Finanzierungs- und Behandlungskonzept zur psychiatrischen Versorgung - Die finanziellen Anreize werden sich ändern [1]

Göran Lehmann, Verena Reddig, Markus Mendel, Monika Thiex-Kreye, PD Dr. Thomas Schillen, Stefan Fischer

Das Klinikum Hanau nutzt ein §17d-kompatibles Finanzierungs- und Behandlungskonzept zur psychiatrischen Versorgung

Das Grundproblem der Vergütungssysteme in der Psychiatrie und Psychosomatik ist die Orientierung am Auslastungsgrad und die fehlende Differenzierung der Vergütung. Die Budgetlogik und die weit auseinandergehenden Vergütungssätze in den einzelnen Sektoren stellen für Kliniken keine finanziellen Anreize dar, stationäre in teilstationäre oder ambulante Leistungen umzuwandeln. Gemeinsam mit der Klinikum Hanau GmbH haben die Techniker Krankenkasse (TK) und die AOK Hessen nun ein sektorenübergreifendes, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem vereinbart. Durch richtige Finanzierungsanreize werden die Interessen von Patienten, Kostenträgern und Leistungserbringern gleichermaßen berücksichtigt.

Das Vergütungsmodell basiert auf dem §17d Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), wurde von der TK und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Hessen entwickelt und in f&w 4/2010 („Anreize müssen sich ändern“) erstmals ausführlich beschrieben. Inzwischen wurden diese theoretischen Überlegungen einem Praxistest unterzogen und gemeinsam von TK, AOK Hessen und Klinikum Hanau in ein konkretes Vertragswerk überführt. Das neuartige Vergütungs- und Versorgungssystem schafft die Grundlage für tiefgreifende Veränderungen und Verbesserungen in der Versorgung psychisch erkrankter Menschen.

Die Vertragspartner haben ein Gesamtbudget für den stationären und den teilstationären Bereich sowie für die Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) vereinbart. Grundlage für dieses Budget ist die jedes Jahr zu vereinbarende Patientenstruktur auf Basis des tatsächlichen Leistungsgeschehens des Vorjahres.

Die Vergütung basiert auf einem leistungsbezogenen und sektorenübergreifenden Tagesbasisfallwert (TBW), der durch Multiplikation mit dem festgelegten Relativgewicht (RG) in eine Tagespauschale je Behandlungsbereich mündet.

Ziel ist eine qualitativ optimierte patientenbezogene Versorgung auf der Grundlage einer flexiblen, sektorübergreifenden Verwendung des Budgets durch das Klinikum Hanau.

Aufgrund dieses veränderten Vergütungssystems erwarten die Vertragsparteien

• eine bedarfsgerechte, auf Dauer angelegte, nachhaltig erfolgreiche und versorgungsbereichsübergreifende Behandlung im Sinne des Patienten,
• eine Verkürzung stationärer Behandlungszeiten durch neue Behandlungskonzepte,
• die Reduzierung stationärer Wiederaufnahmen,
• die Nutzung der entstehenden Synergieeffekte zur Verbesserung der Leistungsangebote und deren Qualität,
• eine Erweiterung der wirtschaftlichen Gestaltungsmöglichkeiten durch das Klinikum,
• eine Verschiebung der Behandlung von stationären Leistungen in  eine stationsäquivalente ambulante Versorgung, getreu dem Motto „ambulant vor stationär“,
• einen flexibleren und effizienteren Einsatz von Personalkapazitäten und Ressourcen,
• eine Reduzierung des Prüfbedarfs durch die Krankenkassen und damit verbunden einen geringeren Verwaltungsaufwand für Klinik und Krankenkassen,
• eine erhöhte Transparenz der Leistungserbringung.

Patientenbedürfnisse stärker berücksichtigen

Der durch das neue Vergütungssystem veränderte Behandlungsansatz eröffnet einen ganz neuen Blick auf die Bedürfnisse des Patienten und seines sozialen Umfelds. Der Patient wird nicht nur während der Phasen akuter und schwerer Erkrankung wahrgenommen, sondern auch in seinen Lebensbezügen und individuellen Zielen außerhalb der bisherigen Krankenhausbehandlung.

Zu den Angeboten des integrierten Versorgungsvertrags gehören somit stationsäquivalente intensive ambulante Leistungen wie Case Management, Kriseninterventionsteams und Behandlungen beim Patienten zu Hause.

Wesentlicher Bestandteil des Case Managements ist die Einführung eines Fallmanagers, der als eine langfristig kontinuierliche, koordinierende Bezugsperson sowohl in der Klinik als auch im häuslichen Umfeld zur Verfügung steht.

Der Fallmanager ist Ansprechpartner für den Patienten, dessen soziales Umfeld und den gerichtlichen Betreuer sowie für alle anderen Leistungserbringer. Er koordiniert die Umsetzung des multiprofessionellen Behandlungsplans und die Weiterbehandlung des Patienten außerhalb des Krankenhauses. Zudem stimmt er die vereinbarten Behandlungsleistungen aufeinander ab und verhindert somit Informationsverluste an den Schnittstellen. Darüber hinaus bietet der Fallmanager dem Patienten im häuslichen Umfeld Unterstützung an. Dazu gehören die Begleitung bei der Rückkehr aus der stationären Behandlung in die häusliche Umgebung, Gespräche mit Angehörigen und eine Untersuchung der aktuellen häuslichen Situation.

Für leistungsrechtliche Fragen zur Kranken- oder Pflegeversicherung des Patienten stellt die Krankenkasse dem Fallmanager einen festen Ansprechpartner.

Klassifikation und Gewichtung

Das sektorenübergreifende Vergütungsmodell im Klinikum Hanau basiert auf tagesbezogenen Pauschalen mit einem konkreten Leistungsbezug. Der Leistungsbezug ergibt sich aus der Einstufung der Patienten in die Behandlungsbereiche nach der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV). Diese Behandlungsbereiche berücksichtigen jedoch die Behandlung in Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) gar nicht und die tagesklinische Behandlung nur unzureichend. Die Bereiche A3, S3 und G3 (Rehabilitative Behandlung) haben rund 20 Jahre nach der Einführung der Psych-PV nahezu keine Praxisrelevanz mehr. Daher wurden die Behandlungsbereiche der Psych-PV im Vergütungsmodell des Klinikums Hanau abgewandelt. Die Rehabilitative Behandlung wurde gestrichen. Die klassischen Behandlungsformen der Psych-PV werden um fünf weitere Behandlungsbereiche je Teilgebiet ergänzt: Tagesklinische Regelbehandlung, PIA-Regelbehandlung, PIA-Intensivbehandlung, PIA-Psychotherapie sowie PIA-Gruppentherapie. Das neue Vergütungssystem des Klinikums Hanau sieht daher insgesamt 30 Behandlungsbereiche vor (Abb. 1).

Abb. 1: Behandlungsbereiche des Vergütungsmodells in der Klinikum Hanau GmbH

Grundsätzlich wird der Patient an jedem Berechnungstag einem Behandlungsbereich zu geordnet, davon ausgenommen ist die PIA. Hier besteht die Möglichkeit, mehrere Kontakte je Berechnungstag zu erbringen und abzurechnen.  Damit stehen beispielsweise für einen Patienten mit einer depressiven Erkrankung grundsätzlich 10 unterschiedliche Behandlungsintensitäten zur Verfügung, die durch die Kombination in der PIA noch weiter differenziert werden können (z.B. Kombination von Einzel- und Gruppentherapie an einem Tag). Zur Ermittlung eines Tagessatzes je Behandlungsbereich  müssen aufwandsbezogene Relativgewichte für jeden Behandlungsbereich gebildet werden. Diese basieren auf den wöchentlichen Minutenwerten der Psych-PV (inklusive Stationssockel) zuzüglich Personalbedarf für Nachtwachen, Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft.

Der therapeutische Aufwand für die PIA-Behandlungsbereiche wurde durch die ärztliche Leitung und den MDK Hessen geschätzt. Diese vorläufigen Werte werden durch eine Evaluation des tatsächlichen Aufwandes im Laufe des Projektes überprüft und gegebenenfalls  angepasst.

Der so ermittelte Gesamtpersonalbedarf je Behandlungsbereich und Patient wird auf den täglichen Bedarf umgerechnet und mit den Kosten  der jeweiligen Berufsgruppe gewichtet.

Neben den therapeutischen Kosten fallen weitere Personal- und Sachkosten an. Kosten für Unterkunft und Verpflegung (Basispflegesatz) werden als pauschale Zuschläge (getrennt nach voll-, teilstationär und ambulant) in die Berechnung einbezogen. Alle anderen Kostenarten werden in dem Verhältnis der Kostenverteilung des therapeutischen Personals auf die einzelnen Behandlungsbereiche aufgeteilt. In der Weiterentwicklung soll die Verteilung der Kosten des medizinischen Bedarfs auf die Behandlungsbereiche näher untersucht und gegebenenfalls korrigiert werden.

Darüber hinaus ist die Einführung eines patienten- und diagnosebezogenen Verweildauerabschlages geplant, der dem degressiven Kostenverlauf zum Ende einer Behandlung Rechnung tragen soll.

Den Mittelwert der so ermittelten Gesamtkosten bildet das Relativgewicht 1,000. Die Kosten der einzelnen Behandlungsbereiche werden in Relation zu diesem Mittelwert gesetzt. Daraus ergeben sich Relativgewichte in einer Spanne von 2,092 (S2-Intensivbehandlung vollstationär) bis hin zu 0,196 (PIA-Gruppenbehandlung Allgemeine Psychiatrie).

Die Berechnung von RG auf Basis der Behandlungsbereiche der Psych-PV stellt nur eine Übergangslösung dar, sobald das InEK leistungsbezogene und kostenhomogene Behandlungsbereiche kalkuliert hat, können diese in das vorliegende Modell integriert werden.

Auf der Basis der ab dem 1. Januar 2010 eingeführten OPS Schlüssel (9-98 ff) wurden dann die voll- und teilstationären Berechnungstage den Behandlungsbereichen zugeordnet. Die Einordnung in den neu geschaffenen Behandlungsbereich A1TK (Regelbehandlung Tagesklinik) wurde mithilfe des OPS-Codes für den Behandlungsbereich A1 in Verbindung mit der tagesklinischen Behandlung vorgenommen.

Mithilfe der dokumentierten Informationen im Krankenhausinformationssystem wurden die Patienten in der PIA eingestuft. In Abhängigkeit von Alter, Diagnose und angebotener Therapie wurde eine differenzierte Abbildung der Patienten erreicht.

Mit diesem Vorgehen ist sichergestellt, dass nur ein OPS-Code je teil-stationären Behandlungstag verschlüsselt werden muss. Verglichen mit dem Status quo ist der Dokumentationsaufwand für den vorliegenden Vertrag deutlich geringer. Die Einstufung der Patienten prüft der MDK in einer Stichprobenkontrolle. Damit entfallen aufwendige Einzelfallprüfungen.

Mithilfe der oben beschriebenen RG wurden die Berechnungstage gewichtet. Für das Klinikum Hanau wurde ein durchschnittlicher Schweregrad von 1,217 ermittelt. In der Ausgangssituation des Jahres 2010 sind 61 Prozent vollstationäre, sechs Prozent teilstationäre und 33 Prozent ambulante Berechnungstage enthalten. Der Ausbau teilstationärer und ambulanter Behandlungen anstelle vollstationärer Behandlungen ist elementarer Bestandteil dieses Vertrags. Das Ausmaß der Verschiebungen ist von der Zahl der eingeschriebenen Patienten und von der Geschwindigkeit der Umgestaltung interner Strukturen abhängig. Deshalb haben sich die Vertragsparteien darauf verständigt, die Berechnungstage des Jahres 2010 als Ausgangsgröße für das Jahr 2011 heranzuziehen und Veränderungen im Nachgang zu betrachten.

Gesamtbudget, Tagesbasiswert und Liquiditätsausgleich

Die Berechnung der voll- und teilstationären Ausgangsbudgets erfolgte auf der Grundlage der vereinbarten Werte des Jahres 2010 und den dahinterliegenden Belegungsanteilen der beteiligten Krankenkassen. Das PIA-Budget wurde auf der Basis der Ist-Erlöse aus dem Jahr 2010 gebildet.  Dieses Gesamtbudget wurde mit der Veränderungsrate 2011 gesteigert. Innerhalb dieses Finanzierungsrahmens kann das Krankenhaus die Behandlung flexibel gestalten. Die Versorgungsverpflichtung für die Versorgungsregion bleibt auch innerhalb des IV-Vertrags bestehen. 

Dieses Gesamtbudget wird über zwei Wege erlöst. Patienten, die sich in den IV-Vertrag einschreiben, werden über die entsprechenden IV-Entgelte (Berechnungstag je Behandlungsbereich x RG x TBW) abgerechnet. Berechnungstage von Versicherten, die sich nicht einschreiben, werden über die vereinbarten Entgelte (Abteilungs- und Basispflegesätze) der Bundespflegesatzverordnung vergütet.

Das Gesamtbudget über alle Sektoren wird durch die gewichteten Berechnungstage dividiert – das Ergebnis ist ein schweregradbereinigter Tagesbasiswert (TBW). Die beschriebene Stärkung der teilstationären und ambulanten Leistungserbringung führt zu einer Veränderung der gewichteten Berechnungstage und damit zu einer Veränderung des TBW. Da diese Veränderungen sehr schwierig zu schätzen sind, haben sich die Vertragsparteien auf einen unterjährigen Liquiditätsausgleich geeinigt. In regelmäßigen Abständen (quartalsweise) werden die geplanten mit den tatsächlichen Erlösen verglichen und Abweichungen unterjährig ausgeglichen.

Die Effektivitätsgewinne, die aus der Verschiebung von Leistungen in den teilstationären oder ambulanten Sektor entstehen, sollen grundsätzlich für die Behandlung von zusätzlichen Patienten verwendet werden. Ist dies nicht notwendig, werden die Kostenträger mit einem einmaligen Ausgleich beteiligt. Sollten die Effektivitätsgewinne dagegen nicht ausreichen, um die zusätzlichen Patienten zu behandeln, erfolgt eine Budgetanpassung. Mit diesem flexiblen Budgetmechanismus verbleibt das Morbiditätsrisiko bei den Kostenträgern mit einem gleichzeitigen Anreiz zur Leistungsoptimierung durch das Krankenhaus.

Sicherung der Behandlungsqualität

Wichtiger Bestandteil dieses Modells ist die Vereinbarung von Qualitätsparametern zur Überprüfung der Behandlung. Im Wesentlichen unterteilen sich diese in Struktur-, Prozess- und Ergebniskennzahlen. Beispielhaft seien die Betrachtung der jährlich kumulierten stationär-psychiatrischen Verweildauer oder der Anteil von Patientenvorausverfügungen, Zwangsmaßnahmen und Suiziden innerhalb eines Jahres sowie die Einbeziehung der Angehörigen der Patienten zu nennen. Zusätzlich wurde die Anzahl der Personalstellen nach Psych-PV in der Vereinbarung fixiert. Damit wird auch die Personalvorhaltung als ein wichtiger Qualitätsaspekt berücksichtigt. Die Evaluation und Weiterentwicklung der Qualitätsparameter erfolgt in Kooperation zwischen den Wissenschaftlichen Instituten der AOK (WIdO) und der TK (WINEG), dem MDK Hessen und dem Klinikum Hanau.

Erkenntnisse für den 17d KHG - Prozess

Ziel dieses IV-Vertrags ist die Erprobung eines Modells auf Basis des §17d KHG, mit dem die finanziellen Anreize für die Leistungserbringung in der Psychiatrie verändert werden können. Mit der Erarbeitung der vertraglichen Regelungen werden wichtige Hinweise für die Gestaltung eines neuen ordnungspolitischen Rahmens gesammelt.

Die Abbildung der Leistungen mit den zurzeit gültigen OPS-Codes wird bundesweit sehr kontrovers diskutiert. Die Einteilung in 25-minütige Therapieeinheiten und der damit nicht abbildbare große Kostenanteil, der auf der Station entsteht (Residualgröße), gelten als problematisch.

Zur Kalkulation der RG für die PIA haben die Vertragsparteien verabredet, dass diese in der Weiterentwicklung validiert werden müssen. Die derzeitige Lösung stellt nur eine Übergangslösung dar. Zu deren Überprüfung werden die verschiedenen patientenbezogenen Aufwendungen aller ambulanten Leistungen erfasst. Im Anschluss werden diese zu sinnvollen Gruppen zusammengeführt und entsprechend beschrieben.

Dieses Vorgehen würde sich auch für die bundesweite Kalkulation eignen. Für eine repräsentative Stichprobe hätte eine kleinteilige Erfassung des Aufwands den Vorteil, dass nicht alle Krankenhäuser einen entsprechenden Dokumentationsaufwand betreiben müssten. Anschließend wären kostenhomogene Gruppen zu definieren und zu beschreiben. Erst die auf dieser Grundlage pauschalierte Leistungsdokumentation wäre danach dann von allen Krankenhäusern zu erheben.

Bei der bisherigen Umsetzung des § 17d KHG stellen die zurzeit erprobten 25-Minuten OPS-Codes nach bisherigem Kenntnisstand keine geeignete Grundlage für den Einstieg in die budgetneutrale Phase ab dem 1. Januar 2013 dar. Das hier vorgestellte Modell der nach Psych-PV ermittelten RG bietet hier in Verbindung mit einer sektorübergreifenden Flexibilisierung der Leistungen des Krankenhauses eine valide Alternative. Das hätte darüber hinaus den Vorteil, dass gleich mit Einführung eines neuen Entgeltsystems die richtigen Anreize für eine patientenorientierte Optimierung der Behandlungssektoren gesetzt würden. Die budgetneutrale Phase könnte zur sachgerechten Kalkulation der RG für alle Behandlungsbereiche genutzt werden. Damit würde eine Entzerrung des Prozesses erreicht, ohne den Umstieg zu gefährden. 

Das hier vorgestellte Vertragskonstrukt basiert auf §140b SGB V. Das bedeutet, dass die veränderten finanziellen Anreize und die damit verbundene Flexibilisierung der Behandlung nur für diejenigen Patienten angewendet werden können, die sich freiwillig in den IV-Vertrag einschreiben.

Dies kann dazu führen, dass eine wissenschaftliche Evaluation zu den Veränderungen möglicherweise nur bedingt aussagefähig ist. Auch die grundsätzlichen Voraussetzungen zum Abschluss eines IV-Vertrags erleichtern es nicht gerade, neue Vergütungs- und Versorgungssysteme zu erproben.

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen für eine Erprobung neuer Vergütungsmodelle sind deshalb zu verbessern. Auch die derzeitigen Regelungen in §24 BPflV sind dafür nicht geeignet. Die Rahmenbedingungen für Modellvorhaben sind zu vereinfachen. Im Wesentlichen sollten folgende Regelungen berücksichtigt werden:

• Krankenkassen und Krankenkassenverbände dürfen Modellprojekte ohne Zustimmung des GKV-Spitzenverbands und des Verbands der privaten Krankenversicherung erproben,
• Modellprojekte dürfen keine Satzungsregelungen erforderlich machen,
• Berichtspflicht an das InEK,
• transparente Vertragsgestaltung mit Beitrittsrecht anderer Kostenträger
• klare Regelungen zur Budgetausgliederung und -eingliederung inklusive Umgang mit Erlösausgleichen aus den Vorjahren,
• Regelung zum Umgang mit Zu- und Abschlägen (zum Beispiel Ausbildungszuschlag).

Dank dieser Regelungen könnten auf freiwilliger Basis unbürokratisch neue Finanzierungswege zur Optimierung der Patientenversorgung beschritten werden, die bei erfolgreicher Umsetzung Vorbild für die Regelversorgung sein können.

Anschrift für die Verfasser:
Göran Lehmann
Techniker Krankenkasse Hamburg
Fachbereich Stationäre Versorgung
Bramfelder Straße 140
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E-Mail: goeran.lehmann@tk.de