Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz ist in Kraft getreten: Vor einer Verschärfung des Wettbewerbs im ambulanten Bereich[1]

Über das VÄndG referierte bei einer Tagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht am 9. November 2006 in der Kaiserin-Friedrich-Stiftung in Berlin der BMG-Unterabteilungs­leiter Ulrich Orlowski. Seine Unterabteilung hat das VÄndG im Wesentlichen konzipiert und während der nunmehr abgeschlossenen parlamentarischen Beratung betreut.

Nach der im Gesetz vorgesehenen Liberalisierung des Vertragsarztrechts wird der Versorgungsauftrag des Vertragsarztes sich völlig anders darstellen als bisher. Bereits im GKV-Modernisierungsgesetz (GMG), das am 1. Januar 2004 in Kraft getreten war, sind Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sozialrechtlich zugelassen worden. Damit haben Ärztinnen und Ärzte die Möglichkeiteiner Teilzeitbeschäftigung im ambulanten Bereich als Angestellte erhalten, ohne dass sie für die eigene Praxistätigkeit Investitionen tätigen müssen. Der Ärztetag 2004 hatte eine Flexibilisierung des Berufsrechts vorgeschlagen. Daran lehnt sich der Inhalt des VÄndG an, welches nun das Kassenarztrecht im Sinne des SGB V weiterentwickelt.

Zu den Inhalten: Ärzte in eigener Praxis können künftig andere Ärzte anstellen, dies auch dann, wenn diese fachgebietsfremd sind. Dies bedeutet, dass Hausärzte zur Erweiterung ihrer Praxis Gynäkologen im Angestelltenverhältnis anstellen können, oder etwa Chirurgen Anästhesisten.
Es wird eine Teilzulassung eingeführt. Diese besteht im Rahmen der vertragsärztlichen Bedarfsplanung entweder aus einem vollen Versorgungsauftrag oder aus einem hälftigen. Der volle Versorgungsauftrag wird in der Bedarfsplanung im jeweiligen Fachgebiet mit dem Faktor 1, der hälftige Versorgungsauftrag mit dem Faktor 0,5 bewertet.

Das VÄndG sieht eine Neufassung des § 24 der Zulassungsverordnung der Ärzte (ZVO-Ä) vor. Danach wird eine überörtliche Praxisausübungsgemeinschaft ermöglicht. Sie sieht vor, dass neben der Tätigkeit am Sitz des Vertragsarztes an weiteren Orten die Tätigkeit im ambulanten Bereich erfolgen kann, und zwar auchaußerhalb des Bezirks einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV), wenn

• dadurch die Versorgung der Versicherten an einem weiteren Ort verbessert wird
• die Versorgung der Versicherten am Praxissitz nicht beeinträchtigt wird
• die Genehmigung der KV im KV-Bezirk des Hauptvertragsarztsitzes vorliegt. Eine Koppelung an Bedarfsplanungsvorgaben und an Unterversorgungstatbeständen am Ort der weiteren vertragsärztlichen Tätigkeit ist nicht erforderlich.

Es bleiben allerdings noch detaillierte Ausführungsbestimmungen des neugefassten Bedarfsplanungsrechtes und der Verträge zwischen dem vorgesehenen Krankenkassenverband Bund sowie der KBV abzuwarten.
Zur Berufsausübungsgemeinschaft sind folgende Regelungen vorgesehen: Es ist eine örtliche und überörtliche Berufsausübung zulässig. Die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit unter allen vertragsärztlichen Leistungserbringern wird erlaubt. Dies gilt auch, wenn die Berufsausübungsgemeinschaft sich über die Grenzen eines Zulassungsbezirkes oder einer KV hinaus ausdehnt. Die Berufsausübungsgemeinschaft wählt den Vertragsarztsitz für die Genehmigung der Berufsausübungsgemeinschaft.

Künftig ist diese sowohl innerhalb einer KV an mehreren Orten zugelassen. Beispielsweise innerhalb der KV Hessen in Frankfurt, Bad Homburg und Wiesbaden. Zulässig ist aber auch eine Berufsausübungsgemeinschaft, die mehrere KV-Bezirke umfasst, wie dies z.B. der Fall wäre, wenn als Orte der Tätigkeit Frankfurt im Bereich der KV Hessen, Mainz im Bereich der KV Rheinland-Pfalz und Aschaffenburg im Bereich der KV Bayerns gewählt werden. Die Berufsausbildungsgemeinschaft hat in einem solchen Fall die Möglichkeit, sich bei ihrer Tätigkeit eine dieser drei KVen als zuständig auszuwählen.
Es wird somit künftig ein Wettbewerb zwischen den KVen entstehen. Eine Berufsausübungsgemeinschaft wird die für sie komfortabelste und geeignetste KV auswählen. Dies gilt für alle denkbaren Auswahlkriterien, wie z.B.

• die Höhe der Verwaltungskosten
• die Geschwindigkeit der Bearbeitung von Verwaltungsvorgängen
• Korrektheit und Schnelligkeit der Abrechnung
• Honorarverteilungsmaßstäbe und ihre Inhalte
• die Prüfungsvereinbarung, welche Teile der Wirtschaftlichkeitskontrolle regelt.

Maßgeblich für die Zulassung von Berufsausübungsgemeinschaften sind die Fachgebietsgrenzen des Weiterbildungsrechts. Ausführungsbestimmungen werden regeln, wie mit den Schwerpunkten innerhalb von Fachgebietsgrenzen verfahren wird und wie diese in der Bedarfsplanung bewertet werden. Dies kann für die Innere Medizin problematisch werden, zu der die Schwerpunkte Angiologie, Nephrologie, Pulmologie, Endokrinologie, Kardiologie, Onkologie, etc. zählen.
Berufsausübungsgemeinschaften gelten im Sinne des Zulassungsrechts für MVZ als "fachgebietesübergreifend", wenn verschiedene Fachärzte und/oder Schwerpunktbezeichnungen kombiniert werden. Bisher konnte ein angestellter Krankenhausarzt nicht in einem MVZ gleichzeitig als angestellter Arzt tätig sein, da er nach dem Zulassungsrecht wegen der Tätigkeit als Krankenhausarzt für die Tätigkeit im niedergelassenen Bereich ungeeignet war. Neu ist jetzt geregelt, dass ein Krankenhausarzt gleichzeitig im stationären Sektor eines Krankenhauses als Angestellter arbeiten kann und zeitgleich in einem MVZ im ambulanten Bereich. Hierdurch sollen die Schnittstellen^[2] zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor reduziert werden.

Zu den wichtigsten Zielen des VÄndG zählte Orlowski

• die Flexibilisierung ärztlicher Tätigkeit
• die Weiterentwicklung der ärztlichen Kooperation
• die Verbesserung der Verzahnung zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor.

Als die wichtigsten Ziele des GKV-WSG bezeichnete er im Zusammenhang mit den Zielen des VÄndG

• eine Änderung der Wettbewerbsverhältnisse der Krankenkassen untereinander
• eine Stärkung des Kassenwettbewerbs, aber eben ausdrücklich nicht des Kassenverbandswettbewerbs
• die Möglichkeit zu kassenübergreifenden Fusionen
• Wettbewerbsanreize über ein differenziertes Vertragswesen und die Einführung des Gesundheitsfonds
• die Einführung des Insolvenzrechts für Krankenkassen.

Einige wichtige Grundsätze des VÄndG sind verfassungsrechtlich umstritten. Bisher galt der Grundsatz: "Berufsrecht vor Sozialrecht". Das Kassenarztrecht des SGB V hatte bislang die Ordnung des ärztlichen Weiterbildungsrechts ohne weitere Differenzierung übernommen.

Künftig wird in das Vertragsarztrecht eine Reihe von Elementen eigenständiger Berufsausübungsregelungen aufgenommen. Dadurch wird der Vorrang des Vertragsarztrechts gefährdet. Es bleibt abzuwarten, ob dies vor der höchstrichterlichen Rechtsprechung Stand hält. Analoges gilt für Aspekte des so genannten Konkurrentenrechtsschutzes. Diese gewinnt an Bedeutung, weil die Konkurrenz im ambulanten Bereich durch die Änderung des Vertragsarztrechtes zunimmt.
Auch nach der Föderalismusreform, die am 1. September in Kraft getreten ist, sind für Berufsausübungsregelndie Bundesländer zuständig. Der Bund regelt hingegen die soziale Sicherung im Krankheitsfall und damit das Kassenarztrecht. Durch etliche Passagen des VÄndG trifft der Bund Berufsausübungsregeln, die prinzipiell den Ländern vorbehalten sind. Es ist zu erwarten, dass das Bundesverfassungsgericht letztendlich wird klären müssen, ob der Bund soweit gehen durfte, Berufsausübungsregelungen in das Sozialrecht aufzunehmen, die primär dem Landesrecht vorbehalten sind, aufgrund dessen die Ärztekammern Berufs- und Weiterbildungsordnungen beschließen.

Quelle: gid Nr. 39/2006
(Nachdruck mit freundlicher Genehmigung)

^[1] Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Gesundheitspolitischen Informationsdienst (gid)

^[2] Anmerkung der Redaktion: Der Begriff Schnittstelle bezeichnet hier nicht die Interaktion zwischen den Systemen, sondern die Stellen an denen sich die Systeme gegenseitig „beschneiden“.