Empfehlungen zur Einbeziehung psychologischen/ psychosomatischen Fachwissens und psychotherapeutischer Kompetenzen in die Disease-Management-Programme

In seinem Gutachten zur Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit beklagt der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen die somatische Fixierung des Gesundheitssystems. Das einseitig biomedizinische Krankheitsverständnis werde dem in westlichen Ländern dominierenden Spektrum multifaktoriell determinierter chronischer Krankheiten nicht gerecht. Es bedürfe der Komplettierung durch ein konditionales Krankheitskonzept, das die den Krankheitsverlauf modulierenden psychosozialen, umwelt- und verhaltensbezogenen Faktoren angemessen berücksichtige. Notwendig sei ein mehrdimensionales Behandlungsmodell, das den komplexen und vielfältigen Versorgungsbedürfnissen chronisch Kranker weitaus besser gerecht werde.
Obwohl - so der Sachverständigenrat - diese Überlegungen nicht neu sind und die einzelnen Akteure im Gesundheitswesen mittlerweile ein sehr viel differenzierteres Verständnis der konditionalen und multifaktoriellen Bedeutungszusammenhänge chronischer Erkrankungen haben, erschweren die tradierten Strukturen und Denkmodelle die angemessene und flächendeckende Umsetzung solcher Konzepte in die praktische Versorgung.
Für die Disease-Management-Programme (DMP) heißt dies, dass eine angemessene Berücksichtigung psychischer und sozialer Faktoren und die Einbeziehung psychotherapeutischer Kompetenz unverzichtbar ist.
Neben medizinisch-somatischen Aspekten spielen soziale und psychische Faktoren bei der Entwicklung, Aufrechterhaltung und Chronifizierung vieler Erkrankungen eine wichtige Rolle. Die Anleitung der Patienten zu einem möglichst aktiven und eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer Erkrankung (erforderlichenfalls unter Einbeziehung von Angehörigen) verbessert nicht nur deren Lebensqualität, sondern optimiert den Behandlungsverlauf der Erkrankung und spart nachweislich auch Kosten.
Da sich bei chronischen Krankheiten häufig ein spezifisches "Krankheitsverhalten" herausbildet, das den weiteren Chronifizierungsprozess fördert und die Lebensperspektiven einengt, müssen DMPs auch darauf abzielen, solche Entwicklungen durch Einstellungs- und Verhaltensänderung zu verhindern oder rückgängig zu machen. So lässt sich empirisch zeigen, dass Patientenschulungen, die auf reine Wissensvermittlung ausgerichtet sind, in der Regel nicht erfolgreich sind.
Allgemein sollte psychotherapeutischer Sachverstand angefordert werden bei Patientenschulungen und Verhaltenstrainings sowie bei der Behandlung der häufig fehldiagnostizierten komorbiden psychischen Störungen, die als prognostisch ungünstiger Faktor beim Verlauf chronischer Erkrankungen empirisch gesichert sind. Das gilt auch hinsichtlich der Fortbildungsangebote für Ärzte, die sich an den DMPs beteiligen.
Bei allen an einem DMP teilnehmenden Patienten werden zunächst die physiologischen Parameter durch den Arzt erhoben. Mit zusätzlichen psychologischen Screening-Verfahren können die für die Krankheitsprognose bedeutsamen psychosozialen Belastungen und das Ausmaß der Compliance erfasst und für Indikationsentscheidungen und zur Evaluation der DMPs genutzt werden.
Es ist davon auszugehen, dass nach einer Erstuntersuchung drei Gruppen von Patienten unterschieden werden können:

Das Training ist eine zeitlich begrenzte Maßnahme zu Beginn des DMP, ggf. je nach Programm unterteilt in einen Hauptteil und spätere "Auffrischungs"-sequenzen. Der Arzt erhält vom Psychotherapeuten eine patientenbezogene Rückmeldung über den Erfolg der Maßnahme. Sollte eine Psychotherapie erforderlich sein, erfolgt diese im Rahmen der Psychotherapie-Richtlinien.
Qualifikationsvoraussetzung für die Durchführung eines psychologischen Patiententrainings ist aus den zu Beginn aufgeführten notwendigen Grundlagenkenntnissen der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen die Aus- oder Weiterbildung in Psychotherapie und eine zusätzliche krankheitsspezifische Fortbildung (Train-the-Trainer-Seminare).
Ebenso notwendig sind spezielle psychosomatische und psychologische Kenntnisse des Arztes, der das Disease-Management-Programm koordinieren soll. Ziele einer entsprechenden Fortbildung, die von Psychotherapeuten durchgeführt werden könnten, sind u. a.: Optimierung der Gesprächsführung, Vermittlung motivationspsychologischer Kenntnisse, Anwendung und Auswertung psychologischer screening-Verfahren, Differentialdiagnostik psychischer Störungen.
Wir geben nachfolgend Empfehlungen zur Einbeziehung psychotherapeutischer Kompetenz in die Disease-Management-Programme für die vom Koordinierungsausschuss bisher festgelegten vier Krankheitsbilder.

Asthma bronchiale und chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen

1. Vorbemerkung

Obwohl nach vorsichtiger Schätzung 9 von 10 Patienten mit Asthma bronchiale eigentlich ihre Krankheit mit den heute verfügbaren Medikamenten unter Kontrolle bringen könnten, sterben jährlich zwischen 4000-5000 Personen an den Folgen der Atemwegserkrankung. Dies wird auf zwei Gründe zurückgeführt: Einmal schätzen viele Asthmapatienten die Therapiequalität falsch ein und nehmen vermehrt die kurz-wirksamen 2-Mimetika (63%) anstatt der wirkungsvolleren Kortikosteroide (23%); zum anderen haben viele von ihnen eine zu geringe Compliance (Kroegel, 2001).
Daraus lässt sich schlussfolgern, dass das DMP psychische Faktoren berücksichtigen muss und dass die Behandlungsmotivation der Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen gestärkt und Psychotherapeuten als Motivations-Experten hinzugezogen werden sollten. Forschungsergebnisse weisen im übrigen darauf hin, dass ein zufriedenstellender Krankheitsverlauf mit Senkung des Mortalitätsrisikos und Eindämmung der Behandlungskosten bei vielen Patienten nur durch Verhaltensänderungen in gesundheitsrelevanten Merkmalen erzielt werden kann (Köhler, 2001; Lecheler, 2000).

2. Psychodiagnostik

2.1 Screening

Für ein erstes psychologisches Screening eignen sich validierte Kurzinventare wie

• der Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D, Kurzform, mit hohen statistischen Gütekriterien) oder die Beschwerdeliste von Zerssen, speziell zum Erkennen von Depressionen bei Patienten; beide geben die Selbsteinschätzung des Patienten wieder
  
  
• der Beeinträchtigungsschwerescore von Schepank (BSS) zur Fremdeinschätzung für den Behandler.

2.2 Abklärung der Teilnahme an Patiententrainings

Zur Abklärung einer Teilnahme an Gruppentrainings werden Patienten von Psychotherapeuten untersucht mit

• der Asthma-Symptom-Liste (ASL, Mühlig et al., 2000a) zur Beschreibung des gefühlsmäßigen und körperlichen Empfindens bei asthmatischen Beschwerden und
  
  
• dem Fragebogen zur Lebensqualität bei Asthma und COPD (FLAC, Mühlig et al., 2000a), der körperliche Beeinträchtigungen, soziale Funktionsfähigkeit, berufliche Einschränkungen, Behandlungszufriedenheit, Einstellung zur Erkrankung und psychische Funktionsfähigkeit erfasst.

3. Patiententraining

Besonders schwer erreichbar ist der Großteil der nicht stationär versorgten Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen mit Asthma bronchiale und COPD (Mühlig et al., 2000).

3.1 Erwachsene

Es gibt eine Reihe wissenschaftlich begründeter und mehrfach evaluierter Gruppentrainings (vgl. Dhein et al., 1999; Schultz et al., 2000), in denen Patienten mit Asthma bronchiale und COPD insbesondere zur Selbsthilfe bei der Krankheitsbewältigung angeleitet werden.
Als Basistraining ist das AFAS (Ambulante Fürther Asthma- Schulung für Erwachsene von Worth, 1997: 4 Doppelstunden, Gruppengröße bis zu 12 Patienten, dialogisches Lernprinzip) zu empfehlen, denn es gilt als das am gründlichsten evaluierte Programm im deutschen Sprachraum (Mühlig, Schultz et al., 2000b). Schulungsbausteine sind: Krankheitsedukation, Entwicklung und Umsetzung eines medikamentösen Stufenplanes, Selbsthilfe bei Asthmaanfällen und schwerer Atemnot, Übungen mit Peakflow-Tagebüchern.
Für Asthma- und COPD-Patienten mit schwerwiegender Erkrankung und/oder mangelnder Kooperationsbereitschaft und/oder psychischen Komorbiditäten werden entsprechend der Indikation und Sonderproblematik weitere separate Trainings-Bausteine von den Psychotherapeuten angeboten, z B. Entspannungs- und Atemübungen; Raucherentwöhnung, intensivierte Angst- und Depressionsbehandlungen, Stressbewältigungstraining usw.
Da die Compliance der Patienten kontinuierlich abfällt (Mühlig, Schultz et al., 2000b), sind je nach Schweregrad der Erkrankung Nachschulungen notwendig. Werden die Schulungseffekte am Ende der Gruppenbehandlung und in Follow-ups mittels Fragebögen erfasst (prae-post-post-Vergleiche dienen auch der Qualitätssicherung), lässt sich der konkrete Nachschulungsbedarf einschätzen.

3.2 Kinder und Jugendliche

Auch für Kinder verschiedener Altersstufen sowie deren Eltern gibt es diverse evaluierte Asthma-Verhaltenstrainings (Wittenmeier et al., 2000; Warschburger et al., 2000). Empfehlenswert ist das Asthma-Verhaltenstraining für Kinder im Alter von 5-8 Jahren (Petermann et al., 2000), das in der Erstmanifestationsphase des Asthma zur Sekundärprävention eingesetzt und von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten durchgeführt wird. Das Training kann stationär wie ambulant angeboten werden. Nach einer 90-minütigen Vorbereitungssitzung mit der Familie finden 8 Gruppenschulungen à 60 Minuten statt (in Gruppen von bis zu 6 Kindern) und parallel dazu 3 Elternschulungen (je 1 Stunde) - alle durchstrukturiert unter Einsatz von Entspannungsverfahren und Hausaufgaben zur Bewältigung von emotionalem Stress. Themenschwerpunkte: Verhaltensmedizinische Edukation, Peakflow-Messungen, Selbstwahrnehmung, Auslöser, Medikamentenwirkung und -einnahme, Atemtherapie, Notfallhilfe, Sport- und Freizeitverhalten bei Asthma.

4. Weitere psychologische und psychotherapeutische Interventionsmöglichkeiten

4.1 Einzel- bzw. Gruppenpsychotherapie

Psychotherapeutische Verfahren auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer oder auf psychodynamischer Grundlage haben sich bei der Behandlung komorbider und chronischer Krankheiten zur Verbesserung der Lebensqualität klinisch bewährt. Sofern eine Psychotherapie i. S. der Psychotherapierichtlinien indiziert ist, sollte sie dem Patienten empfohlen werden. Aus motivationspsychologischen und berufsethischen Gründen ist allerdings das Recht eines Patienten, die Durchführung einer Psychotherapie abzulehnen, zu respektieren. Die Nichtdurchführung einer indizierten Psychotherapie sollte deshalb nicht zum Ausschluss eines Patienten aus einem DMP führen.

4.2 Paar- und familientherapeutische Interventionen

Die Einbeziehung von Angehörigen in die Behandlung ist grundsätzlich zur Förderung der emotionalen Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung des Patienten und als primär präventive Maßnahme zur Verhinderung von Beziehungskrisen und Überforderungssyndromen auf Seiten der Angehörigen wünschenswert. Bei bereits zu Beginn oder im Verlauf der Behandlung auftretenden gravierenden familiären oder Partnerschaftskonflikten sind spezifische Paar- oder familientherapeutische Interventionen erforderlich, die nur von dafür qualifizierten Psychotherapeuten durchgeführt werden können. Indikationsabhängig sollte deshalb die Hinzuziehung eines geeigneten Psychotherapeuten empfohlen werden.

5. Zusätzliche Qualifikationsvoraussetzungen für den Psychotherapeuten

Asthma-Verhaltenstrainings werden von Psychotherapeuten mit zertifizierter Zusatzqualifikation "Asthmatrainer" durchgeführt. Train-the-Trainer-Seminare, wie das AFAS von Worth (1998), werden von der Deutschen Atemwegsliga jeweils 1 ½ Tage in regelmäßigen Abständen durchgeführt.

Literatur

Dhein, Y., Scharcher, C., Münks-Lederer, C., Birkenmeyer, A. & Worth, H. (1999). Evaluation eines ambulanten und strukturierten Asthma-Schulungsprogrammes (AFAS). Pneumologie, 53, 21

Köhler, T., Dahme, B., Maß, R. & Richter, R. (2001). Verhaltensmedizinische Aspekte von Atemwegserkrankungen. In: H. Flor, K. Hahlweg & N. Birbaumer (Hrsg.). Anwendungen der Verhaltensmedizin. Göttingen: Hogrefe, 237-272

Kroegel, C. (2001). "keine Zeit zum Verschnaufen" - Asthma bronchiale zwischen Behandlungsmöglichkeiten und ernüchternder Realität. Editorial. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 95, 675-676

Lecheler, J. (2000). Diagnostik und Therapie des Asthma bronchiale. In: F. Petermann & P. Warschburger (Hrsg.). Asthma bronchiale. Göttingen: Hogrefe, 65-85

Mühlig, S. & Petermann, F. (2000a). Asthma bronchiale: Erfassung der Lebensqualität. In: F. Petermann & P. Warschburger (Hrsg.). Asthma bronchiale. Göttingen: Hogrefe, 115-146

Mühlig, S., Schultz, K., de Vries, U. & Petermann, F. (2000b). Grundlagen der Patientenschulung bei Asthma. In: F. Petermann & P. Warschburger (Hrsg.). Asthma bronchiale. Gött.: Hogrefe, 147-174

Petermann, F., Walter, H.-J. & Goldt, S. (2000). Asthma-Verhaltenstraining mit Vorschulkindern. In: F. Petermann & P. Warschburger (Hrsg.). Asthma bronchiale. Gött.: Hogrefe, 177-199

Petro, W. (1997). Patientenverhaltenstraining bei obstruktiven Atemwegserkrankungen: Analysen von Quantität und Qualität. In: W. Petro (Hrasg.). Patientenverhaltenstraining bei obstruktiven Atemwegserkrankungen. München: Dustri, 176-188

Schultz, K., Müller, C., Schwiersch, M. & Petro, W. (2000). Asthma-Verhaltenstraining mit Erwachsenen: Konzepte und Materialien. In: F. Petermann & P. Warschburger (Hrsg.). Asthma bronchiale. Gött.: Hogrefe, 275-291

Warschburger, P., von Schwerin, A.-D., Buchholz, T. & Petermann, F. (2000). Eltern asthmakranker Kleinkinder: Notwendigkeit und praktische Umsetzung eines Elterntrainings. In: F. Petermann & P. Warschburger (Hrsg.). Asthma bronchiale. Göttingen: Hogrefe, 225-256
Wittenmeier, M. & Korsch, E. (2000). Asthmaschulung mit Vorschulkindern. In: F. Petermann & P. Warschburger (Hrsg.). Asthma bronchiale, 201-224

Worth, H. & Petro (1998). Vorschläge zu Struktur und Inhalten von Train-the-Trainer-Seminaren für die Schulung von Patienten mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen. Pneumologie, 52, 474-475

Worth, H. (1997). Patientenschulung mit asthmakranken Erwachsenen. In: F. Petermann (Hrsg.). Patientenschulung und Patientenberatung. Ein Lehrbuch. Göttingen: Hogrefe, 143-155.

Diabetes mellitus

1. Vorbemerkung

Psychologische und soziale Faktoren spielen für die Entwicklung und Aufrechterhaltung des Diabetes mellitus eine wesentliche Rolle. So hat die American Diabetes Association in ihren National Standards für die Diabetes-"Self-Management-Education"-Programme psychologische Themen wie psychosoziale Bewältigung, Stress, soziale Unterstützung, Motivation, Strategien zur Verhaltensänderung und Problemlöseentwicklung als Teil des Curriculums festgelegt (American Diabetes Association, 1997). Haisch & Zeitler (1997) betonen die Notwendigkeit der Erweiterung einer biomedizinischen Ausrichtung durch Hinzuziehung und Integration psychosozialer Trainingsprogramme. Dadurch könnten insbesondere auch Patienten erreicht werden, die unzureichend motiviert sind, überhaupt an Schulungen teilzunehmen, sowie Patienten, deren längerfristige gute Einstellung durch Rückfälle und Noncompliance wiederholt gefährdet ist.
Hirsch (1995) weist daraufhin, dass Schulungen, die auf reine Wissensvermittlung ausgerichtet sind, häufig zu Rückfällen der Betroffenen führen. Die Gründe hierfür sind oft darin zu suchen, dass die Patienten nur unzureichend motiviert werden, das in der Schulung vermittelte Wissen auch im Alltag umzusetzen. Dieser Mangel an Motivation liegt darüber hinaus in der unzureichenden Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände und Problemkonstellationen der Betroffenen begründet sowie darin, dass diese häufig auch schlechte Erfahrungen in der konkreten Umsetzung der Lehrinhalte im Alltag gemacht haben und dadurch demotiviert werden.

2. Diagnostik psychischer und sozialer Belastungssituationen durch den Psychotherapeuten

Zur Erfassung relevanter auffälliger psychischer und sozialer Faktoren von Diabetikern wurden diabetesspezifische Instrumentarien entwickelt. Lustman et al. (1995) zeigen auf, dass die durch die in der Vergangenheit angewandten psychologischen Standardverfahren erfassten Symptome nicht zweifelsfrei der psychischen Störung oder dem Diabetes zugeordnet werden konnten.

Zur Diagnostik psychischer und sozialer Faktoren für Typ-I und Typ-II-Diabetiker eignen sich:

• Fragebogen zur Alltagsbelastung bei Diabetikern - R von Herschbach et al., 1997: erfasst als Screening-Instrument Alltagsbelastungen (emotional, kognitiv, verhaltensmäßig)
  
  
• Diabetes 39 von Hirsch (1996): erfasst Lebensqualität, Beeinträchtigung, Körper, Stress, Stimmung

3. Patiententraining

Verschiedene evidenz-basierte Trainingsprogramme stehen für die Durchführung eines DMP zur Verfügung. Beispielhaft soll das für Erwachsene konzipierte Verhaltenstrainingsprogramm von Haisch & Zeitler (1997) vorgestellt werden. Für Kinder und Jugendliche wird das Programm von Anderson et al. (1989) benannt.

3.1. Das Verhaltenstrainingsprogramm von Haisch & Zeitler

3.1.1. Ziele

Das Verhaltenstrainingsprogramm von Haisch & Zeitler ist auf der Basis des biopsychosozialen Modells konzipiert. Da vor allem die psychischen und sozialen Faktoren des einzelnen Patienten sehr unterschiedlich ausgeprägt sind, wird für jeden ein individuell ausgerichtetes Konzept innerhalb des Trainingsprogramms erstellt. Somit wird jedem Diabetiker, der an dem Programm teilnimmt, vermittelt, welche für seinen individuellen Fall gesundheitsschädigenden bzw.- fördernden Faktoren von Relevanz sind. Darüber hinaus wird die konkrete Umsetzung der Lerninhalte in das Alltagsgeschehen trainiert. Der Diabetespatient wird somit zum eigenen Experten seiner chronischen Erkrankung (Selbst-Management).

3.1.2. Methoden

Die Gestaltung der einzelnen Stunden ist gekennzeichnet durch einen Wechsel von Informationsvorgaben durch den psychologischen Instruktor mit Motivierung und Einbeziehung der Gruppenteilnehmer in den Trainingsprozess. Die Autoren haben verschiedene Selbsthilfematerialien entwickelt, die den Gruppenteilnehmern zur Verfügung gestellt werden. Besonderer Wert wird auf die Erfassung schädigender Kognitionen und deren Umstrukturierung gelegt. Zur Lernunterstützung wird eine sog. Wandzeitung erstellt, auf der für alle Gruppenmitglieder zugänglich, die systematische Sammlung und Prüfung krankheitsrelevanter Kognitionen erfolgt.

3.1.3. Aufwand

Das Verhaltenstrainingsprogramm von Haisch & Zeitler ist für Typ-I- und Typ-II-Diabetiker konzipiert. Es besteht aus sechs Modulen a 90 Minuten Dauer für eine Teilnehmerzahl von bis zu maximal 6 Patienten. Eine Evaluierung ist erfolgt (Haisch & Zeitler, 1997).

3.2. Programme für Kinder und Jugendliche

Da die Diabeteserkrankung bereits im Kindes- und Jugendalter beginnen kann (Typ-I- oder sog. Juveniler-Diabetes) wurden auch verschiedene Schulungs- und Trainingsprogramme für diese Altergruppen entwickelt. Hierbei ist der Entwicklungsstand des Kindes / Jugendlichen zu berücksichtigen. Als Beispiel sei auf das evaluierte Schulungsprogramm nach Anderson et al. (1989) für 11 - 14-jährige Jugendliche verwiesen, das aus 5 Sitzungen a 90 Minuten Dauer besteht.

4. Weitere psychologische und psychotherapeutische Interventionsmöglichkeiten

4.1 Einzel- bzw. Gruppenpsychotherapie

Psychotherapeutische Verfahren auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer oder auf psychodynamischer Grundlage haben sich bei der Behandlung komorbider und chronischer Krankheiten zur Verbesserung der Lebensqualität klinisch bewährt. Sofern eine Psychotherapie i. S. der Psychotherapierichtlinien indiziert ist, sollte sie dem Patienten empfohlen werden. Aus motivationspsychologischen und berufsethischen Gründen ist allerdings das Recht eines Patienten, die Durchführung einer Psychotherapie abzulehnen, zu respektieren. Die Nichtdurchführung einer indizierten Psychotherapie sollte deshalb nicht zum Ausschluss eines Patienten aus einem DMP führen.

4.2 Paar- und familientherapeutische Interventionen

Die Einbeziehung von Angehörigen in die Behandlung ist grundsätzlich zur Förderung der emotionalen Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung des Patienten und als primär präventive Maßnahme zur Verhinderung von Beziehungskrisen und Überforderungssyndromen auf Seiten der Angehörigen wünschenswert. Bei bereits zu Beginn oder im Verlauf der Behandlung auftretenden gravierenden familiären oder Partnerschaftskonflikten sind spezifische Paar- oder familientherapeutische Interventionen erforderlich, die nur von dafür qualifizierten Psychotherapeuten durchgeführt werden können. Indikationsabhängig sollte deshalb die Hinzuziehung eines geeigneten Psychotherapeuten empfohlen werden.

5. Zusätzliche Qualifikationsvoraussetzungen für den Psychotherapeuten

Qualifikationsvoraussetzung ist die Teilnahme an einer entsprechenden Fortbildung.

Literatur

American Diabetes Association (1997). National standards for diabetes self-managment education programs and American Diabetes Association review criteria. Diabetes Care, 20, 567-570.

Anderson, B.J., Wolf, F.M., Burkhart, M.T., Cornell, R.G. & Bacon, G.E. (1989). Effects of peer-groups intervention on metabolic control of adolescents with IDMM. Diabetis Care, 12, 179-183.

Haisch, J. & Zeitler, H.-P. (1997). Schulung und Motivierung von Diabetes-Patienten heute. Schulungsprofi Diabetes, 6, 19-26.

Herschbach, P., Duran, G., Waadt, S., Zettler, A., Amm, C., Marten-Mittag, B. & Strian, F. (1997). Measuring diabetes-specific quality of life - Psychometric properties of the QSD-R. Questionaire on Stress in Diabetic Patientes. Health Psychology, 16, 171-174.

Hirsch, A. (1996). Diabetes und Lebensqualität. In F. Petermann: Lebensqualität und chronische Krankheit. München-Disenhofen: Dustri-Verlag.

Hirsch, A. (1995). Von der Compliance zum Empowerment: Entwicklungen in der Diabetesberatung. Zeitschrift für Medizinische Psychologie, 4, 100-108.

Lustman, P.J., Goodnick, P.J., Henry, J.H. & Buki, V.M. (1995). Treatment of depression in patients with diabetic mellitus. Journal of Clinical psychiatry. 56, 128-136.

Koronare Herzkrankheiten (KHK)

1. Vorbemerkung

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist das häufigste multifaktorielle Krankheitsbild arteriosklerotischer Gefäßkrankheiten. Ausmaß und Dauer der durch Koronarstenosen verursachten Minderversorgung bzw. Ischämie bestimmen die Manifestation der Erkrankung: angina pectoris, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen o.a. " ...1997 war in Deutschland der akute Myokardinfarkt die häufigste Todesursache gefolgt von sonstigen Formen chronisch ischämischer Herzerkrankungen. Bei den Frauen in Deutschland waren sonstige Formen chronisch ischämischer Herzkrankheiten die quantitativ bedeutsamste Todesursache, gefolgt von Herzinsuffizienz und akutem Myokardinfarkt (Statistisches Bundesamt, 2000) ..." (Grande & Badura, 2001). Das Risiko, an einer KHK zu erkranken, steigt kontinuierlich mit dem Blutdruck an. Die essentielle Hypertonie selbst ist gleichzeitig Risikofaktor für Arteriosklerose und chronische Erkrankung.
Wenn das geschädigte Endothel der Blutgefäße "repariert" wird, kann es unter dem Einfluß psychosozialer Faktoren zu ungünstigen Verläufen und Komplikationen kommen, so daß die Reparaturvorgänge und eine stabile Plaque der Gefäße nicht erreicht werden (vgl. Rüddel & Schächinger, 2001).
In prospektiven Studien zeigte sich weiterhin, daß depressive Symptome und Störungen als unabhängige Risikofaktoren im pathophysiologischen Prozess einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu bewerten sind. Fehlende emotionale Unterstützung durch das soziale Umfeld und komorbide psychische Störungen erhöhen das Kurz- und Langzeitrisiko der Mortalität bei einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung (Myokardinfarkt) sowie Angina pectoris (vgl. Härter & Bengel, 2002, im Druck; Krantz & McCeney, 2002).
Wegen des Einflusses psychosozialer Faktoren kann nur eine systematische, früh einsetzende und dauerhafte Modifikation von Risikofaktoren Morbidität und Mortalität bei KHK spürbar senken. Sie kann das Risiko der Entwicklung einer KHK erheblich reduzieren und bereits eingetretene arteriosklerotische Veränderungen stoppen oder sogar umkehren (z.B. Scherwitz et al., 1995; Ornish et al., 1998). Zusätzlich zu den Effekten einer medikamentösen Behandlung zeigt sich der Nutzen umfassender Veränderungen der Lebensweise:

• Beendigung des Nikotinkonsums führt innerhalb eines Jahres zur Reduktion des KHK-Risikos um 50 %,
  
  
• für jedes Prozent Cholesterinsenkung sinkt das KHK-Risiko um ca 2 - 3 %,
  
  
• eine effektive Hochdruckbehandlung reduziert das KHK-Risiko nach 3 - 6 Jahren Therapie um ca. 15 %,
  
  
• bei erreichtem und stabilisiertem Normalgewicht verringert sich das KHK-Risiko um 50 %,
  
  
• bei optimaler regelmäßiger körperlicher Aktivität reduziert sich das KHK-Risiko um 50 %,

Im Rahmen evidenzbasierter Disease Management-Programme können Koronarpatienten dementsprechend umfassende therapeutische Optionen angeboten werden (vgl. Leitlinien für die Behandlung der chronischen KHK, cardio.arago.de/homefront_a.html). Die Stärkung und Stabilisierung psychologischer Variablen wie Behandlungsmotivation und (Medikamenten)-Compliance sind für die günstige Beeinflussung von Mortalitätsverlauf und Behandlungskosten ebenso unabdingbar (DGPR, 2000) wie ggf. Interventionen im sozialen Umfeld und eine effektive Behandlung der komorbiden psychischen Störungen (Krantz & McCeney, 2002).

2. Psychologische Screeningverfahren

Für die frühzeitige Identifikation von psychischen Auffälligkeiten und maladaptiven Bewältigungsmustern der Patienten sowie von negativen Reaktionen des sozialen Umfelds auf die Erkrankung sind psychologische screening-Methoden erforderlich:

• Zur Erfassung psychischer Auffälligkeiten der BSI (Franke, 2000), der Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D, Kurzform, mit hohen statistischen Gütekriterien) oder die Beschwerdeliste (B-L, v. Zerssen),
  
  
• der Beeinträchtigungsschwerescore von Schepank (BSS) zur Fremdeinschätzung für den Behandler.
  
  
• Zur Erfassung des emotionalen Rückhalts in der Familie bzw. im sozialen Umfeld ist der Fragebogen zur sozialen Unterstützung (Kurzfassung; Fydrich et al. 2002) geeignet.

Diese Instrumente sollten Bestandteil der Eingangs- und Verlaufsdokumentation im DMP KHK sein. Der geringe Zeitaufwand bei der Bearbeitung und Auswertung, der durch eine entsprechende Computerisierung noch verringert werden kann, ermöglicht ein kontinuierliches Monitoring psychosozialer Risikovariablen und erleichtert die Indikationsstellung für adjuvante psychologische bzw. psychotherapeutische Interventionen. Als cut-off Werte für die Hinzuziehung psychologisch-psychotherapeutischer Kompetenzen sollten mittlere bis hohe Ausprägungen in den relevanten psychologischen Dimensionen zugrundegelegt werden. Neben der Erleichterung für eine Indikationsstellung sind diese Verfahren auch eine notwendige Ergänzung der medizinischen Variablen bei einer fachlich fundierten Evaluation eines DMP.

3. Patiententraining

Es gibt eine Reihe wissenschaftlich begründeter und evaluierter Gruppen-Behandlungsprogramme für KHK-Patienten (z.B. Bischoff & Pein, 1994; Larbig, 1993; Ornish et al., 2001; Scherwitz et al., 1995). Sie beinhalten bei einem strukturierten Behandlungsablauf Patientenmaterialien und bieten auch die Möglichkeit zur individuellen Anpassung. Ihre psychologisch bedeutsamen Ziele umfassen:

• Streßbewältigung: Angemessener Umgang mit psychoemotionalen Belastungen. Streßbewältigungs-Training, psychologische Interventionen zur Verbesserung der Assertivität und Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, zur Veränderung dysfunktionaler, z.B. feindseliger Einstellungen, zur Verbesserung der Selbstfürsorge, Entspannungstraining.
• Rauchen: Vollständige Aufgabe des Rauchens. Methoden: Medizinisch-psychologische Beratung, Selbsthilfeliteratur, psychologische Unterstützung, ggfs. medikamentöse Unterstützung, Raucherentwöhnungsprogramm, Einbeziehung der Sozialpartner.
• Übergewicht: Erreichen des Normalgewichtes. Angemessene Umstellung der Ernährungsgewohnheiten: Brennwertreduziert, ballaststoffreich, fettarm. Reduktion des Konsums von Alkohol und Zucker. Ausreichende körperliche Bewegung.
• Bewegungsmangel: Aktive Lebensweise, regelmäßige, kreislaufwirksame sportliche Betätigung.
• Compliance: Sie ist besonders wichtig bei KHK-Patienten mit Hochdruck, erhöhten Triglyceriden und Diabetes mellitus, die zusätzliche Medikation benötigen! Weiterhin erfordert die Stabilisierung der Motivation zur Beibehaltung einer herz-kreislauf-gesünderen Lebensweise in vielen Fällen eine gezielte psychologische Betreuung.

Um den Erfolg auf Verhaltensebene und bei krankheitsbezogenen Parametern zu gewährleisten, sind bei Koronarpatienten Nachschulungen ratsam. Wenn die Schulungseffekte am Ende der Gruppenbehandlung und in Follow-ups mittels Fragebögen erfasst werden, wird nicht nur die Qualität der Behandlung kontrolliert, auch der konkrete Nachschulungsbedarf lässt sich einschätzen!

4. Weitere psychologische und psychotherapeutische Interventionsmöglichkeiten

4.1 Einzel- bzw. Gruppenpsychotherapie

Psychotherapeutische Verfahren auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer oder auf psychodynamischer Grundlage haben sich bei der Behandlung von komorbiden psychischen Störungen und zur Verbesserung der Lebensqualität von KHK-Patienten klinisch bewährt und sind in ihrer Effektivität empirisch gesichert (vgl. DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Roth & Fonagy, 1996).
Psychotherapeutische Verfahren auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer oder auf psychodynamischer Grundlage haben sich bei der Behandlung komorbider und chronischer Krankheiten zur Verbesserung der Lebensqualität klinisch bewährt. Sofern eine Psychotherapie i. S. der Psychotherapierichtlinien indiziert ist, sollte sie dem Patienten empfohlen werden. Aus motivationspsychologischen und berufsethischen Gründen ist allerdings das Recht eines Patienten, die Durchführung einer Psychotherapie abzulehnen, zu respektieren. Die Nichtdurchführung einer indizierten Psychotherapie sollte deshalb nicht zum Ausschluss eines Patienten aus einem DMP führen.

4.2 Paar- und familientherapeutische Interventionen

Die Einbeziehung von Angehörigen in die Behandlung eines KHK-Patienten nach einem Myokardinfarkt ist grundsätzlich zur Förderung der emotionalen Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung des Patienten und als primär präventive Maßnahme zur Verhinderung von Beziehungskrisen und Überforderungssyndromen auf Seiten der Angehörigen wünschenswert. Bei bereits zu Beginn oder im Verlauf der Behandlung auftretenden gravierenden familiären oder Partnerschaftskonflikten sind spezifische Paar- oder familientherapeutische Interventionen erforderlich, die nur von dafür qualifizierten Psychotherapeuten durchgeführt werden können. Indikationsabhängig sollte deshalb einem KHK-Patienten die Hinzuziehung eines geeigneten Psychotherapeuten empfohlen werden.

5. Zusätzliche Qualifikationsvoraussetzungen für Psychotherapeuten

Zur Durchführung evidenzbasierter psychologischer Interventionsprogramme qualifizieren sich Psychotherapeuten durch eine entsprechende Fortbildung.

Literatur

Bähr, M., Walter, B., Vaut, R., Thull-Huschens, I., Schächinger, H. & Rüddel, H. (1989). Verhaltenstherapeutische Gruppentherapie bei Hypertoniepatienten. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.). Verhaltenstherapie in der Medizin (187-196). Berlin: Springer.

Bischoff, C., Pein, A.v. (1994). Verhaltensmedizin der essentiellen Hypertonie. In: M. Zielke & J. Sturm (Hrsg.). Handbuch Stationäre Verhaltenstherapie (659-674). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

DeRubeis, R.J. & Crits-Christoph, P.(1998). Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 37-52.

DGPR (2000). Empfehlungen zu Standards der Prozeßqualität in der kardiologischen Rehabilitation. II Psychische Ebene. Herz/Kreislauf, 32, 294 - 297.

Franke, G.H.(2000). Brief Symptom Inventory von Derogatis (BSI). Göttingen: Hogrefe.

Fydrich, T., Sommer, G. & Brähler, E.(2002). Fragebogen zur sozialen Unterstützung. Göttingen: Hogrefe.

Grande, G., Badura, B. (2001). Die Rehabilitation der KHK aus gesundheitssystemanalytischer Perspektive. Expertise für die Statuskonferenz Psychokardiologie, Stand 25. April 2001 (Auszug). s. cardio.arago.de/homefront_a.html.

Härtel, Bengel (2002, i. D.).

Krantz, D.S. & McCeney, M.K.(2002). Effects of psychological and social factors on organic disease: A critical assessment of research on coronary heart disease. Annual Review of Psychology, 53, 341-369.

Larbig, W. (1993). Verhaltensmedizinische Ansätze in der Behandlung der essentiellen Hypertonie. In: M.M. Müller (Hrsg.). Psychophysiologische Risikofaktoren bei Herz-/ Kreislauferkrankungen. Grundlagen und Therapie (271-288). Göttingen: Hogrefe.

Ornish, D.M., Brown, E.S., Scherwitz, L.W. et al. (1990). Can lifestyle changes reverse coronary atherosclerosis? The Lifestyle Heart Trial. Lancet, 336, 129 - 133.

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Piper, J. (1996). Langfristige Besserung kardiovaskulärer Risikofaktoren durch stationäre Rehabilitation. Prävention und Rehabilitation, 9, 29 - 34.

Roth, A.D. & Fonagy, P. (1996). What works for whom ? A critical review of psychotherapy research. New York. Guilford Press.
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Scherwitz, L.W., Brusis, O.A., Kesten, D., Safian, P.A., Hasper, E. Berg, A. & Siegrist (1995). Lebensstiländerung bei Herzinfarktpatienten im Rahmen der stationären umd ambulanten Rehabilitation - Ergebnisse einer deutschen Pilotstudie. Z. f. Kardiologie, 84, 216 - 221.

Mamma-Karzinom

1. Vorbemerkung

Zahlreiche Studien aus dem Bereich der Psychoneuroimmunologie legen nahe, daß bereits bei der Entstehung maligner Erkrankungen wie dem Mamma-Karzinom psychische Faktoren beteiligt sind. Empirisch belegt ist ihre große Bedeutung für den Krankheitsverlauf (Grulke & Larbig 2000). Aktive Coping-Strategien haben demnach positive Effekte auf die Lebensqualität, während Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Depression und mangelnde soziale Unterstützung prognostisch ungünstig sind (siehe u.a. Greer et al 1991). Weiter ist mit einer erhöhten Prävalenz sekundär auftretender psychischer Störungen zu rechnen und auf Seiten der Angehörigen mit emotionalen Überforderungsreaktionen (siehe u.a. Bolger et al., 1996). Diese Befunde haben nicht nur beträchtliche Relevanz für den Bereich der Tertiärprävention, sondern weisen auf die Notwendigkeit hin, gerade die Variablen psychologisch-psychotherapeutisch zu beeinflussen, die nachweislich mitbestimmend für Lebensqualität und compliance sind.
Im Rahmen eines interdisziplinären Therapieprogramms für Brustkrebspatientinnen ist daher der Beitrag von speziell qualifizierten Psychotherapeuten unverzichtbar. Er ist geeignet, die Patientinnen in ihrer Auseinandersetzung mit der lebensbedrohlichen Erkrankung zu unterstützen. Dazu gehören u.a. die Verbesserung der Kontrolle von krankheits- bzw therapiebedingten Nebenwirkungen wie Übelkeit und Schmerzen sowie die Reduzierung von Ängsten und depressiven Verstimmungen, die aus den enormen körperlichen und seelischen Belastungen im Krankheitsverlauf resultieren. Weis & Koch (1998) geben eine durchschnittliche Prävalenzrate von depressiven Störungen bei Krebspatientinnen zwischen 20 und 25 % an. Dies deckt sich mit den Ergebnissen der psychoonkologischen Abteilung des Klinikums Herford (Jahresbericht 2000 der Sulo-Stiftung).

2. Psychologische Screeningverfahren

Für die frühzeitige Identifikation psychischer Auffälligkeiten und dysfunktionaler Bewältigungsmuster der Patientinnen sowie negativer Reaktionen des sozialen Umfelds auf die Erkrankung sind psychologische Screening-Verfahren erforderlich. Zur Erfassung psychischer Belastungsreaktionen in der somatischen Medizin stehen mittlerweile eine Reihe gut validierter Fragebögen zur Verfügung (siehe Zusammenschau von Grulke & Larbig 2000).

An dieser Stelle seien genannt:

• HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale, Deutsche Version)
  
  
• Zur Erfassung der Lebensqualität der EORTC Quality of Life Questionnaire (Sprangers et al. 1993)
  
  
• Neu ist ein von Isermann et al (2001) speziell für Brustkrebspatientinnen entwickelter Kurzfragebogen (Breast-Cancer-Psychosocial Assessment Screening Scale; BC-PASS), der aufgrund guter Validierung bei sehr geringem Beantwortungs- und Auswertungsaufwand vor allem für die Verlaufskontrolle relevant sein könnte.
  
  
• Zur Erfassung des emotionalen Rückhalts in der Familie bzw. im sozialen Umfeld ist der Fragebogen zur sozialen Unterstützung (Kurzfassung; Fydrich et al. 2002) geeignet.
  
  
• Zur Erfassung psychischer Auffälligkeiten der BC-PASS (Isermann et al., 2001) und der Distress-Thermometer (Holland, J.C., 1999).

Als cut-off Wert für die Hinzuziehung psychologisch-psychotherapeutischer Kompetenzen sollten mittlere bis hohe Ausprägungen in den relevanten psychologischen Dimensionen zugrundegelegt werden. Neben der Erleichterung für eine Indikationsstellung sind diese Verfahren auch eine notwendige Ergänzung der medizinischen Variablen bei einer fachlich fundierten Evaluation eines DMP.

3. Patiententraining

Die Effektivität psychologischer Interventionen im Hinblick auf Krankheitsbewältigung, Lebensqualität und Krankheitsverlauf ist seit den 70iger Jahren in zahlreichen Studien belegt worden. U.a. dokumentieren Spiegel (1981), Greer (1993), Fawzy & Fawzy (1993), daß zeitlich begrenzte Gruppensitzungen zu krankheitsrelevanten Themen (u.a. Bewältigung von Stress und Angst, Umgang mit der veränderten Sexualität) bei gleichzeitiger Vermittlung von Entspannungs- und Schmerzkontrolltechniken geeignet sind, das Risiko von Angst und Depression zu vermindern sowie compliance und Lebensqualität dauerhaft zu verbessern. Lea Baider et al. legen ein nach Alter der Patientinnen und Stadium der Erkrankung differenziertes Gruppentherapieprogramm vor, das u.a. auf die aktuell stattfindende medizinische Therapie abgestimmte Visualisierungs- und Entspannungstechniken anbietet, aber auch Partner und Familie der Patientinnen in Beratung und Therapie einbezieht (Baider et al 1984; 1994). Es zeigt sich das Problem, daß die zahlreichen Studien hinsichtlich Population sowie Art und Umfang der psychologischen Interventionen sehr heterogen sind. Somit kommt derzeit kein einheitlich standardisiertes Schulungsprogramm für Mamma-Karzinom-Patientinnen zur Anwendung. Beispielhaft für ein erfolgreiches Gruppen-Trainingsprogramm für Krebspatienten sei das Bochumer Gesundheitstraining (Beitel, E. 1996) genannt. Es beinhaltet folgende Therapiebausteine:

• Erlernen von geeigneten Entspannungstechniken
  
  
• Unterstützung der medizinischen Therapie und Anregung der Selbstheilungskräfte durch Imagination und Visualisierung
  
  
• Identifizieren von Einstellungen und Haltungen, die den Genesungsprozeß behindern
  
  
• Lebensplanung unter Einbeziehung vorhandener Ressourcen
  
  
• Lernen, mit emotionalem Streß umzugehen
  
  
• Einbeziehen des sozialen Umfelds
  
  
• Umgang mit den Themen Sterben und Tod

Ein solches Gruppenangebot sollte mindestens 8-10 Doppelstunden umfassen. Grundsätzlich sollte die Patientin, wenn der Bedarf aufgrund psychodiagnostischer Befunde deutlich wird, zu einem solchen Programm ermutigt werden, auf freiwilliger Basis teilnehmen.

4. Weitere psychologische und psychotherapeutische Interventionsmöglichkeiten

4.1 Optimierung der Arzt-Patientenkommunikation

Die Arzt-Patienten-Kommunikation bei Brustkrebspatientinnen hat sich in vielen Untersuchungen als wenig förderlich für die Verbesserung der Patienten-compliance herausgestellt. Ärzte ohne psychosomatische Basisqualifikation, die sich an einem DMP für Brustkrebs beteiligen wollen, sollten deshalb als Qualifikationsnachweis die Teilnahme an einem spezifisch auf die Anforderungen bei der Behandlung von Brustkrebspatientinnen abgestimmten Kommunikationstraining nachweisen. Für die Entwicklung derartiger Trainingsprogramme ist psychologisches Expertenwissen erforderlich.

4.2 Qualitätszirkelarbeit und Balintgruppen

Zur Gewährleistung einer angemessenen Berücksichtigung der psychosozialen Dimensionen bei Brustkrebserkrankungen ist die interdisziplinäre Beteiligung von Psychotherapeuten und Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie an der Qualitätszirkelarbeit erforderlich. Da die Qualitätszirkelarbeit in der Regel strukturiert und fachorientiert erfolgt und die persönliche Beteiligung der in die Behandlung einer Brustkrebspatientin einbezogenen Ärzte und Pflegekräfte nur von untergeordneter Bedeutung ist, sollte zusätzlich zu den Qualitätszirkeln burn-out Symptomen entgegenwirkende Balintgruppen unter Beteiligung von Psychotherapeuten angeboten werden.

4.3 Paar- und familientherapeutische Interventionen

Die Einbeziehung von Angehörigen in die Behandlung ist grundsätzlich zur Förderung der emotionalen Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung der Patientin und als primär präventive Maßnahme zur Verhinderung von Beziehungskrisen und Überforderungssyndromen auf Seiten der Angehörigen wünschenswert. Bei bereits zu Beginn oder im Verlauf der Behandlung auftretenden gravierenden familiären oder Partnerschaftskonflikten sind spezifische Paar- oder familientherapeutische Interventionen erforderlich, die nur von dafür qualifizierten Psychotherapeuten durchgeführt werden können. Indikationsabhängig sollte deshalb die Hinzuziehung eines geeigneten Psychotherapeuten empfohlen werden.

4.4 Einzel- bzw. Gruppenpsychotherapie

Psychotherapeutische Verfahren auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer oder auf psychodynamischer Grundlage haben sich bei der Behandlung komorbider und chronischer Krankheiten zur Verbesserung der Lebensqualität klinisch bewährt. Sofern eine Psychotherapie i. S. der Psychotherapierichtlinien indiziert ist, sollte sie der Patientin empfohlen werden. Aus motivationspsychologischen und berufsethischen Gründen ist allerdings das Recht eines Patienten, die Durchführung einer Psychotherapie abzulehnen, zu respektieren. Die Nichtdurchführung einer indizierten Psychotherapie sollte deshalb nicht zum Ausschluss einer Patientin aus einem DMP führen.

5. Zusätzliche Qualifikationsvoraussetzungen für den Psychotherapeuten

Psychotherapeuten, die Einzel- und Gruppeninterventionen mit Brustkrebspatientinnen durchführen, müssen eine auf psycho-onkologische Fragestellungen spezialisierte Qualifikation erwerben.

Literatur

Beitel, E. (1996). Bochumer Gesundheitstraining. Verlag Modernes Lernen Dortmund.

Baider, L. et al (1984).Time-limited thematic group with post-mastectomy patients. Journal of Psychosomatic Research 28, S. 323-330.

Baider et al. Progressive muscle relaxation and guided imagery in cancer patients. General Hospital Psychiatry, 16, S. 340-347

Bolger, N., Foster, M. & Vinokur, A.D. (1996). Close relationships and adjustment to a life crisis: The case of breast cancer. Journal of
Personality and Social Psychology, 70, 283-294.

Fawzy, F. & Fawzy, N. et al (1993). Malignant melanoma: effects of an early structured psychiatric intervention. New England Journal of Medicine, 681-689

Greer, S. (1991). Psychological response to cancer and survival. New England Journal of Medicine, 743-759

Fydrich, T., Sommer, G. & Brähler, E. (2002). Fragebogen zur sozialen Unterstützung. Göttingen: Hogrefe.

Grulke & Larbig (2000). Verhaltensmedizin und Krebs. In: Handbuch der Verhaltensmedizin. Enzyklopädie der Psychologie, Bd. 34. Göttingen, Hogrefe.

Holland, J.C.(1999). NCCN practice guidelines for the management of psychocial distress. Oncology (Huntington),13, 113-147.

Isermann et al. (2001). Psychische und soziale Aspekte und Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen. Qualitätssicherung in der Tertiärprävention. Unveröffentlichter Projektbericht des Projekts No. S12.127434 der Europäischen Kommission im Programm "Europa gegen den Krebs". Kassel

Muthny, F.A. (2000). Implementierung psychoonkologischer Leistungen in der Akutversorgung am Beispiel der Herforder Modells. In Härter, M. & Koch, U.: Psychosoziale Dienste im Krankenhaus, Verlag für Angewandte Psychologie, Göttingen, S. 139-154.

Spiegel, D. et al (1981). Group support for patients with metastatic cancer. New England Journal of Medicine, S. 527-533.

Sprangers, M et al (1993). The European Organisation for Research and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment: guidelines for developing questionnaire modules. New England Journal of Medicine, S. 287-295.

Weis, J. & Koch, U. (1998). Betreuungsbedarf, Versorgungsstrukturen und Inanspruchnahmeprozesse in: Weis & Koch: Krankheitsbewältigung bei Krebs und Möglichkeiten der Unterstützung. Stuttgart, Schattauer.