Stand: Januar 2004

I. Allgemeines

Das Fallpauschalensystem stellt grundsätzlich keine Erfassung des realen Arbeitsaufwandes bzw. keine Erfassung von Einzelleistungen bei einem einzelnen Patienten dar, sondern fasst aufgrund von Haupt- und Nebendiagnosen (nach Internationale Diagnose Classificationen, ICD-10) sowie aufgrund von allgemeinen Tätigkeiten/Prozeduren (nach Operationsschlüssel, OPS 301) Patienten zu vergleichbaren Gruppen (sog. Desease Related Groups, DRGs) zusammen. Für diese DRGs leisten die Krankenkassen dann ein pauschales Entgelt (eine Fallpauschale) an die Klinik. Dieses System löst das bisherige System der Pflegesätze ab. Die Fallpauschalen sind Durchschnittssätze, und jede Klinik muss mit Hilfe dieses Durschschnittsentgeltes in der Lage sein, den Aufwand für alle Patienten der entsprechenden DRG zu finanzieren, auch wenn einzelne Patienten weit über oder unter dem Durchschnitt liegen.
Jede DRG wird definiert mit Hilfe von bestimmten Kombinationen von medizinischen Haupt- und Nebendiagnosen sowie der Prozeduren. Innerhalb jeder DRG gibt es 4 verschiedene Schweregrade, die sich ebenfalls über Nebendiagnosen und Prozeduren unterscheiden. Welche Nebendiagnosen und welche Prozeduren dabei schweregradsteigernd sind, wird zentral vom InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH ) festgelegt und mit Hilfe des sog. Groupers in den Softwareprogrammen installiert. Die Höhe des Entgelts für eine DRG ist abhängig vom jeweiligen Schweregrad.

Psychosoziale Nebendiagnosen und psychosoziale Tätigkeiten sind bisher nicht als schweregradsteigernd anerkannt.

II. Die Kodierung innerhalb des DRG-Systems

Seit 1.1.2002 müssen alle Kliniken in der BRD alle Diagnosen und Prozeduren für jeden stationären Aufenthalt eines Patienten mit Hilfe des ICD-10 und des OPS 301 innerhalb von 48 Stunden nach der Entlassung an die entsprechende Krankenkasse gemeldet haben. Die Dokumentation erfolgt aufgrund von Kodierrichtlinien, die z.B. vorgeben, dass bestimmte Kombinationen von Haupt- und Nebendiagnosen nur unter bestimmten Bedingungen verwendet werden dürfen. Ziel der Dokumentation ist nicht, möglichst viele ökonomisch relevante Prozeduren anzugeben, sondern es darf nur das dokumentiert werden, was sich auch in der medizinischen Akte des Patienten wiederfinden lässt.

Die einzelne Klinik hat nun ein Interesse daran, möglichst hohe Entgelte für ihre Patienten zu erzielen und wird deshalb mit Hilfe des hauseigenen Controlling überprüfen, ob auch korrekt kodiert wurde.

Die Krankenkasse wiederum ist daran interessiert, möglichst geringe Entgelte zu leisten und wird deshalb stichprobenartig durch ihren medizinischen Dienst überprüfen, ob sich alle angegebenen Diagnosen und Prozeduren auch in der medizinischen Akte wiederfinden lassen.

In der BRD haben sich für das Jahr 2003 ca. 230 Kliniken bereit erklärt, sich an der sog. Kalkulationsstichprobe zu beteiligen. Diese Kliniken melden ihre Daten nun zusätzlich auch ans InEK, das anhand der verwendeten Codes feststellt, ob sich bestimmte Gruppen von Patienten ökonomisch voneinander unterscheiden lassen und deshalb einer neuen DRG zugeordnet werden müssen. Anhand der Daten dieser Kliniken werden außerdem die deutschen Relativgewichte für die Fallpauschalen errechnet.

Unabhängig von den durch die DRGs erzielten Entgelte wird nun jede Klinik daran interessiert sein, mit Hilfe einer internen Kosten- und Leistungsverrechnung festzustellen, wie viel sie die Versorgung eines einzelnen Patienten real kostet. Dazu ist eine genaue Erfassung der real erbrachten Leistungen über alle Bereiche und alle Berufsgruppen erforderlich; dieser Bereich wird jedoch von den Kliniken individuell geregelt und mit eigenen Leistungserfassungssystemen bearbeitet.

III. Die für die Codierung verwendeten Kataloge

Das DIMDI (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information) erstellt in Zusammenarbeit mit den einzelnen Fachgesellschaften und dem InEK die jeweils gültigen Kataloge, die jährlich aktualisiert werden. Alle gültigen Versionen der Kataloge sind jeweils als online- und download- Version auf der Homepage des DIMDI (http://www.dimdi.de) zu finden:

1. Für den ICD-10 gibt es im Moment 2 gültige Versionen:

• die WHO-Version Ausgabe 2004
• ICD-10 - GM - 2004

Die neue Version GM ("German Modification") des ICD-10 wurde zum 1.1.2004 gültig und vereinigt die beiden Vorgängerversionen für Akutkliniken und Niedergelassene. In dieser neuen Version sind vor allem die Z-Kategorien wieder stärker und differenzierter vertreten. die ja vor allem für den psychosozialen Bereich von großer Bedeutung sind.

2. Für die Prozeduren gibt es im Moment 2 Versionen:

• der momentan endgültige oder offizielle Katalog OPS-301 Version 2004 (amtlicher OPS)
• der OPS-Erweiterungskatalog (nicht amtlicher, sog. optionaler OPS)

Teilweise liegen sog. Schlüsselnummern vor, die nichtamtliche Ziffern in amtliche Ziffern überleiten.

Der Erweiterungskatalog gilt zwar seit dem 31.3.2003 und kann auch offiziell verwendet werden, allerdings nur auf freiwilliger Basis. Wohl aus diesem Grunde haben sich die Softwarehersteller bisher teilweise geweigert, die Ziffern des Ergänzungskatalogs in die entsprechenden Programme aufzunehmen, so dass dieser Katalog im Moment nur begrenzt anwendbar ist und faktisch sein Wert auf höchster Ebene (DIMDI, BMGS, InEK, Selbstverwaltungsorgane) zu klären ist.

Ob eine Ziffer aus dem Erweiterungskatalog in den amtlichen Katalog übernommen wird, entscheidet alleine das InEK. Grundlage dafür ist, dass die Verwendung einer Ziffer zu einer deutlichen ökonomischen Unterscheidung einer bestimmten Patientengruppe führt und damit eine neue DRG rechtfertigt - genau dieser Nachweis ist aufgrund der Softwareprobleme bisher leider nicht zu führen.

Aufgrund der Initiative der BAG-PVA (Bundesarbeitsgemeinschaft psychosoziale Versorgung im Akutkrankenhaus) konnte zwar eine Reihe von Ziffern neu in den OPS- Ergänzungskatalog aufgenommen werden, mit denen erstmals eine korrekte Abbildung psychosozialer Tätigkeiten im Rahmen der DRGs möglich wäre; die Anwendung ist aufgrund der o.g. Probleme allerdings im Moment kaum realisierbar.

IV. Codierung psychosozialer Tätigkeiten im Akutkrankenhaus

Für die Codierung der psychosozialen Tätigkeiten im Akutkrankenhaus wird folgendes Vorgehen vorgeschlagen:

1. Dokumentation der psychosozialen Tätigkeiten/Verlaufsdokumentation

Da im Zuge der DRGs nur die Tätigkeiten dokumentiert werden dürfen, die sich auch in der Akte des Patienten wiederfinden lassen, ist zunächst als Grundlage eine "normale" Dokumentation der psychosozialen Tätigkeiten pro Patient im Sinne einer Verlaufsdokumentation nötig. Die Form dieser Dokumentation steht den einzelnen psychosozialen Mitarbeiter bzw. der einzelnen Klinik frei; sie muss allerdings bei Kontrollen nachweisbar sein und sich in der Patientenaktie wiederfinden lassen.

2. Dokumentation der Prozeduren im OPS

Soweit möglich, sollen psychosoziale Tätigkeiten auch innerhalb des DRG- Systems erfasst werden. Da die einzelnen Abteilungsleiter bzw. das jeweilige klinikeigene Controlling in vielen Fällen nicht über die Möglichkeit der Dokumentation der psychosozialen Tätigkeiten informiert sind, sind die jeweiligen psychosozialen Mitarbeiter aufgefordert, sich aktiv nach den jeweiligen hausinternen Codierwegen zu erkundigen, die teils in Papierform, teils am Computer durchgeführt werden. Die allgemeinen Kodierrichtlinien geben nicht vor, dass etwa bestimmte Codes nur von bestimmten Berufsgruppen vergeben werden dürfen.

3. ICD-10 Diagnosen

Nach Aussage des DIMDI sollen die psychosoziale Diagnosen aus dem ICD- 10 ( Kapitel F 43x) nur dort verwendet werden, wo sie wirklich zutreffend sind. Eine pauschale Vergabe von ICD-10 Diagnosen als Begründung für eine psychosoziale Tätigkeit ist nicht notwendig, da diese auch als präventive Maßnahmen gesehen werden können.

V. Zusammenfassung - Was ist zu tun?

1. ICD-10 Kodierung nach Haupt- und Nebendiagnosen Kodierung der psychosozialen Nebendiagnosen
2. Kodierung amtlicher oder nichtamtlicher OPS-Ziffern
3. Dokumentation in der Patientenakte
4. Leistungserfassung/Dokumentation nach klinikeigenem Standard, beispielsweise über EDV. Daraus sollte hervorgehen: Häufigkeit und Zeiteinheit der Maßnahme am Patienten.

• Informieren Sie Ihre Vorgesetzten über die Möglichkeit der Erfassung psychosozialer Tätigkeiten im Rahmen der OPS-Dokumentation
• Erkundigen Sie sich über die in Ihrem Hause übliche Form der Dokumentation (Formulare/Computer)
• Sorgen Sie für eine korrekte Dokumentation aller psychosozialer Tätigkeiten aller Mitarbeiter (Verlaufsdokumentation), die auf Verlangen eingesehen werden kann
• Sorgen Sie für die Erfassung der psychosozialen Tätigkeiten in der in Ihrer Klinik üblichen Form für die offizielle OPS-Dokumentation (amtlicher oder nichtamtlicher OPS, Ausweichziffern falls nichtamtlicher OPS nicht zur Anwendung kommt)
• Sorgen Sie für die Erfassung psychosozialer Diagnosen als Nebendiagnosen, wo sie tatsächlich zutreffend sind

Die Bundesarbeitsgemeinschaft psychosoziale Versorgung im Akutkrankenhaus wird auch weiter darum bemüht sein, sich in Kooperation mit den Organen der Selbstverwaltung und den politischen Partnern für eine korrekte Erfassung aller psychosozialen Tätigkeiten im Rahmen des DRG- Systems einzusetzen, damit diese Leistungen auch in Zukunft für die Patienten zur Verfügung stehen können.

Anlage:

Codierung psychosozialer Tätigkeiten im OPS-301 2.1 Version 2004

Die Ziffern des Ergänzungskatalogs sind eingerahmt.
Jede dieser Ziffern darf nur einmal pro stationärem Aufenthalt verwendet werden.

Diese Informationen wurden aufbereitet von der Arbeitsgruppe Leitlinien innerhalb der PSAPOH und vom Deutschen Fachverband für Kunst- und Gestaltungstherapie (DFKGT) unter Verwendung der Informationen vom DIMDI (www.dimdi.de). Für den korrekten Inhalt kann keine Haftung übernommen werden