Auskunftspflichten gegenüber Krankenkassen

Von Dr. Martin H. Stellpflug, M.A. (Lond.)

Immer häufiger erreichen auch den Psychotherapeuten Anfragen verschiedener gesetzlicher Krankenkassen unter dem Betreff "Anfrage bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit". Um gegebenenfalls Maßnahmen z. B. zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können, bitten die Kassen die psychologischen Psychotherapeuten um Auskünfte zum Versicherten/Patienten. Zu klären ist, inwieweit die Therapeuten verpflichtet sind, entsprechende Auskunft zu geben.

1. Gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchstabe a SGB V sind die Krankenkassen in bestimmten Fällen verpflichtet, bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, eine gutachterliche Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

Gemäß § 276 Abs. 2 SGB V darf der Medizinische Dienst Sozialdaten nur erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachterlichen Stellungnahmen nach § 275 [...] erforderlich ist; haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 SGB V eine gutachterliche Stellungnahme oder Prüfung durch den medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachterliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist.

Danach besteht eine entsprechende Auskunftspflicht also nicht gegenüber den einzelnen Krankenkassen, sondern ausschließlich gegenüber dem Medizinischen Dienst.

2. Darüber hinaus regelt § 284 Abs. 1 SGB V, dass die Krankenkassen Sozialdaten für Zwecke der Krankenversicherung nur in eingeschränktem und nur in enumerativ genanntem Umfang erheben und speichern dürfen. Insbesondere die versichertenbezogenen Angaben über ärztliche Leistungen (um die es den Krankenkassen unter anderem geht) dürfen ausweislich von § 284 Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht erhoben werden, wenn es um die Beteiligung des Medizinischen Dienstes gemäß § 275 SGB V geht.

Auch nach dieser Vorschrift besteht somit ausdrücklich kein Recht zur versicherten-bezogenen Datenerhebung durch die Krankenkasse und somit auch keine Verpflichtung des Leistungserbringers, entsprechende Daten weiterzugeben.

3. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus § 100 Abs. 1 SGB X. Danach ist der Arzt oder Angehörige eines anderen Heilberufs verpflichtet, dem Leistungsträger im Einzelfall auf Verlangen Auskunft zu erteilen, soweit es für die Durchführung von dessen Aufgaben nach diesem Gesetz erforderlich und

1. es gesetzlich zugelassen ist oder
2. der Betroffene im Einzelfall eingewilligt hat.

Hier ist zu beachten, dass es in der vorliegenden Fallkonstellation ja bereits an der "gesetzlichen Zulassung" der Datenanforderung fehlt (s. o.). Damit müsste in jedem Fall der Betroffene im Einzelfall eingewilligt haben, was die Krankenkasse durch eine ihrer Anfrage beigefügten Schweigepflichtsentbindungserklärung nachweisen müsste.

Ungeachtet dessen bleibt aber jeweils im Einzelfall noch fraglich, ob die - eingewilligte - Datenerhebung "für die Durchführung der gesetzlichen Aufgaben erforderlich" ist. Dies kann mit guten Gründen jedenfalls dann verneint werden, wenn im Sozialgesetzbuch, beispielsweise im SGB V, die Datenerhebung zweckgebunden ausdrücklich geregelt und in einer bestimmten Fallkonstellation verneint wird. In dieser Situation spricht viel dafür, dass der Gesetzgeber damit auch eine Definition der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkasse vorgenommen und die Überprüfung der nicht zur Erhebung zugelassenen Daten den Aufgaben der Krankenkasse ausdrücklich entzogen hat.

Für die Frage, ob der Leistungserbringer verpflichtet ist, bei stationärem Aufenthalt des Patienten den gesamten Entlassungsbericht herauszugeben, vertritt beispielsweise der Bundesbeauftragte für den Datenschutz (BfD) die Auffassung, dass die Erhebungsbefugnis ihre Grenzen in den gesetzlich geregelten Übermittlungspflichten für die Leistungserbringer findet (Schreiben des BfD vom 16.01.2001). Nach dieser Auffassung ist der Datenkatalog der Vorschrift des § 301 SGB V nicht nur eine Regelung für die Fälle der maschinenlesbaren Übermittlung von Leistungsdaten, sondern grundsätzlich eine abschließende Regelung zulässiger Datenübermittlung zu Abrechnungszwecken zwischen Krankenhaus und Krankenkasse. Im Hinblick auf die spezialgesetzliche Regelung im SGB V sieht der Bundesbeauftragte keinen Raum für eine auf § 100 SGB X gestützte Anforderung von Krankenhausberichten durch Krankenkassen beim Arzt. Dies sei auch nicht auf der Grundlage einer Einwilligung des Versicherten nach § 100 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB X möglich, weil wegen der spezialgesetzlichen Regelung im SGB V für die Anwendung des § 100 SGB X kein Raum sei.

4. Zusammengefasst besteht bei versichertenbezogenen Anfragen der Krankenkassen regelmäßig keine Auskunftspflicht, solange der Anfrage keine Schweigepflichts-entbindungserklärung des Patienten/Versicherten beigefügt ist. Selbst wenn der Patient seinen Therapeuten gegenüber der Krankenkasse von der Schweigepflicht entbunden hat, bleibt noch immer fraglich, ob bei entsprechenden Anfragen der Krankenkasse eine Auskunftspflicht besteht; denn ohne ausdrückliche Erhebungsbefugnis dürfen die Krankenkassen - den Grundsatz der Datenvermeidung und Datensparsamkeit beachtend - selbst bei vorliegender Einwilligung des Patienten/Versicherten keine Daten erheben. Ist die Krankenkasse aber schon nicht zur Datenerhebung befugt, so ist auch der Therapeut zur Auskunft nicht verpflichtet.

Korrespondenz:
Dr. Martin H. Stellpflug, MA (Lond.)
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Sozialrecht
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Quelle: VPP 1/2003