Ergebniskonferenz Externe stationäre Qualitätssicherung vom 9. Nov. 2005 in Berlin
Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) hatte im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (nach § 91 SGB V) zur 4. Ergebniskonferenz eingeladen. Die Themen der Tagung "Leitlinien und Versorgungsqualität: Wunsch und Wirklichkeit", "Externe Qualitätssicherung: Mehr Sein als Schein" und "Podiumsdiskussion: Fairer Krankenhausvergleich: Was wollen wir? Was müssen wir? Was können wir?" verraten schon, dass das BQS-Verfahren sich noch stark mit den Grundlagen für die externe Qualitätssicherung, dem Prozess der Qualitätsentwicklung und der Qualitätssicherung an sich beschäftigt - und sich auch noch weiterhin damit beschäftigen muss.
Die umfassenden Resultate der stationären Qualitätssicherung auf Basis der Daten aus dem Jahr 2004 können im BQS-Qualitätsreport, den jeder Teilnehmer mit den Tagungsunterlagen erhalten hatte, und im Internet (www.bqs-qualitaetsreport.de, dann weiter mit dem Menüpunkt Ergebnisse) eingesehen werden. Dass die Veröffentlichung der Ergebnisse im Interesse der Patienten liege, wird durch die Politik betont (Grußwort von Frau Dr. Kastenholz, Bundesgesundheitsministerium), und auch die Patienten selbst bzw. ihre Vertreter bekundeten großes Interesse an den Qualitätsergebnissen. Erfreulicher Weise fanden sich mehrere Beiträge von Patientenvertretern und der Verbraucherzentrale Hamburg im Programm, die in diesem Sinne die Patientenperspektive mit einbrachten.
Verschiedene Möglichkeiten für die Nutzung der Qualitätsdaten wurden in mehreren Beiträgen aufgezeigt, so z.B. als Informationen in einem regionalen Krankenhausführer (www.kliniken-rhein-ruhr.de), als Hintergrund für die Jahresplanung durch die Krankenhausverwaltung, als Grundlage für die Vertragsgestaltung einer Krankenkasse (Gmünder Ersatzkasse) oder auch zur hausinternen Mitarbeiterführung. Auch wenn diese Anwendungsmöglichkeiten sich zum Teil noch im Modell- und Erprobungsstadium befinden, wird deutlich, dass Daten und Maßzahlen, wenn sie einmal auf dem Tisch liegen, sicher "Abnehmer" finden.
Bei vielen Beiträgen wurden implizit die Kernprobleme der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen (nicht nur in der stationären somatischen Akutversorgung) deutlich, auch wenn diese leider nur selten unmittelbar angesprochen wurden: Wie in den verschiedenen Diskussionsbeiträgen auch immer wieder betont wurde, bedarf Qualitätssicherung reliabler und valider Daten. Und es gibt auch viele, sich ergänzende Anstrengungen, die Objektivität und Reliabilität der Daten zu gewährleisten (z.B. durch Datenmanagement und -kontrollen). Der Nachweis der Validität der erhobenen Daten steht jedoch bisher noch aus. Wird mit den erhobenen Indikatoren wirklich die "Qualität der Klinik" gemessen?. Dies gilt insbesondere für die Augenscheinvalidität: Dem Betrachter ist nicht sofort ersichtlich, welche Gültigkeit die BQS-Qualitätsangaben haben, insbesondere dann, wenn eine Klinik, die ja Gegenstand der externen stationären Qualitätssicherung ist, je nach Qualitätsindikator an einer anderen Stelle in einer beliebigen Rangreihe zu finden ist. Ist ein und dieselbe Klinik nun eine gute oder eine schlechte Klinik?
Der Mangel an Augenscheinvalidität liegt zum einen am Gegenstand "Qualität" selbst. Denn die Grundfrage, ob Qualität überhaupt ein homogenes (latentes) Konstrukt ist, oder ob nicht Qualität als Eigenschaft von etwas (hier der stationären Behandlung) ein außerordentlich facettenreiches, heterogenes Konzept ist, ist noch nicht beantwortet und wird auch durch die schön oder weniger schön klingenden DIN/ISO-Verbalisierungen nicht wirklich gelöst. Für die zweite Variante spricht beispielsweise die allgemein akzeptierte Tatsache, dass mit "Qualität" je nach Betrachter ("stake holder") sehr Unterschiedliches gemeint sein kann. Nicht zuletzt die Podiumsdiskussion hat gezeigt, dass es nicht immer gewährleistet ist, dass, wenn mehrere Personen von Qualität sprechen, sie sich dabei auch auf die gleiche Qualitätsfacette beziehen. Ein Konsens über das konkrete Verständnis von Qualität tut immer noch not.
Auch der gewählte Zugang zur "Qualität" über Qualitätsindikatoren ist ein Grund für die fehlende Augenscheinvalidität. Qualitätsindikatoren sind nun mal nicht schon die (ganze) Qualität, sonder nur "Hinweise" auf Qualität. Konsequenterweise sind Klinikrangreihen auf Basis von einzelnen Qualitätsindikatoren (wie sie der BQS-Bericht ausweist) nichts anderes als Reihen von Hinweisen. Aber was ist mit einer Reihe von Hinweisen denn gemeint? Und was wird dann aber damit gemacht? Antwort: Die vielen und komplizierten Daten sind für die Anwendung aufzubereiten. Wendet man dann auch noch die "Quartilmethode" an und kennzeichnet diese "Aufbereitung" dann noch mit Sternchen, erhält man (schon per Definition) 25% "Ein-Sterne-Kliniken", 25% "Zwei-Sterne-Kliniken", 25% "Drei-Sterne-Kliniken" und 25% "Vier-Sterne-Kliniken". Dieses Ergebnis ist nun wieder scheinbar einfach zu handhaben, sowohl für Patienten als auch für Klinikplaner, Verwalter und Personalchefs. Aber die Grundfrage bleibt: Wie ist die Qualität in der (stationären) medizinischen Behandlung? Eine Antwort auf dies Frage zu finden ist immer noch primäre Aufgabe für jede externe Qualitätssicherung im Gesundheitswesen.
Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie der Universität Würzburg
Arbeitsbereich Qualitätssicherung und Gesundheitsforschung
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