Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (im Folgenden: Sachverständigenrat) wies in zahlreichen Gutachten auf die Prävention (u.a. 1989, 1996) hin und forderte in seinem Gutachten 2000/2001 eine umfassende präventive Neuorientierung der (Gesundheits-)Politik. Sowohl die Regierung als auch die Opposition übernahmen mit unterschiedlicher Akzentuierung entsprechende Forderungen und befürworten eine Stärkung der Prävention (SPD 2002, CDU/CSU 2002). Als ein erster Schritt wurde der vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung im Jahr 2001 eingerichtete Runde Tisch Prävention im Juli 2002 in das „Deutsche Forum Prävention und Gesundheitsförderung“ mit derzeit 63 Mitgliedern zur Konzeption und Koordination institutionenübergreifender Maßnahmen und Bündelung der Ressourcen überführt.

Bereits in der Koalitionsvereinbarung enthaltene Strategien zur Förderung der Prävention werden in der Agenda 2010 und dem Entwurf zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG) bekräftigt und erweitert (z.B. Bonusregelungen, Verpflichtung zur kassenartenübergreifenden Prävention, Einrichtung eines Gemeinschaftsfonds zu ihrer Finanzierung) (SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN 2002, Bundesregierung 2003). Ein eigenständiges Präventionsgesetz soll noch in diesem Jahr auf den Weg gebracht werden mit dem Ziel, Begriffe zu vereinheitlichen, Kooperationen gezielt zu verbessern sowie die Transparenz, Qualität und Effektivität in der Prävention zu erhöhen.

Prävention mit ihren Aufgaben des Gesundheitsschutzes, der primären Prävention, der Vorsorge und Krankheitsfrüherkennung sowie der tertiären Prävention und der betrieblichen, schulischen und kommunalen Gesundheitsförderung werden in Deutschland derzeit in zahlreichen Gesetzen und Verordnungen auf Bundes- und Landesebene geregelt. Zur Bündelung, Abstimmung und Optimierung der weit verstreuten Ansätze empfahlen Walter und Schwartz (2000) (und ähnlich Trojan/Legewie 2000) eine Sichtung und mittelfristig ggf. eine Neumodifizierung in einem übergreifenden Präventionsgesetz. Dieser Vorschlag wurde sowohl von der Opposition (2001) als auch vom Runden Tisch Prävention (2002) aufgegriffen und mit der Vergabe zweier Expertisen durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (1) zur Sichtung und Analyse aus juristischer Sicht (Seewald 2002) sowie (2) zur Wahrnehmung und Umsetzung aus sozialmedizinischer Perspektive (Walter 2002) einer Prüfung unterzogen.

Dabei rückte die Schwierigkeit der begrifflichen Unterscheidung zwischen Gesundheitsförderung und Prävention sowie die Unterteilung der Prävention nach Caplan (1964) in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention mit den Problemen der Abgrenzung untereinander, zur Rehabilitation sowie zu weiteren Begriffen der Vorsorge und Prävention erneut in das Blickfeld. Diese führten bereits in der Vergangenheit zu häufig wiederkehrenden Diskussionen und Verständigungsnotwendigkeiten im Feld der Prävention/Gesundheitsförderung und zu wiederholten Versuchen, Definitionen, Abklärungen und Abgrenzungen vorzunehmen (vgl. z.B. Manz 2001). Dass diese sprachliche Heterogenität auch in den – selbst inhaltlich sehr heterogenen und in unterschiedlichen Zeitkontexten entstandenen – gesetzlichen Grundlagen der einzelnen Sozialbereiche Eingang fand, ist bekannt, wurde aber bislang nicht systematisch analysiert. Im Zuge der Debatte um ein einheitliches Präventionsgesetz wird der Frage nach den verwendeten Begriffen und den damit verbundenen möglichen Verständigungsschwierigkeiten zwischen den einzelnen Bereichen besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Der anstehende Diskurs um das Präventionsgesetz bietet damit die Möglichkeit, den bereits vom Sachverständigenrat (2002) begonnenen Versuch der Begriffsklärung fortzuführen, auf die unterschiedlichen Disziplinen, Sozialgesetzbücher und Bereiche zu erweitern und zu vertiefen.

Hierzu soll der vorliegende Artikel, der – ausgehend von einer theoretischen Abgrenzung der Begriffe und der Auseinandersetzung um die Notwendigkeit einer rechtlichen Angleichung – eine Analyse der Begriffe zur Prävention in den Sozialgesetzbüchern vornimmt, einen Diskussionsbeitrag leisten.

2. Prävention – wissenschaftliches Verständnis und Definition

Bevor sich der Begriff der Prävention im Gesundheitswesen durchsetzte, waren in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts Bezeichnungen wie Hygiene, (Gesundheits-)Vorsorge, Krankheitsverhütung/-vorbeugung, und, insbesondere nach dem Zweiten Weltkrieg, Gesundheitserziehung gebräuchlich (Walter, Stöckel 2002). Hygiene (griech. Hygieinós: der Gesundheit zuträglich) bezeichnet „die Lehre von der Erhaltung und Stärkung der Gesundheit“ (Elster 1923, S. 295), die seit Mitte des 19. Jahrhunderts bis Anfang des 20. Jahrhunderts im Gesundheitssystem eine wichtige Rolle spielte. Sie reichte mit der Sozialhygiene, die den Einfluss gesellschaftlicher Lebensbedingungen auf Individuen und die Bevölkerung betrachtete, weit über den Einfluss der allein sanitären Lebensbedingungen hinaus. Prophylaxe (griech. prophýlaxis: Vorsicht, prophýlassein: sich vor etwas hüten) bezeichnet die Gesamtheit der vorbeugenden Maßnahmen zur Verhütung von Krankheiten und Komplikationen durch allgemeine oder individuelle Vorkehrungen wie Hygiene, Schutzimpfungen sowie vorbeugende Arzneimitteleinnahme (Brockhaus 1996). Gebräuchlich ist der Begriff Prophylaxe in der Zahngesundheit und in der Pflege (z.B. Dekubitus- und Thrombosepropyhlaxe). Eine detaillierte Abgrenzung zum Begriff der Prävention besteht nicht.

Der Begriff der Gesundheitserziehung [3] beschreibt bis in die 1980er Jahre vor allem pädagogische Bemühungen einer überzeugenden, verhaltensverändernden Informationsvermittlung (Blättner 1999).

Prävention (lat. praevenire, praeventum: zuvorkommen) ist zunächst ein rechtswissenschaftlicher Begriff zur Verhütung von Straftaten und wird in der Bundesrepublik Deutschland erst seit den 1970er Jahren im Bereich Gesundheit als Bezeichnung für Krankheitsvorbeugung und -verhütung häufiger verwendet. Sie umfasst alle (zielgerichteten) Maßnahmen und Aktivitäten, die eine bestimmte gesundheitliche Schädigung verhindern, weniger wahrscheinlich machen oder verzögern.

Caplan (1964) differenziert die Prävention nach ihrem zeitlichen Ansatz im Krankheitsverlauf in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Unter Berücksichtigung neuerer Entwicklungen nahm der Sachverständigenrat in seinem Gutachten 2000/2001 erneut eine Begriffsklärung zur Prävention und Gesundheitsförderung vor.

Primärprävention ist danach

„... die generelle Vermeidung auslösender oder vorhandener Teilursachen (darunter Risikofaktoren) bestimmter Erkrankungen oder ihre individuelle Erkennung und Beeinflussung. Sie setzt vor Eintritt einer fassbaren biologischen Schädigung ein. Gesundheitspolitisches Ziel der Primärprävention ist die Senkung der Inzidenzrate oder der Eintrittswahrscheinlichkeit bei einem Individuum oder einer (Teil-)Population.“ (Sachverständigenrat 2002, S. 134)

Auch wenn sich (Primär-)Prävention und Gesundheitsförderung nicht so sehr hinsichtlich ihrer Ergebnisse unterscheiden (Verbesserung der Gesundheit), so differieren sie hinsichtlich ihrer Art und Spezifität ihrer Herangehensweise (pathogener vs. salutogener Ansatz). Gesundheitsförderung setzt im Sinne der Ottawa Charta der WHO (World Health Organization 1986) vor allem bei der Analyse und Stärkung der Gesundheitsressourcen und -potenziale an. Diese beziehen sich zum einen auf den einzelnen Menschen (höheres Maß an Gesundheitskompetenzen und an Selbstbestimmtheit) und zielen vor allem auf Gesundheitskompetenzförderung:

„Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve their health.“ (World Health Organization 1998, S. 1, s. auch Ottawa Charta 1986)

Zum anderen setzt Gesundheitsförderung auf alle gesellschaftlichen Ebenen an (z.B. partizipative Veränderung der politisch-rechtlichen Rahmenbedingungen) mit dem Ziel, vor allem sozial- oder ausbildungsbedingte Ungleichheiten in der Gesundheits- und Lebenserwartung zu reduzieren.

Gesundheitsförderung schließt also alle selbstgesteuerten Maßnahmen der Prävention einschließlich der Inanspruchnahme professioneller Hilfen mit ein und sucht zugleich diesen Bereich der Selbststeuerung möglichst zu erweitern. Insbesondere aufgrund dieser selbststeuernden Komponente und des umfassenderen Ansatzes spricht sich der Sachverständigenrat (2002) für eine ergänzende Betrachtung zur krankheitsbezogenen Prävention und eine Verbindung des pathogenen und salutogenen Ansatzes aus. In der Praxis schließen bereits zahlreiche, insbesondere primärpräventive Programme die Förderung protektiver Faktoren und die Stärkung der Selbstkompetenz ein.

Fachliche Unstimmigkeiten bestehen vor allem hinsichtlich der Definition der Sekundärprävention. Während insbesondere die Kardiologen hierunter auch die Verhinderung eines Zweitereignisses fassen, subsumiert die Rehabilitation dies eher unter Tertiärprävention. Der Sachverständigenrat greift jedoch die Neuorientierung mit einer erweiterten Definition der Sekundärprävention auf:

„Sekundärprävention bezieht sich ... auf die Entdeckung von biomedizinisch eindeutigen (auch symptomlosen) Frühstadien einer Erkrankung und deren erfolgreiche Frühtherapie. In jüngster Zeit wird unter Sekundärprävention auch die Verhinderung eines Wiedereintritts eines Krankheitsereignisses verstanden (z.B. eines zweiten Myokardinfarktes nach überstandenem Erstinfarkt).“ (Sachverständigenrat 2001, S. 25)

Während es sich bei der um die Zweitprävention erweiterten Definition um tatsächliche Prävention handelt, ist die begriffliche Zuordnung der Sekundärprävention i. S. der Früherkennung und Frühbehandlung zur Prävention nicht gerechtfertigt. So zielt z.B. die Mammographie auf eine frühzeitige Entdeckung von Brustkrebs verbunden mit dem Vorteil einer Frühbehandlung und damit auf die Kuration und nicht auf die Verhinderung, sondern allenfalls auf eine Vermeidung einer weiteren Ausbreitung des Karzinoms. Eine Einordnung als Sekundärprävention führt in der Praxis immer wieder zu Verständnisschwierigkeiten, zumal sie zwischen der (tatsächlichen) primären und der (tatsächlichen) tertiären Prävention steht.

Hinzu kommt, dass zunehmend feinere Diagnosemethoden sowie die Einführung der präventiven Gendiagnostik verbunden mit einer Ausweitung des Krankheitsbegriffs zu einer Aufweichung der Grenzen zwischen Primär- und Sekundärprävention führt. Auch die Unterscheidung in Risikofaktor und Erkrankung (z.B. bei Hypertonie) erschwert eine Zuordnung.

Tertiärprävention umfasst dagegen die Form von Prävention, die sich nicht auf die Verhinderung des Schadensereignisses selbst bezieht, sondern auf die sich anschließende Vermeidung negativer Folgewirkungen. Hierbei bestehen Überschneidungen zur Rehabilitation:

„Tertiärprävention im weiteren Sinne ist die wirksame Behandlung einer symptomatisch gewordenen Erkrankung mit dem Ziel, Verschlimmerung und bleibende Funktionsverluste zu verhüten. Engere Konzepte der Tertiärprävention subsumieren die Behandlung manifester Erkrankungen unter Kuration und beziehen lediglich spezielle Interventionen zur Verhinderung bleibender, insbesondere sozialer Funktionseinbußen als Tertiärprävention oder Rehabilitation. Gesundheitspolitisches Ziel von Tertiärprävention im Sinne der Rehabilitation ist es, die Leistungsfähigkeit soweit wie möglich wiederherzustellen und die Inzidenz bleibender Einbußen und Behinderungen abzusenken.“ (Walter/Schwartz 2003, S. 189, ähnlich Sachverständigenrat 2002)

Um die bestehenden Probleme mit der Dreierklassifikation der Prävention zu umgehen, schlägt Nasseri (1979) ein hierarchisches, pyramidenartiges Stufenschema vor, das die Bevölkerung in fünf Gruppen unterteilt: (1) gesunde Individuen ohne Krankheitsbezug, (2) exponierte Individuen, die möglicherweise eine Krankheit entwickeln, (3) infizierte Personen bzw. Personen mit Risikofaktoren, die möglicherweise eine manifeste Krankheit oder Behinderungen entwickeln, (4) behinderte Personen, die an sozioökonomischer Nutzlosigkeit leiden und vorzeitigen Tod erfahren, (5) Personen, an sozioökonomischer Nutzlosigkeit leiden und einem vorzeitigen Tod nahe stehen. Die präventiven Aktivitäten entsprechen der jeweiligen hierarchischen Stufe.

Auch Gordon (1983) geht vom Ausmaß der vorhandenen Risikofaktoren in der Bevölkerung bzw. in Teilpopulationen aus. Um die Überschneidung zwischen primärer und sekundärer Prävention zu umgehen, unterscheidet er die universale, für jeden nützliche bzw. notwendige Prävention (z.B. Anlegen von Sicherheitsgurten), die selektive, für eine Subgruppe empfehlenswerte Prävention (z.B. Grippeimpfung älterer Menschen) sowie die indizierte Prävention für Personen mit gesicherten Risikofaktoren (z. B. Diät zur Reduktion einer Hypercholesterinämie).

Hurrelmann und Settertobulte (2000) haben versucht die Spezifität und Populationsweite beider Konzepte zu integrieren. Allen Ansätzen ist jedoch gemeinsam, dass sie neben notwendigen spezifischen präventiven Maßnahmen eine eher allgemeine primärpräventive Prävention und Gesundheitsförderung auch bei chronischer Krankheit und Pflege nicht berücksichtigen.

Schacky fordert 2002 erneut eine Hinwendung zum Konzept einer risikoadaptierten Prävention.

3. Prävention – Anforderungen an eine Begrifflichkeit im rechtlichen Kontext

Unter praktischen Gesichtspunkten ist die einfache Aufteilung – jede Verhinderung einer Verschlechterung ist Prävention und jede Verbesserung eines Zustandes fällt unter Kuration (lat. curare: auf Heilung ausgerichtet) und Rehabilitation – zunächst am eindeutigsten. In diesem Sinne bezeichnet Prävention den Vektor einer Behandlungsstrategie bzw. einer Intervention. Damit fallen allerdings auch zahlreiche Maßnahmen der Kuration unter Prävention, z.B. die Verhinderung von Wundinfektionen, Sicherheitsmaßnahmen bei der Anwendung von Blutkonserven bis hin zur Implantation eines automatischen Defibrillators bei intermittierenden Herz-Rhythmus-Störungen. Andererseits würde eine Optimierung physiologischer und funktionsbezogener Parameter, z.B. eine Verbesserung durch körperliches Training, danach nicht zwangsläufig unter Prävention fallen.

Auch leistungsrechtlich besteht ein Bedarf an begrifflicher Trennung. Viele präventive Maßnahmen, die Risikoindikatoren, Verhaltens- oder Verhältnisänderungen betreffen und vor Eintritt einer Erkrankung liegen, fallen z.B. dann nicht in den Bereich einer Sozialversicherung, wenn der leistungsauslösende Tatbestand eine Krankheit ist.

Würde Prävention im obigen Sinne definiert werden, dann wäre jede Vermeidung eines leistungsauslösenden Schadensfalles Prävention. Der Bezugspunkt der Prävention unterscheidet sich dabei je nach Sozialversicherungszweig, z.B. die Vermeidung von Erwerbsunfähigkeit, von Pflege und von Krankheit. Auch hierbei fielen zahlreiche Maßnahmen unter Prävention, z.B. alle Interventionen zur Vermeidung vorzeitiger Berentung.

Eine eigene präventive Begrifflichkeit aus leistungsrechtlicher Sicht darf den Bereich nach Eintritt eines Gesundheitsschadens jedoch nicht ausschließen. Auch hier würde sich Prävention immer auf eine Schadensbegrenzung bzw. -minimierung beziehen. Im medizinischen Feld ist dabei allerdings ein logischer Konflikt mit der Schadensbehandlung unausweichlich.

Eine Komplizierung ergibt sich auch dann, wenn der Gesundheitsschaden selbst ein Risiko für ein Folgeereignis ist. So ist Hypertonie nicht nur ein Risikofaktor, sondern zugleich eine eigenständige Krankheit. Gleiches trifft für Sinusitis zu, da die chronische Sinusitis ein Risiko für Bronchialasthma darstellt. Die Behandlung des risikokonstituierenden Erstschadens ist damit zugleich die Prävention des Folgeschadens.

Wenn Sozialversicherungszweige und ihre Leistungen dieser Logik entsprechend kaskadenförmig hintereinander folgen (z.B. Vermeidung von Krankheit vor Rehabilitation vor Pflege), dann hat dies für die Prävention und ihre Begrifflichkeit dieselben Folgen.

Zusammenfassend ist damit jede Intervention, die vor dem Gesundheitsschaden liegt und diesen verhindert bzw. vermindert, Prävention, wobei sie in den einzelnen Sozialversicherungszweigen aber hinsichtlich des Schadens und der zu ergreifenden Maßnahmen inhaltlich entsprechend den jeweiligen Zielen und Aufgaben unterschiedlich gefüllt werden muss. Eine Differenzierung ist ferner nach Eintritt eines Gesundheitsschadens zur Verhinderung einer Schadensausweitung, zur Vermeidung von Folgeschäden bzw. eines Wiedereintritts dieses Schadensfalles erforderlich.

Generell sollte eine begriffliche Heterogenität sowohl innerhalb jedes einzelnen als auch zwischen den Sozialgesetzbüchern vermieden werden. Im Hinblick auf eine gemeinsame Präventionsstrategie und ein gemeinsames Präventionsverständnis ist eine inhaltlich konsistente Definition relevanter Begrifflichkeiten, die unter Verwendung eines theoretischen Konzepts expliziert werden, in den Sozialgesetzbüchern notwendig. Auch gerade hinsichtlich juristischer Interpretationen ist eine Reduktion der begrifflichen Differenzierung inhaltlich gleicher oder deutlich ähnlicher Begriffe sinnvoll.

Inwieweit eine entsprechende Anpassung der Bezeichnungen erforderlich ist, wird nach der anschließenden Analyse der Begriffe zur Prävention in den Sozialgesetzbüchern diskutiert.

4. Begriffe zur Prävention in den Sozialgesetzbüchern

4.1 Fragestellung und Vorgehen

Um zu klären, welche Begriffe zur Prävention in der Sozialgesetzgebung verwendet werden, wurden sieben Sozialgesetzbücher analysiert:

• SGB III – Arbeitsförderung
• SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung
• SGB VI – Gesetzliche Rentenversicherung
• SGB VII – Gesetzliche Unfallversicherung
• SGB VIII – Kinder- und Jugendhilfe
• SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
• SGB XI – Soziale Pflegeversicherung.

Der Analyse liegen folgende Fragen zugrunde:

• In welchen Sozialgesetzbüchern werden welche Begriffe zur Prävention verwandt?
• Welche Begriffe werden nicht benutzt?
• Erfolgt eine Definition und/oder Zielzuschreibung?
• In welchem Kontext werden die Begriffe verwendet?
• Inwieweit liegt ein einheitliches Verständnis vor?
• Inwieweit ist eine Vereinheitlichung der Begriffe erforderlich?

Neben einer manuellen Durchsicht wurden die elektronisch verfügbaren Sozialgesetzbücher mit der Möglichkeit einer gezielten Begriffssuche genutzt (<link sozialgesetzbuch-bundessozialhilfegesetz.de - external-link-new-window "Öffnet einen externen Link in einem neuen Fenster">http://sozialgesetzbuch-bundessozialhilfegesetz.de/</link>
[Februar/April 2003]).[4]

4.2 Ergebnisse

4.2.1 Übersicht über die verwendeten Begriffe zur Prävention

Ein erster Überblick (s. Tab. 1) über die Begriffe zur Prävention zeigt, dass keine einheitliche Sprache verwendet wird. In die Sozialgesetzbücher eingeflossen sind vielmehr zahlreiche Bezeichnungen, die die Diskussionen der vergangenen Jahrzehnte widerspiegeln.

Tab. 1: Verwendete und nicht verwendete Begriffe zur Prävention in sieben Sozialgesetzbüchern (SGB III, V, VI, VII, VIII, IX, XI)

Die einzelnen Begriffe werden im Folgenden im Hinblick auf ihre Verwendung in den Sozialgesetzbüchern näher betrachtet. Zuvor soll ein Blick geworfen werden auf die Begriffe, die keinen Eingang in diese Gesetzbücher fanden. Hierzu zählen ältere Bezeichnungen wie Hygiene und Gesundheitserziehung.

Uneinheitlich ist die Nennung der Aufteilung der Prävention in die primäre, sekundäre und tertiäre Prävention. Während die Primärprävention im SGB V (§ 20) aufgeführt wird, finden die Folgebegriffe der sekundären und der tertiären Prävention keine Beachtung. Die in der Fachsprache eher selten verwendete weitere begriffliche Differenzierung zwischen der primordialen und primären Prävention, die Bemühungen zur Verminderung der Risikoexposition (primordial) gegen spezifischere Maßnahmen nach Vorliegen von Risikofaktoren (hier: primär) abgrenzt, fand ebenfalls keinen Eingang in das SGB. Auch nicht erwähnt wird der Begriff des Screenings als Instrument zur Früherkennung von Krankheiten.

Ferner nicht im derzeitigen Sozialgesetzbuch aufgeführt ist der Begriff des Gesundheitsschutzes. Anders sieht es mit dem Arbeitsschutz aus, der als wesentliche Aufgabe der Unfallversicherung (SGB VII) definiert ist und durch Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung der Krankenkassen (SGB V § 20) ergänzt werden kann. Außerdem wird in der Arbeitsförderung (SGB III) ebenso wie in der beruflichen Rehabilitation (SGB IX) Arbeitsschutz als Begriff genannt (ohne dass allerdings diesbezüglich eigene Maßnahmen ergriffen werden). Weitere Erwähnungen des Arbeitsschutzes (SGB VI) beziehen sich lediglich auf die Beachtung der diesbezüglichen gesetzlichen Grundlagen.

Der Begriff Kinder- und Jugendschutz ist ein spezifischer Begriff des SGB VIII.

Eine detaillierte Übersicht über die Begriffe zur Prävention in den einzelnen Sozialgesetzbüchern gibt die Tabelle 2.

Tabelle 2: Begriffe zur Prävention in den Sozialgesetzbüchern

Auffallend ist die Heterogenität der Begriffe sowohl innerhalb der einzelnen Sozialgesetzbücher als auch zwischen ihnen. Zahlreiche unterschiedliche Bezeichnungen finden sich vor allem im SGB V, dem Regelungswerk für die gesetzliche Krankenversicherung, aber auch in den Sozialgesetzbüchern IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) sowie XI (soziale Pflegeversicherung).

Keiner der Begriffe wird in allen Sozialgesetzbüchern einheitlich verwandt. Noch nicht einmal der Begriff Prävention findet sich durchgängig in allen Regelungswerken.

4.2.2 Gebrauch einzelner Begriffe in den Sozialgesetzbüchern

Im Folgenden werden zentrale und in den Sozialgesetzbüchern enthaltene Begriffe zur Prävention hinsichtlich ihrer Verwendung analysiert: Gesundheitsförderung, Prävention und primäre Prävention, Prophylaxe, Früherkennung, Verhütung und Vermeidung, Vorsorge sowie Aufklärung und Beratung.

Gesundheitsförderung

Gesundheitsförderung als Begriff findet sich lediglich im SGB V und im SGB XI:

SGB V § 20 Prävention und Selbsthilfe<link sozialgesetzbuch-bundessozialhilfegesetz.de/suche/buch/sgbv/20.html></link>:
(2) Die Krankenkassen können den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchführen ...

SGB XI § 7 Aufklärung, Beratung:
Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.

Von der Ottawa-Charta beeinflusst fand Gesundheitsförderung erstmals 1989 als Konzept und Begriff Eingang in das SGB V (§ 20 Gesundheitsförderung, Krankheitsverhütung). 1996 wurde die Gesundheitsförderung in der GKV im Rahmen des Beitragsentlastungsgesetzes wieder aus dem Pflichtkatalog der Kassen und der Textierung des SGB V herausgenommen (§ 20). Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 erfolgte nach dem Regierungswechsel eine kriterienorientierte Wiedereinführung kassenbezogener Prävention in demselben § 20 SGB V, nun aber unter dem Label der „Primärprävention“ und der betrieblichen Gesundheitsförderung. Letzterer kennzeichnet ein inzwischen gut etabliertes Teil-Konzept, das auf dem Setting-Ansatz der WHO beruht (Lehnhardt 1999). Mit der Ergänzung des Arbeitsschutzes und der Verpflichtung zur Zusammenarbeit mit den Unfallkassen wurde damit ein für diese 1996 im SGB VII erweiterter Ansatz nun auch für die Krankenkassen im SGB V komplementär gesetzlich vervollständigt.

Welches Konzept den gesundheitsfördernden Maßnahmen des SGB XI § 7 zugrunde liegt, und an welche Maßnahmen dabei gedacht wird, bleibt unklar.

Prävention

In vier von sieben Sozialgesetzbüchern wird der Begriff Prävention verwendet. Dies sind vor allem die Sozialgesetzbücher, die Aufgaben und Leistungen der Gesundheitsversorgung regeln: gesetzliche Kranken-, Unfall-, Pflegeversicherung und Rehabilitation. Dabei wird Prävention als Leistung im SGB V (lediglich) in § 20 erwähnt, und hier – einzig in den Sozialgesetzbüchern – nur spezifiziert als Primärprävention. Bei der Konzeption des SGB IX wurde trotz einiger anderer differenzierender Anregungen im Gesetzgebungsverfahren sowohl auf die Dreiteilung in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention als auch auf eine Abgrenzung zur Rehabilitation verzichtet.^[5]

Weder die Rentenversicherung (SGB VI) greift Prävention als Begriff auf, noch die Arbeitsförderung (SGB III), noch die Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII). Vor allem mit den beiden letzten Büchern sind Bereiche angesprochen, in denen die Möglichkeit einer gesundheitsbezogenen Prävention potenziell stärker integrierbar wäre, aber diese bislang nur marginal Beachtung findet. In der Arbeitsförderung wird mit der Vermeidung von (Langzeit-)Arbeitslosigkeit zwar ihr Ziel erwähnt und ein indirekter gesundheitsbezogener Bezug hergestellt. Wo jedoch ein direkter gesundheitsbezogener Präventionsbezug gegeben sein könnte, wie z.B. in der Berufsberatung, wird Prävention jedoch allenfalls implizit formuliert. Auch in der Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII) findet sich gesundheitsbezogene Prävention explizit nicht im Aufgabenkatalog, wäre aber in allen Bereichen – Familienförderung, Kindertagesbetreuung, erzieherischer Kinder- und Jugendschutz, Kinder- und Jugendarbeit, Jugendsozialarbeit – denkbar. Das zugrunde liegende Verständnis von Prävention entspricht hier der Vermeidung von Erziehungsdefiziten und der Gewährleistung einer stabilisierenden Sozialisation.[6]

In drei Sozialgesetzbüchern werden explizit die Ziele von Prävention definiert:

SGB VII § 1 Prävention, Rehabilitation, Entschädigung:
Aufgabe der Unfallversicherung ist es, ... mit allen geeigneten Mitteln Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten ...

SGB IX § 3 Vorrang von Prävention:
Die Rehabilitationsträger wirken darauf hin, dass derEintritt einer Behinderung einschließlich einer chronischen Krankheit vermieden wird.

SGB XI § 5 Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation:
Die Pflegekassen wirken bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen der Prävention, der Krankenbehandlung und zur medizinischen Rehabilitation eingeleitet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Damit entsprechen diese Ausführungen der vom Sachverständigenrat (2002) benannten Definition von Prävention, die generell Maßnahmen zur Vermeidung eines schlechteren Zustands beinhalten mit dem Ziel, eine bestimmte gesundheitliche Schädigung zu verhindern, weniger wahrscheinlich zu machen oder zu verzögern, konzentriert auf den spezifischen Fokus des jeweiligen Sozialgesetzbuchs.

Diese präzise krankheitsbezogene Definition wird jedoch im SGB V wiederum verlassen und statt dessen eine allgemeinere salutogen orientierte Zielorientierung formuliert:^[7]

SGB V § 20 Prävention und Selbsthilfe<link www.dgvt.dehttp://sozialgesetzbuc/></link>:
... Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. ...

Neben den oben erwähnten Gesetzen, die eine Zielformulierung der Prävention enthalten, wird der Begriff Prävention in den einzelnen Sozialgesetzbüchern zudem dann erwähnt, wenn es um Empfehlungen, um Fragen der Organisation und Zuständigkeiten geht. Beispielhaft seien angeführt:

• SGB V § 87 Bundesmantelvertrag
• SGB VII § 122 Sachliche und örtliche Zuständigkeit
• SGB XI § 109 Pflegestatistiken
• SGB IX § 29 Zusammenarbeit der Reha-Träger und § 12 Förderung der Selbsthilfe.

Prophylaxe

In den Sozialgesetzbüchern wird von Prophylaxe lediglich im SGB V im Zusammenhang mit der Verhütung von Zahnerkrankungen in den Gesetzestiteln gesprochen:

SGB V § 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe):
Maßnahmen zur Erkennung und Verhütung von Zahnerkrankungen ... Untersuchung der Mundhöhle, Erhebung des Zahnstatus, Zahnschmelzhärtung, Ernährungsberatung und Mundhygiene ...

SGB V § 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe):
... Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen
... Befund des Zahnfleisches, Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung, Erstellen von diagnostischen Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des Zahnfleisches und zur Anfälligkeit gegenüber Karieserkrankungen, auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege sowie auf Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne ...

Die Verwendung der Begrifflichkeiten ist sogar innerhalb des Bereichs der Zahnerkrankungen uneinheitlich. So wird nur in den angeführten Paragraphen Prophylaxe erwähnt, in anderen Bestimmungen werden die bereits in den §§ 21 und 22 SGB V genannten Begriffe Verhütung^[8], aber auch Prävention, Früherkennung und Erhaltung angeführt, z.B.:

SGB V § 28 (zahn)ärztliche Behandlung:
Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.

SGB V § 87 Bundesmantelvertrag:
...Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten.

Früherkennung

Früherkennung, auch als Sekundärprävention bezeichnet, aber unter dieser Bezeichnung im SGB nicht geführt, bezieht sich nach dem Sachverständigenrat 2002 auf die Entdeckung von biomedizinisch eindeutigen (auch symptomlosen) Frühstadien einer Erkrankung. Zentrales Element ist prinzipiell das Vorhandensein und der tatsächliche Anschluss einer erfolgreichen Frühtherapie, sollen nicht nur Befundkranke produziert werden.

In der Sozialgesetzgebung wird der Begriff Früherkennung im SGB V und IX mehrfach genannt, wobei Ziele und Inhalte in drei Paragraphen definiert werden. Zudem werden im § 25 (3) SGB V als Qualitätskriterien die Voraussetzungen für Untersuchungen zur Früherkennung nach Wilson und Jungner (1968) aufgeführt.[9]

SGB V § 25 Gesundheitsuntersuchungen:
 (1) ...ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, insbeson­dere von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit (Check-up 35)
(2) ...Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen ...

SGB V § 26 Kinderuntersuchung:
...Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden. Zu den Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gehören insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Einschät­zung oder Bestimmung des Kariesrisikos, der Ernährungs- und Mundhygieneberatung sowie Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne und zur Keimzahlsenkung.

Das SGB IX geht über die rein medizinische Früherkennung hinaus und schließt bei der vorzeitigen Entdeckung möglicher Behinderungen bzw. Risiken andere Disziplinen mit ein:

SGB IX § 30 Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder:
...umfassen  nichtärztliche sozialpädiatrische, psychologische, heilpädagogische, psychosoziale Leistungen und die Beratung der Erziehungsberechtigten
...um eine drohende oder bereits eingetretene Behinderung zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen individuellen Behandlungsplan aufzustellen. ...
...oder die Behinderung durch gezielte Förder- und Behandlungsmaßnahmen auszugleichen oder zu mildern.

In den übrigen rechtlichen Bestimmungen wird Früherkennung nicht weiter ausgeführt, sondern lediglich erwähnt, z.B.:

SGB V § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung:
Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.

SGB V § 63 Grundsätze:
Die Krankenkassen können Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind, durchführen oder nach § 64 vereinbaren.

SGB IX § 29 Förderung der Selbsthilfe:
Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen, die sich die Prävention, Rehabilitation, Früherkennung, Behandlung und Bewältigung von Krankheiten und Behinderungen zum Ziel gesetzt haben, sollen nach einheitlichen Grundsätzen gefördert werden.

Verhütung und Vermeidung

Die Substantive Verhütung und Vermeidung bzw. die zugehörigen Verbformen verhüten und vermeiden kommen im Zusammenhang mit Gesundheit bzw. Krankheit in fast allen Sozialgesetzbüchern vor, ausgenommen sind lediglich SGB VI (Rente) sowie SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe). Dabei treten sie häufig zusammen auf i.S. von „... vermeiden und eine Verschlimmerung verhüten“. Prinzipiell wird Verhütung/Vermeidung in folgenden Kontexten gebraucht:

(1)  als eigenständiger Begriff, z.B.:

SGB V § 11 Leistungsarten:
Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen ...
2.  zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b)...

SGB VII § 14 Grundsatz:
Die Unfallversicherungsträger haben mit allen geeigneten Mitteln für die Verhütung von Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren und für eine wirksame Erste Hilfe zu sorgen.

(2) als Erläuterung von Prävention, z.B.:

SGB VII § 1 Prävention, Rehabilitation, Entschädigung:
Aufgabe der Unfallversicherung ist es, nach Maßgabe der Vorschriften des Buches
1. Mit allen geeigneten Mitteln Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten, ...

(3)   als Erläuterung des Ziels von Leistungen zur Teilhabe bzw. der medizinischen Rehabilitation, z.B.:

SGB IX § 4 Leistungen zur Teilhabe<link sozialgesetzbuch-bundessozialhilfegesetz.de/suche/buch/sgbix/4.html></link>:

(1) Die Leistungen zur Teilhabe umfassen die notwendigen Sozialleistungen, um unabhängig von der Ursache der Behinderung
1.  die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern,
2.  Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern...

SGB XI § 32 Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation:
(1) Die Pflegekasse erbringt vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn eine sofortige Leistungserbringung erforderlich ist, um eine unmittelbar drohende Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, eine bestehende Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhüten, und sonst die sofortige Einleitung der Leistungen gefährdet wäre.

Vorsorge

Schwierig zu fassen ist der Begriff der Vorsorge, der sowohl im SGB V als auch im SGB VI und XI vorkommt. Sowohl im SGB V als auch im SGB XI steht er im Zusammenhang mit der Selbstverantwortung der Versicherten. Letztere sollen durch eine frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen zum Erhalt der eigenen Gesundheit beitragen:

SGB V § 1 Solidarität und Eigenverantwortung:
... Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbe­wusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden.

SGB XI § 6 Eigenverantwortung
Die Versicherten sollen durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dazu beitragen, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Nicht definiert wird, was unter Vorsorgemaßnahmen zu verstehen ist. Die Gesundheitsunter­suchungen und Maßnahmen zur Früherkennung firmieren im SGB V nicht unter dem Begriff der Vorsorge, auch im SGB XI findet sich kein weiterer Hinweis auf Vorsorge­maßnahmen.

Wo Vorsorgeleistungen im SGB V erwähnt werden, erfolgt dieses in Anlehnung an den alten Begriff der Kur, spezifisch auch der Mütter- (bzw. Väter)-Kind-Kur:

SGB V § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen
(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,
1.  eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
2.  einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
3.  Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
4.  Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
(2) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen.

SGB V § 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
... Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes

SGB V § 107 Krankenhäuser, Vorsorge- und Reha-Einrichtungen
Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die ... 1.  der stationären Behandlung der Patienten dienen, um
a)  eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge)

SGB VI § 61 Ständiges Arbeiten unter Tage
3.  Inanspruchnahme einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder zur Teilhabe am Arbeitsleben oder einer Vorsorgekur.

Aufklärung und Beratung

Gesundheitsbezogene Aufklärung und Beratung kommt in der Prävention als erster Schritt zur gezielten Informationsvermittlung hinsichtlich der Veränderung eines Risikobewusstseins, aber auch der prinzipiellen Möglichkeiten und präventiven Zugänglichkeiten eine wichtige Funktion zu. Sowohl in der Kranken- als auch in der Pflegeversicherung wird den Kranken- bzw- Pflegekassen die Aufgabe der Aufklärung und Beratung ihrer Versicherten übertragen, mit dem Ziel, die Eigenverantwortung der Versicherten für eine gesundheitsfördernde Lebensweise zu stärken (vgl. auch Krahmer 2003). Zwar sind sie in beiden Fällen als Pflicht der Versicherungsträger formuliert, eine abforderbare (einklagbare) Leistung für die Versicherten kann hieraus jedoch nicht abgeleitet werden:

SGB V § 1 Solidarität und Eigenverantwortung
... Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

SGB XI § 7 Aufklärung, Beratung
Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.

Aufzuklären und zu beraten ist auch die Pflicht der Zahnärzte und Ärzte:

SGB V § 22 Verhütung von Zahnerkrankungen
...Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung...

SGB V § 24a Empfängnisverhütung
...ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisverhütung

5. Zusammenfassung und Diskussion der Befunde

In den Sozialgesetzbüchern liegt ein Nebeneinander verschiedener Begriffe zur Prävention vor, eine durchgängige und einheitliche Bezeichnung selbst innerhalb der meisten Regelwerke fehlt. Die verwendeten Bezeichnungen werden bis auf Prävention meist nicht näher definiert, damit bleibt ihre Abgrenzung unklar. Die Unterteilung der Prävention nach Caplan (1964) wird nur ansatzweise verwandt (Primärprävention, Früherkennung), wobei bei der Primärprävention dem Gesetzestext eine salutogene Sichtweise zugrunde liegt.

Nicht in allen Sozialgesetzbüchern ist ein Verständnis gesundheitsbezogener Prävention i.S. des Sachverständigenrats (2002) gegeben. Besonders auffällig ist das Fehlen der expliziten Nennung von gesundheitsbezogener Prävention in der Arbeitsförderung sowie in der Kinder- und Jugendhilfe.

Die Heterogenität der Begrifflichkeiten zur Prävention in den Sozialgesetzbüchern spiegelt nicht nur die jeweilige zeitgebundene Fachdiskussion wider, sondern macht zugleich die Schwierigkeit der Abgrenzungen zwischen Gesundheitsförderung und (Primär-)Prävention sowie zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention deutlich, die zwar theoretisch möglich ist, aber in der Praxis i.d.R. nicht erfolgt.

Prinzipiell sollte der Begriff der Prävention in allen sieben Gesetzbüchern aufgenommen werden. Dabei ist er auf die jeweils spezifische Ausrichtung der Ziele und Inhalte der jeweiligen Sozialbereiche anzupassen, wobei insbesondere in den bislang eher gesundheitsferneren Bereichen wie der Kinder- und Jugendhilfe sowie der Arbeitsförderung i.S. einer ressortübergreifenden Prävention eine stärkere gesundheitsbezogene Ausrichtung integriert werden sollte.

Da die Trias der Prävention in der Versorgungspraxis häufig zur Verwirrung führt, ist auch eine Einführung der restlichen, bislang im SGB nicht vorhandenen Bezeichnungen der Sekundär- und Tertiärprävention nicht sinnvoll. Die derzeitige im SGB vorhandene Bezeichnung Früherkennung trägt nicht nur vor dem Hintergrund der teilweise schwierigen Abgrenzung der Sekundär- zur Primärprävention, sondern auch zur Verdeutlichung der rein kurativen Zielsetzung bei und sollte deshalb beibehalten werden. Allerdings sollte (in bestehenden und zukünftigen Gesetzen) explizit darauf hingewiesen werden, dass präventive Maßnahmen nach Eintritt eines Schadensfalles auch bei gleichzeitiger kurativer, rehabilitativer bzw. pflegerischer Leistungen, wo erforderlich, ergriffen werden sollten.

Zur Wahrung einer stringenten konzeptionellen Ableitung sollte im SGB V § 20 die korrekte Bezeichnung Gesundheitsförderung für die derzeitige Definition zumindest hinzugefügt werden.

Nur partiell verwendete Begriffe wie Prophylaxe sollten zugunsten des Begriffs der Prävention geändert werden. Entsprechend sollte Begriff der Vorsorge spezifiziert und in Prävention bzw. Krankheitsfrüherkennung überführt werden.

Damit einher gehen sollte ein verbesserter interdisziplinärer und professionaler Diskurs über das Präventionsverständnis und über Zuständigkeiten in der Prävention sowohl innerhalb als auch zwischen den verschiedenen Bereichen der Sozialversicherung. Diese notwendige professionelle Verständigung und Weiterentwicklung sollte nicht zuletzt durch eine verstärkte Präventionsforschung unterstützt werden.

Ein übergreifendes Präventionsgesetz, das z.B. als SGB II oder XII analog zu dem SGB IX Regelungen, die für mehrere Leistungsträger einheitlich sein können, in einem neuen übergreifenden Gesetz zusammenfasst, notwendige unterschiedliche Vorschriften nach den selben Gesichtspunkten ordnet und formuliert sowie unabhängig von ihrer gesetzlichen Einordnung zu einem nahtlosen Ineinandergreifen der Bereiche beiträgt (Jung 2002), eröffnet die Chance, auch die Begriffe anzugleichen, zu vereinheitlichen, im Hinblick auf eine Vereinfachung ihre Vielfalt zu reduzieren und damit die Transparenz in der Prävention zu erhöhen.

Literatur

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[1] Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift Sozialer Fortschritt 52 (10), 253-61

[2] Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. Friedrich Wilhelm Schwartz, Direktor der Abt. Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover für die kritische Durchsicht des Manuskriptes und weiterführende Anregungen zur Diskussion.

[3] „Health education comprises consciously constructed opportunities for learning involving some form of communication designed to improve health literacy, including improving knowledge, and developing life skills which are conducive to individual and community health.“ (World Health Organization 1998, S. 4).

[4] Recherchiert wurde nach den Begriffen Prävention, präventiv, Primär-, Sekundär-, Tertiärprävention, primordiale, primäre, sekundäre, tertiäre Prävention, Vorsorge/vorsorgen, Vorbeugung/vorbeugen, Verhütung/verhüten, Früherkennung, Screening, Gesundheitsförderung/gesundheitsfördernd/gesundheitsförderlich, Prophylaxe, Fürsorge, Hygiene, Gesundheitsuntersuchung, Gesundheitserziehung, Beratung, Aufklärung, Gesundheitsschutz, Arbeitsschutz, Kinder- und Jugendschutz.

[5] Mitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung 2003.

[6] Auch die Kinder- und Jugendhilfe kennt die Trias der Prävention. Primäre Prävention zielt auf lebenswerte und stabile Verhältnisse, um größere Konflikte und Krisen im Sozialisationsgeschehen zu vermeiden. Sekundäre Prävention soll vorbeugende Hilfen in belastenden Situationen bieten, die zu Krisen auszuwachsen drohen. Tertiäre Prävention setzt bei bereits eingetretenen Krisensituationen und Gefährdungen wie z.B. Suchtmittelabhängigkeit und Delinquenz an (Bürger 2000).

[7] Zudem wird erstmals auf die Notwendigkeit der Verringerung der sozial bedingten gesundheitlichen Ungleichheit hingewiesen, die damit als Aufgabe der Krankenkassen gesetzlich fixiert wird (und bislang keinem weiteren Sozialversicherungsträger zugeschrieben wurde).

[8] Im Kontext der §§ 21 und 22 SGB V sind allerdings die Überschriften Verhütung von Zahnerkrankungen nicht zutreffend. Die zu ergreifenden Maßnahmen gehen weit über den Zahn darüber hinaus und sollten deshalb besser als „Förderung der Mundgesundheit“ bezeichnet werden.

<>[9] Kriterien sind (1) die Auswahl von Krankheiten, die wirksam behandelt werden können, (2) diagnostische Erfassung des Vor- oder Frühstadiums der Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen, (3) medizinisch-technisch genügend eindeutige Erfassung der Krankheitszeichen und (4) ausreichendes Vorhandensein von Ärzten und Einrichtungen zur eingehenden Diagnose und Behandlung der aufgefundenen Verdachtsfälle.