Dauerstreit um die diamorphingestützte Substitution - Auf Umwegen zum Ziel?[1]

Jahrelange Erfahrungen und weitgehende Kenntnis des formalen Gesetzgebungsverfahrens reichen kaum aus, die Vorgänge um ein Gesetzesvorhaben nachzuvollziehen, das Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt trotz heftigster Gegenwehr aus den Reihen des Koalitionspartners offenbar noch realisieren will.

Am 18. Januar 2006 hatte die Ministerin im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages die Arbeitsschwerpunkte ihres Hauses für die 16. Legislaturperiode vorgestellt und dabei eine Gesetzesinitiative angekündigt, deren Ziel es sein sollte, eine Rechtsgrundlage für die Substitutionsbehandlung Schwerstopiatabhängiger mit Diamorphin zu schaffen. Die Entscheidung über die Frage der Finanzierung der neuen Behandlungsform durch die GKV sollte dem Gemeinsamen Bundesausschuss übertragenwerden.

Alle auf dieses Ziel gerichteten Initiativen sowohl aus den Reihen des Deutschen Bundestages als auch die des Bundesrates hat die CDU/CSU-Bundes­tagsfraktion in der Folgezeit abgewehrt, ihre parlamentarische Behandlung teils verhindert, zumindest aber verzögert. Deren Drogenbeauftragte, Maria Einhorn, hat die ablehnende Haltung der Union stets und zuletzt in einer Plenardebatte am 8. Mai 2008 begründet mit

• den hohen Behandlungskosten der Heroinsubstitution (bei rund 80.000 Betroffenen etwa 18.060 Euro pro Patient und Jahr),
• vergleichbar guten Ergebnissen bei der Methadonsubstitution und deutlich niedrigeren Kosten (bei rund 62.000 Betroffenen etwa 6.147 Euro pro Patient und Jahr), wobei weitere Verbesserungen durch eine Intensivierung und Verbreiterung der psychosozialen Betreuung erreicht werden könn­ten,
• dem Hinweis auf zahlreiche medizinische, sozialpolitische und sicherheitspolitische Aspekte, die noch ungeklärt seien.

Nach aktuellen Angaben der Bundesregierung waren im Jahr 2002 rund 46.000 Personen in Substitutionsbehandlung, 2008 etwa 72.000 Personen. Der GKV-Spitzenverband geht von 120.000 bis 190.000 Heroinabhängigen aus.

Die Bundesgesundheitsministerin ist ihrem erklärten Ziel bislang kaum näher gekommen, obwohl sie höchst ungewöhnliche Wege gewählt hat.

Die Stationen dieser Odyssee in einer chronologischen Darstellung:

1. Ein von insgesamt 146 Abgeordneten der Fraktionen FDP, Bündnis 90/Die Grünen und Die Linke - unter ihnen Daniel Bahr, Renate Künast, Oskar Lafontaine - unterstützter Gesetzentwurf (BT-Drs. 16/4696) vom 15. März 2007 wird am 26. April 2007 im Bundestag ohne Aussprache - im sogenannten vereinfachten Verfahren - an die Fachausschüsse zur weiteren Beratung überwiesen. Seine Zielsetzung lautet "Mit dem Gesetzentwurf sollen die rechtlichen Voraussetzungen dafür geschaffen werden, dass Diamorphin im Falle einer Zulassung als Arzneimittel im Rahmen der Substitutionsbehandlung von Schwerstopiatabhängigen eingesetzt werden kann. Zu diesem Zweck ist es erforderlich,

• dass Diamorphin als verschreibungsfähiges Betäubungsmittel eingestuft wird und
• dass die Modalitäten, unter denen Diamorphin zur Substitution verwendet werden darf, geregelt werden."

Ein zu diesem Zeitpunkt als Entwurf eines Gesetzes über die diamorphingestützte Substitutionsbehandlung im BMG befindlicher, wegen seiner in der Koalition stark umstrittenen Zielsetzung lange Zeit nicht zugänglich gemachter Schubladenentwurf sieht als Lösung vor: "Um eine Behandlung mit Diamorphin zu ermöglichen, ist Diamorphin als verschreibungsfähiges Betäubungsmittel einzustufen. Darüber hinaus sind die Modalitäten gesetzlich zu regeln, unter denen Diamorphin als Substitutionsbehandlung verwendet werden darf."

Letzte Zweifel, dass mit dem Gesetzentwurf der Abgeordneten der Oppositionsfraktionen der aus dem BMG stammende Gesetzentwurf nahezu wortgleich übernommen worden ist, schwinden, da die Handschrift der ministeriellen Gesetzesmacher kaum zu übersehen ist.

2. Bewegung ist in Sachen Substitutionsbehandlung auch auf der Ebene des Bundesrates wahrzunehmen. Der von den Ländern Hamburg und Hessen am 22. Juni 2007 eingebrachte Gesetzesantrag (BR-Drs. 434/07), dem später Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen und das Saarland beitreten, ist hinsicht­lich seiner Zielsetzung, der Modalitäten der Substitution und der Gesetzesformulierung nahezu wortidentisch mit dem obigen Gruppenantrag. Mit überraschend breiter Mehrheit empfehlen die Ausschüsse nach Maßgabe weniger Änderungen die Einbringung beim Deutschen Bundestag. In der Sitzung des Bundesrates am 21. September 2007 begrüßt die Parlamentarische Staatssekretärin im BMG, Marion Caspers-Merk, den Antrag als Ergebnis der Beratungen einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe und als "wichtigen Baustein in der erfolgreichen Drogenpolitik in Deutschland". Man sei Hamburg für die Initiative dankbar.

Nach Artikel 76 Abs. 3 Grundgesetz sind Vorlagen des Bundesrates dem Bundestag durch die Bundesregierung innerhalb von sechs Wochen zuzuleiten. Sie soll hierbei ihre Auffassung darlegen. Die Bundesregierung kann aus wichtigem Grunde eine Verlängerung der Frist um drei Wochen verlangen.

3. In der Kabinettsitzung am 7. November 2007 sollen die Unionsminister die von der Bundesgesundheitsministerin vorgelegte Fassung der Stellungnahme - grundsätzliche Zustimmung - abgelehnt und eine neuerliche Prüfung der Modellprojekte angeregt haben. Nur wenige Tage später stellt die Bundesregierung jedoch fest, dass der Gesetzentwurf im wesentlichen auf den Ergebnissen einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe Diamorphinbehandlung beruhe, die unter maßgeblicher Mitwirkung des BMG im Auftrag der Gesundheitsministerkonferenz der Länder im Herbst 2007 entwickelt worden waren. Verschiedene Fragen sollten jedoch noch im Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens "vertieft behandelt" werden (BT-Drs. 16/7249). In dieser Version wird die Gesetzesinitiative des Bundesrates am 21. November 2007 dem Deutschen Bundestag zugeleitet und wartet seither auf eine parlamentarische Behandlung. Die Unionsfraktion lehnt die Aufsetzung auf die Tagesordnung des Plenums ab.

Die aus der Mitte des Bundestages eingebrachten Gesetzesvorlagen werden naturgemäß ohne weiteres auf die Tagesordnung des Plenums gesetzt. Bringt die Bundesregierung Gesetzesvorlagen ein, hat sie hinreichende Möglichkeiten, auf die Mitglieder der die Regierung tragenden Fraktionen einzuwirken und so eine Befassung herbeizuführen. Der Bundesrat hat diese Einwirkungsmöglichkeiten aber nicht. Seit geraumer Zeit beklagen die Länder die "dilatorische Behandlung" ihrer beim Deutschen Bundestag eingebrachten Gesetzesvorlagen und verweisen auf dessen Verpflichtung aus Artikel 76 Abs. 3 Satz 1 und 6 Grundgesetz, Gesetzesvorlagen des Bundesrates in angemessener Frist zu beraten und Beschluss zu fassen. Kooperationsvereinbarungen zwischen Fraktionen des Deutschen Bundestages, die darauf gerichtet seien, dass Gesetzentwürfe des Bundesrates nur dann auf die Tagesordnung des Plenums gesetzt würden, wenn keine der beteiligten Fraktionen widerspreche, seien mit Artikel 76 Abs. 3 Satz 6 Grundgesetz nicht vereinbar.

Wie das Bundesverfassungsgericht in einer frühen Entscheidung (BVerfGE 1, 144) festgestellt hat, gibt das Initiativrecht dem Bundesrat schon nach gel­tender Verfassungsrechtslage ein Recht auf eine Beschlussfassung des Bundestages binnen einer angemessenen Zeit. Dies ergebe sich aus dem im Verhältnis der Verfassungsorgane zueinander beherrschenden Grundsatz der Verfassungsorgantreue, der die obersten Staatsorgane zu einem loyalen Umgang miteinander verpflichte. Eine verzögernde Behandlung lasse sich auch nicht allein mit dem Hinweis rechtfertigen, die Bundesregierung plane in absehbarer Zeit eine das gleiche Thema betreffende Gesetzesinitiative.

4. Eine auf Betreiben der Unionsseite im Bundestag zunächst vertagte öffentliche Sachverständigenanhörung zum Gesetzentwurf in BT-Drs. 16/4696, überwiesen am 26. April 2007, und weiteren Anträgen der Oppositionsfraktionen (BT-Drs. 16/2075, 16/2503, 16/3840), teils bereits am 21. September 2006 überwiesen, fand dann am 19. September 2007 statt. Zu der Anhörung werden 34 sachverständige Verbände sowie fünf Einzelsachverständige eingeladen, unter ihnen auch hochrangige Vertreter von sechs der sieben Städte, in denen die klinische Arzneimittelstudie "Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger - eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Therapiestudie" durchgeführt wurde.

Wiederholte Absetzungen von der Tagesordnung des Gesundheitsausschusses des Bundestages sind im Frühjahr 2008 für die Oppositionsfraktionen Anlass, gemäß § 62 Abs. 2 Geschäftsordnung des Deutschen Bundestages von ihrem Minderheitenrecht Gebrauch zu machen und einen Zwischenbericht des Gesundheitsausschusses im Plenum zu verlangen, da trotz der nach ihrer Ansicht bestehenden Abschlussfähigkeit der Beratungsabschluss nicht erreicht werden könne. In der Plenardebatte am 8. Mai 2008 über den Zwischenbericht (BT-Drs. 16/8886) begründet die Unionsseite ihre ablehnende Haltung erneut ausführlich - siehe oben.

5. Nach dem nahezu einstimmig gefassten Beschluss der 81. Gesundheitsministerkonferenz am 2. und 3. Juli 2008 in Plön ist eine gesetzliche Regelung erforderlich, um einheitliche Qualitätsstandards für die diamorphingestützte Substitutionsbehandlung zu gewährleisten und perspektivisch eine Überleitung in die Finanzierung durch die GKV zu gewährleisten.

6. 250 Abgeordnete von FDP, Bündnis 90/Die Grünen, die Linke und nunmehr auch der SPD - unter ihnen der Fraktionsvorsitzende Peter Struck und Marion Caspers-Merk - legen am 19. Dezember 2008 einen weiteren Gesetzentwurf (BT-Drs. 16/11515) vor, bei dem Unterschiede zur Initiative des Bundesrates, aber auch zu der einstmaligen Initiative der Oppositionsfraktionen - letztendlich dem Schubladenentwurf aus dem BMG - allenfalls in unwesentlichen Details festzustellen sind.

7. Spätestens jetzt muss die Unionsseite im Bundestag erkennen, dass eine parlamentarische Befassung mit den "auf Halde" liegenden Gesetzesinitiativen nicht länger zu verhindern ist, dass "die Dämme zu brechen drohen" und eine eigene, korrespondierende parlamentarische Initiative auf den Weg zu bringen ist. Die ob dieser Entwicklung offenbar sprachlose Unionsseite braucht jedoch lange, sich in den eigenen Reihen auf eine Gegenoffensive zu verständigen. In einem Antrag vom 12. März 2009 (!) (BT-Drs. 16/12238), unterstützt von 120 Abgeordneten der CDU/CSU, unter ihnen Angela Merkel, Volker Kauder, Peter Ramsauer, wird die Bundesregierung aufgefordert,

• "das Modellprojekt in Zusammenarbeit mit den Ländern und Städten fortzuführen und dafür Sorge zu tragen, dass neue Evaluierungsschwerpunkte eingeschlossen werden" und dabei detailliert aufgelistete Kriterien evaluiert werden sollen,und
• "bis zum Abschluss der Modellvorhaben keine Initiative für eine gesetzliche Regelung zur Einstufung von Diamorphin als verschreibungsfähiges Betäubungsmittel zu ergreifen."

Die Einsicht, dass ihre bisherige Be- respektive Verhinderungstaktik verfassungsrechtlich, zumindest aber verfassungspolitisch Anlass zu Kritik geben könnte, dürfte dabei nicht das ausschlaggebende Motiv für die Aufgabe ihrer Blockadepolitik gewesen sein.

8. Der Gesetzentwurf des Bundesrates, der - nahezu gleichlautende - Gesetzentwurf der 250 Abgeordneten und der kurzfristig vorgelegte Antrag der Union werden am 19. März nach einer halbstündigen Plenardebatte an die Fachausschüsse zur weiteren Beratung überwiesen und Gegenstand einer öffentlichen Anhörung am 23. März. 20 sachverständige Verbände, hochrangige Vertreter von sechs Städten und 3 Einzelsachverständige sollen Rede und Antwort stehen. Die Liste der Sachverständigen ist praktisch identisch mit der aus dem Jahr 2007. Nichts hindert diese daran, hinsichtlich ihrer Ausführungen auf das Wortprotokoll der 62. Ausschusssitzung vom 19. September 2007 und ihre als Ausschussdrucksachen verteilten Stellungnahmen zu verweisen, allenfalls ergänzt um wenige, neue Erfahrungen in der Folgezeit.

9. Die Fraktionsvorsitzenden von CDU/CSU und SPD, Volker Kauder und Peter Struck, sollen sich darauf verständigt haben, die Abstimmung über das Gesetzesvorhaben freizugeben. Gleiches soll für das Gendiagnostikgesetz und das Schwangerschaftskonfliktgesetz gelten. Vielleicht muss hier die SPD bereits den Preis für ihr höchst konfliktträchtiges Vorgehen bezahlen.

Vor diesem recht spektakulären Hintergrund klingt es ein wenig ironisch, wenn bei der Frage nach dem Stand und dem Ausgang des Gesetzgebungsverfahrens in Sachen Substitutionsbehandlung immer wieder darauf verwiesen wird, der Bundestag sei Herr des Verfahrens. Dass Ulla Schmidt wieder einmal - und wohl auch wieder einmal erfolgreich - geschickt Regie geführt hat, ist kaum zu übersehen.