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Bericht über die Tagung "Möglichkeiten zur Stärkung der seelischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Rheinland-Pfalz" am 22.9.2005 in Mainz

Von: Sarah Weiss

Die von Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Netzwerk für Psychische Gesundheit veranstaltete eintägige Fachkonferenz "Möglichkeiten zur Stärkung der seelischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Rheinland-Pfalz" informierte über Möglichkeiten zur Prävention psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen.


Die Adressaten der Tagung waren in der psychosozialen Versorgung Beschäftigte aus Rheinland-Pfalz. Diese waren eingeladen, an drei Vorträgen und vier separaten Workshops teilzunehmen. In einem anschließenden Schlussplenum wurde schwerpunktmäßig die Bildung eines Netzwerkes zur Förderung der seelischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Rheinland-Pfalz diskutiert. Im Folgenden werden die wichtigsten Inhalte der Vorträge und Diskussionen wiedergegeben. Nähere Informationen finden sich über die Website des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz (www.vivafamilia.de/Downloads/Downloads.htm) und zwar als link zu den Präsentationen der Vortragenden.

Eröffnungsvortrag

In ihrem Eröffnungsvortrag unterstrich die Ministerin für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz, Malu Dreyer, die Wichtigkeit der Förderung der psychischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen auch im Rahmen der Familienförderung. Ziel der Tagung solle eine engere Zusammenarbeit zwischen Praktikern in psychosozialen Berufen und der Wissenschaft, also ein Austausch empirischer Ergebnisse und praktischer Erfahrungen, sein. In diesem Kontext solle die diesjährige Tagung den Beginn eines längerfristigen Dialogs markieren, in dessen Rahmen weitere Veranstaltungen folgen könnten, zudem solle hier eine Plattform zur Vernetzung verschiedener präventiver Projekte geschaffen werden.
In den letzten Jahren seien, wie auch im 12. Kinder- und Jugendbericht der Bundesregierung deutlich werde, die klassischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters zu Gunsten neuer Störungsbilder verdrängt worden. Hierzu zählten erstens Fehlsteuerungen des Immunsystems. Ein zweites Problem seien Störungen der Nahrungsaufnahme, besonders Adipositas, und damit einhergehende Folgeprobleme wie Haltungsschäden. Angesichts der Tatsache, dass bereits 10% der Kinder und Jugendlichen adipös und 20% als übergewichtig zu bezeichnen seien, sei Handeln dringend geboten. Alarmierend sei ferner die Tatsache, dass entsprechende Problemlagen in sozial benachteiligten Familien um den Faktor 3,3 erhöht seien.
Eine weitere neue Problematik sei die Zunahme von Fehlsteuerungen der Sinneskoordination, besonders Störungen der Sprache und der Atmung sowie eine Abnahme der Leistung einiger Sinne (z.B. Riechen und Tasten) aufgrund der Dominanz des Sehens in der heutigen Gesellschaft. Die Notwendigkeit, hier gegenzusteuern sei inzwischen nicht nur von der Fachwelt erkannt worden. Der Förderung der Psychomotorik von Kindern werde beispielsweise durch die in Rheinland-Pfalz eingerichteten Bewegungs-Kindergärten Rechnung getragen.
Ein viertes und besonders in dieser Tagung thematisiertes Problem sei die unzureichende Bewältigung von psychischer Beanspruchung und sozialer Konflikte, die sich in psychischen Störungen oder Auffälligkeiten äußere. Hierbei stünden vor allem externalisierende Störungen wie ADHD im Mittelpunkt der gesellschaftlichen Aufmerksamkeit, weshalb sich die diesjährige Tagung vor allem mit den "leisen" und oft ignorierten oder nicht erkannten emotionalen Störungen beschäftige. Der Schwerpunkt dabei solle jedoch auf die Gesundheitsförderung und die Stärkung von Resilienzfaktoren gelegt werden. Wichtige salutogene Elemente, welche die Wirkung von Risikofaktoren abpuffern könnten, seien stabile Familienbeziehungen und Modelle für positive Bewältigung von Problemsituationen. Diese könnten Kindern erleichtern, ein positives Selbstwertgefühl zu etablieren. Daher seien im Rahmen der präventiven Bemühungen des Landes Rheinland-Pfalz auch die Förderung der Erziehungskompetenz ein wichtiges Ziel. Die seelische Gesundheit von Kinder zu stärken heiße hierbei, Familien zu stärken.
Der Landespsychiatriebeirat empfehle in seinen Richtlinien vor allem drei Maßnahmen: Es müsse zu einer Ausbreitung präventiver Maßnahmen kommen, dabei müsse vor allem die Alltagstauglichkeit gewährleistet sein, z.B. durch die Bereitstellung gesunder Mahlzeiten in der Schule. Es müsse ferner zum Ausbau von Aufklärungs- und Beratungsangeboten für Eltern und Kinder kommen. Und schließlich sei die Entwicklung und Zugänglichkeit angemessener Hilfen im Rahmen der ärztlichen und therapeutischen Versorgung notwendig. Die Umsetzung dieser Schritte müsse durch die Jugendhilfe, sowie das Bildungs- und Gesundheitswesen erfolgen.
Die diesjährige Tagung verstehe sich als ein Anstoß für engere Kooperation und bessere Vernetzung im Rahmen der Förderung der Gesundheit von Kinder und Jugendlichen. In einer Folgetagung im nächsten Herbst sollten dann in der Praxis erprobte Projekte aus Rheinland-Pfalz vorgestellt werden.

Vortrag: Prävention psychischer Störungen und Förderung psychischer Gesundheit von Kindern und Jugendlichen

Dr. Heike Natzke, Mitarbeiterin des Zentrums für Klinische Psychologie und Rehabilitation an der Universität Bremen unter Leitung von Prof. Dr. Franz Petermann, klärte die Tagungsteilnehmer über allgemeine Grundlagen der Prävention psychischer Störungen auf. Sie strich die Bedeutung präventiver Maßnahmen anhand epidemiologischer Befunde heraus, wonach die Rate psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen etwa bei 10-20 % liege. Behandlungen seien teuer, in einigen Fällen wenig erfolgversprechend und erreichten nur wenige Betroffene. Frau Dr. Natzke lieferte zunächst eine Begriffsbestimmung und erläuterte die Einteilung präventiver Programme in universelle Prävention, die sich an die Allgemeinbevölkerung richtet, selektive Prävention, die auf Personen zielt, deren Risiko für psychische Erkrankungen erhöht ist sowie indizierte Prävention für Personen mit ersten Anzeichen für eine psychische Störung.
Die theoretische Basis präventiver Programme seien zum einen Ergebnisse aus der Entwicklungspsychopathologie, zum anderen Entwicklungsmodelle, z.B. das ökologische Modell von Bronfenbrenner, welches exemplarisch vorgestellt wurde. Im Folgenden wurden Risikofaktoren für Erlebens- und Verhaltensprobleme diskutiert, nämlich konstitutionelle Beeinträchtigungen, Entwicklungsdefizite, emotionale Probleme, die familiäre Situation, zwischenmenschliche Probleme, schulische Probleme und das Wohnumfeld.
Die Ebenen präventiven Handelns, also kind-, eltern-, schul-, und umfeldorientierte Programme sowie Mehrebenenprogramme wurden dargestellt. Zur Illustration dieser Einteilung und als Beispiel für ein umfassendes Mehrebenenprogramm wurde das Projekt Fast Track (Conduct Problems Prevention Research Group) vorgestellt, welches in einer universellen Komponente ganze Schulklassen und ihre Lehrer anspreche, und darüber hinaus selektive und indizierte Maßnahmen für Risikofamilien vorsehe.
Es folgte ein beispielhafter Überblick über Prinzipien der Förderung verschiedener Fähigkeiten, die als Schutzfaktoren für psychische Störungen fungieren. Hierzu zählten emotionale Kompetenzen wie das Ausdrücken und Erkennen von Emotionen, das Emotionswissen und -verständnis sowie die selbstgesteuerten Emotionsregulation. Ferner wurden sozial kognitive Kompetenzen und ihre Bedeutung beim sozialen Problemlösen thematisiert. Diese seien vor allem für die Entwicklung aggressiven Verhaltens bedeutsam. Bei der Interpretation von Informationen unterstellten aggressive Kinder verstärkt feindliche Absichten, bei der Suche nach und Auswahl von Handlungsalternativen fänden sich vor allem aggressive Lösungen und in der Bewertung von Interaktionen beurteilten sie aggressive Handlungen positiver als nicht aggressive Kinder.
Als Beispiel für verbreitete Präventionsprogramme wurden lerntheoretisch fundierte Interventionen zur Förderung der Erziehungskompetenz und ihre Inhalte (z.B. der Aufbau einer positiven Eltern-Kind-Beziehung, das Stellen angemessener Aufforderungen, die Einführung und Durchsetzung von Regeln und die Bewältigung schwieriger Erziehungssituationen) dargestellt.
Schließlich wurde exemplarisch zur Bewertung präventiver Programme eine Meta-Analyse zur Wirksamkeit von Präventionsprogrammen bei Kindergartenkindern vorgestellt, die 34 universelle oder selektive Präventionsprogramme einbezieht. Hierbei seien als abhängige Variablen die kognitive, sozial-emotionale Entwicklung, Indikatoren der Elternkompetenz und der Familiensituation erhoben worden. Es habe sich für die kognitive Entwicklung im Vorschulalter eine Effektstärke im mittleren Bereich gezeigt, für alle weiteren Variablen und Messzeitpunkte (ca. 9 und 18 Jahre) geringe Effektstärken (um d=.3).
Als Fazit aus der Studie sei zu sagen, dass Präventionsprogramme für junge Kinder auch langfristig positive Effekte erwirken könnten, insgesamt sei ihre Wirksamkeit als gering bis mittel zu bewerten. Am besten seien die Ergebnisse für die kognitive Entwicklung. Vor allem längere und intensivere Programme (mehr als 300 Stunden) seien kurzfristigen überlegen. Weitere meta-analytische Ergebnisse zu universellen und selektiven Programmen für Kinder und Jugendliche hätten kurzfristige Effekte nachweisen können. Eine Überblicksarbeit zu Programmen zu Kindesmisshandlung und familiärer Gewalt könne ferner die Wirksamkeit längerfristiger und umfassender Mehrkomponentenprogramme mit lösungsorientiertem Ansatz nachweisen (d=.41).
Zusammenfassend sei zu sagen, dass effektive Präventionsprogramme verschiedene Lebensbereiche der Kinder ansprächen, so etwa Elternhaus, Kindergarten, Schule und schließlich die Kinder selbst.
In Zukunft seien weitere Präventionsmaßnahmen notwendig, die auf verschiedene Gruppen abzielten (universelle, selektive, indizierte), verschiedene Lebensbereiche (Schule, Elternhaus etc.) einschlössen, längerfristig angelegt seien, eine hohe Implementierungsqualität aufwiesen und entwicklungs- und kulturelle Aspekte berücksichtigten.

Vortrag: Beispiele zur Prävention psychischer Störungen und Förderung psychischer Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen

Bernd Röhrle, Professor für Klinische Psychologie an der Philipps-Universität Marburg und Koordinator des deutschen Netzwerks für psychische Gesundheit (www.gnmh.de) stellte Beispiele zur Prävention psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen dar. Hierbei wurden besonders solche Aspekte thematisiert, die unter den anderen Tagungsthemen keine weitere Berücksichtigung fanden. Hierzu zählten: die Prävention von negativen Folgen durch Scheidung oder Verlust eines Elternteils, Programme zur Stressbewältigung, Entwicklungsinterventionen zur Frühförderung, Interventionen zur Prävention von Suizid, Maßnahmen für Kinder psychisch Kranker Eltern sowie settingorientierte und kommunale Programme.
Zunächst wurden Entwicklungsinterventionen dargestellt. Deren Schwerpunkt liege auf der Beratung von Risikomüttern, der Verbesserung der Mutter-Kind-Interaktion, der Förderung intellektueller, motorischer und sozialer Fertigkeiten, der Unterstützung der Eltern durch Trainingsverfahren oder Selbsthilfegruppen, der Bereitstellung materieller Ressourcen und anregender Umwelten (z.B. Spielmaterial) und bildungs- und sozialpolitischen Maßnahmen. Ein Beispiel sei das "Perry/High Scope Preeschool Program", welches an 25 sozial benachteiligten Kindern im Vorschulalter evaluiert worden sei und neben der Kompetenzförderung der Kinder auch die Eltern einbezogen habe (z.B. durch Hausbesuche). Hierbei hätten sich noch im Alter von 40 Jahren positive Auswirkungen auf Leistungsniveau, Bildungsstand, sozioökonomischen Status und Delinquenz nachweisen lassen.
Ein Beispiel für Maßnahmen zur Stressprävention sei das "Programm Stressprävention für Jugendliche" von Beyer und Lohaus. Hierbei handele es sich um ein durch Zusatzmodule (Kognitive Strategien, soziale Unterstützung, Entspannung und Zeitmanagement) ergänzbares Problemlösetraining. In einer Evaluationsstudie seien positive Effekte unter anderem auf Wissenszuwachs und Copingfertigkeiten festgestellt worden.
Anschließend wurde das allgemeine Vorgehen bei Maßnahmen zur Prävention negativer Scheidungsfolgen erläutert. Hierbei werde vor allem auf Psychoedukation und Fertigkeitstraining (Umgang mit Kognitionen und Gefühlen, sozialer Interaktion, Problemlösen, Coping); Reizkonfrontation und Familienförderung gesetzt. Es wurden verschiedene Programme zur Scheidungsbewältigung (Selbsthilfe, Elternbildung und -schulung, familienbezogene Programme, systembezogene Interventionen und kindbezogene Interventionen) überblicksartig vorgestellt und ein Gruppeninterventionsprogramm (Fthenakis, Walbiner & Wolf) detaillierter beschrieben. Dieses habe eine Reduktion kindbezogenen Problemverhaltens im Vergleich zu einer Warte-Kontrollgruppe erwirken können. Inhalte des Programms seien unter anderem Vertrauensbildung, Verstehen von scheidungsbedingten Abläufen, Coping, Verhaltensanalyse, Erkennen und Ausdruck von (scheidungsbezogenen) Wünschen und Gefühlen.
Zu den wenigen evaluierten Programmen im Bereich des Verlust eines Elternteils durch Tod zähle die "Gruppenintervention für verwitwete Kinder von Pfeffer et al., die in einer Studie an 75 Kindern zwischen 6 und 15 Jahren vor allem Gefühle von Angst und Depression reduzieren konnte, jedoch keine Effekte auf posttraumatischen Stress und soziale Anpassung gezeigt habe.

Ein weiteres Thema des Vortrags waren Hilfen für die Kinder psychisch kranker Eltern. Einige Möglichkeiten, betroffenen Kindern Unterstützung zukommen zu lassen seien frühzeitiges Eingreifen und eine Einbeziehung der Kinder in die Therapie. Die bestehenden Programme setzten vor allem auf Informationsvermittlung und Aufklärung bezüglich der Risiken, Ressourcen und der Erkrankung und die Förderung und Stärkung sozialer Ressourcen, die Entlastung der Kinder und Eltern (z.B. durch Familienhilfe) und die Förderung familiärer Kommunikation. Es sei Erfolg versprechend, die Kinder in Klinik und Tagesklinik mit zu betreuen, und das Behandlungspersonal entsprechend zu schulen. Auch Hausbesuche und schulische Beratung, rechtliche und vernetzte Maßnahmen seien entscheidende Mittel. Bestehende Interventionen, beispielsweise das "Psycho-edukative Programm für depressive Eltern und ihre Kinder" von Beardslee könnten bei Eltern Änderungen in Verhalten und Einstellungen gegenüber den Kindern und bei Kindern eine Veränderung des Verständnisses der elterlichen Erkrankung erwirken.
Es folgte ein Überblick über Maßnahmen zur Suizidprävention. Häufige Herangehensweisen seien hier: Aufklärungs- und Medieninterventionen, Training von Schlüsselpersonen, Behandlung von Risikopersonen (Kommunikationsverbesserung, Vermittlung sinnstiftender Aktivitäten, Kompetenztrainings), strukturelle Interventionen (z.B. Waffenzugang) sowie Psychotherapie und Krisenintervention. Eine Studie von Zenere und Lazarus an 3000 amerikanischen Kindern sei ein Beispiel für ein evaluiertes Programm zur Suizidprävention, bei dem den Teilnehmern Fertigkeiten zur Stressbewältigung vermittelt worden seien. Ergänzend seien Trainingsmaßnahmen für Eltern und Lehrer durchgeführt worden. Im Ergebnis sei bei dieser nicht kontrollierten Erhebung eine Reduktion von über 60 % in der Suizid- und Suizidversuchsrate festgestellt worden.
Schließlich wurde als Beispiel einer umfassenden Intervention, die darauf abzielt, multiple Risikofaktoren zu beeinflussen das Seattle Social Development Project vorgestellt. Dies bestehe aus einem Problemlöse- und Resilienztraining für Kinder über einen Zeitraum von sechs Jahren hinweg. Zusätzlich seien ergänzende Interventionen für Lehrer und Eltern vorgesehen. Das Projekt, durchgeführt an 18 Grundschulen in sozialen Brennpunkten, habe noch im Alter von 18 und 21 Jahren positive Effekte auf Schulabschlüsse und Beschäftigung, psychische Gesundheit (Angst und Depressivität, Drogenkonsum, Problemverhalten) und Delinquenz gehabt. Ähnlich positive Ergebnisse habe das kommunale Präventionsprogramm "Community that Cares" erzielen können.
In einer Zusammenfassung des Vortrags wurden folgende Aspekte erfolgreicher Präventionsprogramme herausgestellt: Effektive Programme seien theoretisch gut begründet, individuen- und umweltzentriert, bereichsübergreifend, enthielten mehrere Komponenten und Modalitäten, seien ressourcen-, fertigkeits- und defizitorientiert, kulturell angepasst, lang anhaltend, in Versorgungssysteme implementiert, strukturiert, setzten auf variable Didaktik und würden von trainierten Anleitern durchgeführt.

Vortrag: Prävention von Aggression, Gewalt und Kriminalität

Der Vortrag von Herrn Prof. Dr. Andreas Beelmann von der Friedrich Schiller Universität Jena widmete sich der Prävention von Aggression, Gewalt und Kriminalität. Hier wurden zunächst die Gründe für eine frühzeitige entwicklungsbezogene Prävention dissozialen Verhaltens erläutert. Dies seien zum einen hohe Prävalenzraten von Störungen des Sozialverhaltens und oppositionellem Trotzverhalten über die gesamte Spanne des Kindes- und Jugendalters. In diesem Bereich fänden sich etwa 5-20% klinische Auffälligkeiten. Bei 10- 40% der Jungen würden aggressive Verhaltensweisen wie physische Angriffe, Treten und Schlagen, Zerstörungswut) beschrieben. Fast jedes fünfte Kind sei nach Angaben der Eltern auffällig, wobei die Unterschiede zwischen Jungen und Mädchen geringer würden (ebenda). Ein zweiter Beleg für die Wichtigkeit präventiver Maßnahmen sei die hohe Stabilität des Problemverhaltens. Verschiedene Problemverhaltensweisen und Risikofaktoren (z.B. aggressives Verhalten, Drogenkonsum, geringe Sozialschicht und delinquentes Verhalten) im Alter von 6-11 Jahren wiesen mittlere Korrelationen (.21-.38) zu schweren Gewaltdelikten und Delinquenz im Alter von 15-25 Jahren auf. Drittens gestalte sich die Behandlung von Kriminalität und Delinquenz schwierig und erziele nur geringe Erfolge. Im Gegensatz dazu könne die Prävention in diesem Bereich höhere Effektstärken erzielen (d=.48 vs. d=.24).
Als erfolgreiche Präventionsmodelle bei Aggression, Gewalt und Kriminalität wurden soziale Trainingsprogramme, Elterntrainingsprogramme und Kombinationsprogramme und deren meta-analytische Bewertung vorgestellt.
Bei sozialen Trainingsprogrammen seien kleine bis moderate Effekte zu verbuchen, die bei umfassenden, lerntheoretisch fundierten und stark strukturierten Programmen mit sozial-kognitivem Schwerpunkt (soziale Informationsverarbeitung, soziale Problemlösung) größer ausfielen. Die Langzeitwirkungen dieser Programme im Hinblick auf Kriminalität seien unklar. Elterntrainingsprogramme könnten über moderate Effekte berichten, die jedoch mit der Zeit nachließen. Sie erwiesen sich vor allem bei bereits vorhandenen Erziehungsproblemen als lohnend. Auch hier zahle sich ein hoher Strukturierungsgrad sowie eine lerntheoretische Ausrichtung (z.B. Regeln und Grenzen setzen). Unglücklicherweise hätten solche Programme trotz ihrer Effektivität in der Praxis mit gravierenden Durchführungsproblemen (Inanspruchnahme, selektive Nutzung, Trainingsabbrüche) zu kämpfen. Kombinierte Programme schließlich zeigten eine große Bandbreite an Effekten. Neben einigen positiven Beispielen existierten auch viele Fälle, in denen trotz sehr hoher Programmintensität nur sehr geringe Effekte gefunden würden, ein Potential für längerfristige Wirkungen sei jedoch in einigen Studien aufgezeigt worden.
Zusammenfassend seien moderate kurzzeitige Effekte unter günstigen Durchführungsbedingungen erreicht worden. Kombinierte längerfristige Programme seien, obgleich vielversprechend, noch unzureichend untersucht, beispielsweise in Bezug auf ihre interkulturelle Übertragbarkeit. Die Praxisimplementation erweise sich als kritische Hürde wirksamer Programme. Schließlich sei noch Forschung notwendig, die weitere Ergebnisse zur optimalen Dauer und Intensität der Maßnahmen, Ort und Art der Durchführung, spezifischen Durchführungsmodalitäten und Art des präventiven Vorgehens einschließlich Kosten-Nutzen-Vergleichen liefere.

Workshop I: Primäre Prävention depressiver Störungen

In einem Workshop zur Prävention depressiver Störungen bei Kinder und Jugendlichen berichtete Prof. Dr. Martin Hautzinger von der Universität Tübingen über die universellen Präventionsprogramme "Lars&Lisa" und "JES!". Zunächst wurde die Bedeutung präventiver Interventionen im Jugendalter durch die hohe Lebenszeitprävalenz depressiver Störungen und den zunehmend frühen Beginn mit einem Ersterkrankungsalter von 17-25 Jahren herausgestellt. 14-18% der Jugendlichen bis 18 Jahre seien bereits einmal von einer depressiven Störung betroffen gewesen, die Erkrankungswahrscheinlichkeit läge im späten Jugendalter bereits bei über 20%. Eine weitere Begründung lieferten psychosoziale Folgen wie schulische, juristische und familiäre Probleme sowie der rezidivierende Verlauf der Störung und die Häufigkeit komorbider Erkrankungen. Als Risikofaktoren depressiver Störungen wurden biologische Faktoren (z.B. genetische Vulnerabilität) psychologische Faktoren (z.B. negative Selbstbewertung und -wahrnehmung, dysfunktionaler Attributionsstil, Misslingen von Entwicklungsstufen) und soziale Faktoren (z. B. familäre Dysfunktion, psychosozialer Stress, depressive Eltern) herausgestellt.
Anschließend wurde die Präventionsstudie "Lars&Lisa" vorgestellt. Ziel des Programms sei die Verringerung depressiver Beschwerden beziehungsweise des Auftretens entsprechender Störungen durch die Reduktion von Risikofaktoren, die Steigerung von Schutzfaktoren und Resilienzen (Empowerment) und das Training von Fertigkeiten. Zudem seien unterschiedliche Herangehensweisen verglichen worden. Die Inhalte des 10-stündigen im schulischen Setting durchgeführten Programms umfassten die Vermittlung des Zusammenhangs zwischen Kognitionen, Emotionen und Verhalten, die Exploration und Veränderung dysfunktionaler Kognitionen, das Lernen von Selbstsicherheit und das Training sozialer Fertigkeiten. Die Bestimmung der Effektivität des Programms erfolgte an Stichproben von Gymnasiasten und Realschülern der siebten und achten Klasse (n=831). Hier habe sich ein signifikanter Rückgang depressiver Symptome bis zum 6-Monats-Follow-Up feststellen lassen. Positive Effekte habe auch das von der selben Arbeitsgruppe entwickelte Präventionsprogramm "JES!". "JES!" strebe einen Rückgang depressiver Symptomatik durch expressives Schreiben und psychoedukative Elemente an. In der Evaluation an Vierzehnjährigen Schülern (n=301) habe sich ein Rückgang von negativem Affekt, Gedankenunterdrückung und depressiven Symptomen sowie schulischen Leistungsindikatoren im 3-Monats-Follow-Up gezeigt.
Ein Vergleich beider Programme habe jedoch die Überlegenheit des Programms "Lars und Lisa" bei der Reduktion depressiver Symptome nachgewiesen. Beide Programme würden jedoch deutlichere Effekte zeigen als bisher in der Literatur berichtet. Die Maßnahmen würden bei den Jugendlichen gut angenommen und seien in den Schulunterricht integrierbar.

Die an den Vortrag anschließende Diskussion wurde von Privatdozent Dr. Alexander Marcus, Chefarzt der Kinder und Jugendpsychiatrie am Mutterhaus der Boromäerinnen in Trier, geleitet. In ihrem Zentrum standen vor allem methodische Aspekte der vorgestellten Studie, aber auch praktische Fragen zur Implementation von Präventionsprogrammen an Schulen. Hier wurde die methodische Qualität der Studie durch den Referenten herausgestellt. Sie zeichne sich vor allem durch das Vorhandensein einer Kontrollbedingung und zum anderen dadurch, dass die zur Messung des Erfolgs der Maßnahmen neben Fragebogenmaßen objektive Indikatoren heranziehe (z.B. für Bullying). Die Tatsache, dass die Programme erst zu späteren Messzeitpunkten große Effekte zeigten, sei möglicherweise so zu interpretieren, dass zunächst durch das Training eine erhöhte Sensibilität für emotionale Probleme bewirkt werde, dies sei besonders bei dem Programm "Jes!" der Fall. Diese Effekte des Programms "Jes!" würden ebenfalls die Frage aufwerfen, ob das Programm nicht für eine Teilgruppe der Jugendlichen eine Überforderung bedeute und somit negative Auswirkungen und eine Verstärkung depressiver Symptome zufolge habe. Dies sei jedoch ein generelles Problem psychotherapeutischer und präventiver Interventionen. Es seien zu wenige Forschungsergebnisse vorhanden, die Schlüsse darüber zuließen, welchen Teilgruppen die Interventionen nützten und für welche sie schädlich sein könnten.
Ferner wurde diskutiert, durch welche Maßnahmen man im Rahmen von Präventionsprogrammen gegen emotionale Störungen besonders belasteten Jugendlichen zusätzliche Hilfen zukommen lassen könne.
Vonseiten der Praktiker bestand ebenfalls Informationsbedarf darüber, in welchem Alter frühestens Maßnahmen zur Prävention emotionaler Störungen sinnvoll wären. Hier riet der Referent davon ab, solche Intervention vor dem Alter von 12 Jahren anzusetzen, da jüngeren Kindern die nötige Reflexionsfähigkeit noch fehle und sich erste Anzeichen für emotionale Störungen ohnehin erst in diesem Alter manifestierten. In niedrigeren Klassen seien auch emotionsbezogene Interventionen vorstellbar, diese müssten jedoch altersangemessene Themen umfassen, wie Bullying oder die Schwierigkeit, in einem neuen Klassengefüge an der weiterführenden Schule seinen Platz zu finden.
Des Weiteren wurde die besondere Bedeutung des Umfelds Schule für die Prävention affektiver Störungen thematisiert. Dieses eigne sich besonders, da hier soziale und leistungsbezogene Aspekte relevant seien und entsprechende Kognitionen in verstärktem Ausmaß aufträten. Ferner sei die Schule der einzige Ort, an dem alle Kinder eines Jahrgangs anzutreffen seien. Daher sollten die vorliegenden Programme in weiterem Umfang verbreitet werden. Dies schließe eine Adaptation für die Hauptschule ein. Ein weiteres Ziel sei, möglichst in jedem Schuljahr der weiterführenden Schule Unterrichtseinheiten anzubieten, die sich mit der Prävention psychischer Störungen beschäftigen. In diesem Zusammenhang werde auch geprüft, wie wirkungsvoll eine Durchführung der Programme durch speziell geschulte Klassenkameraden sei. Wenn Gleichaltrige "Experten" vorhanden seien, könne möglicherweise die Hemmschwelle für Kinder gesenkt werden, sich bei Problemen Hilfe zu holen. Ferner müssten Lehrer in verstärktem Umfang trainiert werden, frühe Symptome emotionaler Störungen zu erkennen, da die betroffenen Kinder weniger auffällig seien als Kinder mit externalisierendem Problemverhalten und somit leicht übersehen würden.

Workshop II: Prävention von Angststörungen

Frau Dr. Judith Blatter, Mitarbeiterin der Abteilung "klinische Kinder- und Jugendpsychologie" an der Universität Basel referierte zum Thema "Prävention von Angststörungen". In der anschließenden Diskussion, die von Alfred Kappauf, Diplom-Psychologe und Präsident der Landespsychotherapeutenkammer Rheinland-Pfalz, geleitet wurde, wurden erziehungs- und berufspraxispraxisbezogene Fragen für die Arbeit in psychosozialen Berufen thematisiert. Hier interessierte die Teilnehmer vor allem, an welchen Merkmalen spezifische und generalisierten Ängste bei Kindern zu erkennen sind, welches Ausmaß an auffälligen Symptomen als klinisch bedeutsam zu betrachten sei, welche Schritte man als Lehrer oder Erzieher in einem solchen Fall unternehmen sollte und wo Informationsmaterial und Hilfe erhältlich seien. Zudem bestand großes Interesse an Programmen, die bereits im Kleinkindalter ansetzen und der Reduktion von Trennungsängsten dienen. Hier wies die Referentin darauf hin, dass auf diesem Gebiet bisher nur vereinzelte Forschungsbemühungen unternommen wurden, die sich vor allem mit der Reduktion kindlicher Ängste durch die Verbesserung der Muter-Kind-Interaktion beschäftigen.
Ferner bestand großer Informationsbedarf bezüglich des Umgangs mit ängstlichen und überfürsorglichen Eltern in Kindergruppen und Betreuungsinstitutionen. Angesichts der Tatsache, dass Ängste im Kindesalter besonders dann sehr stabil sind, wenn innerhalb der Familie ein kontrollierender und überbehütender Erziehungsstil vorherrscht, wurde die Forderung erhoben, Erzieher und Kindergruppenbetreuer besser zu schulen, sodass sie die Symptome überängstlichen Verhaltens bereits an Eltern zu erkennen und betroffenen Müttern schneller Beratung und Therapie empfehlen zu können.

Workshop III: Präventionsstrategien zur Bewältigung psychischer Schwierigkeiten durch Jugendarbeitslosigkeit

Dr. Gert Beelmann referierte über Präventionsstrategien zur Bewältigung psychischer Schwierigkeiten durch Jugendarbeitslosigkeit. Hierbei brachte er sowohl Forschungsergebnisse aus seiner Forschertätigkeit an der Universität Bremen als auch über praktische Erfahrungen aus seiner Tätigkeit als Geschäftsführer einer Firma für Transfermanagement, Outplacement - , Coaching - und Qualifizierungsprogramme und Transfergesellschaften bei Personalumbau und in Sanierungsfällen ein. Zunächst wurde durch empirische Daten auf die Dringlichkeit des Problems aufmerksam gemacht. Derzeit seien etwas 24000 Jugendliche arbeitslos, dies entspreche einem Anteil von 9, 8 %. Über die Hälfte dieser Gruppe verfüge nicht über eine Berufsaubildung, und ein Drittel sei bereits als Langzeitarbeitslos zu bezeichnen. 83% der Jugendlichen in Deutschland berichteten, Angst vor Arbeitslosigkeit zu verspüren. Herr Dr. Beelmann lieferte zunächst eine allgemeine Übersicht über präventive Bemühungen im Zusammenhang mit Arbeitslosigkeit. Hierbei ließen sich zwei Aspekte betrachten, zum einen die Schaffung neuer Arbeitsplätze als Prävention von Arbeitslosigkeit im eigentlichen Sinne. Möglichkeiten in diesem Bereich böten sich durch die Schaffung neuer Berufsfelder sowie durch die Förderung der Ausbildungsreife. Ein zweiten wichtiger Teil dieser Bemühungen sei die Prävention der negativen Folgen der Arbeitslosigkeit durch Stärkung von Bewältigungsressourcen bei drohendem oder tatsächlichem Arbeitsplatzverlust.
Bei den psychischen Folgen von Arbeitslosigkeit sei zunächst nicht zwischen der Kausalitäts- und der Selektionsannahme zu unterscheiden. Arbeitsplatzverlust sei sowohl als Risikofaktor für psychische Störungen als auch als deren Folge aufzufassen. Zudem würden verschiedene Mediatoren wie finanzieller Stress, Beschäftigungsdauer, Ausmaß an sozialer Unterstützung, demografische Faktoren und Persönlichkeitsvariablen den Zusammenhang zwischen Arbeitslosigkeit und der Entwicklung einer psychischen Störung beeinflussen. Ursachen für negative psychische Folgen eines Arbeitsplatzverlustes könnten unter anderem die Kumulation von "Daily Hassels" durch die neue Lebenssituation, der Verlust der entwicklungsfördernden Funktion von Arbeit und die Atmosphäre der Chancenlosigkeit sein.
Zur differenzierteren Betrachtung der psychischen Folgen von Arbeitslosigkeit bei Jugendlichen stellte Herr Dr. Beelmann das YUSEDER (Youth Unemployment and Social Exclusion: Dimensions, Subjective Experiences and Institutional Responses in Six Countries of the EU) Projekt vor, das in Deutschland durch die Universität Bremen (Kielselbach, Beelmann & Traisel, 2002) durchgeführt wurde. Im Rahmen des Projektes seien an 50 langzeitarbeitslosen Jugendlichen Risikofaktoren für Langzeitarbeitslosigkeit und soziale Ausgrenzung sowie mit sozialer Ausgrenzung zusammenhängende gesundheitlichen Folgen untersucht worden. Im Rahmen des Projektes seien außerdem verschiedene institutionelle Strategien zur Bekämpfung von Jugendarbeitslosigkeit und sozialer Isolation anhand von Experteninterviews ausgewertet worden. Allgemein seien in Deutschland drei Herangehensweisen vorherrschend: Training und Qualifizierung, Kooperation und Netzwerkbildung, psychosoziale Stabilisierung und persönliche Entwicklung. Trainings- und Qualifizierungsmaßnahmen erforderten die Mitarbeit der Betroffenen. Probleme ergäben sich vor allem dadurch, dass Jugendliche ohne eigene Mitbestimmung in Projekte vermittelt würden, was Frustration, Abbrüche und "Maßnahmenkarrieren" zur Folge habe. Eine Lösungsmöglichkeit seien die Aufstellung detaillierter Karrierepläne in Zusammenarbeit mit dem betroffenen Jugendlichen, modularisierte Qualifikationsketten und die Dokumentation vollendeter Maßnahmen in einem so genannten Qualifikationspass. Für niedrig qualifizierte Jugendliche seien kurzfristige Beschäftigungsverhältnisse eine wirkungsvolle Maßnahme. Sie könnten den Jugendlichen zum einen ein geringes Einkommen ermöglichen und zum anderen könnte die Beschäftigung ihr negatives Selbstbild verbessern. Ferner seien zusätzliche Programme notwendig, die versuchen, bereits resignierte Jugendliche wieder in Qualifikationsprojekte einzubinden.
Im zweiten Bereich, der Kooperation und Netzwerkbildung werde durch eine Zusammenarbeit von Wirtschaft und Beratungsinstitutionen die Platzierung arbeitsloser Jugendlicher erwirkt. Hierbei sei die aktive Verantwortlichkeit, sowohl aufseiten der Partner in der Wirtschaft als aufseiten der betroffenen Jugendlichen Voraussetzung. Diese Strategie sei zwar effektiv darin, frei werdende Stellen schnell mit entsprechend qualifizierten Jugendlichen zu besetzen, sie jedoch nicht die Schaffung neuer Arbeitsmöglichkeiten erwirken und die Resignation Langzeitarbeitsloser Jugendlicher verhindern.
Maßnahmen zur psycho-sozialen Stabilisierung und Persönlichkeitsentwicklung versuchten, Jugendliche, die unter finanziellen, sozialen und psychischen Problemen litten zu stabilisieren. Damit sollten die Betroffenen überhaupt erst wieder in die Lage versetzt werden, aktiv an ihrer Karriereplanung und an Qualifizierungsmaßnahmen teilnehmen zu können. Dazu gehörten Aspekte wie Motivationssteigerung, Stärkung des Selbstwertgefühls, Entwicklung einer persönlichen Perspektive, die Bearbeitung sozialer Problemlagen, Bewerbungstrainings etc.
In einer empirischen Analyse von Selbstberichtsdaten arbeitsloser Jugendlicher, seien Typen mit verschiedenen Bewältigungsstilen identifiziert worden. Langfristig würde es insbesondere für die Jugendliche mit hohem Ausgrenzungsrisiko schwierig werden, auf dem Arbeitsmarkt Fuß zu fassen. Durchschnittlich weise dieser Ausgrenzungstyp vier bis fünf Ausgrenzungsdimensionen auf, vor allem Arbeitsmarktausgrenzung, ökonomische Ausgrenzung und soziale Isolation. Diese langzeitarbeitslosen Jugendlichen hätten i.d.R. eine geringe Qualifikation und sähen subjektiv keine oder nur sehr geringe Chancen auf eine reguläre Beschäftigung. Sie seien darüber hinaus kaum oder nicht mehr bemüht, einen Zugang zum Erwerbssystem zu bekommen (im Sinne der Selbstausgrenzung). Sie litten unter einer prekären finanziellen Lage, erführen sowohl aus ihrem sozialen Umfeld als auch von staatlichen Institutionen keine ausreichende Unterstützung. In Einzelfällen zeigten sie stark deviantes Verhalten. Das gesundheitliche Befinden dieser Gruppe sei gekennzeichnet von einer Vielzahl psychosozialer Belastungen. Ein Drittel der Befragten dieser Gruppe leide z.B. unter massiven Schlaf- und Einschlafstörungen in Verbindung mit depressiven Verstimmungen und Ängsten. Die Hälfte der Jugendlichen dieser Gruppierung äußere zudem suizidale Gedanken. Zur Vermeidung einer solchen Entwicklung bedürfe es gezielter Anstrengungen, um einer Intensivierung von Ausgrenzungsprozessen vorzubeugen. Der einzige Lösungsweg scheine darin zu liegen, langzeitarbeitslosen Jugendlichen, die eine Vielzahl struktureller und individueller Entwicklungshemmnisse aufwiesen, Angebote zu unterbreiten, die aus begleitenden fachlichen und persönlichen Qualifizierungsschritten bestünden. Persönliche Schritte seien z.B. Erhöhung der sozialen Kompetenz, Suchttherapie, Wohnungswechsel, Klärung der familiären Situation, Organisation einer Kinderbetreuung. Zu den fachlichen Qualifizierungsschritten gehören z.B. Kurzpraktika, Bewerbungstrainings, Direktbewerbungen und Sprachkurse.
Die Diskussion wurde von Claudia Porr, Diplom-Pädagogin und Referentin für "Hilfen zur Erziehung beim Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit geleitet. Da die Mehrzahl der Workshop-Teilnehmer in der Jugendhilfe, der Berufsschule, dem Jugendwohnen und der psychiatrischen Versorgung tätig war, wurden vor allem anwendungsbezogene Fragestellungen erörtert.

Workshop IV: Prävention von Angststörungen

Dr. Nora Dannigkleit, Psychologin an der Charité Berlin und Beraterin der Forschungsinitiative Essstörungen in Leipzig betonte in ihrem Vortrag zur Prävention von Essstörungen zunächst die hohe gesundheitspolitische Relevanz der Prävention von Essstörungen. Diese träten in immer jüngeren Altersgruppen auf und seien, zumindest in subklinischen Formen, nahezu epidemisch verbreitet. Der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung zufolge sei ein Drittel der 13- 14jährigen Mädchen mit dem eigenen Körper unzufrieden. Andere Untersuchungen berichteten, dass bereits jede dritte Schülerin Anzeichen von Essstörungen zeige ( Aschenbrenner et al., 2003). Kinder und Jugendliche, die an einem chronifizierten Störungsbild litten, hätten mit schwerwiegenden psychischen und körperlichen Konsequenzen zu rechen. Ferner zeigten Essstörungen im überwiegenden Teil der Fälle einen chronischen Verlauf (APA, 1994). Trotz der Dringlichkeit der Problemlage würde der Einsatz primärpräventiver Programme in den Schulen kontrovers diskutiert. Zwar existierten einerseits vielversprechende Ansätze, andererseits seien bis zum jetzigen Zeitpunkt jedoch wenige Programme auf ihre längerfristige Effektivität hin überprüft worden. Üblicherweise zielten Programme zur Prävention von Essstörungen darauf ab, bei den Teilnehmern eine positive Einstellung gegenüber der eigenen Figur und ein gesundes Ernährungs- und Bewegungsverhalten aufzubauen. Präventionsprogramme zeigten sich in der Lage, salutogene Effekte zu erreichen, selbst wenn bis heute noch nicht jeder Aspekt in der komplexen Ätiologie essgestörter Verhaltensweisen aufgeklärt sei.
Anschließend wurde ein von der Vortragenden selbst durchgeführtes Projekt vorgestellt, das bereits eine längerfristige Evaluationsphase durchlaufen hat. Hierbei handele es sich um ein fünfstündiges Grundtraining, vorgesehen für die sechste Klasse und um ein Auffrischungstraining, das zwei Jahre später durchgeführt worden sei. Der Schwerpunkt des Programms liege weniger auf der Vermittlung von Wissen als auf der Stärkung protektiver Faktoren. Seine Inhalte seien am Lebenskompetenzansatz orientiert und schlössen unter anderem eine kritische Reflexion des gesellschaftlichen Schönheitsideals, Wissen über Nahrungsaufnahme, Förderung des Selbstwertgefühls und Vermittlung adaptiver Copingskills ein. Die untersuchten Schüler (N=204) hätten nach Durchlaufen des Programms im Vergleich der Kontrollgruppe einen signifikanten Zuwachs an ernährungsrelevantem Wissen und, im längerfristigen Vergleich, Unterschiede im Essverhalten, Selbstwertgefühlt und in den Einstellungen gegenüber der Figur gezeigt.
Zusammenfassend seien Programme zur Prävention von Essstörungen wirksam, zur Verbesserung ihrer Effektivität sei jedoch eine bessere Integration in das Schulcurriculum, eine bessere Information der Lehrkräfte und ein stärkerer Informationsaustausch zwischen Wissenschaftlern und Praktikern notwendig.
Die Moderation der anschließenden Diskussion wurde von Dr. Sonja Lehrke von der Universität Trier und Mitglied im Adipositas-Netzwerk Reinlandpfalz geleitet. Vor allem praktische Fragen zur Vernetzung von entsprechenden Institutionen in Rheinland-Pfalz standen hier im Vordergrund. In ein entsprechendes Netzwerk zur Prävention von Essstörungen müssten Schulen, Kindertagesstätten, Krankenhäuser, Gesundheits- und Jugendamt, sozialpädiatrische Zentren, Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, niedergelassene Therapeuten und regionale Arbeitsstellen zur Suchtprävention integriert werden. Darüber hinaus wurde die Einbeziehung der Universitäten gefordert und der Kontakt zur Forschung als wichtig herausgestellt. Diese solle letzten Endes genutzt werden, um in Zukunft eine zentrale wissenschaftliche Evaluation rheinland-pfälzischer Projekte mit standardisierten Messverfahren zu ermöglichen. Durch diese Netzwerkbildung solle die Prävention von Essstörungen weiter verbessert werden, deren Probleme "adipös" und deren Bezuschussung "anorektisch" seien.

Schlussplenum

Das Schlussplenum, geleitet von Bernhard Scholten, Diplom-Psychologe und Psychiatrie-Referent des Landes Rheinland-Pfalz, beschäftigte sich vor allem mit der Integration der Ergebnisse der einzelnen Arbeitsgruppen. Hier wurde erörtert wie einzelne Projekte zur Prävention psychischer Störungen im Land Rheinland-Pfalz besser vernetzt werden könnten und wie die durch die Tagung begonnene Diskussion fortgeführt und weiterentwickelt werden könne.
Zum einen wurde die Forderung erhoben, Netzwerke einzurichten, da derzeit selbst Experten nur unzureichend darüber informiert seien, an welchen Orten welche Programme umgesetzt würden, beziehungsweise fehlten. Die Bildung von Netzwerken sei notwendig, um Versorgungslücken aufzuzeigen, besonders bezogen auf spezielle Hilfe bei bestimmen Störungen, und betroffenen Kindern und Jugendlichen und ihrem Familien schnell adäquate Hilfe zukommen lassen zu können. Ziel müsse hierbei auch eine verstärkte, auch interdisziplinäre Zusammenarbeit, zwischen einzelnen Institutionen sein.
Besonders herausgestellt wurde in der Diskussion die Bedeutung des Internets als besonders geeignetes Medium für den Austausch von Informationen auf Webseiten und die Diskussion relevanter Themen in Foren und Chatrooms. Dies sei nicht nur eine Möglichkeit, interessierte Personen in psychosozialen Berufen zu erreichen, sondern auch um Kinder und Jugendliche direkt zu informieren und mit ihnen in Kontakt zu treten, da diese sich besonders häufig im Internet aufhielten.
Ferner wurde die Rolle der Schulen bei der Implementation von Maßnahmen zur Prävention psychischer Störungen diskutiert. Hierbei wurde die Forderung erhoben, Schulen in Screeningverfahren für psychische Störungen einzubinden. Ferner sei es wichtig, einzelne Schulformen (wie Haupt- und Förderschulen) nicht zu vernachlässigen. Darüber hinaus sei es nicht zielführend, wenn bestimmte Programme nur in einzelnen Musterschulen umgesetzt würden. Vielmehr müssten alle Schulen des Landes zur Durchführung bestimmter Programme verpflichtet werden. Hierbei sei es denkbar, bestimmte verhaltenstherapeutische Maßnahmen, deren allgemeine Wirksamkeit empirisch erwiesen ist, als Grundmodule im Rahmen des Lehrplans anzubieten. Diese könnten dann durch weitere Bausteine, die sich der Prävention bestimmter psychischer Störungen widmen, ergänzt werden. Als besonders geeigneter Ort für die Integration präventiver Maßnahmen in die Schule wurden Ganztagsschulen herausgestellt, da sie größere zeitliche Spielräume für Projekte ließen, die über den normalen Lehrplan hinausgingen.
Zusammenfassend wurde die Veranstaltung von den Teilnehmern als positiver Impuls bewertet. Die rege Teilnahme drücke das enorme Interesse der Praktiker an wissenschaftlichen Erkenntnissen aus. Wichtig sei für Praktiker zudem, an welchen Orten in der Forschung entwickelte Programme für die Bevölkerung zugänglich seien. Ziel der Teilnehmer sei immer auch die Suche nach Lösungen im eigenen Arbeitsbereich. Eine solche Tagung biete ebenfalls die Möglichkeit, dass aus der Praxis Impulse an die Forschung ausgingen, und diese darüber zu informieren, welche Programme in bestehenden Einrichtungen umgesetzt beziehungsweise welche Lösungen derzeit in der psychosozialen Versorgung gefunden würden, da dies auch Experten nicht immer bekannt sei.
Obgleich eine solche Tagung auch immer die Diskrepanz zwischen dem Möglichen und dem in der Praxis Umsetzbaren deutlich mache, dürfe dies die Praktiker nicht entmutigen. Vielmehr müssten bei der Umsetzung von Programmen gemeinsame Standards entwickelt und diese dann auf die Bedürfnisse und Möglichkeiten einzelner Einrichtungen zugeschnitten werden. Daher wurde herausgestellt, dass bisher selten eine ähnlich bereichsübergreifende Tagung stattgefunden habe, und dass ein solcher Dialog für die Verbreitung präventiver Programme besonders wichtig sei. Impulse für die praktische Umsetzung präventiver Maßnahmen gingen meist nicht von der Forschung sondern von Praktikern aus. Als erstes Ergebnis der Tagung solle eine Internet-Platform erstellt werden, zunächst über das Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit. Diese solle darstellen, welche Initiativen bereits existierten. Langfristig solle ein Netzwerk für seelische Gesundheit in Rheinland-Pfalz gebildet werden.


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