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Bericht über die Podiumsdiskussion zum Thema Methodenintegration, Weiterentwicklung der Psychotherapie und Reformierung der Psychotherapierichtlinien am Freitag, den 26.08.2005 anlässlich des 2. Berliner Landespsychotherapeutentages

Von: Armin Kuhr, Berlin

Besetzung des Podiums: Jürgen Kriz, Lothar Wittmann, Karl-Otto Hentze, Thomas Ballast, Heinrich Bertram, Renate Höhfeld

Moderation: Ulfried Geuter

Karl-Otto Hentze von der GwG eröffnet die Diskussion mit einem Plädoyer für die Zulassung der Gesprächspsychotherapie. Er beurteilt die Versorgung als qualitativ defizitär, da 50% der Behandlungen nicht zum gewünschten Erfolg führten. Es gebe eine Studie, die zeige, dass in den Richtlinienverfahren erfolglos behandelte PatientInnen von der Gesprächspsychotherapie profitiert hätten. Aus diesem Grund solle die Verfahrungsbegrenzung der Richtlinien aufgehoben werden.

Lothar Wittmann warnt (besonders in der aktuellen Situation vor den Wahlen) davor, in der gegenwärtigen Situation "Standards zu senken bzw. den Krankheitsbegriff abzuschwächen". Er sieht die Gefahr, dass die Psychotherapie aus dem Leistungskatalog gestrichen werden könne. "Ein Verlassen der Regularien könnte eventuell in einer Sackgasse enden."

Thomas Ballast von dem VdAK sieht die Richtlinien als "nicht in Stein gemeißelt", sie müssten eine dynamische Entwicklung abbilden bzw. aufgreifen. Das Thema "Methodenintegration" sei bei den Krankenkassen "noch nicht angekommen". Als Kriterien für die Veränderung der Richtlinien nennt er: Mehr Nutzen für die Patienten Steigerung der Qualität der Psychotherapie (z.B. besser qualifizierte Leistungserbringer) Kosten/Finanzierbarkeit.
Er sieht in der gegenwärtigen Diskussion niemanden, der die Psychotherapie als Leistung ausgrenzen wolle, er vermutet aber, dass über kurz oder lang das Thema Zuzahlung wieder auf den Tisch käme.
Bezüglich der Ergänzung der Richtlinien um Gesprächspsychotherapie denke er, dass 2006 eine Entscheidung fiele oder dass die Entwicklung in eine anderen Richtung ginge, nämlich Aufnahme der Diskussion um die Methodenintegration.

Renate Höhfeld (Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses, Unterausschuss für Psychotherapie) hält die Zulassung von neuen Verfahren für unnötig, die Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie ließen sich Schritt um Schritt erweitern (z.B. Ergänzung um Mutter-Kind Therapie, Familientherapie etc.).

Jürgen Kriz (Universität Osnabrück) leitet seinen ersten Beitrag mit der Feststellung ein, dass er die Formulierung "wissenschaftlich anerkannte Verfahren" ursprünglich positiv konnotierte, dass er heute aber durch die Politik/Berufspolitik pervertiert sei. Der Begriff Wissenschaftlichkeit werde gebraucht für die Ausgrenzung von Psychotherapieverfahren "auf der Basis von abgestandenem Wissen". Neue Entwicklungen würden damit abgewürgt bzw. abgewehrt. Wissenschaft habe schließlich auch eine soziale Dimension, es handele sich nämlich um das, was von Wissenschaftlern in wissenschaftlichen Instituten gemacht wird. Dies werde aber von den relevanten Gremien ignoriert. So hätten 80% der Lehrstuhlinhaber der Psychologie der Gesprächstherapie die Wissenschaftlichkeit bestätigt.

Lothar Wittmann, der in seinem ersten Beitrag sehr abwehrend schien, relativierte diesen Eindruck durch die Bemerkung, dass nach seiner Auffassung Gesprächstherapie und systemische Therapie ebenfalls in das System hinein könnten. Im Übrigen verweist er auf den wissenschaftlichen Beirat der integrierte Ausbildungsgänge akzeptiere. Er schließe sich dem an, es sollte Schritt für Schritt eine "Methodenintegrierte Ausbildung" diskutiert und dann eventuell umgesetzt werden. Mit dem langsameren Vorgehen könne eventuell die Angst vor "Substanzverlust" vermindert werden, da sich zeigen würde, dass Integration eher eine Bereicherung darstelle.

Karl-Otto Hentze denkt, dass die Approbation zur Fachkunde führen solle und damit eine voll gültige Psychotherapiequalifikation bestünde. Wie er Psychotherapie durchführe, solle dem Betreffenden überlassen bleiben, er habe auf Grund der erworbenen Behandlerkompetenz, das Recht zu entscheiden, was im Einzelfall die besten Fortschritte verspreche.
Die Praxis müsse auf das Regelwerk Einfluss haben. Er spricht aber nicht einem Eklektizismus das Wort, sondern erwartet, dass die Arbeit auf der Basis einer Theorie erfolge.

Thomas Ballast räumt ein, dass den Krankenkassen bekannt sei, dass die Versorgung nicht so sei, wie sie sein könnte. Es gebe viele Abbrüche, weil z.B. das Verfahren und der Patient nicht zusammen passten. Außerdem wissen die Krankenkassen, dass immer wieder Dinge gemacht würden, die nicht beschrieben bzw. beantragt seien. Schließlich kosteten die Gutachter viel und brächten wenig. Daher wünscht er sich einen Unterbau, die Vorarbeit für eine neue Basis, auf deren Grundlage das neue "Produkt Psychotherapie" angeboten werden könne: Für welche Störung ist welches Therapieverfahren am besten geeignet.

Jürgen Kriz entgegnet unmittelbar, dass diese Fragestellung wenig trüge, sie leiste einer "Science Fiction"-Forschung Vorschub, da die Störungen immer komplexer würden und insofern diese Art von Fragestellung der Realität nicht gerecht werde. Die Überlegung einer allgemeinen Grundausbildung und einer verfahrungsbezogenen Zusatzausbildung hält er zum gegenwärtigen Zeitpunkt für nicht praktikabel, da ihm kein theoretischer Ansatz bekannt sei, der die Grundausbildung "fundiere".
Jürgen Kriz meint, dass de facto "Abrechnungsbetrug" vorkommen würde, nicht weil die PsychotherapeutInnen Betrüger seien, sondern weil sie sich therapeutisch weiterentwickelt haben und ihre Arbeit ihren Kenntnisstand anpassten. Er denkt, es müssten "vier Säulen" zugelassen werden (Psychodynamische Verfahren, Verhaltenstherapie, Humanistische Therapie und Systemische Therapie). Die Diskussion über die Weiterentwicklung der Psychotherapie in Forschung/Lehre und Praxis solle an den und über die Ausbildungsstätten geführt werden (Wie ist sie am besten zu gestalten?).
Grundsätzlich müsse in Deutschland ohnehin nichts mehr "zugelassen" werden, sondern es müsste das, was in den Kliniken ohnehin gemacht wird, akzeptiert und damit der Basis des "Abrechnungsbetruges" der Boden entzogen werden.

Lothar Wittmann bremst die Argumentation mit der Aussage, dass wir nicht wüssten, was "wirklich" in der Psychotherapiepraxis heute gemacht werde, da es an der entsprechenden "Versorgungsforschung" fehle.
Er denkt die Fortschreibung des Systems müsste in einer Art erfolgen, die "Panik" vermeide: "Wenn etwas Neues gefordert wird, besteht die Gefahr, dass die, die im Boot sitzen, aussteigen müssen."

Jürgen Kriz ergänzt seine Aussage zur Fortentwicklung der Ausbildung: Die vier Grundrichtungen müssten zugelassen werden und die Ausbildungsstätten hätten dann die Möglichkeit ihre Ausbildung so zuzuschneiden, wie sie es für sinnvoll hielten - sei es innerhalb einer Orientierung unter Adaptation von anderen psychotherapeutischen Techniken oder grundsätzliche integrativ.

Lothar Wittmann beruhigt die Krankenkassen: Sie sollten keine Angst bekommen, wenn sich die therapeutischen Türschilder bzw. Etiketten änderten. Es wäre wünschenswert, die Richtlinien gänzlich neu und aus einem Guss zu gestalten, unter Berücksichtigung der Wissenschaft wie der Praxis. Dies solle in einem Konsens - Prozess laufen (nicht nur, aber auch unter Einbezug des wissenschaftlichen Beirats).

Thomas Ballast verweist auf die Verfahrensordnung des G-BA, nach der ein neues Psychotherapie (oder Medizinisches) -Verfahren einen "Zusatznutzen" erbringen müsse. Dies sei eigentlich "ungerecht", da die älteren Verfahren davon profitierten.

Anne Springer kritisiert den Ansatz von Grawe ("wo Allgemein davor steht, steckt nicht unbedingt etwas besseres drin als in etwas Spezifischem"). Integration sei aus ihrer Sicht nur soweit akzeptabel, als in der Ausbildung das Wissen der anderen Therapieschulen soweit gelehrt werden solle, dass die TherapeutInnen besser in der Lage sind, einen potentiellen Patienten gezielter weiter verweisen zu können. Im Übrigen zitiert sie Heinrich Bertram und bekräftigt dessen Position, dass jeder Therapeut eine "geistige Heimat" benötige, etwas, was die Allgemeine Psychotherapie nicht geben könne. Das System entwickele sich auch intern weiter. So hätten ca. 80 Gutachter ein Methodenübergreifendes Vorgehen bei der Traumabehandlung akzeptiert. Dazu existiere ein Papier.

Thomas Ballast sagt abschließend, dass es für eine grundlegende Überarbeitung der Psychotherapierichtlinien noch zu früh sei. Es gebe, das habe die Diskussion wieder einmal gezeigt, noch zuviel Uneinheitlichkeit. Alle Beteiligten sollten sich darüber klar sein, dass die Kriterien Nutzen, Wirksamkeit, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt sein müssten, sonst könne es keine Veränderungen geben. Die TherapeutInnen müssten mit Qualität und mit Präzision arbeiten, da sich sonst die Basis der Psychotherapie innerhalb der GKV verändern würde (es gebe bei den Kassen immer noch Leute, die auf dem Stand von vor zwanzig Jahren sein und das reine Sprechen für irrelevant hielten). Generell gebe es den schon genannten Trend zur stärkeren Indikationsbezogenheit der Leistungen.

Die Argumente der Befürworter der Richtlinien in der aktuellen Form (jedenfalls weitgehende Beibehaltung) führten formale Argumente ins Feld. Sie wirkten wie Rückzugsgefechte, eher auf Blockade aus, als auf die Formulierung von konstruktiven weiterführenden Ideen.  Inhaltliche Argumente wurden nicht genannt oder aufgegriffen bzw. diskutiert. Niemand hatte den Mut, die Bereitschaft oder die Fähigkeit, konkrete Konzepte zur Weiterentwicklung der Psychotherapierichtlinien zu formulieren.


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