Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung [1]

Der Deutsche Bundestag hat am 1. Dezember 2011 das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) mit der Mehrheit der Stimmen der Regierungskoalition beschlossen. Es handelt sich hier um das Herzstück der von schwarz-gelb angestrebten Strukturreform. Dieses ausgesprochen anspruchsvolle Vorhaben dürfte in seiner vollen Tragweite erst erkennbar sein, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Richtlinien zur Konkretisierung des Versorgungsumfangs beschlossen hat.

Die schwarz-gelbe Regierungskoalition hat die Konzeption der spezialfachärztlichen Versorgung gegenüber den ursprünglichen Vorschlägen aus dem Referentenentwurf des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) zur ursprünglich titulierten ambulanten "spezialärztlichen" Versorgung in wesentlichen Punkten geändert. Gewichtige Kritikpunkte des Bundesrates wurden hierbei aufgegriffen. In der jetzt vorliegenden Fassung dürfte die Gestaltung des Versorgungsstrukturgesetzes die Zustimmung des Bundesrates finden.

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) startet erst, wenn der G-BA bis zum 31. Dezember 2012 Richtlinien zur Ausgestaltung des neuen Versorgungsbereichs verabschiedet hat und danach die Genehmigung durch das Bundesgesundheitsministerium erfolgt ist. Starttermin dürfte damit frühestens am 1. Januar 2013 sein.

Die wichtigsten Punkte der Gestaltung der spezialfachärztlichen Versorgung:

Begriffsbestimmung: Die bisherige Bezeichnung der neuen Versorgungsschiene als „ambulante spezialärztliche Versorgung“ wurde, auch auf Vorschlag der fachärztlichen Berufsverbände, geändert in „ambulante spezialfachärztliche Versorgung“. Die Änderung soll verdeutlichen, dass die Versorgung in diesem speziellen Leistungsbereich fachärztliche Qualifikationen voraussetzt und deshalb Fachärzten vorbehalten ist. Im Einzelfall, beispielsweise im Bereich der HIV/Aids-Versorgung, können auch Fachärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs an der spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, wenn sie die hierfür maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erfüllen.

Behandlungsumfang: Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die „Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern“.

Definition des Leistungsumfanges: „Hierzu gehören nach Maßgabe der Absätze 4 und 5 (der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses - Zusatz der Redaktion) insbesondere folgende

• Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (siehe nachfolgend Punkt 1. in diesem Beitrag – Anm. d. Red.)

• seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen (siehe nachfolgend Punkt 2. in diesem Beitrag – Anm. d. Red.) und

• hochspezialisierte Leistungen (§ 116 b Abs. 1 SGB V) (siehe nachfolgend Punkt 3. in diesem Beitrag – Anm. d. Red.).

Im Gesetz werden unmittelbar neun Erkrankungen für den Bereich „schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen“ (nachfolgend Punkt 1.), 14 Erkrankungen für den Bereich „seltene Erkrankungen mit Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen“ (nachfolgend Punkt 2.) und zwei „hochspezialisierte Leistungen“ (nachfolgend Punkt 3.) benannt. Es handelt sich um beispielhafte Benennungen ("insbesondere"), die vom G-BA nach den im Gesetz genannten Kriterien noch erweitert und konkretisiert werden können.

Der Leistungsumfang der spezialfachärztlichen Versorgung umfasst:

1. Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen bei

• onkologischen Erkrankungen,
• HIV/AIDS,
• rheumatologischen Erkrankungen,
• Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3-4),
• Multiple Sklerose,
• zerebralen Anfallsleiden (Epilepsie),
• komplexen Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie,
• der Versorgung von Frühgeborenen mit Folgeschäden oder
• Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen,

2. Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen wie:

• Tuberkulose,
• Mukoviszidose,
• Hämophilie,
• Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen,
• schwerwiegende immunologische Erkrankungen,
• biliäre Zirrhose,
• primär sklerosierende Cholangitis,
• Morbus Wilson,
• Transsexualismus,
• Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen,
• Marfan-Syndrom,
• pulmonale Hypertonie,
• Kurzdarmsyndrom, oder
• Versorgung von Patienten vor und nach Lebertransplantationen sowie

3.  hochspezialisierte Leistungen wie

• CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder
• Brachytherapie.

Die Begrenzung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, so heißt es in der Begründung, “soll diese – im Verbund mit dem für diese geltenden vertragsärztlichen Überweisungsvorbehalt – zielgerichtet auf diejenigen Patienten mit komplexen, schwer therapierbaren Krankheiten fokussieren, deren Diagnostik und Behandlung eine spezialfachärztliche Versorgung (d.h. je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattung) erfordern“.

Der besondere Punkt: Leichte Verlaufsformen der beispielhaft genannten Erkrankungen sind nicht Gegenstand der spezialfachärztlichen Versorgung und bleiben in der allgemeinen fachärztlichen Versorgung. Diese Leistungen sind weiterhin im Rahmen der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Leistungen nach den Bedingungen des Bewertungsmaßstabes abzurechnen.

§ 115 b SGB V - Ambulant durchführbare Operationen und stationsersetzende Leistungen: Dieser Leistungsbereich wird nicht wie ursprünglich diskutiert in die ambulante spezialfachärztliche Versorgung einbezogen.

§ 116 b Abs. 4 SGB V - Kooperation zwischen den niedergelassenen Ärzten und den Krankenhäusern: Voraussetzung für die Teilnahme von Krankenhäusern an der spezialfachärztlichen Versorgung auf dem Felde schwerer Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen ist die Teilnahme an einer Kooperation mit den niedergelassenen Fachärzten. Entsprechende Nachweise müssen im Anzeigeverfahren dem erweiterten Landesausschuss vorgelegt werden. Der G-BA hat in seinen Richtlinien dazu Regelungen zu treffen.

Die Vorlage einer Kooperationsvereinbarung entfällt, sofern ein Leistungserbringer keine Vereinbarung abschließen kann, weil in seinem für die spezialfachärztliche Versorgung relevanten Einzugsbereich

• kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder

• er trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte (§116 b Abs. 4 SGB V).

Es wäre nicht sachgerecht, geeigneten Leistungserbringern die Berechtigung zur Teilnahme nur deshalb zu versagen, heißt es in der Begründung, weil sie aus von ihnen nicht zu vertretenden Gründen nicht zur Vorlage entsprechender Kooperationsvereinbarungen in der Lage sind. Dies sei zum einen der Fall, wenn im Einzugsbereich des Leistungserbringers kein Kooperationspartner vorhanden ist. Zum anderen seien Fallkonstellationen denkbar, in den zwar im Einzugsbereich eines teilnahmewilligen und kooperationsbereiten Leistungserbringers grundsätzlich zur Kooperation geeignete Leistungserbringer vorhanden sind, die jedoch nicht bereit sind, mit dem teilnahmewilligen Leistungserbringer eine Kooperationsvereinbarung zu schließen. Der anzeigende Leistungserbringer müsse gegenüber dem zuständigen erweiterten Landesausschuss "glaubhaft versichern" dass er aus einem der genannten Gründe nicht zur Vorlage einer Kooperationsvereinbarung in der Lage ist.

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: Für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung gilt der im stationären Bereich geltende "Verbotsvorbehalt". In der Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung wird diese Abweichung von dem in der ambulanten Versorgung geltenden "Erlaubnisvorbehalt" damit begründet, dass in dem neuen sektorenverbindenden Versorgungsbereich hohe Anforderungen an die Qualifikation, Expertise, Interdisziplinarität und Kooperation gestellt sind. In der Praxis dürfte diese Regelung insofern zu Spannungen führen, als eine für die spezialfachärztliche Versorgung zugelassene Einrichtung in dem neuen Versorgungsbereich (und in der stationären Behandlung) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden einsetzen darf, die ihr in der allgemeinen fachärztlichen Versorgung, für die sie ebenfalls zugelassen ist, verboten sind.

§ 116 b Abs. 2 SGB V -„Wer kann, der darf“: Für die Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung ist keine Bedarfsplanung und keine formale Zulassung vorgesehen: "An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer sind berechtigt, Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, deren Behandlungsumfang der Gemeinsame Bundesausschuß bestimmt hat, zu erbringen, soweit sie die hierfür jeweils maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen erfüllen und dies gegenüber dem erweiterten Zulassungsausschuß unter Beifügung entsprechender Belege anzeigen.“

Der Leistungserbringer ist nach Ablauf einer Frist von zwei Monaten nach Eingang seiner Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt, es sei denn, der Landesausschuss teilt ihm innerhalb dieser Frist mit, dass er die Anforderungen und Voraussetzungen nicht erfüllt. Bei der Prüfung der bei der „Anzeige“ vorgelegten Unterlagen kann der Zulassungsausschuss erforderliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen anfordern.

§ 116 b Abs. 2 SGB V: Die Regierungskoalition hat bei der Ausgestaltung des Gesetzes versucht, den Eindruck eines formalen Zulassungsverfahrens zu vermeiden. Es gibt also keine positive Stellungnahme des Zulassungsausschusses gegenüber den Leistungserbringern zur Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung. Immerhin hat der Zulassungsausschuss aber das Recht, einen teilnehmenden Leistungserbringer „aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach Ablauf von mindestens fünf Jahren seit seiner erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten späteren Überprüfung seiner Teilnahmeberechtigung“ aufzufordern, ihm gegenüber innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass er die Voraussetzungen für seine Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt".

Die berechtigten Ärzte und Krankenhäuser haben ihre Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung den Krankenkassen, den Kassenärztlichen Vereinigungen und der Landeskrankenhausgesellschaft zu melden und dabei den Erkrankungs- und Leistungsbereich anzugeben, auf den sich ihre Berechtigung erstreckt.

Überweisungsvorbehalt: Patienten können in den berechtigten Krankenhäusern nach der Entlassung aus der stationären Behandlung ohne Einschränkungen ambulant in der spezialfachärztlichen Behandlung weiter versorgt werden.

Bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ambulante spezialfachärztliche Versorgung in den berechtigten Krankenhäusern die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus. Hier hat der G-BA noch die Aufgabe, in seinen Richtlinien „das Nähere“ zu bestimmen.

Für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen soll der G-BA noch im Detail festlegen, in welchen Fällen die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Überweisung durch den behandelnden Arzt voraussetzt.

Für die Behandlung von schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, bei denen es sich nicht zugleich um seltene Erkrankungen oder Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen handelt, kann der G-BAEmpfehlungen als Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt abgeben, in welchen medizinischen Fallkonstellationen bei der jeweiligen Krankheit von einem besonders schweren Krankheitsverlauf auszugehen ist.

Für die Versorgung bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen kann der G-BA in seinen Richtlinien Regelungen zu Vereinbarungen treffen, die eine Kooperation zwischen den Leistungserbringern in diesem Versorgungsbereich fördern.

§ 116 b Abs. 3 SGB V -Erweiterter Landesausschuss: Speziell für die Durchführung des „Anzeigeverfahrens“ zur Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung wird ein „erweiterter Landesausschuss“ errichtet.

Die bestehenden Landesausschüsse werden dazu um Vertreter der Krankenhäuser erweitert. Die Landeskrankenhausgesellschaft bestellen jeweils acht Vertreter in dieses Gremium. Der Erweiterte Landesausschuss kann in seiner Geschäftsordnung für die Beschlussfassung über Entscheidungen im Rahmen des Anzeigeverfahrens zur Besetzung auch eine kleinere Anzahl von Mitgliedern festlegen.

Der Erweiterte Landesausschuss ist befugt, geeignete Dritte ganz oder teilweise mit der Durchführung von Aufgaben zu beauftragen. In der Begründung wird beispielhaft auf die Beteiligung der Landesarbeitsgemeinschaft zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, die Kassenärztliche Vereinigung und den Medizinischen Dienst der Krankenkassen hingewiesen.

§ 116 b Abs. 3 SGB V: Die Kosten der Erweiterten Landesausschüsse sind anteilig von den beteiligten Körperschaften zu übernehmen.

§ 116 b Abs. 4 SGB V -Gemeinsamer Bundesausschuss: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Aufgabe, in einer Richtlinie bis zum 31. Dezember 2012 „das Nähere“ zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zu bestimmen. Der G-BA soll dabei die Er­kran­kungen nach der Internationalen Klassifikation oder nach weiteren von ihm festzu­legenden Merkmalen konkretisieren und den Behandlungsumfang festlegen. Der Vorschlag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) die spezialfachärztliche Versorgung durch dreiseitige Verträge "am G-BA vorbei" zu organisieren, wurde im Gesetzgebungsverfahren nicht aufgegriffen.

Es dürfte davon auszugehen sein, dass es bis zur Beschlussfassung im G-BA noch massive Bestrebungen geben wird, den Leistungsumfang dieser neuen "Versorgungsschiene" zu erweitern. Schon vor der Beschlussfassung im Parlament hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft kritisiert, dass der im Gesetz vorgesehene Katalog die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten für schwerkranke Krebs-, Herz-, Rheuma-, MS-, Epilepsie-Patienten und Herzkranke massiv einschränkt.

§ 116 b Abs. 5 SGB V: Auf Antrag eines unparteiischen Mitgliedes, einer Trägerorganisation des G-BA oder einer Organisation der Patientenvertreter hat der G-BA die Möglichkeit, den Versorgungsbereich zu erweitern.

§ 116 b Abs. 4 SGB V: Der G-BA hat auch die Aufgabe, in seinen Richtlinien für Leistungen, die sowohl ambulant spezialfachärztlich als auch teilstationär oder stationär erbracht werden können, allgemeine Tatbestände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine ambulante spezialfachärztliche Versorgung ausnahmsweise nicht ausreichend ist und eine teilstationäre oder stationäre Durchführung erforderlich sein kann.

§ 116 b Abs. 6 SGB VAbrechnung: Das Gesetz etabliert für den Versorgungsbereich der spezialfachärztlichen Versorgung ein selbständiges Abrechnungsverfahren mit einer Vergütung in Euro und Cent und ohne die Restriktionen einer Budgetierung, wie sie in der vertragsärztlichen Versorgung besteht.

Die niedergelassenen Ärzte werden diese Regelungen gewiss als Blaupause für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems in ihrem Bereich bewerten. In der Praxis wird eine wechselseitige Präjudizierung der Vergütungen in der allgemeinen vertragsärztlichen Versorgung und der spezialfachärztlichen Versorgung und zwar mit der Tendenz nach oben, nicht zu verhindern sein.

Die Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die teilnehmenden Vertragsärzte können die Kassenärztlichen Vereinigungen gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung der Leistungen beauftragen. Die Krankenhäuser müssen ihre Leistungen unmittelbar mit den Krankenkassen abrechnen.

Für die Vergütung der Leistungen vereinbaren der GKV-Spitzenverband (GKV-SV), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) gemeinsam und einheitlich die Kalkulationssystematik, diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro sowie deren jeweilige Einführungszeitpunkte nach dem Inkrafttreten der Richtlinien des G-BA. Es handelt sich hier um eine Konkurrenzveranstaltung zur Arbeit des Bewertungsausschusses für die ärztlichen Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Kalkulation erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage „ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen“.

Bei den seltenen Erkrankungen und Erkrankungszuständen mit geringen Fallzahlen sollen die Gebührenpositionen für die Diagnostik und die Behandlung getrennt kalkuliert werden.

§ 89 Abs. 4 SGB V: Es gibt auch eine parallele Einrichtung zum Erweiterten Bewertungsausschuss für die spezialfachärztlichen Leistungen. Das Bundesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung wird für diese Aufgabe um Vertreter der DKG erweitert.

Bis zum Inkrafttretenspezifischer Vergütungsregelungen für die spezialfachärztliche Versorgung erfolgt die Vergütung nach dem Bewertungsmaßstab und den Preisen der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung. Für die öffentlich geförderten Krankenhäuser soll die Vergütung um einen Investitionsabschlag von 5 Prozent gekürzt werden.

Für die Übergangsphase wird der Bewertungsausschuss in seiner um Vertreter der DKG ergänzten Besetzung verpflichtet, den Bewertungsmaßstab so anzupassen, dass die Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach den spezifischen Vorgaben des Gesetzes vergütet werden. Diese Vergütungen sollen dann nur von den an der spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Krankenhäusern abgerechnet werden können. Im Bewertungsmaßstab soll ein separates Kapitel für die Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung eingeführt werden, das die abrechnungsfähigen Leistungen umfasst und ausschließlich für die berechtigten Vertragsärzte und Krankenhäuser zugänglich sein soll.

§ 116 b Abs. 7 SGB V - Umfang der spezialfachärztlichen Versorgung: Die Teilnahme an der spezialfachärztlichen Versorgung umfasst das Recht der Ärzte und Krankenhäuser zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die Anordnung von Hilfeleistungen anderer Personen, die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporte sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen und die Verordnung häuslicher Krankenpflege.

§ 116 b Abs. 6 SGB VPrüfung der Abrechnung und Wirtschaftlichkeit: Die Prüfung der Abrechnung und Wirtschaftlichkeit sowie der Qualität, soweit der G-BA hierzu in seinen Richtlinien keine abweichende Regelung getroffen hat, erfolgt durch die Krankenkassen. Vorgaben zu den Prüfungen sind im Gesetz nicht vorgesehen. Die Krankenkassen können mit diesen Aufgaben eine Arbeitsgemeinschaft oder den Medizinischen Dienst der Krankenkassen beauftragen.

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen wird von den Prüfungsstellen der vertragsärztlichen Versorgung gegen Kostenersatz durchgeführt, soweit die Krankenkasse mit dem Leistungserbringer keine abweichende Vereinbarung trifft.

§ 116 b Abs. 6 SGB VBereinigung der Gesamtvergütungen: Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung der Krankenkassen ist nach Maßgaben von Vorgaben des Bewertungsausschusses um die Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der spezialfachärztlichen Versorgung sind.

Die Bereinigung darf nicht zu Lasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen. In den Vereinbarungen zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu entscheiden.

In der Begründung zu der jetzt vorgesehenen prospektiven leistungsbedarfsbezogenen Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung wird darauf hingewiesen, dass bei dieser Bereinigung jeweils insbesondere die Richtlinien des G-BA zum Leistungsumfang, die Bestimmungen des Bewertungsausschusses zu den berechnungsfähigen Leistungen sowie die Anpassungen des Bewertungsmaßstabes zugrunde zu legen sind. Soweit möglich, ist zwischen der allgemeinen (weiterhin vertragsärztlichen und nicht zu bereinigenden) und der spezialisierten Facharzttätigkeit zu differenzieren. Die leistungsbezogene Bereinigung soll nur den bisherigen im Rahmen der morbiditätsbedingten (fachärztlichen) Gesamtvergütung berücksichtigten Leistungsbedarf berücksichtigen, der künftig in den Bereich der ambulanten spezialärztlichen Versorgung fällt.

Übergangsregelung für zugelassene Krankenhäuser: Die Regelungen der Bundesländer zur bisher geltenden Vorschrift des § 116 b Abs. 2 SGB V gelten bis zu deren Aufhebung durch das Land weiter. Die Regelungen sollen spätestens zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Richtlinien des G-BA aufgehoben werden (§ 116 b Abs. 8 SGB V neu).

§ 116 b Abs. 9 SGB V - Evaluierung: Die Auswirkungen der ambulanten spezialfach­ärztlichen Versorgung auf die Kostenträger, die Leistungserbringer sowie auf die Patienten­ver­sorgung sollen fünf Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes bewertet werden, um auf dieser Grundlage sachgerecht einen etwaigen zukünftigen gesetzgeberischen Handlungsbedarf ermitteln zu können.

[1]Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst (gid), Ausgabe 23, 7.12.2011; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.