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Kasse machen - Zur Kritik der Politischen Ökonomie des Gesundheitswesens


Wohin Reduktion von Komplexität führt, kann man im Moment an der Debatte über das Gesundheitswesen sehen, die sich bloß noch um die angeblich zu hohen Kosten dreht. Die Kosten im Gesundheitswesen explodieren, so heißt es immer und überall. Dabei wird das Bild immer unstimmiger, je länger diese "Explosion" andauert – nämlich schon über 30 Jahre. Und genauso lange gibt es auch schon die Kritik daran, die immer das gleiche richtige Argument in die Debatte einbringt, dass nämlich weder die Ausgaben für Gesundheit insgesamt (2004: 234 Milliarden Euro) noch die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (2004: 131,6 Milliarden Euro, das entspricht 56,3% der Ausgaben insgesamt) explodieren, nicht einmal dramatisch steigen, sondern sich seit 30 Jahren parallel zur Steigerung des Bruttoinlandsprodukts bewegen. Die Ausgaben für Gesundheit machen seither immer ca. 11% des BIP (2004: 10,6%) aus. Dennoch steigen die Beitragssätze seit Jahren an – allerdings auch nicht mit der Dramatik, die die Politiker und andere Interessierte der Öffentlichkeit gerne suggerieren würden. Während die GKV-Beitragssätze im Jahr 1995 durchschnittlich bei 13,15% lagen, waren sie 2004 auf 14,22% gestiegen (inzwischen sind sie wieder unter 14% gefallen). Das sagt natürlich noch nichts aus darüber, ob genug, zu viel oder zu wenig Geld "im System" ist. Je nach Interessenlage wird von Überversorgung, Freibiermentalität oder chronischer Unterfinanzierung gesprochen – die zugrunde liegenden Kriterien solcher Urteile sind in den seltensten Fällen medizinisch oder im strengen Sinne gesundheitspolitische.

Wer finanziert diese Ausgaben?

Man geht im Gesundheitswesen von drei "Primärfinanzierern" aus: die Öffentliche Hand, die Arbeitgeber (private und öffentliche) und die privaten Haushalte (zu denen immer auch die privaten Organisationen ohne Erwerbszweck gezählt werden). Lt. den für jeden zugänglichen Berechnungen des Statistischen Bundesamts hat die Öffentliche Hand Mitte der 90er Jahre noch rund 18,0% der gesamten Gesundheitsausgaben getragen; dieser Anteil ist bis zum Jahr 2004 auf rund 16,9% zurückgegangen. Der Anteil der Arbeitgeber hat sich im gleichen Zeitraum von 40,1% auf 36,0% reduziert. Rund 36 Milliarden Euro mehr gaben dagegen die privaten Haushalte 2004 im Vergleich zum Jahr 1995 aus. Damit ist ihr Anteil an der Finanzierung der gesamten Ausgaben im Gesundheitswesen von 41,9% im Jahr 1995 auf 47,1% im Jahr 2004 gestiegen, was also insgesamt eine Verschiebung der Finanzierung zu Gunsten der öffentlichen Haushalte und vor allem der Arbeitgeber und zu Lasten der privaten Haushalte bedeutet. Auch die paritätische Finanzierung der GKV-Beiträge, die zwar schon immer Ideologie war, weil der Arbeitgeberanteil auch nur zurückgehaltener Lohn ist, wurde durch die rot-grüne Gesundheitsreform endgültig auch formal gekippt. Inzwischen ist der Beitragssatz der Arbeitnehmer um 0,9%-Punkte höher mehr als der der Arbeitgeber. Mit diesem Geld sollen die Zahnersatzleistungen und das Krankengeld finanziert werden. Auch wenn langwierige Krankheiten, für die das Krankengeld bezahlt werden muss, erwiesenermaßen in der Regel aus den Arbeitsbedingungen bzw. der Arbeit selbst resultieren, verabschieden sich die Arbeitgeber hier aus der Finanzierung – aus der Verantwortung sowieso.

Kaum jemand hält es in den gesundheitspolitischen Debatten für nötig, auf diese Relationen hinzuweisen. Stattdessen wird das Mantra der zu hohen Lohnnebenkosten für die deutschen Unternehmen gebetet und mit, wie Hartmut Reiners es formuliert, einer keinen Zweifel zulassenden Selbstverständlichkeit wiedergekäut, dass die Wettbewerbsfähigkeit des Standorts Deutschland gefährdet sei. Die Logik stammt aus dem Lehrbuch des Vulgärökonomen: die Lohn"neben"kosten sind zu hoch (wobei Lohnnebenkosten ideologisch verkürzt werden auf die Sozialversicherungsbeiträge, obwohl zu den Lohnnebenkosten praktisch alle Lohnkosten außer den Direktvergütungen, also z.B. Sonderzahlungen, Aufwendungen für die berufliche Aus- und Weiterbildung, Aufwendungen für Wohnungsfürsorge, Kosten für Belegschaftseinrichtungen, Arbeitgeberaufwendungen für die soziale Sicherheit etc. gehören); deshalb sind die Lohnkosten zu hoch, darunter leidet die Wettbewerbsfähigkeit (der "deutschen Wirtschaft", meint der "deutschen Unternehmen", was auch immer das heute noch ist…) und deshalb werden keine neuen Arbeitsplätze (in Deutschland) geschaffen. Das wiederum ist schlecht für Alle (in Deutschland) – so die allgemein übliche Argumentationskette, die man in der CDU nicht mehr Lebenslüge nennen darf...

An all diesen Behauptungen ist kaum etwas richtig. Nicht nur das Wirtschafts- und Sozialwissenschaftliche Forschungsinstitut in der Hans-Böckler-Stiftung (WSI) bemüht sich immer wieder, mit empirischen Daten nachzuweisen, dass all diese Thesen nicht haltbar sind und kommt zu dem Schluss: "Fasst man die empirischen Befunde zusammen, so kann nicht von ‚unerträglich’ gestiegenen Lohnnebenkosten gesprochen werden. Selbst die starke Zunahme der Beitragssätze in der Sozialversicherung hat in der Summe nicht zu einem wesentlichen Quotenanstieg bei den Lohnnebenkosten geführt." (Bontrup 2004: 316f.) Schon gar nicht, wenn man alles sinnvollerweise auf die Lohnstückkosten bezieht. Eine andere 2004 erschienene Studie hat berechnet, dass die gesundheitssystembedingte Arbeitgeberbelastung – gemessen am Wert aller in Deutschland produzierten Güter und Dienstleistungen – 3,2% ausmache, was deutlich unterhalb der Werte von Frankreich, den Niederlanden und auch den USA liege. (IGES 2004) Dennoch scheinen die subjektiven und objektiven Zwänge der Kapitalisten so groß, dass die Drohung, wegen der zu hohen Lohn(neben)kosten Arbeitsplätze, Betriebesteile oder ganze Betriebe zu verlagern, unter bestimmten Bedingungen realistisch ist.

Aber nicht nur die Sozialabgaben sind im internationalen Standortvergleich moderat, auch die Abgabenquote insgesamt liegt in Deutschland auf dem Durchschnittsniveau der OECD und sogar um zwei Prozentpunkte unterhalb des EU-Levels. Die Steuerbelastung der Unternehmen in Deutschland ist relativ gering. Die Gewerkschaft ver.di rechnet – allerdings in keynesianischer und insofern nicht wirklich kritischer Perspektive – vor, dass die Lohnsteuern vor 25 Jahren rund 30% der gesamten Steuereinnahmen ausgemacht haben; der Anteil der Steuern auf Gewinne und Vermögen war ungefähr ebenso hoch. Heute betrage der Anteil der Lohnsteuer rund 36%. Der Anteil der Gewinn- und Vermögenssteuern sei auf ungefähr 14% gefallen. Die rot-grüne Bundesregierung verschärfte diese Tendenz noch. Den Sozialstaat finanzieren Inzwischen letztlich die Arbeitnehmer selbst – und das bei stagnierenden bis schrumpfenden Löhnen: In den letzten Jahren hat Deutschland nicht nur die mit Abstand schlechteste Verteilungsbilanz in Europa, sondern ist auch das einzige Land mit einer negativen Reallohnentwicklung. Nur hier haben die Beschäftigten heute real (also wenn man die Preissteigerung berücksichtigt) weniger Geld zur Verfügung haben als vor zehn Jahren. Die daraus und aus der hohen Arbeitslosigkeit datierende rückläufige Lohnquote – die bereinigte Lohnquote ist von 1980 (74,5%) auf 65,2% im Jahr 2001 gefallen – führt, da die Bruttolöhne die Finanzierungsbasis der Sozialversicherungen sind, zu steigenden Beitragssätzen nicht nur der GKV.

All diese guten und seit Jahren von kritischen Minderheiten vorgebrachten Einwände ändern allerdings wenig daran, dass sich Politik und damit auch Gesundheitspolitik am Ideologem der Senkung der Lohnnebenkosten orientiert. Diese ist elementarer Inhalt von Gesundheitspolitik. Nahezu alle Maßnahmen, die im Moment gesundheitspolitisch vorgeschlagen und zum Teil umgesetzt werden, werden aus wirtschafts- und verteilungspolitischen Gründen – zu Lasten der medizinische Leistungen in Anspruch nehmenden Patienten – verfügt und nicht, um GKV-Ausgaben rationaler zu strukturieren. Hinzu kommt, so Hartmut Reiners, dass man bei entsprechender Bezahlung für jedes en vogue befindliche Thema ein ‚Mietmaul’ der C4-Klasse finden wird, das in den Medien Sonderinteressen und Privilegien bestimmter gesellschaftlicher Gruppen zum Anliegen der Allgemeinheit veredelt werden, womit sie dann politikfähig wären...

Das allgemeine Diktat der Senkung der Lohnnebenkosten darf aber nicht hinwegtäuschen über durchaus unterschiedliche und zum Teil widersprüchliche Interessenslagen. Z.B. findet man diese Kritik inzwischen schon in der konservativen und der Pharmaindustrie nahe stehenden Ärzte Zeitung unter der schönen Überschrift: "Das Mantra der Experten hält einer Prüfung nicht stand: Geringere Lohnnebenkosten bescheren kein Jobwunder" (ÄZ 23.08.2006) Bezeichnenderweise beruft sich die ÄZ dabei auf Berechnungen des Verbands der Krankenhausdirektoren (VKD) in Schleswig-Holstein. So sehr sich die Krankenhausdirektoren z.B. im Streik also als Arbeitgeber gesehen und hier die übliche Politik des Lohndrückens betrieben haben, stellen sie sich doch in diesem Zusammenhang anders dar – aus ureigenstem Interesse. Denn hier sind sie so genannte Leistungserbringer und auf der Seite derjenigen, die sich den riesigen Kuchen der Gesundheitsausgaben teilen. Und hier geht es zu wie im Haifischbecken. Nicht nur die Krankenhäuser, ob öffentlich oder privat, auch die niedergelassenen Ärzte, die Untenehmen aus dem medizinisch-technischen Komplex, also vor allem die Pharmaindustrie und die Geräteindustrie, aber auch die Versicherungen, ob gesetzliche oder private stehen hier in Konkurrenz zueinander.

Wer teilt sich das Geld wie?

Damit die Dimensionen klar werden: Es geht im Gesundheitswesen um 4,2 Millionen Beschäftigte, also um etwa jeden neunten Beschäftigten in Deutschland und um die schon erwähnten ca. 240 Mrd. Euro laufender jährlicher Ausgaben. Jede Kürzung der Beiträge oder Beitragssätze bedeutet, dass es weniger zu verteilen gibt. Schaut man sich zunächst den ambulanten Sektor an, der in Deutschland relativ streng getrennt ist vom stationären und die fachärztliche Versorgung kostenintensiv verdoppelt, so haben die niedergelassen Ärzte bzw. ihre standespolitischen Vertretung, die Kassenärztliche Vereinigung, es mit dem Kassenarztrecht von 1955 geschafft – und entsprechend feierte es das Deutsche Ärzteblatt – "ein Gesetz zu bewirken, das den Kassenärzten das Monopol bei der ambulanten medizinischen Versorgung garantierte und aufgrund seiner Honorarbestimmungen die Voraussetzungen für den in der Folge zu verzeichnenden überdurchschnittlichen Einkommenszuwachs der niedergelassenen Ärzte schuf." (Gerst 2005) Hinzu kommt, dass sich die Arztzahlen seit Anfang der 70er Jahre gemessen an den zu Versorgenden überproportional erhöht haben. Die Folgen wurden bald sichtbar und von den wenigen kritischen Ärzten massiv kritisiert: Überversorgung, explodierende Leistungsmengen, vor allem in der Technik, im Labor und bei den Arzneimitteln. Kritiker sprechen hier von einer "anbieterinduzierten Nachfrage". Die heute drohende "Ökonomisierung" der Medizin ist also mindestens seit 1945 integratives Moment des Korporatismus im Gesundheitswesen. Allerdings war diese Ökonomisierung nicht oder nicht in dieser Weise marktförmig wie die heute diskutierte Ökonomisierung. Das Verhältnis von medizinischen Kriterien zu ökonomischen ist ebenfalls nicht als äußerliches zu denken. Medizinische und ökonomische Überlegungen sind innerhalb der bestehenden Strukturen oft nicht zu trennen. In die Definition von Krankheiten, von kritischen Werten bei bestimmten Diagnosen, in die Entscheidungen zur Einführung neuer Verfahren, in die Begründung von Therapien und Verweigerung von Therapien gehen schon – ob den Beteiligten bewusst oder nicht – ökonomische Kriterien ein. Ähnliches ließe sich auch von der Geräteindustrie berichten. Welche Apparate, Maschinen oder technische Verfahren sich durchsetzen oder nicht, ist keineswegs ein Prozess, der mit "rein medizinischen" Kriterien entschieden wird.

Die aktuelle Situation offenbart allerdings inzwischen interessante Widersprüche. Die jahrzehntelange enge Beziehung der Ärzteschaft zur Pharmaindustrie gerät nämlich zur Zeit ordentlich ins Wanken. Nicht etwa, weil man moralische oder medizinische Bedenken hat, sondern – so scheint es zumindest – weil der Ärzteschaft inzwischen dämmert, dass bei einem gedeckelten Gesamtbudget die Milliardengewinne, die die Pharmaindustrie aufgrund ihres verfahrenstechnisch geschützten Status in Deutschland jedes Jahr einfahren kann, den Kuchen für die anderen Leistungserbringer immer kleiner werden lässt. Inzwischen tritt beispielsweise die Kassenärztliche Vereinung Bayern dafür ein, Kostentreibereien durch teure Medikation bei der Krankenhausentlassung, rechtswidrige Musterabgaben, dubiose Anwendungsbeobachtungen zu unterbinden und den Einsatz von (insgesamt 15 000) Pharmareferenten in Praxen oder Apotheken zu verbieten. Die KV Nordrhein hat Nägel mit Köpfen gemacht den Heidelberger Pharmakologen Ulrich Schwabe mit einer "Me-too-Liste" beauftragt, auf der inzwischen 86 Medikamente stehen, bei denen es sich medizinische Scheininnovationen handelt, die kaum einen Zusatznutzen bringen. Die Ärzte im Rheinland sollen diese Mittel, darunter Topseller und äußerst umsatzstarke Präparate nicht mehr verschreiben. Inzwischen haben 17 Pharmakonzerne gegen die Liste geklagt. Hier erscheint plötzlich die Ärzteschaft fortschrittlicher als alle bisherige Gesundheitspolitik, egal welcher Coleur. Keiner Regierung ist es bisher gelungen, der Pharmaindustrie Grenzen zu setzen. Immerhin geht es bei den Arzneimitteln nach den Ausgaben für Krankenhausbehandlung um den zweitgrößten Posten bei den Ausgaben der GKV. 18% der Ausgaben werden für Arzneimittel bezahlt. Das waren immerhin 23,7 Milliarden Euro im Jahr 2005.

An denen verdient auch der Pharmagroßhandel, der – von der breiten Öffentlichkeit kaum beachtet – Anfang September diesen Jahres wegen Kartellbildung zu einem Bußgeld von vergleichsweise milden 2,6 Millionen Euro verdonnert wurde, weil die vier Marktführer Anzag, Gehe, Phoenix und Sanacorp Preisabsprachen getroffen und Marktanteil unter sich aufgeteilt haben sollen. (FTD 01.09.2006)

Der andere großindustrielle Akteur auf dem Gesundheitsmarkt ist die – von Kritikern im Moment weniger als die Pharmaindustrie beachtete – Medizintechnik-Industrie, die mit 108 000 Beschäftigten eher zu den kleineren Wirtschaftssektoren zählt. Die deutsche Medizintechnik-Industrie ist nach den USA auf dem Weltmarkt führend und expandiert weiter. Der Markt für Medizintechnik in Deutschland hat, so die ÄZ, ein Volumen von rund 18 Milliarden Euro, sechs Milliarden Euro davon werden mit Krankenhäusern umgesetzt. Im Vergleich zur Gesamtwirtschaft werde der Branche ein überproportionales Wachstum prognostiziert: bis 2010 wird ihr ein von 6,8 auf 7,1 Prozent steigender Anteil an den Gesundheitsausgaben vorausgesagt. Wesentlich für den Markterfolg neuer Medizintechnik-Produkte ist, dass die damit verbundenen medizinischen Leistungen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden. Ein weiterer Haifisch also im großen Gesundheitsmarktbecken, dessen Geschäftsaussichten auch dadurch besser geworden sind, dass die Großgeräteverordnung, die eine flächendeckende und wirtschaftliche Aufstellung von teuren medizinischen Spezialgeräten regelte, 1997 im Zuge der herrschenden ideologischen Tendenz einer Kritik aller gesellschaftlichen bzw. staatlichen Planung nach einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts abgeschafft wurde.

Wettbewerb ist mit der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) zur Berechnung der Krankenhausfinanzen nun auch untern den Krankenhäusern eingeführt worden und ist Grundlage ihrer Organisation und Kalkulation. Das wird eine "Bereinigung des Krankenhausmarktes" zur Konsequenz haben, also die Schließung unrentabler Häuser, was gesundheitspolitisch oder medizinisch zunächst kein Problem sein müsste, denn die Bettendichte in Deutschland ist europaweit immer noch relativ hoch. Aller Qualitätsrhetorik und allem Qualitätsmanagement zum Trotz ist aber zu befürchten, dass die Rentabilität und die medizinische Qualität nicht in einem notwendigen Zusammenhang stehen. Im Gegenteil, eine qualitativ gute Versorgung ist allzu oft unrentabel und vice versa. Im Krankenhaussektor gestaltet sich der Ökonomisierungsprozess zugleich als Privatisierungsprozess. Der Privatisierung gehen in der Regel schon Rationalisierungsprozesse voraus, die das nichtärztliche Personal noch mehr trifft als das ärztliche – ganz zu schweigen von den Patienten. Zum Teil wird Personal abgebaut bis an die Grenzen der Fahrlässigkeit: "Die Braut wird schön gemacht", heißt das in schönstem Marketingdeutsch. Auf der Seite der Belegschaften in den Krankenhäusern ist in diesem Jahr viel passiert. Am spektakulärsten waren die beiden parallel verlaufenden Streiks der nichtärztlichen Beschäftigten und der Ärzte, die sich unter Führung des Marburger Bunds aus der Solidarität der Krankenhausbeschäftigten verabschiedet und einen eigenen Tarifvertrag angestrebt und auch erreicht haben. Was dies für die deutschen Gewerkschaften heißt, ist bislang noch genauso umstritten wie die Frage, was das für die angestellten Ärzte bedeutet. Michael Wendl von der Gewerkschaft ver.di beschreibt die Auseinandersetzungen so: "Es sind die Abwehrkämpfe eines Berufsstandes, dem der Standescharakter unter der Hand verloren geht und der sich mit den Mitteln der Lohnarbeit gegen die Degradation zur Lohnarbeit wehrt." (Wendl 2006: 28) Welche Konsequenzen das haben wird, falls es die richtige Analyse ist, ist noch nicht klar und noch zu diskutieren. So ist das in der bürgerlichen Gesellschaft mit dem Fortschritt: "Alle festen, eingerosteten Verhältnisse mit ihrem Gefolge von altehrwürdigen Vorstellungen und Anschauungen werden aufgelöst, alle neugebildeten veralten, ehe sie verknöchern können. Alles Ständische und Stehende verdampft, alles Heilige wird entweiht, und die Menschen sind endlich gezwungen, ihre Lebensstellungen, ihre gegenseitigen Beziehungen mit nüchternen Augen anzusehn." (Marx/Engels 1972: 465)

In: konkret 10/2006, S. 12-14


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