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Gesundheitssysteme der europäischen Nachbarstaaten im Vergleich

Die Hans-Böckler-Stiftung schaut über die Grenzen und analysierte Gesundheitsreformen in 15 Ländern der Europäischen Union (EU) und der Schweiz.


Die Autoren betrachten traditionelle Versicherungssysteme auf der Basis einkommensabhängiger Beiträge und Systeme mit einer vollständigen Steuerfinanzierung der sowie Pauschalprämien. Als Beispiele nennen die Autoren die steuerfinanzierten Gesundheitssysteme in Großbritannien, Spanien oder den nordischen Staaten, in denen das häufig unterfinanzierte System den PatientInnen z. B. häufig lange Wartezeiten bei Operationen beschert.
Die Schweiz hat auf Pauschalprämien gesetzt hat (die Einführung der Kopfpauschale erfolgte dort 1996); dies  scheint das Steigen der Gesundheitskosten eher zu beschleunigen als zu bremsen. In der Schweiz zahlen Alle das Gleiche unabhängig von Einkommen, Geschlecht und Alter und es gibt nur Ermäßigungen für Kinder und Jugendliche. Ein knappes Drittel der Schweizer Haushalte erhält Subventionen aus der Staatskasse, da sie sonst mehr als 10% ihres Einkommens für ihre Krankenversicherung zahlen müssten. Dabei gilt zusätzlich ein Selbstbehalt, d.h. Versicherte müssen generell 300 CHF im Jahr aus eigener Tasche zahlen, wenn sie Leistungen des Gesundheitssystems in Anspruch nehmen. Trotzdem sind die Diskussionen um Kostendämpfung in der Schweiz weniger heftig als in Frankreich oder in Deutschland, wo die Gesundheitsausgaben pro Kopf niedriger sind. Die Gründe sehen die Autoren in der ökonomischen Situation der Schweiz, in der sich Wirtschafts- und Arbeitsmarkt wesentlich besser entwickeln als in anderen europäischen Ländern. Ein weiterer Unterschied: Die Schweizer Arbeitgeber sind nicht direkt an der Krankenkassenfinanzierung beteiligt.

Die hohen Lohnnebenkosten werden bei den Systemen mit beitragsabhängigen Beiträgen immer wieder angeführt als Bremse im weltweiten Wettbewerb. "Beitragsfinanzierte Gesundheitssysteme geraten durch die direkte Wirksamkeit der Beiträge auf die Arbeitskosten gerade unter angespannten gesamtwirtschaftlichen Rahmenbedingungen unter erheblichen wirtschaftspolitischen Legitimationsdruck. Sie werden sich diesem von der Globalisierung beschleunigten Druck nicht ohne weiteren Wandel entziehen können", urteilen die Autoren.

Die Autoren plädieren dennoch nicht für einen kompletten Wechsel des Gesundheitssystems. Sie favorisieren Mischfinanzierungen aus einkommensabhängigen Beiträgen und einem höheren Anteil aus Steuergeldern. Dies zeichnet beispielsweise die Gesundheitssysteme in Luxemburg, Österreich, Belgien und Griechenland aus. Frankreich, die Niederlande und Deutschland setzen noch primär auf Beiträge. In Deutschland stammen derzeit ca. 6,3% aus Steuer-Transfers u.a. aus der Tabaksteuer. Nach der Entscheidung der Großen Koalition soll diese nicht weiter in die Gesundheitskassen fließen, sondern ab 2007 schrittweise auf Null zurückgeführt werden. Das scheint den Wiederausstieg aus der gerade erst eingeführten, zaghaften Steuerfinanzierung anzudeuten.
Die Autoren halten es trotzdem für wahrscheinlich, dass die Basis einkommensabhängiger Beiträge zunehmend durch Steuertransfers ergänzt wird. So könnte die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern aus dem Steuertopf gedeckt wird. Sie wird von vielen Ökonomen ohnehin als "gesamtgesellschaftliche Aufgabe" gesehen, für die nicht nur die abhängig beschäftigten Beitragszahler aufkommen sollten. Aber auch "Ausgleichssysteme für Bevölkerungsgruppen mit übermäßigen finanziellen Belastungen" dürften verstärkt steuerfinanziert werden, schätzen die Wissenschaftler.
Der Prozess einer Verschiebung der Ausgaben weg von der Arbeitgeberbeteiligung wird weiter anhalten. Die Finanzierungsbeteiligung der Versicherten wie der Patienten wird auch hier zunehmen. Durch eine Zunahme des steuerfinanzierten Anteils an den Ausgaben wird es möglich, Leistungsanteile in öffentlicher Finanzierung zu halten und zugleich ein direktes Einwirken auf die Arbeitskosten zu vermeiden.

Diskussionen über einen möglichen Systemwechsel werden sich überwiegend in beitragsfinanzierten Gesundheitssystemen finden. Die tatsächliche Umsetzung eines solchen Systemwechsels erscheint allerdings politisch nicht einfach. Steuerfinanzierte Gesundheitssysteme kämpfen häufig mit Versorgungsmängeln und Ineffizienzen, beitragsfinanzierte Gesundheitssysteme haben sich mit der direkten Arbeitskostenwirksamkeit ihrer Ausgaben und partiellen Überkapazitäten auseinander zu setzen, bei Pauschalprämien sind verteilungspolitische Ungleichheiten (soziale Ungerechtigkeit) und eine hohe Ausgabendynamik  (Unwirtschaftlichkeit) vorzufinden. Aus dieser Perspektive sind große Lösungen im Sinne eines vollständigen Systemwechsels eher verhalten einzuschätzen. Veränderungen werden daher eher als Weiterentwicklung der bestehenden Strukturen stattfinden oder sie werden als Kombinationslösungen Teile von Systemalternativen zielgerichtet in das bestehende Finanzierungssystem integrieren.

Download: Studie "Europäische Gesundheitssysteme unter Globalisierungsdruck" von Prof. Dr. Diether Döring, Bettina Dodenhöfer und Jürgen Herdt

Informationen zur Weltgesundheitsorganisation - Regionalbüro für Europa finden Sie unter: http://www.euro.who.int/aboutwho?language=German


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