körperpsychotherapie als ein eigenständiges Verfahren vor, welches den meisten ärztlichen wie auch psychologischen KollegInnen wenig bekannt sei. Sie sei nicht der Tiefenpsychologie oder der Psychoanalyse unterzuordnen. Auch liege der Körperpsychotherapie ein Menschenbild zugrunde, welches nicht mit der Verhaltenstherapie vereinbar sei. Es gäbe genügend Studien, die eine wissen­schaftliche Fundierung und damit die Berechtigung der Anerkennung der Körperpsychothera­pie belegten. Die Tatsache jedoch, dass die Körpertherapie nicht die Privilegien der in den PTR anerkannten Verfahren habe, hätte zur Folge, dass weniger Evidenzforschung im Bereich der Körpertherapie durchgeführt werde. Thielen sprach sich deutlich dafür aus, dass alle Psy­chotherapeutInnen ihre fachlichen Möglichkeiten anwenden dürfen, d.h. alle Methoden und alles Wissen auch aus anderen Weiter-und Fortbildungen in der Praxis umsetzen können. Die Qualifikation approbierter PsychotherapeutInnen sei inzwischen sehr gut durch die Fortbil­dungsordnungen der Psychotherapeutenkammern gesichert.

Jürgen Matzat, Leiter einer Kontaktstelle für Selbsthilfegruppen in Gießen und "Patienten­vertreter" bei den Beratungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, beschäftigt sich seit Jah­ren besonders mit den sog. "Psycho-Selbsthilfegruppen" als Schnittstelle zwischen Psycho­therapie und Selbsthilfe. Er war daher prädestiniert, in Rahmen dieser Tagung die Patienten­perspektive darzustellen. Die Patientenvertreter der psychotherapeutisch behandelten Patien­ten haben, anders als in ärztlichen Behandlungsgebieten, keinen zuständigen Verband, der auch im G-BA vertreten ist. Selbsthilfegruppen sind in erster Linie methodenunabhängig, werden entweder durch Professionelle angeleitet oder ihre Mitglieder organisieren sich selbst. In der BRD gibt es etwa 70.000 bis 100.000 Selbsthilfegruppen, davon 75 % im Gesundheits­bereich, etwa 7.500 im Suchtbereich und 5.000 im sonstigen psychologischen Bereich. Sie sind bei sehr unterschiedlichen Organisationen und Trägern angesiedelt, etwa 300 Kontakt­stellen unterstützen die Arbeit der Selbsthilfegruppen. Sie sind daher von der Kostenüberna­hem durch die Krankenkassen unabhängig. Matzat plädiert dafür, sehr viel stärker die Mei­nung der Patienten bei den gesetzlichen Vorgaben zu beachten, damit könnte u. a. auch eine bessere Passung zwischen Patient und Therapeut erreicht werden.

Auf die Nachfrage, was die Patienten von den PTR hielten, entgegnete Matzat, dass die Pa­tienten in der Regel nichts über die PTR wüssten. Wichtig sei ein möglichst freier Zugang zur psychotherapeutischen Behandlung und eine gute Passung zwischen Patient und Therapeut. Jedoch scheint auch das "Hausarzt-Modell", wie es z.B. in Sachsen-Anhalt vorgegeben ist, keine wirklich Hürde für die Aufnahme einer Psychotherapie zu sein.

Für die Gruppenpsychotherapie waren Prof. Tschuschke und Dr. Kott vertreten. Nach einer kurzen Vorstellung der Gruppentherapie sprachen sie sich für eine deutliche Vereinfachung des Zugangs der Gruppentherapie zur Finanzierung durch die Krankenkasse aus. Aktuell sei die Beantragung höchst aufwendig, es fehlten qualifizierte Gutachter für deren Beurteilung und die Behandlungskontingente seien zu gering. Folge sei, dass Gruppentherapie überwie­gend in Kliniken angeboten würden, sie in der Niederlassung kaum zu praktizieren sei. Und dies, obwohl sich die Gruppentherapie als sehr erfolgreiche Behandlungsmethode erwiesen habe. Tschuschke stellte heraus, dass Störungen schließlich im wesentlichen im sozialen Situ­ationen entstünden, demnach auch in sozialen Situationen therapiert werden sollten. Trauma­tisierte Patienten profitierten beispielsweise sehr von der Gruppenbehandlung, da die Trau­mata häufig in sozialen Zusammenhängen stünden. Die Eins-zu-eins-Situation in der Einzel­behandlung wirke bei dieser Patientengruppe oft retraumatisierend. Aber auch im Kinder-und Jugendlichenbereich sei Gruppenbehandlung gerade in Zeiten zunehmender Isolation sehr an­gefragt und effizient. Doch gerade im letzteren Bereich seien häufig Loyalitätskonflikte mit den Familien zu bearbeiten, die Zeit und damit höhere Kontingente erforderten.

Er sprach sich dafür aus, dass die einzeltherapeutische Behandlung in jedem Einzelfall legiti­miert werden sollte und damit die Gruppentherapie als angemessenes Verfahren erste Priorität habe.

Aus der Sicht der Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen sprach Dr. Wildaus sich für eine Kombination aus Einzel-und Gruppentherapie bei der Behandlung von Kindern und Ju­gendlichen und ihrer Eltern aus. Es müsse möglich sein, gerade im Kinder- und Jugendli­chenbereich auch Gruppen von weniger als sechs TeilnehmerInnn genehmigt zu bekommen, denn diese seien häufig sehr viel effektiver als Einzelbehandlungen.

Für eine Revision der PTR forderte Dr. Wildaus, dass die Kontingente der Bezugspersonen­stunden deutlich erhöht werden und zwar nicht auf Kosten der Kinderkontingente. Seiner An­sicht nach seien 50 % aller Therapieabbrüche auf fehlende Stunden mit den Eltern zurück zu führen. Abbrüche seien vor dem Hintergrund gestörter Familiendynamiken sehr viel wahr­scheinlicher, daher müsste es ermöglicht werden, die Familien zu therapieren. Diese Haltung schließe ein, dass TherapeutInnen im Kinder- und Jugendlichenbereich auch Erwachsene be­handeln müssten. Dies müsse bereits in der Ausbildung berücksichtigt werden.

Im letzten Kurzreferat stellte Prof. Siegfried Gauggel, TU Aachen, ausgehend von den Be­handlungsansätzen der Neuropsychologie das Modell einer störungsorientierten Psychothera­pie vor. Dabei geht es ihm um die bedarfsorientierte Zusammenstellung von Behandlungs­komponenten auf Grundlage der Evidenzbasierung. Er beschrieb ein alternatives Ausbil­dungssystem vor, in dem in einem Basismodul methodenübergreifend theoretische Grundla­gen, in aufbauenden Modulen dann störungsspezifisches Wissen und spezifische Methoden vermittelt werden sollten. Ziel einer flexibleren, methodenübergreifenden Ausbildung sei es, das hohe Potential an Wissen um die Anwendung und Wirkung optimal zu nutzen und effek­tiver therapeutisch handeln zu können.

In der abschließenden Diskussion unter Moderation von Anni Michelmann und Heiner Vogel, für die leider zu wenig Zeit blieb, befürworteten alle Diskutanten den Bedarf für Reformen der Psychotherapierichtlinien, wenngleich vermutet werden darf, dass dieser unterschiedlich weit bzw. tief gehend gesehen wird.

Viele Beiträge sprachen sich für den Einbezug der Gesprächspsychotherapie und der Systemi­schen Therapie aus. Im Besonderen wurde auch die Ermöglichung neuropsychologischer The­rapien (bei den entsprechenden Erkrankungen) als überfällig angesehen. In diesem Diskussi­onsfeld bestanden jedoch zum einen unterschiedliche Auffassungen darüber, inwieweit ein Therapieverfahren als eigenständig anzusehen ist bzw. als eine Methode anderen Verfahren unterzuordnen ist. Zum anderen differierten die Auffassungen über die Kriterien und das Ausmaß der Anerkennung eines Verfahrens, etwa bezogen auf die Indikationsbreite der An­erkennung (für alle Störungsbereiche oder nur für Teilbereiche, wie es für die Gesprächspsy­chotherapie gegenwärtig offenbar diskutiert wird und für die Neuropsychologische Psycho­therapie nahe liegt).

Vor allem von den VertreterInnen der Nicht-Richtlinienverfahren wurden die starre Orientie­rung an vermeintlicher "Wissenschaftlichkeit" einzelner ausgesuchter Verfahren und damit zusammenhängend auch die Hürden, ebenfalls als Richtlinienverfahren anerkannt zu werden, kritisiert. Die Möglichkeit, schulenübergreifend zu arbeiten, etwa durch den Einbezug von Methoden anderer Verfahren, wurde ebenfalls in vielen Beiträgen gewünscht. Dies würde eine an den Bedürfnissen des Patienten bzw. am Störungsbild orientierte Behandlung erlau­ben. Theoretisch denkbar ist hier zum einen eine sequenzielle Behandlung durch unterschied­liche TherapeutInnen verschiedener Schulen in einem Behandlungsverlauf. Jedoch dürfte dies  nur in seltenen Einzelfällen wirklich realisierbar sein. Zum anderen käme die Anwendung verschiedener, schulenübergreifender Methoden durch eine/n TherapeutIn in Frage. Einig schien man sich auch zu sein, dass eine verfahrensbezogene Öffnung in der Anwendung auch Konsequenzen für die Ausbildung oder Weiterbildung haben müsste, wenngleich hier auch darauf hingewiesen wurde, dass die heutige Ausbildung bereits beträchtliche schulenübergrei­fende Aspekte enthalte (im Unterschied zur früheren Ausbildung aus der Zeit vor dem Psy­chotherapeutengesetz). In der Ausbildung nach dem Psychotherapeutengesetz ist es vorge­schrieben, dass den Teilnehmer/innen zwar ein Vertiefungsverfahren intensiv vermittelt wird, dass jedoch auch Grundlagen und Methoden aus anderen Verfahren gelernt werden.

Kritisch diskutiert wurde im Übrigen auch die Definition von Indikationsgebieten in den PTR, die sich nicht nur an eher überkommenen Begrifflichkeiten orientiere, sondern verschiedent­lich auch nicht den Forschungsstand (z.B. über Psychotherapiemöglichkeiten bei Erkrankun­gen aus den Bereich FO, F1 oder F2) berücksichtige.

Insgesamt verlief die Veranstaltung recht harmonisch, was damit erklärbar sein könnte, dass kontroverse Standpunkte nicht ausgefochten wurden. Somit kann die Tagung als ein erstes Kennenlernen und "über den Tellerrand schauen" bewertet werden, bei dem grundsätzlich Po­sitionen von den VertreterInnn der einzelnen Verfahren vorgestellt wurden. Wenn bei einer Folgetagung versucht wird, Probleme stärker herauszuarbeiten und Lösungsvarianten durch­zuspielen, so dürfte die Diskussion der VerbändevertreterInnen sicher ein höheres Maß an Kontroversen aufzeigen.

Dipl.-Psych. Eva Heimpel
Knobelsdorffstraße 19, 14059 Berlin
E-Mail: e.heimpel(at)berlin(dot)de


[1]  "Ich glaube nicht, dass eine Richtung einen Wahrheitsanspruch stellen kann!" - Klaus Grawe im Ge­spräch mit Steffen Fliegel. PID 6 (2), 128-135; Nachdruck auch in VPP 37 (3).


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