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Theorie und Empirie der Steuerung der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen

Die gesundheitspolitischen Debatten und Reformbemühungen der letzten 30 –40 Jahre wurden in starkem Maße durch die Annahme geprägt, dass die gesetzlich Krankenversicherten zu viele Leistungen nachfragen.


 Ein wesentlicher Aspekt der lange Jahre dominierenden "Kostendämpfungs-Gesundheitspolitik" war daher auch der Versuch, durch immer mehr Instrumente und Anreize in immer mehr Leistungsbereichen das Nachfrageverhalten der Versicherten und Patienten mengenmäßig zu beeinflussen.
Trotz der Dominanz der Nachfragersteuerung umfassten die zahlreichen gesundheitspolitischen Reformbemühungen zwischen dem ersten Kostendämpfungsgesetz im Jahre 1977, dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) im Jahr 2004 und den Entwürfen für das aktuelle Wettbewerbsstärkungsgesetz aber jeweils auch Elemente, mit denen das Anbieterverhalten in die Richtung von politisch erwünschten Zielen gelenkt werden sollte.
Allmählich berücksichtigte die Politik außerdem, dass ein Teil der Überinanspruchnahme auch Leistungen mit begrenztem bzw. gar keinem gesundheitlichen Nutzen betraf oder Leistungen mit überwiegend schädigenden Wirkungen umfasste. Dies wurde Anfang dieses Jahrzehnts unter den Schlagworten "Über-, Unter- und Fehlversorgung" breit thematisiert.
Trotz der Zunahme und Ausdehnung des Repertoires der Steuerung der Inanspruchnahme von Leistungen, wird in Deutschland weder ausreichend über die theoretische Stimmigkeit ihrer Grundannahmen nachgedacht noch werden ihre empirischen Wirkungen im GKV-System systematisch untersucht oder vorhandene empirische Erkenntnisse aus anderen Gesundheitssystemen aufgegriffen.

Theoretischer Hintergrund

Bei der Analyse der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird immer wieder diskutiert, ob eine umfassende Versicherung (egal ob staatlich oder privat) zwangsläufig mit Ressourcenverschwendung verbunden sei. Der amerikanische Gesundheitsökonom Pauly verfasste dazu 1968 einen grundlegenden Beitrag. Krankenversicherungen bzw. staatliche Versorgungssysteme verleiteten die Menschen dazu, mehr medizinische Leistungen als erforderlich nachzufragen. Da die einzelnen Versicherten die Gegenleistungen für ihre Steuer- oder Beitragszahlungen nicht abschätzen könnten und ihre Beiträge unabhängig von der individuellen Leistungsinanspruchnahme seien, sei jeder Versicherte bestrebt, so viele Leistungen wie möglich in Anspruch zu nehmen. Ein solches Verhalten sei nicht unmoralisch, sondern ökonomisch rational, da dem Versicherten durch eine zusätzlich in Anspruch genommene Leistung keine Zusatzkosten entstünden. Er müsse überdies bei geringer Inanspruchnahme Nachteile befürchten, weil er mit seiner Zurückhaltung die Anspruchsmentalität der anderen Versicherten finanziere. Da sich unter der Annahme der individuellen Nutzenmaximierung die meisten Versicherten so verhielten, seien in der Krankenversicherung übermäßige Ausgabensteigerungen und in deren Folge beständige Beitragserhöhungen unvermeidlich, wenn nicht mit spezifischen Anreizen für die Versicherten gegengesteuert würde. Dazu gehören vor allem Selbstbeteiligungen bei der Inanspruchnahme von Leistungen und – ggf. damit kombinierte – Wahltarife der Versicherungen. Pauly nennt dieses von ihm postulierte Phänomen des Versichertenverhaltens "moral hazard", ein mittlerweile in der Gesundheitsökonomik gängiger Begriff.
Es erscheint wenig plausibel, ein derartiges Verhaltensmuster ungefiltert auf Patienten bzw. Versicherte zu übertragen. Man würde damit unterstellen, dass die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ein Genuss ist, von dem man gar nicht genug bekommen kann. Diese Annahme lässt sich schon mit dem Hinweis auf die wenig angenehmen Begleiterscheinungen eines Krankenhausaufenthalts, das schmerzhafte "Vergnügen" eines Zahnarztbesuches oder den reichlich herben Genuss einer Bypassoperation als unrealistisch verwerfen.
Trotzdem zeigen empirische Untersuchungen der Wirkung von Selbstbeteiligungen eine gewisse systematische Überinanspruchnahme von Leistungen oder eine gewisse Elastizität der Nachfrage, die durch finanzielle Zusatzbelastungen zu beeinflussen ist. Die entscheidende Frage ist jedoch nicht, ob sie eine Reduzierung der Leistungsmenge bewirken, sondern ob diese rational im Sinne einer Senkung der von der Moral-hazard-These unterstellten Überinanspruchnahme ist. Es könnte sein, dass die Selbstbeteiligung Versicherte von einer rechtzeitigen medizinischen Behandlung abhält und damit die Risiken noch erhöht. Anders ausgedrückt: Selbstbeteiligungen oder auf ähnliche Effekte bedachte Instrumente sind nur dann gesundheitspolitisch rational, wenn sie zu einer Verbesserung der Allokation von Ressourcen im Gesundheitswesen beitragen.

Zur Empirie der Steuerung der Leistungs-Inanspruchnahme

Auch wenn systematische und aktuelle empirische Untersuchungen der hier betrachteten gesetzlichen Interventionen in Deutschland Mangelware sind, gibt es über die erwünschten und unerwünschten Wirkungen des Interventionstyps durchaus eine Reihe von durch Beobachtungen oder systematische Evaluation gewonnene nationale und internationale empirische Erkenntnisse. Angereichert durch ausgewählte Ergebnisse der seit 2001 durchgeführten Versichertenbefragungen im "Bertelsmann-Gesundheitsmonitor" werden diese Erkenntnisse für die wichtigsten Steuerungsinstrumente ausführlich in einem von Autoren des Zentrums für Sozialpolitik der Universität Bremen und der Bertelsmann Stiftung verfassten Chartbook über "Anreize zur Verhaltenssteuerung im Gesundheitswesen. Effekte bei Versicherten und Leistungsanbietern" (Braun et al. 2006 – Download unter: http://www.bertelsmann-stiftung.de/bst/de/media/xcms_bst_dms_18682_18683_2.pdf) vorgestellt und bewertet. Bei den folgenden Ausführungen handelt es sich um Quintessenzen dieser Analysen. Die genaueren empirischen Belegen und Verweisen finden sich in der Originalpublikation.

Steuerung des Nachfragerverhaltens

Selbstbeteiligung

Seit über 30 Jahren wird der Frage nach dem Zusammenhang des Umfangs des Krankenversicherungsschutzes und der Nachfrage nach medizinischen Leistungen in teilweise aufwendigen empirischen Untersuchungen nachgegangen (Breyer et al. 2004: 264 ff.) Die meisten dieser Studien beziehen sich auf die USA und die Schweiz. Dabei zeigte sich insbesondere, dass Versicherte mit hoher Selbstbeteiligung länger als andere keinen Arzt aufsuchten. Wenn dieser Arztkontakt allerdings erfolgte, hing der Leistungsumfang kaum vom Umfang der Versicherung ab.
Die Forderung nach höherer Selbstbeteiligung und Wahltarifen in der GKV weist zwei Mängel auf: Sie vernachlässigt a) die sozialen und epidemiologischen Zusammenhänge der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und verlagert b) in einem anbieterdominierten Wirtschaftszweig die Steuerungsprobleme auf die Nachfrageseite.

  • Die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen hängt wesentlich von der sozialen Lage der Menschen und den damit verbundenen gesundheitlichen Risiken und finanziellen Möglichkeiten ab (Mielck 2000). Eine einkommensunabhängige Selbstbeteiligung hat nachweislich bei den sozial schwächeren Bevölkerungsgruppen eine stärkere Wirkung auf die Inanspruchnahme als bei besser Verdienenden, was zu gesundheitlich problematischen Konsequenzen führen kann (Hajen et al. 2000: 67 f., Klose/Schellschmidt 2001: 132 ff., Pfaff 1985). In der GKV soll dies durch Härtefallregelungen verhindert oder eingeschränkt werden.
  • Die Bedeutung der individuellen Nachfragefunktionen für die Steuerung des Gesundheitswesens wird überschätzt. Ist die in den Lehrbüchern der Mikroökonomie unterstellte Konsumentensouveränität schon auf "normalen" Märkten nur eingeschränkte Realität, so ist sie im Gesundheitswesen wenn überhaupt, dann nur in geringem Umfang vorzufinden (Rice 2004: 89 ff.). Selbstbeteiligungsregelungen können nur dann einen positiven Steuerungseffekt haben, wenn sie den Versicherten bzw. Patienten eine aus gesundheitlicher Sicht rationale Wahl lassen. Dies ist z. B. der Fall, wenn – wie in Hausarztverträgen verschiedener Kassen vorgesehen – eine Praxisgebühr nur bei Inanspruchnahme eines Facharztes ohne vorherige Überweisung durch den Hausarzt fällig wird. Positive Steuerungseffekte können auch qualitätsorientierte Zuzahlungsregelungen im Arzneimittelbereich haben. Erfüllen Selbstbeteilungsregelungen dieses Kriterium nicht, sind sie ein reines Inkassoinstrument ohne Steuerungs- und Wirtschaftlichkeitseffekte in der medizinischen Versorgung. In den Niederlanden hat sich sogar Ende der 90er Jahre gezeigt, dass selbst die erwartete finanzielle Entlastung der Krankenversicherung durch eine neue Selbstbeteiligungsregelung nicht realisiert werden konnte, weshalb man sie wieder abschaffte (Delnoij et al. 2000). Geißler fasste vor 25 Jahren die diesbezüglichen Erfahrungen wie folgt zusammen: "1. Geringe Kostenbeteiligungen weisen – außer dem statistischen Entlastungseffekt für die GKV – keine nennenswerten Effekte auf. 2. Hohe Kostenbeteiligungen haben einen – zumindest kurzfristigen – Kostendämpfungseffekt, dafür aber problematische gesundheitliche und verteilungspolitische Wirkungen." (1980: 55)

Bonusprogramme

Eine Möglichkeit, die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen zu reduzieren, ist es, die Bürger zu mehr präventivem Verhalten zu veranlassen. Anreize, sich eigenverantwortlicher in Bezug auf die eigene Gesundheit zu verhalten, gab es schon vor dem GMG 2004 (z.B. Ermäßigungen und spezielle Bonusregelungen beim Zahnersatz). Doch mit dem GMG sind auch für gesetzlich Versicherte die für Privatpatienten typischen Bonussysteme möglich. So gewährt § 65a des Sozialgesetzbuches V (SGB V) unter anderem einen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten.
Angesichts der bisher geringen Akzeptanz und der erkennbaren unerwünschten Wirkungen auf die Funktionsfähigkeit wesentlicher Bedingungen des GKV-Systems ist deutlich, dass es sich bei Bonusprogrammen überwiegend um Marketingaktivitäten, und nicht um ernstzunehmende Maßnahmen zur Steuerung erwünschter Leistungsqualität handelt. Um erwünschte präventive Aktivitäten wirklich zu fördern, sollte alternativ an zwei Punkten gearbeitet werden: Erstens an der Qualitätssicherung der existierenden Präventionsangebote im Hinblick auf ihre Wirksamkeit. Zweitens daran, ob und wie diese Angebote zu einer Gemeinschaftsaufgabe aller Kassen, ggf. in Zusammenarbeit mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst, gemacht werden können.

Kostenerstattung

Die Kostenerstattung, d. h. die direkte Abrechnung ärztlicher Leistungen zwischen Patient und Arzt und die nachträgliche Kostenerstattung durch die Krankenkasse des Patienten, gilt oftmals als ein mehrfach taugliches Instrument: Zum einen soll sie die Wirtschaftlichkeit und den Wettbewerb im Gesundheitswesen erhöhen können, zum anderen bringe sie den Patienten mehr Transparenz, Eigenverantwortung und Kostenbewusstsein (MEDIDeutschland 2005). Daher wird bisweilen gefordert, § 13 SGB V dahingehend zu ändern, dass nicht nur einer bestimmten Klientel die Erstattung von Kosten möglich ist, sondern allen Patienten in der ambulanten Versorgung.
Kostenerstattung ist kein geeignetes Instrument zur Steuerung der Inanspruchnahme. Die Behauptung, sie erhöhe das Kostenbewusstsein der Versicherten bzw. Patienten und sorge so für eine rationale Inanspruchnahme von Leistungen, hat keine empirische Evidenz. Sie dient im Wesentlichen bestimmten Ärztegruppen, die sich dem Verhandlungsdruck der Krankenkassen und der Kontrolle der KV entziehen wollen.

Praxisgebühr

Seit 2004 wird in Deutschland ein finanzieller Beitrag der gesetzlich Versicherten beim Zugang zu ambulanten ärztlichen Leistungen eingefordert. Diese Regelung zielt darauf ab, die im europäischen Vergleich überdurchschnittlich hohe Zahl ambulanter Arztbesuche zu reduzieren und die Selbstbehandlung von Bagatellerkrankungen zu fördern (SVR 2002/03). Die Steuerungswirkung der Praxisgebühr ist allerdings umstritten.
Prinzipiell scheint die Praxisgebühr nach ihrer Einführung zunächst als Steuerungsinstrument zu greifen (vgl. dazu Gebhardt 2005). Ob diese Wirkung unter sich sonst nicht weiter verändernden Rahmenbedingungen anhält, muss bezweifelt werden. Die bereits kurz nach ihrer Einführung einsetzende Wirkungsabnahme deutet auf einen Gewöhnungseffekt hin. Der nach dem Frühjahr 2005 erfolgende Wiederanstieg aller Praxiskontakte bei Versicherten mit schlechtem Gesundheitszustand könnte ein Anzeichen für die unerwünschte Wirkung von Zugangsgebühren zur gesundheitlichen Versorgung in Gestalt aufgestauter Morbidität sein.

Beitragsrückerstattung

Im Jahr 1989 als Erprobungsregelung in die GKV eingeführt, stellt die aktuell im § 54 SGB V geregelte Rückerstattung von Versicherungsbeiträgen mittlerweile eine fest etablierte Möglichkeit der Leistungsregulierung dar. Diese Möglichkeit gilt nur für freiwillig Versicherte und ihre mitversicherten Angehörigen, die länger als drei Monate im Jahr versichert sind. Durch eine einjährige Nichtinanspruchnahme bestimmter Leistungen (ausgenommen sind Vorsorgeuntersuchungen und Leistungen für Versicherte unter 18 Jahre) kann eine maximale Beitragsersparnis von einem Zwölftel der Jahresbeiträge erreicht werden. Die Rückerstattung erfolgt mit einer zeitlichen Verzögerung. Erwartet wird von der Beitragsrückerstattung ein Anreiz, die Inanspruchnahme nicht notwendiger Leistungen zu reduzieren. Unerwünschte Effekte wie die Vernachlässigung präventiver Leistungen (insbesondere Mutterschafts- und Vorsorgeleistungen), die Vernachlässigung des Gesundheitsschutzes von Personen unter 18 Jahre und die Nichtinanspruchnahme wegen der Möglichkeit schneller finanzieller Vorteile sollen vermieden werden.
Angesichts der bisherigen Evaluationsergebnisse und der extrem geringen aktuellen Nutzung der Möglichkeit von Beitragsrückerstattungen erscheint ihr Beitrag zur rationalen Steuerung der Inanspruchnahme von Leistungen unwahrscheinlich oder quantitativ vernachlässigenswert zu sein.

Selbstbehalte

Nur für freiwillig versicherte Mitglieder, die auch noch die gesetzliche Möglichkeit (§ 13 SGB V) der Kostenerstattung in Anspruch nehmen, können gesetzliche Krankenkassen nach § 53 SGB V in ihrer Satzung für ein Kalenderjahr einen beitragsmindernden Selbstbehalt an den von der Kasse zu tragenden Kosten vereinbaren. Der Selbstbehalt ist allein vom Versicherten zu tragen, sodass für den Arbeitgeber keine Beitragsermäßigungen entstehen.
Überlegungen oder Absichten einer flächendeckenden Einführung von Selbstbehaltmodellen als Instrument zur Steuerung des Inanspruchnahmeverhaltens und der nachfrageseitigen Ausgabenentwicklung stehen vor dem Problem, dass ein Teil der Kostensparvorteile durch Selektionseffekte bei den am Programm teilnehmenden Versicherten zustande kommt. Trotzdem bleibt die Frage, ob "die an die Selbstbehaltwähler ausgeschütteten Beitragsrabatte die Einsparungen aus dem Selbstbehaltmodell nicht übersteigen" (Felder /Werblow 2006: 140). Ohne empirische Evidenz über die erwarteten Wirkungen und ohne eine systematische Untersuchung unerwünschter künftiger Wirkungen auf die Gesundheit der Teilnehmer und die Beitragssätze von Nichtteilnehmern auf der Basis mehrjähriger Studien sollten Selbstbehaltmodelle nicht als Regelangebot eingeführt werden.

Verbesserung der Versicherten- und Patienteninformation

Zu den Kernannahmen und -bedingungen für einen funktionierenden Gesundheitsmarkt gehört es, dass der Patient als Konsument von Gesundheitsversorgung über genügend Informationen verfügt, um seinen gesundheitlichen Nutzen maximieren zu können (Rice 2004). Tatsächlich existiert aber u. a. zwischen Arzt und Patient ein großes Informationsgefälle, das dazu beiträgt, dass die große Mehrheit der "Konsumenten" nicht ausreichend in der Lage ist, zwischen den verfügbaren Alternativen im Gesundheitsmarkt zu wählen.
Egal ob man aus Kosten- oder Gesundheitsgründen an einer Stärkung der Handlungsfähigkeit und rationalen Verhaltenssteuerung von Versicherten oder Patienten interessiert ist: Die Verbesserung des Umfangs und der Qualität von Informationen ist für beides eine entscheidende Voraussetzung. Trotz mancher Fortschritte gibt es im Bereich der Erreichbarkeit und vor allem der Qualität von Informationen noch erhebliche Defizite. Da insbesondere bei den unzähligen Informationsangeboten im Internet nicht von einer Qualitätssicherung durch die Anbieter ausgegangen werden kann, müssen Krankenkassen, Ärzteschaft und Patientenorganisationen systematisch die Präsenz und Autorität von wissenschaftlich gesicherten und unabhängigen Informationsangeboten fördern. Dazu gehört zum Beispiel das Angebot des "Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen". Der Gesetzgeber könnte außerdem noch konsequenter die Einrichtung und Finanzierung anbieterunabhängiger Beratungs- und Informationsmöglichkeiten fördern. Wegen der so genannten "health illiteracy" von großen Teilen der Patienten muss die Qualitätssicherung für Informationen sich nicht nur um die Angebote kümmern, sondern auch darum, ob, wie und welche Informationen Verhalten modifizieren. Die gewonnenen Erkenntnisse müssen dann in einer noch zu entwickelnden zeitgemäßen Konzeption von Gesundheitsbildung berücksichtigt werden.

Patientenquittung

Die Ausstellung einer Übersicht über die erbrachten ärztlichen Leistungen und ihren Preis durch die niedergelassenen Ärzte gehört zu den Dauerforderungen der Diskussion über die Stärkung der Informationsbasis von Patienten. Man erhoffte, damit gleichzeitig Kosten und Qualität der Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung zu steuern. Die empirische Akzeptanz, Nutzung und Wirksamkeit der Patientenquittung wurde nahezu selbstverständlich unterstellt.
Patientenquittungen haben selbst mit dem weit über den Alltagsmöglichkeiten liegenden Aufwand mehrerer Modellversuche nur geringe oder gar keine der erwarteten Wirkungen erzielt. Die hochgesteckten Erwartungen in eine direkte und spürbare Steuerung von Patienten- und Arztverhalten durch dieses Instrument sind daher kaum realistisch. Die Patientenquittung eignet sich höchstens zum Symbol für die Akzeptanz des Patientenrechts auf umfassende Leistungstransparenz.

Einsicht Patientenakte

Das Recht auf Einsicht in die Krankenunterlagen ist schon seit Jahren in Gesetzen und Verträgen verankert. Die Einsichtnahme ist kostenlos, allerdings kann der Arzt für Kopien der Unterlagen ein Entgelt verlangen. Zur Herausgabe der Patientenakte, zum Beispiel bei einem Arztwechsel, ist der Arzt allerdings nicht verpflichtet, da er die Originalunterlagen zehn Jahre lang aufbewahren muss. Allerdings ist auf Wunsch des Patienten ein Austausch gewisser Informationen zwischen den Ärzten möglich.
Generell zeigt sich, dass – trotz zahlreicher Möglichkeiten der Einsichtnahme in die Patientenunterlagen – nur etwas mehr als jeder Zehnte davon Gebrauch macht. Die meisten Patienten wissen nicht, dass es diese Möglichkeit gibt und sie das Recht zur Einsichtnahme haben. Deshalb ist eine stärkere Transparenz geltender Patientenrechte notwendig. Bedenklich ist, dass nicht alle Ärzte ihren Patienten problemlos Einblick in die Krankenakten gewähren. Hier ist es Aufgabe der ärztlichen Standesvertretungen, ihre Mitglieder an die gesetzlichen Grundlagen zu erinnern und für mehr Offenheit und Kooperation zu werben. Ob die künftige elektronische Gesundheitskarte hier Abhilfe schafft, bleibt abzuwarten.

Steuerung des Anbieterverhaltens

Grenzen der Steuerbarkeit von Anbietern

Während bei Patienten bzw. Versicherten das Moral-hazard-Phänomen nur eine sehr begrenzte empirische Evidenz hat, kann man es in den medizinischen Versorgungseinrichtungen eher häufig antreffen. Ärzte und Krankenhäuser haben vor allem in einem System der Einzelleistungsvergütung ein wirtschaftliches Interesse möglichst viele Leistungen, auch über den tatsächlichen medizinischen Bedarf hinaus zu erbringen.
Begründet wird die angebotsinduzierte Nachfrage im Gesundheitswesen vor allem mit dem großen Informationsgefälle zwischen Arzt und Patient. Nun sind Konsumenten immer schlechter informiert als Verkäufer oder Produzenten; das gilt für den Gebrauchtwagenkauf ebenso wie für den täglichen Einkauf im Supermarkt. Die Informationsasymmetrien zwischen Laien und Experten haben jedoch im Gesundheitswesen angesichts der die menschliche Existenz schlechthin betreffenden Güter und Leistungen eine ganz andere Dimension.
Das Wissensgefälle zwischen dem Arzt als medizinischem Experten und dem Patienten sowie die Ohnmachtsgefühle kranker Menschen verhelfen den Ärzten zu einer dominanten Stellung (Hajen et al. 2000: 54 ff., Breyer et al. 2004: 334 ff.). Der Patient kann nicht wissen, ob sein Hustenreiz harmlos ist oder auf ein Bronchialkarzinom verweist. Ärzte haben das gesellschaftliche Mandat, Krankheiten zu diagnostizieren und zu therapieren.
Die vorliegenden empirischen Untersuchungen weisen darauf hin, dass sich die Anbieterdominanz der Ärzte empirisch weniger in Preis- als in Mengeneffekten auswirkt. Dies hängt wesentlich mit den Vergütungsregelungen zusammen, die die Ärzte bzw. ihre Verbände mit den Krankenversicherungen vereinbaren, etwa wenn die Honorare für Ärzte eingefroren werden oder ihren Erwartungen nicht entsprechen. In den USA ist dieser Zusammenhang bei Patienten der Rentner-Krankenversicherung Medicare gut belegt (Rice 2004: 161f.). In Deutschland hat die PKV trotz eines seit Jahren konstanten Punktwerts der staatlichen Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) in der ambulanten Versorgung jährliche Ausgabensteigerungen pro Versichertem von acht Prozent. Dies ist u.a. die Konsequenz von Budgetbegrenzungen bei GKV-Patienten, die durch Mehreinnahmen bei Privatpatienten kompensiert werden.

Anbietersteuerung durch Qualitätssicherung

Bei der Ausweitung der Menge von Leistungen durch Leistungsanbieter handelt es sich oftmals um die Ausdehnung von Leistungen, die keinen oder einen nur sehr begrenzten medizinischen oder gesundheitlichen Nutzen haben. Um die unerwünschten ökonomischen und gesundheitlichen Wirkungen dieses Geschehens zu vermeiden, bedarf es der Beeinflussung der Anbieter. Hierzu gibt es ein seit Jahren im Auf- und Ausbau befindliches Instrumentarium der Qualitätssicherung für Ärzte und medizinische Einrichtungen und die ebenfalls systematisch ausgebaute und seit 2004 verpflichtende ärztliche Fortbildung. Die Mehrheit oder starke Minderheiten in der Ärzteschaft stehen dem Umfang und der Qualität dieser Instrumentarien distanziert oder kritisch gegenüber. Entscheidend für die Akzeptanz und Bewertung bei den Ärzten ist der Erhalt ihrer Handlungsfreiheit z. B. bei der Umsetzung von Maßnahmen.
Um überhaupt wirksam werden zu können, müssen Qualitätssicherungs-Konzepte und -Instrumente von diesen Bedingungen ausgehen. Wie internationale Erfahrungen zeigen, können bei der ärztlichen Qualitätssicherung keine kurzfristigen und den Großteil der Ärzte betreffenden Verbesserungen der Ergebnisqualität erwartet werden. Vielmehr ist der notwendige Einstellungswandel ein kontinuierlicher, aber langsamer Prozess. Daran ändert weder eine breite Transparenz über Behandlungsfehler und Qualitätsdefizite noch die öffentlich kommunizierte Existenz von qualitativ hochwertigen Behandlungsleitlinien etwas.

DMP

2003 wurden in Deutschland strukturierte Behandlungsprogramme (so genannte Disease-Management-Programme, kurz DMP) eingeführt (§§ 137 f, g SGB V). Ihr erklärter Zweck ist, die Versorgung chronisch Kranker (z.B. Typ-1- und Typ-2-Diabetiker, Brustkrebskranke) zu verbessern. Schon im Januar 2005 waren über 1.3 Millionen gesetzlich Versicherte in DMP eingeschrieben, in der Mehrzahl Typ-2-Diabetiker (Häussler/Storz 2005). Kritik an DMP richtet sich auf die Möglichkeit der Einschränkung von Behandlungen durch die Leitlinien, den bürokratischen Aufwand und darauf, dass nicht eingeschriebene Chroniker evtl. benachteiligt werden.
Die internationalen Erfahrungen lassen keinen Zweifel daran zu, dass strukturierte Behandlungsprogramme die Versorgungsqualität verbessern können. Ob dies konkret bei den DMP-Programmen in der GKV auch so ist, lässt sich gegenwärtig noch nicht sicher beurteilen. Die Akzeptanz dieser Programme ist regional sehr unterschiedlich, wie interne Bestandsaufnahmen zeigen: Während etwa die AOK Bayern eine hohe Beteiligungsquote und damit erhebliche Zuflüsse aus dem Risikostrukturausgleich (RSA) hat, geht die Einschreibung in DMP in anderen Kassen eher schleppend voran. Diese Diskrepanz ist aus ökonomischen Überlegungen heraus erstaunlich: Die Kassen mit einer relativ schlechten Einschreibequote haben erhebliche Einnahmeverluste, die sich teilweise seit dem Start der DMP-Programme auf über 100 Millionen Euro belaufen sollen. Niedergelassene Ärzte mit einer DMP-relevanten Klientel haben einen hohen wirtschaftlichen Anreiz, ihre Patienten zu einer Teilnahme an einem DMP zu bewegen. Wenn dennoch bei einer Reihe von Ärzten eine Blockadehaltung gegenüber den DMP zu beobachten ist, hängt dies mit einer Ablehnung der aufwendigen Dokumentationsarbeit zusammen. Durch die Einbindung in den RSA und die damit verbundene Akkreditierung der DMP-Programme beim Bundesversicherungsamt ist dieser Aufwand jedoch nicht zu vermeiden, da ansonsten eine epidemiologisch nicht zu begründende Zunahme der Zahl chronisch Kranker mit entsprechenden Kostensteigerungen zu erwarten wäre. RSA-Fachleute haben darin von vornherein einen Schwachpunkt der DMP-Programme gesehen. Andererseits ist auch unstreitig, dass es ohne die DMP-Programme keine Verbesserung in der Versorgungsqualität für chronisch Kranke geben wird und die Kassen, die solche Programme auflegen, ohne eine Kompensation aus dem RSA Nachteile hätten. Dieses Dilemma lässt sich nur durch die gesetzlich bereits beschlossene Einführung eines RSA mit direktem Morbiditätsbezug lösen, die allerdings aus datentechnischen Gründen frühestens 2008 realisiert werden kann. Bis dahin gibt es keine zielführende Alternative zum gegebenen Finanzierungssystem der DMP.

Anbietersteuerung durch Bonuszahlungen für "gute Qualität" – Pay-for-Performance-Programme

Auch wenn die zusätzliche Vergütung bestimmter Leistungen bei Erreichen bestimmter Qualitätsziele oder Zielgruppen oder für die Anwendung standardisierter Behandlungs- und/oder Dokumentationsverfahren in den USA nicht per se neu ist, stellen die so genannten Pay-for-Performance (PFP)-Programme in mehreren Bundesstaaten und Versicherungsunternehmen den aktuellsten und auch prozessnah evaluierten Versuch dar finanzielle und nicht-finanzielle Anreize zur Verbesserung der Versorgungsqualität auf der Ebene von Ärztegruppen in konzertierter Form einzusetzen. PacifiCare Health Systems bot z.B. seinen Ärztegruppen Prämienzahlungen in Höhe von fünf Prozent der Gesamtvergütung an, falls sie zehn Ziele für die Messung klinischer Outcomes sowie für die Service-Qualität erreichten oder übertrafen.
Klar ist, dass PFP-Programme lediglich ein Baustein zur grundlegenden Verbesserung der Versorgung sind und nur im Zusammenspiel mit integrierter Versorgung, Chronikerversorgung und Qualitätsverbesserungskonzepten ihre Wirkung entfalten können.
Vorläufige Bewertungen der laufenden Programme sind aber optimistisch, weisen aber auch auf spezielle Probleme hin. Dazu gehört z.B. ein systematisches Problem bei der Wirkungsanalyse von PFP-Programmen: Die einzelnen Ärztegruppen starten von unterschiedlichen Versorgungsniveaus und -qualitäten aus. Fördert man insbesondere Anstrengungen zur Qualitätsverbesserung, sind die schwächeren Ärztegruppen die Gewinner der Bonusprämien. Eine Herausforderung für die zukünftige Gestaltung von Anreizsystemen wird es daher sein, Anreize so zu setzen, dass die Leistungsqualität schwächerer Anbieter erhöht wird und gleichzeitig Qualitäts-Ärzte motiviert werden, ihre bereits hohe Qualität noch zu steigern oder auf sehr hohem Niveau zu halten.

Schlussfolgerungen

Nach Sichtung der internationalen und nationalen Erkenntnisse über die Funktion und Wirkung von Anreizinstrumenten mag es den Beobachter verwundern, in welche Richtung sich die Debatte um den Einsatz von Anreizen in Deutschland bisweilen entwickelt und wie apodiktisch und kritikfrei dies erfolgt. Der Eindruck, es gebe eine breite und auf die deutsche Situation anwendbare empirische Evidenz, ist in vielen Fällen falsch. Im Folgenden sind daher einige Kriterien formuliert, an denen Beiträge zu diesem Thema gemessen werden sollten:

  • Klare Ziele: Die Ziele eines Instruments sollten klar benannt werden. Dazu gehört auch, das Zielegeflecht mancher Instrumente zu entwirren. So ist zum Beispiel der Zweck der Mitgliederakquisition klar zu trennen von der Absicht, die Inanspruchnahme von Leistungen zu beeinflussen.
  • Wirksamkeitsnachweis: Jeder Vorschlag zur Einführung eines Anreizinstrumentes sollte deutlich machen, auf welche empirische Grundlage er seine Wirkungsannahmen stützt. Häufig ist national oder international bereits Evidenz vorhanden, die aber nicht zur Kenntnis genommen wird. Gibt es keine ausreichende oder auf Deutschland übertragbare Empirie, so ist von einer Einführung ohne begleitende Evaluation abzusehen.
  • Messbarkeit: Die Nutzenbewertung von Anreizen muss nachvollziehbar sein. Dazu sind geeignete und vor allem messbare Indikatoren für die Zielerreichung zu definieren.
  • Selektionseffekte: Bei jedem Anreizinstrument treten Selektionseffekte auf. Ein Implementierungskonzept muss belegen, wie groß die – um Selektionseffekte bereinigten – Einspareffekte sind oder sein werden.
  • Verlierer: Bei jeder Auswahl von Anreizen (sowohl auf Versicherten- als auch auf Ärzteseite) gibt es Verlierer. Jedes Konzept zur Einführung von Anreizen muss klar benennen, welche Gruppen negativ betroffen sind, und belegen, wie gegebenenfalls soziale Härten verhindert werden.
  • "Verfallsdatum": Die meisten Anreizinstrumente (wie etwa die Praxisgebühr) verlieren im Laufe der Zeit an Wirkung, so dass sie in ihrer Ausgestaltung gegebenenfalls angepasst werden sollten.
  • Finanzierungsquelle: In jedem Konzept von (positiven) monetären Anreizen muss klar benannt werden, woher die Mittel stammen.
  • Nebenwirkungen: Anreize haben neben der gewünschten Beeinflussung der Inanspruchnahme bzw. des Verordnungsverhaltens meist auch Nebenwirkungen (zum Beispiel kann sich das Arzt-Patient-Verhältnis oder die Beziehung der Ärzte untereinander verändern). Auch erhöht sich durch jeden zusätzlichen Anreiz die Komplexität der Verwaltungsabläufe. Diese Effekte sind häufig nicht direkt quantifizierbar, dürfen aber in ihrer Wirkung nicht völlig vernachlässigt werden.
  • Information der Versicherten: Grundlage für eine wirksame und sinnvolle Steuerung der Nachfrageseite muss die umfassende Information der Versicherten sein. Dabei ist die Fähigkeit der Versicherten zur Nutzung der bereitgestellten Informationen zu berücksichtigen.
  • Anreizmix – die Mischung macht’s: Eine Strategie, die vorrangig auf die Beeinflussung der Versicherten und Patienten setzt und sich nicht gleichrangig um den spezifischen Beitrag der Anbieter zum Umfang und zur Art der Versorgung kümmert, bleibt erfolglos. Eine nachhaltige Veränderung des Umfangs und der Kosten der Nachfrage nach gesundheitlichen Leistungen ist nur möglich, wenn dadurch auch ein medizinisch-gesundheitlicher Nutzen für die Patienten entsteht.

Nichtmonetäre Anreize: Völlig vernachlässigt wird in Deutschland bislang der Einsatz von nichtmonetären Anreizen, von denen gerade auf der Leistungsanbieterseite eine Reihe existiert (zum Beispiel Auszeichnungen, administrative Entlastung, Coaching). Die Einbeziehung dieser Faktoren in die Planung der Versorgung von morgen verspricht aber vermutlich weit nachhaltigere Effekte als jeder monetäre Anreiz.

Literatur:

  • Braun, B., Reiners, H., Rosenwirth, M., Schlette, S.: Anreize zur Verhaltenssteuerung im Gesundheitswesen. Effekte bei Versicherten und Leistungsanbietern. Gütersloh 2006.
  • Breyer, F., P. Zweifel, und M. Kifmann: Gesundheitsökonomik. Berlin, Heidelberg, New York 2004.
  • Delnoij, D. M., J., P. Groenewegen, C. Roos, J. B. F. Hutten, und R. D. Friele: "Die Zuzahlungsregelungen im niederländischen Krankenkassengesetz: eine Evaluation der Effekte". Gesundheitswesen(62) 2000: 39–44.
  • Felder, St., und A. Werblow: Anreizwirkungen wählbarer Selbstbehalte. Das Selbstbehaltmodell der Techniker-Krankenkasse. Baden-Baden 2006.
  • Gebhardt, B.: "Zwischen Steuerungswirkung und Sozialverträglichkeit – eine Zwischenbilanz zur Praxisgebühr aus Sicht der Versicherten". Gesundheitsmonitor 2005 – Die ambulante Versorgung aus Sicht der Bevölkerung und Ärzteschaft. Hrsg. J. Böcken, B. Braun, M. Schnee, R. Amhof. Bertelsmann Stiftung, Gütersloh 2005: 11–31.
  • Geißler, U.: "Erfahrungen mit der Selbstbeteiligung in der gesetzlichen Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland". Selbstbeteiligung im Gesundheitswesen. Hrsg. Internationale Gesellschaft für Gesundheitsökonomie. Stuttgart 1980: 37–57.
  • Hajen, L., H. Paetow, und H. Schumacher: Gesundheitsökonomie. Strukturen – Methoden – Praxisbeispiele. Stuttgart, Berlin, Köln 2000.
  • Häussler, B., und P. Storz: "Disease-Management-Programme in der gesetzlichen Krankenversicherung: Unterschiede zwischen teilnehmenden und nicht teilnehmenden Diabetikern". Gesundheitsmonitor 2005 – Die ambulante Versorgung aus Sicht der Bevölkerung und Ärzteschaft. Hrsg. J. Böcken, B. Braun, M. Schnee, R. Amhof. Bertelsmann Stiftung, Gütersloh 2005: 32–40.
  • Klose, J., und H. Schellschmidt: "Finanzierung und Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung. Einnahmen- und ausgabenbezogene Gestaltungsvorschläge im Überblick". WIdO-Materialien 45. Bonn 2001.
  • MEDIDeutschland. "Warum braucht ein wettbewerbliches Gesundheitswesen die Kostenerstattung?" Positionspapier Kostenerstattung 2005. www.medi-deutschland.de/Aktuell/positionspapier_kostenerstattung.php (Download 11.10.2005).
  • Mielck, A.: Soziale Ungleichheit und Gesundheit: Empirische Ergebnisse, Erklärungsansätze, Interventionsmöglichkeiten. Bern 2000.
  • Pauly, M. V.: "The Economics of Moral Hazard: Comment". American Economic Review (58) 1968: 531–537.
  • Pfaff, M.: "Kann die Selbstbeteiligung gleichzeitig sozial tragbar und kostendämpfend sein?" Sozialer Fortschritt (34) 1985: 272–276.
  • Rice, T.: Stichwort Gesundheitsökonomie. Eine kritische Auseinandersetzung. Bonn 2004.
  • Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung: "20 Punkte für mehr Beschäftigung". Jahresgutachten 2002/2003.

Dr. Bernard Braun, Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen
Parkallee 39, 28209 Bremen, Tel.: 0421/218-4359; Fax: 0421/218-7455; Mail: bbraun(at)zes.uni-bremen(dot)de


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