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ÄrztIn und PsychotherapeutIn Hand in Hand oder in einer Hand?

Ein hitziger Schlagabtausch zwischen verschiedenen Verbänden und Gremien um den Kunstfehler in der Psychotherapie veranlasste uns, nach einer ersten vorläufigen eigenen Positionierung die Debatte zum Kongressthema zu machen.


Darf ein Arzt gleichzeitig somatische Untersuchungen und Behandlungen vornehmen und psychotherapeutisch behandeln? Was ist dabei mit dem Abstinenzgebot?

Bei dieser Fragestellung steht einerseits die therapeutische Beziehungsgestaltung zur Debatte, andrerseits steckt dahinter ein Konkurrenzkampf um Honorarverteilungen zwischen ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen.

Der Ethik-Beirat der DGVT suchte einen Austausch über Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen ärztlichem und psychotherapeutischem Therapieverständnis, therapeutischer Beziehung und dazu gehörigem Setting, wissenschaftlicher und gesellschaftlicher Positionierung.

Dazu wurden folgende Gäste auf das Podium geladen:

    • Dr. med. Dipl.-Psych. Anne Bangert, Ärztin und Psychotherapeutin, Gutachterin für die Kassenärztliche Vereinigung
    • Prof. Dr. Armin Kuhr, Dipl.-Psychologe, Verhaltenstherapeut, Institut für Beratung und Psychotherapie, Hannover-Hildesheim
    • Dr. med. Ellis Huber, Arzt, Securvita Betriebskrankenkasse
    • Anne Springer, Dipl.-Psych., Psychoanalytikerin, stellvertretende Vorsitzende der DGPT (Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie e.V.)
    • René Talbot, Landesverband Psychiatrie-Erfahrener Berlin-Brandenburg 1999

Moderation: Ulrike Maus, Monika Bormann (Ethik-Beirat der DGVT)

Leider sagte René Talbot seine Teilnahme am Podium aus Protest gegen die Einladung von Prof. Dr. med. Peter Propping2 vom Humangenetischen Institut der Universitätskliniken Bonn kurzfristig ab, so dass die PatientInnenperspektive nur stellvertretend über die Kassenperspektive vertreten war.

Das Problem des Konkurrenzkampfes zwischen den beteiligten Berufsgruppen, d.h. vor allem Ärzteschaft und PsychologInnen, war allen PodiumsteilnehmerInnen sehr deutlich. Dennoch wurde versucht, bei dieser Veranstaltung sich der Problematik vor allem inhaltlich anzunähern

So betonte Anne Bangert zwar die allgemein höheren Kosten der Arztpraxen, die in der Regel mehrere Arzthelferinnen finanzieren und dadurch mehr finanziellen Druck haben, aber sie arbeitete dann schwerpunktmäßig die Sozialisation der ÄrztInnen heraus und die daraus folgenden Konsequenzen für die Vorstellung von ärztlicher Behandlung. So lernen ÄrztInnen bei der Konfrontation mit der Verletzlichkeit und Zerstörung des Körpers früh, Ihre Affekte (Angst, Ekel, Scham) zu kontrollieren. Die Diagnostik von psychischen Problemen gehört in die diagnostische Aufgabe des Arztes, die er bei seinem normalen Arztgespräch zu erfüllen sucht. Manche PatientInnen wollen dann nicht mehr wechseln, wenn sie sich so gut verstanden fühlen. Bangert sah auch einen Vorteil darin, dass ÄrztInnen die eventuell notwendige Veränderung der Medikation besser erkennen und abstimmen können. Für die Compliance der PatientInnen müssten sie ohnehin sorgen. Außerdem obliegt die sozialmedizinische Begutachtung der Ärzteschaft, wozu auch die Psychodiagnostik gehört.
Frau Bangert sah auch Probleme bei der Behandlung in einer Hand, sah aber auch die Vorteile und wollte diese Form der Behandlung auf keinen Fall ausschließen.

Anne Springer dagegen vertrat die Position, dass eine Gleichzeitigkeit psychotherapeutischer und somatischer Untersuchung bzw. Behandlung aus psychoanalytischer Sicht Fragen des Verstehens von Abstinenz betrifft und primär einen Abstinenzverstoß darstellt. Den Kunstfehlerbegriff sah sie dabei völlig neu für die Psychotherapie.

Sie versuchte dann anhand des Abstinenzgebotes und der Gutachterregeln nachzuvollziehen, ob Behandlung in einer Hand tatsächlich in jedem Fall als Kunstfehler gewertet würde. Sie fand dazu keine eindeutigen Ergebnisse, allerdings überwiegend Aussagen, die davon ausgingen, dass somatische Medizin und Psychotherapie nicht gleichzeitig vom selben Kollegen durchgeführt werden. So betonte sie stärker noch als Bangert die Probleme der Behandlung in einer Hand, zu der sie neue Begriffe wie "Komplettbehandlung" bzw. "Komplettwäsche" gefunden hatte, und die besondere Problematik der Omnipotenzphantasien vieler MedizinerInnen und des in ihren Augen notwendigen ärztlichen Sadismus.

Aber sie sah auch, dass manche PatientInnen sich nicht in Therapie schicken lassen. Dann muss der behandelnde Arzt die Problematik reflektieren, die sich aus der Doppelrolle ergibt.

Armin Kuhr: Nicht zuletzt durch die Debatte um den sexuellen Missbrauch in der Therapie fand auch im Rahmen der Verhaltenstherapie eine intensive Auseinandersetzung um den Stellenwert von Berührungen für den therapeutischen Prozess statt. Dabei geht es nicht nur um die Intentionen der TherapeutInnen, sondern auch um die Gedanken und Gefühle, die diese durch ihr Handeln in den KlientInnen auslösen.
Ein anderes Problem ist der Umgang mit Anweisung und Freiwilligkeit. Während der therapeutische Prozess sehr stark durch die KlientInnen bestimmt wird, muss der Arzt/ die Ärztin u.U. die Einnahme von Medikamenten oder bei Magersüchtigen das Gewicht kontrollieren. Damit kann der psychotherapeutische Prozess konterkariert werden.

Ein eindeutiges Plädoyer für die Verantwortungsteilung zwischen ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen gerade auch bzgl. solcher Maßnahmen wie Medikamentierung und Begutachtung hielt Armin Kuhr. Die PsychotherapeutInnen müssten nur diagnostizieren können, welche Symptome mit der Medikation zusammenhängen und evtl. durch veränderte Medikation verbessert werden können. Der Rest könne in Kooperation mit den ÄrztInnen geschehen.

Außerdem sah er einen Vorteil darin, selbst keine Sozialbegutachtung durchführen zu können. So kann der Psychotherapeut Anwalt der PatientInnen sein.

Besondere Probleme für Berührungen in der Therapie sah er für folgende Aspekte:
- PatientInnen mit Vorerfahrung von sexuellem Missbrauch in der Therapie
- Die große emotionale Nähe, die im therapeutischen Prozess entstehen kann, wird sich auf die Wahrnehmung von Berührungen auswirken, auch wenn diese in keiner Weise sexuell gedacht waren
- Auch tröstende und Mut machende Berührungen verändern die Beziehung
- Aggressives Verhalten ist eine Möglichkeit der Beziehungsgestaltung
- Die körperliche Entblößung kann unter Umständen traumatisierend wirken.

Ellis Huber betonte als Vertreter einer Krankenkasse natürlich noch einmal die Verteilungskämpfe der Berufsgruppen. Er forderte sehr deutlich eine moderne Versorgung, die eine Teamkultur mit Gewaltenteilung braucht. Die Heilkunst der postindustriellen Zeit sei auf eine selbstverständliche Kooperation zwischen ÄrztInnen, PsychologInnen, PädagogInnen und Sozialberufen angewiesen.

Die Aufgabe des Gesundheitssystems sei es dabei, preiswerte Gesundheit für die gesamte Bevölkerung sicher zu stellen und ständig die Fragen zu prüfen, "Machen wir das Richtige?" und "Machen wir das, was wir tun, richtig?"

Die Beantwortung dieser Fragen wird seiner Auffassung nach durch Geld gesteuert. Momentan wird die Handlung bezahlt, nicht die Person. Diese beziehungsspaltende Honorierung führt zwangsläufig in ethische Konflikte.

Er betonte die Notwendigkeit für den Arzt, zwischen Person und Aufgabe deutlich zu unterscheiden (ein gegenteiliges Beispiel ist Geschlechtsbias bei den Blinddarmoperationen).

Diskussion

In der teilweise emotional geführten Diskussion wurde betont, dass Transparenz in der Aufgabenteilung für die PatientInnen wichtig ist. Es solle nicht über sie hinweg, sondern mit ihnen gemeinsam entschieden werden, wer welchen Behandlungspart übernimmt. So könnte auch eine gut integrierte Gesamtbehandlung in einer Praxis durch verschieden Personen ideal sein, die den Leib-Seele-Dualismus nicht weiter fördert.

Es war Einigkeit darin, dass Medikamentierung die therapeutische Beziehung verändert. Aber psychologische Testdiagnostik kann das auch.

Berührungen sollten in der Therapie thematisiert werden. Dabei wurde ein großer Unterschied gesehen zwischen Berühren und somatischen Untersuchungen. Verbale Grenzüberschreitungen und Erotisierungen können genauso wirken wie Berührungen. In der Behandlung von Behinderten dagegen würden Berührungen selbstverständlich dazu gehören. Frage war, ob die innere Einstellung zur eigenen Berührung als Handlungsmaxime ausreiche, also die Moral und die Integrität der TherapeutInnen? Vor allem Kuhr betonte wiederholt die Wahrnehmung der PatientInnen, die nicht immer sicher vorausgesagt werden können, aber entscheidend sind für die Bewertung der Berührung. Außerdem haben Berührungen aus psychoanalytischer Sicht etwas mit Macht und Unmündigmachung zu tun, ein Aspekt, der neben dem sexuellen deutlich dafür spricht, Berührungen auf ein Minimum zu reduzieren.

Die Anwesenden waren sich einig, dass nicht alles geregelt werden kann und soll. Die Autonomie der Prozessgestaltung in der Beziehung zum Patienten galt als notwendig. Als Schutz vor Grenzverletzungen sollten die folgenden Forderungen dienen:

      • Trennung von Privatem und Therapie.
      • Lebenslange Reflexion und Supervision als ethische Notwendigkeit.
      • Lebenslange Fort- und Weiterbildung.

Themen der Selbstreflexion sollten sein:

      • Das therapeutische Setting
      • Rolle/ Rollenwechsel
      • Geschlechtsrolle
      • Die Bedeutung der Symptomatik der PatientInnen für die eigenen Person
      • Die eigene Vorgeschichte zum Beruf des/der PsychotherapeutIn und die aktuelle Lebenssituation
      • Ist die Unternehmersituation kompatibel mit Psychotherapie.

Für den Ethik-Beirat ergibt sich aus der Debatte "Psychotherapie und somatische Medizin in einer Hand" nicht zwingend ein Kunstfehler, wohl aber eine erschwerte therapeutische Situation, die nur gut reflektiert eingegangen werden sollte. Ziel bleibt für uns die Arbeit Hand in Hand.

Der Ethik-Beirat der DGVT
Monika Bormann, Ulli Maus, Georg Zilly


1:Symposium des Ethik-Beirats auf dem 14. DGVT-Kongress vom 23.-27.02.2002 in Berlin
2:Hinweis: siehe hierzu VPP 2/02, Seite 427, Artikel von Bernhard Scholten - Kongressnachlese -


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