Bericht von der 38. Jahrestagung der Association for Advancement of Behavior Therapy (AABT)

Der inhaltliche Schwerpunkt des Jahres war das Thema Co-Morbidität, welches in vielfältigen Zusammenhängen diskutiert wurde, u.a. im Hinblick auf die Evaluation der Behandlungen oder die Bedeutung der Co-Morbidität für die Theorieentwicklung. Gut vertreten war der Bereich Kinder- und Jugendliche, er scheint in den letzten Jahren zunehmend an Gewicht gewonnen zu haben. Die Zusammenstellung bzw. die Inhalte der Veranstaltungen konzentrierten sich nach Auffassung des Berichterstatters wieder mehr auf verhaltenstherapeutische Kerntechniken.

Von besonderem Interesse war eine Veranstaltungsreihe, in der Persons, Kohlenberg und Goldfried in einem Rollenspiel mit der jeweils gleichen "Klientin" ihr therapeutisches Vorgehen demonstrierten. Die Stile unterschieden sich deutlich und zeigten, in welcher Breite verhaltenstherapeutisch gearbeitet werden kann: Persons, die ihr kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen als "case formulation driven" beschreibt, setzte eng an den Lehrbüchern orientierte kognitive Standardtechnologie zur Exploration von Gefühlen/Gedanken ein. Kohlenberg, der sich als "practicing radical behavioral clinican" bezeichnet, konzentrierte sich vorwiegend auf die Bekräftigungskontingenzen in der aktuellen Beziehung. Die Orientierung am "hier und jetzt" lässt sich, wenn man die aktuellen Bedürfnisse des Klienten berücksichtigen will, allerdings schwer durchhalten - wie sich im Rollenspiel zeigte. Goldfried legte Wert auf die Feststellung, dass er sich weniger an Techniken orientiere als an "Prinzipien der Veränderung", Die Erwartungen der Klientin (Motivation) sind ihm besonders wichtig. Er bemüht sich die therapeutische Allianz rasch aufzubauen und für Therapieziele und -methoden Übereinkunft zu erzielen. Im nächsten Schritt soll das Bewusstsein der Klientin für die Aspekte sensibilisiert werden, welche das Problem aufrechterhalten und schließlich sollen - dies sei der Schlüssel zur Veränderung - mit Unterstützung des Therapeuten korrigierende Erfahrungen gemacht werden. Er brachte die therapeutischen Schritte in dieser Weise auf den Punkt: Die KlientInnen sollten von unbewusster Inkompetenz zu bewusster Inkompetenz, dann zu bewusster Kompetenz und schließlich zu unbewusster Kompetenz geleitet werden (Automatisierung des "neuen" Verhaltens).

Resick entwickelte in ihrer "Presidential Address" das Konzept der Posttrauma-Pathologie weiter. Nach dem aktuellen Stand gebe es fünf Kriterien: Trauma, Wieder-Erleben, Vermeidung, Erregung und Dauer der Traumatisierung. Diese Aspekte würden aber nicht alle emotionalen und kognitiven Reaktionen umfassen, welche von Opfern nach traumatischen Erfahrungen berichtet werden. Als Kernfaktoren sieht sie: Intrusionen, Kognitionen, Emotionen/Erregung, Flucht/Vermeidung.

Intrusionen umfassen sensorische Erinnerungen, Bilder, Flashbacks und Albträume. Kognitionen und kognitive Prozesse schließen inhaltlich das autobiographische Gedächtnis, Schemata, Bewertungen, Annahmen, und - als Prozesse - Grübeln, spezifische Aufmerksamkeitslenkung, Assimilation und Akkommodation ein. Für den Faktor Emotionen/Erregung seien Furcht, Scham, Trauer, Wut, Ekel und Schuld von primärer Bedeutung. Bei der Verminderung der negativen Reaktionen interagieren die Elemente Intrusionen (Abschwächung) mit Emotionen/Erregung (bessere Affektregulation, geringere negative Emotionalität) und Kognitionen (balanciertere Einstellung und "gesunde"Bewertung).

Bei denjenigen, die sich von dem Trauma nicht erholen, führen die starken negativen Affekte zu Flucht und Vermeidung (Aggression, selbst schädigende Verhaltensweisen, Drogenmissbrauch, Essstörungen, kognitive oder Verhaltens-Vermeidung, Dissoziation, emotionale Unterdrückung, sozialer Rückzug, körperliche Beschwerden und Verhaltensblockaden). Nach Resicks Auffassung führt die "erfolgreiche Vermeidung" zu chronischer PTSD. Neben der "einfachen" PTSD gebe es noch eine komplexe Variante, in der co-morbide Störungen entwickelt würden: Externalisierung (Substanzabhängigkeit, Bulimie), oder Internalisierung (Angststörungen, vermeidende Persönlichkeitsstörung bzw. Somatisierung, generalisierte Angststörung oder Depression).

Therapeutisch geht es nach Resick primär darum, Vermeidungsverhalten abzubauen und an den Kern-Symptombereichen zu arbeiten (bei Intrusionen/Emotionen/Erregung evtl. mit Medikation und Exposition, bei Kognitionen bzw. Emotionen mit kognitiver Therapie). Sobald die Vermeidung blockiert sei und die therapeutischen Interventionen bei einem der Symptomcluster einsetzten, reduziere sich auch die Schwere der Symptomatik in anderen Bereichen. Zum Thema Re-Traumatisierung durch Exposition erwähnte Resick Untersuchungen (z.B. Taylor, 2004), nach denen das entsprechende Risiko sehr gering sei.

Resick sieht folgende Vorteile in ihrem Modell: Es spiegele die klinischen Phänomene posttraumatischer Erfahrung besser, mache die breiteren Reaktionsmöglichkeiten verständlich, trenne sensorische Erinnerungen von Gedanken, Emotionen und Verhalten, erweitere die trauma-bezogenen Emotionen über Furcht hinaus (Scham, Wut, Ekel etc.), bringe die Symptome in eine logischere Ordnung, die mit der aktuellen Therapieentwicklung kompatibel seien, weite das Konzept von Vermeidung aus und umfasse damit alle Möglichkeiten von Flucht und Ausweichverhalten (Versuche, negative Affekte zu verhindern oder zu reduzieren), sei vereinbar mit dem aktuellen Forschungstand und gebe Hinweise auf die klinische Arbeit.

Resick schlägt für das DSM-V vor, PTSD aus den Angststörungen herauszunehmen und eine neue Gruppe von Stress-Störungen zu bilden:

Anpassungstörung, Akute Stressstörung, Einfache/komplexe PTSD, Traumatische Trauer.

Als Kriterien für PTSD schlägt sie vor:

A Traumatisches Ereignis (einmalig/wiederkehrend)

B Intrusionen

C Kognitionen

D Emotionen/Erregung

E Flucht/Vermeidung

Spezifizierungen: Einfache oder komplexe PTSD vom Typ "externalisierend"oder "internalisierend", akut (1-6 Monate) oder chronisch (>6 Monate), Vorliegen comorbider sekundärer Störungen.

Kilpatrick hielt einen Vortrag ("invited address") zu traumatischen Erfahrungen und ihren Folgen bei Kindern, Jugendlichen und junge Erwachsenen: Bis 1980, als PTSD im DSM III eingeführt wurde, gab es nur wenig Wissen zu diesem Thema. Seinerzeit war die Auffassung verbreitet, dass Traumatisierungen selten vorkommen. Spätere Forschung konnte aber zeigen, dass dies nicht der Fall ist und entsprechend wurde das Kriterium A im DSM IV verändert. Kilpatrick zeigte anhand telefonisch erhobener Daten an einer repräsentativen Stichprobe von mehr als 4.000 amerikanischen Jugendlichen, dass 45% der Befragten von einer oder mehreren Gewalterfahrungen berichteten. Die Prävalenz von PTSD, Depression und Substanzmissbrauch in dieser Untergruppe betrug ca. 26%, wobei mit zunehmender Häufigkeit von Gewaltexposition das Risiko psychischer Störung erheblich ansteigt (der zusammenfassende Bericht ist im Internet unter www.musc.edu/cvc/ abrufbar). Dieses Interview wurde sieben Jahre später mit mehr als 1.700 Teilnehmern der ersten Welle wiederholt. Kilpatrick und sein Team konnten zeigen, dass Gewaltexposition unter Adoleszenten und jungen Erwachsenen recht häufig ist. Nicht jeder, der Gewalterfahrungen gemacht hat, entwickelte psychische Störungen, einige, die solche zum ersten Untersuchungszeitpunkt aufwiesen, fand sich diese Störung beim zweiten Untersuchungszeitpunkt nicht mehr. Die Prävalenz von aktuell bestehender PTSD, Depression und Substanzmissbrauch in dieser Altersgruppe ist aber erheblich, Comorbidität ist die Regel, nicht die Ausnahme. Es gibt klare Hinweise darauf, dass Erfahrungen mit Gewalt das Risiko für das Entstehen der Störungen erhöhen, wie auch die Muster der comorbiden Störungen.

In Gesprächen mit deutschen Kollegen stellten wir fest, dass die aktive und passive Beteiligung deutscher PsychologInnen an der AABT-Jahrestagung in den letzten Jahren nachgelassen hat. Dies ist bedauerlich nicht nur für die amerikanischen KollegInnen, die (noch) weniger über Entwicklungen in Europa erfahren, sondern auch für uns Deutsche, denen Möglichkeiten der Information aus erster Hand und zur Erfahrungsbildung verloren gehen.

Die AABT hat sich sehr schwer getan, die "Kognitionen" in ihren Namen aufzunehmen. Die entsprechenden Diskussionen reichen Jahre zurück und noch bei der letzten Abstimmung 2004, als der Namenswechsel beschlossen wurde, haben einige Mitglieder ihren Austritt im Falle des Namenswechsels angekündigt. Dennoch hat der gegenwärtige Vorstand für die nächste Jahrestagung das Motto festgelegt: Building Bridges: Expanding Our Conceptual and Clinical Boundaries. Man kann gespannt sein.

Literatur

Taylor, S. (2004), Efficacy and outcome predictors for three PTSD treatments: Exposure therapy, EMDR, and exposure training. In S. Taylor (Ed.), Advances in the treatment of posttraumatic stress disorder. Springer Publishing Company: New York.