Fehlversorgung bei psychischen Erkrankungen: Studie im Auftrag der DAK

Quelle: 'Rosa Beilage' zur VPP 3/2004

1. Psychische Erkrankungen nehmen zu

Unter Berücksichtigung des Krankheitsgeschehens seit 1997 nehmen die Krankheitstage infolge von psychischen Erkrankungen bei gleichzeitigem Rückgang des Krankheitsgeschehens insgesamt zu. So stieg die Anzahl der AU-Tage von 68 Tagen in 1997 auf 111 Tage im Jahre 2003. Dies ist eine Zunahme des absoluten Krankheitsgeschehens um 62,3 % in nur 6 Jahren.

Der Anteil psychischer Erkrankungen am gesamten Krankheitsgeschehen lag im Untersuchungsjahr 2003 mit 10,6 % aller AU-Tage bei den Frauen auf dem dritten Platz und mit 7,4 % aller AU-Tage bei den Männern auf dem vierten Platz aller Erkrankungen.
In einer Rangfolge der wichtigsten Einzeldiagnosen sind depressive Erkrankungen ( F32 Depressive Episode) mit 2,8 % die vierthäufigste Diagnosen. Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) rangieren auf Platz 10 der Einzeldiagnosen.

2. Der Anteil von krankheitsbedingten Frühberentungen wegen psychischer Erkrankungen steigt dramatisch

Vergleichende Auswertungen der Rentenversicherungsträger von Frühberentungen wegen psychischer Erkrankungen (Arbeiterrentenversicherung AR und Angestelltenversicherung AV) zeigen allein zwischen 1995 bis 1998 bei den Männern einen Anstieg von 14,0 Prozent auf 25,1 Prozent und bei den Frauen von 17,5 Prozent im Jahre 1995 auf 30,0 Prozent im Jahre 1998. Gleichzeitig findet eine Verschiebung des Frühberentungsalters in jüngere Jahrgänge statt. Unter gesundheitsökonomischen Aspekten geht diese Entwicklung mit einem erheblichen Verlust an aktiven Beitragsjahren einher. Jüngsten Zahlen aus dem Bereich der Angestelltenversicherung (BfA) aus dem Jahre 2002 zufolge liegen nunmehr bei den Frühberentungen psychische Erkrankungen an erster Stelle aller Krankheitsgruppen (Männer mit 27 Prozent und Frauen 38 Prozent). Jede dritte Frühberentung ist auf eine psychische und psychosomatische Krankheit zurückzuführen.

3. Die Krise der Akutmedizin bei der diagnostischen Klärung psychischer Erkrankungen

Patienten mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen nehmen das Gesundheitssystem intensiver in Anspruch als Patienten mit ausschließlich körperlichen Erkrankungen (z.B.: ambulante ärztliche Untersuchungen und Behandlungen, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Aufenthalte im Akutkrankenhaus, Medikamentenkonsum).

Aus einem medizinisch-technischen Blickwinkel heraus betrachtet gibt es immer wieder bei einer Reihe psychischer Erkrankungen erhebliche diagnostische Zweifel bei den Behandlern mit der Folge, dass diese Patienten länger im medizinischen Versorgungssystem bleiben als notwendig. Die Unsicherheit des behandelnden Arztes führt nicht selten zu einer Intensivierung der diagnostischen Bemühungen. Verunsicherte Patienten fordern häufig weiterführende Untersuchungen, weil sie wissen wollen, welche Krankheit sie haben und wie sie zu behandeln ist. Gleichzeitig entwickeln sie jedoch ein Krankheitsverhalten, wie wir es eigentlich nur von schweren organischen Akuterkrankungen kennen: Schonen - sich zurückziehen - auf Klärung warten - Medikamente einnehmen mit entsprechend langen Krankheitszeiten. Innerhalb von zwei Jahren vor der stationären Verhaltenstherapie waren die Patienten an 148 Tagen krank geschrieben und hatten 65 ambulante Arztkontakte absolviert. Einige Patienten waren sogar bis zu 18 Monaten krank geschrieben.

Solche Krankheitsverläufe ("Krankheitskarrieren") erstrecken sich über lange Zeiträume (durchschnittlich 7 Jahre), bis qualifizierte psychosomatische und verhaltensmedizinische Behandlungen begonnen werden, bei denen körperliche Faktoren ebenso berücksichtigt werden wie psychische Belastungen, soziale Problemlagen und der Umgang der Patienten mit ihrer Erkrankung (Krankheitsverhalten).

4. Ursachen für diese Entwicklung

Als Ursachen für die Zunahme von psychischen Erkrankungen und als Hinweis auf ein erhöhtes Erkrankungsrisiko werden mehrere Aspekte verantwortlich gemacht: Gesamtgesellschaftliche Veränderungen haben hierbei eine ebenso große Bedeutung wie individuelle persönliche Gründe.
Frauen, Menschen in schwierigen Lebenssituationen, allein lebende, geschiedene und verwitwete Personen weisen insgesamt höhere Erkrankungsraten auf. Auch das Lebensalter spielt eine wichtige Rolle. Das Ersterkrankungsalter für Depressionen und Angststörungen liegt im früheren bis mittleren Erwachsenenalter, doch bereits im Jugendalter ist ein deutlicher Anstieg zu verzeichnen.

Allem voran steht die zunehmende Unsicherheit über die zu erwartenden Lebensläufe und die damit verbundene Flexibilität, sich auf rasch veränderte Anforderungen einzustellen. Hohe Scheidungsraten und eine Zunahme von sozialer Gewalt - sowohl im öffentlichen Bereich, als auch innerhalb von Beziehungen - tragen in Verbindung mit einer weitergehenden Vereinzelung (z.B. Einpersonenhaushalte) dazu bei, dass der Einzelne kaum noch Möglichkeiten hat, sich in seiner näheren Umgebung Hilfe und Unterstützung zu holen.

Veränderungen in den beruflichen Anforderungen: Besonders solche Menschen mit einer hohen Bereitschaft, sich zu verausgaben, erleben schwerste Krisen, wenn dieses Engagement nicht gewürdigt wird oder an Wert verliert. Aufgaben, für die Menschen sich jahrelang "ins Zeug" gelegt haben, verlieren durch plötzliche familiäre oder auch gesellschaftliche Veränderungen ihre Bedeutung oder werden gar in Misskredit gebracht.

Auch auf internationaler Ebene zeichnet sich eine ähnliche Entwicklung ab. Die Weltgesundheitsorganisation folgert in einer weltweiten Studie von 1998: "Waren die drei größten Leiden der Menschheit 1990 noch Lungenentzündung, Durchfallerkrankungen und Kindstod, wird die Reihenfolge in 20 Jahren (2020) so lauten: Herzinfarkt, Depression, Angststörungen und Verkehrsunfälle!" Früh-Erkennen, Klären und Behandeln sind wichtige Schritte, einer solchen Entwicklung erfolgreich entgegenzuwirken.

5. Reglementierung der Zugangswege zur ärztlichen Versorgung ist der falsche Weg

Die gesundheitspolitische Diskussion zur Reduktion der Krankheitskosten richtet ihr Hauptaugenmerk darauf, durch eine verstärkte Reglementierung der Zugangswege zur ärztlichen Versorgung und durch erhöhte Direktfinanzierungen von ärztlichen Leistungen das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten zu verändern. Es muss bezweifelt werden, dass die Versicherten dadurch bereits gesünder werden!
Gesundheitspolitische Entscheidungen, bei denen ausschließlich die Versorgungsstruktur im Vordergrund steht, verstellen den Blick auf das einzig wichtige und entscheidende Kriterium gesundheitsbezogener Versorgung: Die Qualität des Behandlungsergebnisses. Denn: Ergebnisqualität ist nicht Alles, aber ohne Ergebnisqualität ist alles Nichts!

6. Ziel der Verhaltensmedizin: Gesundheitliche Stabilisierung und Veränderung des Krankheitsverhaltens

Hauptziele des verhaltenstherapeutischen Ansatzes der medizinischen Rehabilitation sind eine gesundheitliche Stabilisierung der Patienten und Patientinnen, eine Verminderung der psychosomatischen Beschwerden und Beeinträchtigungen, eine verbesserte Krankheitsbewältigung und eine Veränderung des Krankheitsverhaltens.

Zum Nachweis der Wirksamkeit stationärer verhaltensmedizinischer Behandlungsansätze (Effektstärken) und zur gesundheitsökonomischen Bewertung dieser Effekte wurden die klinischen Problemstellungen und das Krankheitsverhalten von Patienten mit psychischen und psychosomatischen Erkrankungen untersucht. Dies geschah in Zusammenarbeit mit der DAK Hauptgeschäftsstelle (Bereich Vorsorge und Rehabilitation) und drei renommierten psychosomatischen Fachkliniken in Bad Dürkheim, Bad Pyrmont und in Berus. Dabei wurde ermittelt, in welchem Ausmaße sich die Beschwerden und das langfristige Krankheitsverhalten (Ressourcenverbrauch) verändert haben.

7. Veränderungen des Krankheitsverhaltens

Im Vergleich der Beobachtungszeiträume von zwei Jahren vor der Behandlung und zwei Jahren nach der Behandlung zeigt sich, dass es den Patienten möglich war, ein verändertes Krankheitsverhalten in ihrer häuslichen und beruflichen Realität umzusetzen. Die Krankheitstage gingen um 62,3 Prozent zurück und der einzelne Krankheitsfall gestaltete sich in der Nachuntersuchung wesentlich kürzer. Ein wesentlicher Rückgang war bei den Tagen von Krankengeldzahlungen zu verzeichnen. Da besonders die langen Krankheitsfälle seltener vorkamen, reduzierte sich der Umfang um 71,5 Prozent. Die Tage mit Lohnfortzahlungen durch den Arbeitgeber verminderten sich um 41,5 Prozent und die Produktivitätsverluste durch die Krankschreibungen gingen um 71,5 Prozent zurück. Die Patienten wurden im Nachuntersuchungszeitraum seltener in ein Akutkrankenhaus eingewiesen und wurden auch dort schneller wieder entlassen. In der ambulanten ärztlichen Versorgung wurden weniger akutmedizinische Kontakte absolviert und der Konsum an Medikamenten zur Behandlung psychischer und psychosomatischer Problemstellungen ging um 40,0 Prozent zurück. Die Patienten sind auch zwei Jahre nach der stationären Verhaltenstherapie gesundheitlich deutlich stabilisiert. Sie sind seltener krank und im Krankheitsfalle schneller wieder gesund.

8. Ökonomische Bewertung dieser Veränderungen

Zur ökonomischen Bewertung dieser Veränderungen wurden auch die Krankheitskosten im Zeitraum von zwei Jahren vor einer stationären Rehabilitation und zwei Jahre nach einer Behandlung erhoben.
Die Kosten für die traditionelle medizinische (Fehl-) Behandlung in einem Zeitraum von zwei Jahren vor der Therapie beliefen sich auf 39.769 EURO je Fall bei erwerbstätigen Patienten.

Die Abnahme der Krankheitskosten in einem zweijährigen Nachuntersuchungszeitraum betrug 21.554 EURO (minus 54,2 Prozent).

Die um 21.554,60 € je Patient verminderten Krankheitskosten müssen in Relation gesetzt werden zu den Kosten der stationären verhaltensmedizinischen psychosomatischen Behandlungen. Bei einem durchschnittlichen Pflegesatz von 110 € pro Behandlungstag und einer mittleren Aufenthaltsdauer von 51,60 Tagen in der psychosomatischen Klinik kostet die stationäre Behandlung und Rehabilitation 5.676 € pro Patient. Unter Einbeziehung aller Kostenfaktoren und der erreichten Reduktion der Krankheitskosten in der Katamnese in Höhe von 21.554 € ergibt sich bei stationären Behandlungskosten (Investition) eine Kosten-Nutzen-Relation von 1 : 3,79. Das bedeutet, dass bei einer Investition von 1 € in die stationäre psychosomatische Behandlung und Rehabilitation eine Reduktion der Krankheitskosten und der Krankheitsfolgekosten von 3,79 € erzeugt wird.

9. Datenbasierte Schätzungen von Fehlbehandlungen bei depressiven Erkrankungen (2002)

Die Ein-Jahresprävalenz von Depressionen liegt in Deutschland bei 11,5 %. Das bedeutet, dass von allen Einwohnern im erwerbsfähigen Alter 6,3 Millionen Personen im Verlauf eines Jahres unter einer Depression leiden. Gleichzeitig geht man davon aus, dass etwa 5 % dieser Krankheitsfälle sich derart verstärken, dass mit eher langen und teilweise chronischen Verläufen zu rechnen ist.

Im Untersuchungsjahr 2002 wurden 50.000 stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahmen wegen Depressionen durchgeführt. Das sind 15,9 % der Patienten mit ausgeprägten Krankheitskarrieren. Es verbleiben 265.000 Krankheitsfälle mit ausgeprägten sozialmedizinischen Problemstellungen und starker Verminderung der Leistungsfähigkeit, die nicht adäquat zielorientiert und ergebnisorientiert behandelt bzw. "versorgt" werden.
Bei einem "Ressourcenverbrauch" wie in der DAK/AHG-Projektstichprobe resultieren Fehlbehandlungskosten von insgesamt 5,3 Mrd. €, von denen 1,7 Mrd. € von den Krankenkassen aufgebracht werden müssen und 3,6 Mrd. € von den Arbeitgebern.

10. Zusammenfassende Bewertung des Projektes

Die DAK, die ärztlichen und therapeutischen Klinikleitungen und die Forscher kommen zu dem Schluss, dass ergebnisorientierte Behandlungskonzepte der Verhaltensmedizin und der medizinischen Rehabilitation bei psychosomatisch erkrankten Patienten mit teilweise langen Behandlungskarrieren in ihrer Vorgeschichte sowohl individuell helfen als auch gesundheitsökonomisch Sinn machen.

Die Patienten und Patientinnen sind auch zwei Jahre nach der stationären Therapie noch gesundheitlich stabilisiert und sie haben ihr Krankheitsverhalten wesentlich verändert. Sie haben gelernt, Problemlösungen aktiv anzugehen; dies macht sie unabhängiger vom medizinischen Versorgungssystem, sodass auch der Ressourcenverbrauch wesentlich vermindert werden konnte.

Ergebnisorientierte Qualitätssicherung sollte einen wesentlich höheren Stellenwert in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion erhalten!

Prof. Dr. Manfred Zielke
(Apl.-Professor für Klinische Psychologie, Universität Mannheim)
Lange Koppel 10, 24248 Mönkeberg, E-Mail: mzielke@ahg.de  

Dr. med. Klaus Limbacher (Chefarzt Psychosomatische Fachklinik Bad Dürkheim)