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Was wird aus der Kassenärztlichen Vereinigung (KV)?

Von: Winfried Beck

Die KV erlebt zunehmende interne Widersprüche. Immer schwieriger ist es geworden, alle Interessen aus den unterschiedlichen Facharztbereichen gemeinsam vertreten zu müssen. Die Basisärzte werfen der KV vor, die Interessen der Fachärzte besser zu vertreten. Die Fachärzte werfen der KV einseitigen Lobbyismus für den deutschen Hausärzteverband vor.


Die Kinderärzte werfen den Hausärzten vor, die basisärztlichen Rolle der Kinderärzte zu ignorieren. Die Honorarverteilung zwischen Ärzten und Psychotherapeuten und der übrigen Ärzteschaft ist ein Dauerstreitpunkt und immer noch ungelöst.
Parallelorganisationen haben sich gebildet.
Die Medi-Verbünde unter Führung des baden-württembergischen KV-Vorsitzenden mit mittlerweile mehreren tausend Mitgliedern haben die Grundüberzeugung, dass der Kampf für höhere Einkommen erfolgreicher ohne die Fessel einer K.d.ö.R. geführt werden kann. Sie wollen den "freien selbständigen Arzt" anstelle des Vertragsarztes. Und sie verweisen mit Recht darauf, dass eine K.d.ö.R. im Gegensatz zu freien Verbänden verpflichtet ist, Anordnungen der Politik umzusetzen und insofern Erfüllungsgehilfen der Politik ist.
Ärztegenossenschaften, die ähnliche Ziele wie der Medi-Verbünde haben, aber eine politisch weniger aggressive Rolle beanspruchen, sehen ihre Zukunft in einer für beide Seiten sinnvollen Vertragsgestaltung mit der GKV. Zwischen den Genossenschaften und den Medi-Verbünden hat es mittlerweile, so zum Beispiel in Schleswig-Holstein, Fusionen gegeben, wurde ein Dachverband gegründet. In Hessen schloss der Hausärzteverband gegen den Willen der Hessischen KV einen Vertrag mit der GKV zum DMP Diabetes mellitus. (Dieser Alleingang führte zu einer derart tiefen Spaltung, dass sie im Rücktritt des Hessischen KV-Vorsitzenden gipfelte.) In Offenbach wird es ab April 2004 einen Versorgungsverbund zwischen den Städtischen Kliniken und zwölf Hausärzten mit einer sog. Brückenpraxis im Klinikbereich geben. Der sektorenübergreifende Verbund verzichtete bei der Vertragsgestaltung bewusst auf die Hilfe der KV und ließ sich statt dessen vom Hausärzteverband und einem Rechtsanwalt beraten. In Halle rechnen künftig 18 Vertragsärzte, die sich Ende 2002 zur Saale-Klinik GbR der Praxisklinik für operative Medizin zusammengeschlossen hatten, ihre OP-Leistungen sowie die kurzstationäre Nachsorge direkt unter Umgehung der KV mit den Krankenkassen ab. In Berlin beteiligt sich der "Helios" Klinikkonzern mehrheitlich an der Poliklinik Berlin Buch und bildet damit gemeinsam mit dem bisherigen Träger, dem Paritätischen Gesundheitszentrum, das erste medizinische Versorgungszentrum in Deutschland.
Die KBV versucht verzweifelt, die Kontrolle zu behalten. Ihr Versuch, mit der sog. KBV-Consult, einer Beratungsgesellschaft zur Unterstützung ihrer Mitglieder bei Verhandlung und Umsetzung von Einzelverträgen mit Krankenkassen, in Konkurrenz zu Medi und anderen Bünden zu treten ist, zumindest auf Bundesebenen, bereits gescheitert. Sie könnte zwar im Rahmen der integrierenden Versorgung beratend, nicht aber frei unternehmerisch tätig sein, sie unterliegt nämlich wie die Mutter der politischen Aufsicht. Der scharfe Schwert Körperschaft schlägt so erbarmungslos zurück.
Und dies ist nur der Beginn einer Entwicklung. Weitere Beispiele werden folgen.
Wesentliche Triebkraft für diesen Erosionsprozess ist die Gesetzgebung, konkret das GMG.
In der ursprünglichen Fassung bekannte sich die Politik öffentlich dazu, die KV zu schwächen, wenn nicht aufzulösen. Der parteiübergreifende Kompromiss zwischen Regierung und Opposition blieb da auf halber Strecke stehen. Mit dem Kompromiss werden den KVen und der KBV einerseits neue Aufgaben übertragen, sie werden aber andererseits auch geschwächt, auch wenn sie noch einmal mit einem blauen Auge davon gekommen sind. Entgegen der ursprünglichen Fassung ist die Rolle der ärztlichen Selbstverwaltung erhalten geblieben, das staatliche, von Interessensgruppen unabhängige Qualitätsinstitut wurde verhindert, Fachärzte bleiben Mitglieder der KV, die ärztliche Fortbildung bleibt in Händen der Kammern und einen Korruptionsbeauftragten wird es nicht geben. Dennoch gibt es einige bemerkenswerte Eingriffe: Die integrierte Versorgung, also die sektorenübergreifende Patientenversorgung, vom ambulanten über den stationären bis zum rehabilitativen Bereich, wird nur in Einzelverträgen mit Ärzten einerseits und den Krankenkassen andererseits möglich sein. Dafür reserviert sind 1 % des Gesamthonorars der niedergelassenen Ärzte, entsprechend 680 Millionen Euro, ein Geldbetrag, der dem Gesamthonorar aller Vertragsärzte damit entzogen wird, ohne dass sie kollektiv auf die Verwendung dieser Mittel Einfluss nehmen können.
Die GKV kann zur Verbesserung der hausärztlichen Versorgung Einzelverträge mit "besonders qualifizierten Hausärzte" abschließen, ohne dass die KV dabei eingeschaltet werden muss.
Zur Schließung von Versorgungslücken bei der Teilnahme an DMP und für hochspezialisierte fachärztliche Leistungen werden die Krankenhäuser für die ambulante Behandlung geöffnet und dieser Teil der Versorgung damit ebenfalls dem Einfluss der KV entzogen.
Gleichzeitig hat die Politik neue, für die KVen unangenehme Aufgaben vorgesehen. Sie müssen die Praxisgebühr von 10 Euro pro Quartal eintreiben. Nach einem Spruch des Bundesschiedsamtes vom 9. September 2003 teilen sich die KVen und die Kassen das Risiko für nicht bezahlte Praxisgebühr nach einmaliger schriftlicher Zahlungsaufforderung durch den Vertragsarzt.
Sie hat alle fünf Jahre den Nachweis der Vertragsärzte zu überprüfen, dass diese ihrer Fortbildungsverpflichtung nachgekommen sind. Es ist dann Sache der KVen, im Falle der Nichterbringung eine Honorarkürzung vorzunehmen. Nach weiteren zwei Jahren fehlenden Nachweises hat sie sogar einen Antrag auf Entzug der Zulassung zu stellen.
Die KVen müssen zur Anhebung der Honorare der Vertragsärzte in den jungen Ländern einen West-Ost-Ausgleich von 0,2 % vornehmen.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen, schon bisher Aufgabe der KVen, werden verschärft. Sie sind künftig durch "spezialisierte Personen, die im Prüfungswesen erfahren sind" durchzuführen. Die Vorstände der Krankenkassenverbände und der KVen haften für eine ordnungsgemäße und wirksame Umsetzung dieser Regelungen.
Auch die Organisationsreform der KVen und der KBV wird zu erheblichen Turbulenzen führen:
Kleinere KVen werden zusammengelegt, alle bekommen einen hauptamtlichen Vorstand.
Abgesehen von diesen Struktur- und Organisationsreformen verkleinert sich dadurch auch noch die Einnahmebasis der Vertragsärzte: Ein Minus von einem Prozent für die integrierte Versorgung, Bonuszahlungen für Arzneimittelprogramme, Übergang des Haftungsrisikos für Richtgrößenüberschreitungen auf die KVen, DMP mit zusätzlichen enormen Verwaltungskosten (geschätzte 3,6 Milliarden Euro), die beabsichtigte Einrichtung von Mammographiezentren unter staatlicher Kontrolle.
In zwei zentralen Forderungen kommt das GMG allerdings der KV weit entgegen: Die Aufhebung des Honorarbudgets und die Wahlmöglichkeit für alle GKV-Versicherten, die Kostenerstattung zu wählen. Ab 2007 wird durch die Einführung so genannter Regelleistungsvolumina das Honorarbudget ersetzt. Danach kommt es zu einer nach Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten ermittelten Verteilung der Leistungsmenge auf die Arztgruppen und die Vereinbarung eines festen Regelpunktwertes. Das Morbiditätsrisiko tragen dann nicht mehr die Vertragsärzte, sondern die GKV. Da der Gesamthonorartopf für die vertragsärztliche Versorgung aber nicht mit einer zu erwartenden Morbiditätsveränderung wächst, wird hier auf die KVen eine erhebliche Mehrarbeit und ein Erklärungsanspruch gegenüber ihren Mitgliedern zukommen. Haben sie doch zu berechnen und zu erklären, weshalb jenseits eines bestimmten Leistungsvolumens keine oder nur verminderte Zahlungen erfolgen. Schon jetzt ist eine massive Gegenbewegung vor allem in der Fachärzteschaft entstanden. Diese befürchten - mit Recht - ihre extrem hohen Scheinzahlen nicht mehr honoriert zu bekommen, wenn es notwendige Obergrenzen der Patientenmenge geben wird. Originalton Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie vom 11.2.2004: "Das Aus für die Mehrzahl der orthopädischen Praxen".
Der zweite Sieg der KV, die generelle Wahlmöglichkeit der Kostenerstattung anstelle des Sachleistungsprinzips scheint endlich die Geldsorgen der Kassenärzte zu beheben, das Inkassorisiko auf die Patienten zu verlagern, in der Tendenz alle zu Privatpatienten zu machen.
Fest steht: Das Entstehen neuer, paralleler Organisationen von Vertragsärzten in Gestalt von Genossenschaften, Verbänden etc. beendet die Monopolstellung der organisierten Ärzte in der KV. Die geschlossene Front gegenüber der immer noch zersplitterten GKV ist damit aufgebrochen. Immer mehr Ärzte werden nicht in der Einzelpraxis als Kleinunternehmer arbeiten, sondern in kollektiven Strukturen auch im ambulanten Bereich als abhängig Beschäftigte. Die Verhandlungsmacht der GKV wächst. Es wird ihr gelingen, einzelne Ärzte oder Arztgruppen aus der geschlossenen Phalanx herauszubrechen und mit ihnen gesonderte Verträge abzuschließen. Zweifelsfrei wird damit Bewegung in die gesundheitspolitische Landschaft kommen. Modelle können erprobt, das Qualitätsniveau gehoben werden. Es wird die Horrorvision der Standesvertreter, der Wettbewerb um Qualität möglich. (So befürchtet der Präsident der Bundesärztekammer Jörg Dietrich Hoppe mit Recht, dass mit der Unterzeichnung unter einen Einzelvertrag der Arzt zwangsläufig stärker abhängig vom Goodwill der Kasse wird. Wettbewerb um gute Qualität in der ärztlichen Versorgung gebe es schon heute, so Hoppe. Korrektiv eines jeden Arztes seien die PatientInnen und die Regeln ärztlicher Kunst meint der Oberarzt aller Ärzte, als ob es keine gravierenden Qualitätsdefizite trotz dieser angeblichen Kontrolle gäbe. Halbgötter in Weiß brauchen eben keine Supervision von außen.)
Es darf andererseits nicht übersehen werden, dass die neue Vertragsfreiheit die Gefahr eines vorrangigen Interesses der GKV an Einsparungen beinhaltet, was mit einer Weiterentwicklung der Qualität nur schwer zu vereinbaren wäre. Es ist deshalb Aufgabe des Gesetzgebers, Auswüchse oder auch nur Tendenzen in diese Richtung zu erkennen und zu verhindern. 


[1] Quelle: vdää-Rundbrief Nr. 2/2004


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