Fortbildungsordnungen der Psychotherapeutenkammern: Zielsetzungen und sachgerechte Umsetzung

1 Ausgangsüberlegungen

Lebenslange Fortbildung gehört zum Selbstverständnis einer jeden Profession. Die Ausbildungszertifikate vieler klassischer Psychotherapieausbildungen enthalten in diesem Sinne eine entsprechende Forderung. Gleichwohl gibt es im Gesundheitswesen seit mehreren Jahren die Forderung, dass Ärzte - und Vergleichbares gilt auch für andere Heilberufe - sich regelmäßig in dokumentierbarer Weise fortbilden und entsprechende Überprüfungen erfolgen. Dabei wird auf positive Erfahrungen aus Nachbarstaaten hingewiesen (Klemperer, 2003).

Mit dem GKV<//abbr>-Modernisierungsgesetz (GMG) vom Oktober 2003 ist eine Verpflichtung zur Fortbildung nun für die Mitglieder der Vertragsärztlichen Versorgung, also für Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten, in § 95d SGB V gesetzlich verankert worden. Das Nähere der Umsetzung wurde den jeweiligen Kammern und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV<//abbr>) überantwortet.^[1]

Eilfertig haben sich nun einige Psychotherapeutenkammern daran gemacht, Regelungen zu erfinden und ihren Mitgliedern vorzulegen, lange bevor die gesetzliche Verpflichtung greift und auch lange bevor es eine Abstimmung zwischen den verschiedenen Psychotherapeutenkammern darüber gab.^[2] Angesichts der bekannten Schwierigkeit, bestehende Regelungen einer Behörde (und die Kammer ist in diesem Sinne eine Behörde) zu verändern, fragt man sich natürlich, wozu diese Eile von den Psychotherapeutenkammern an den Tag gelegt wurde, und es fallen einem auf den ersten Blick nur diverse psychodynamische Deutungen ein, die hier aber nicht weiter vertieft werden sollen. Es kann immerhin festgehalten werden, dass diese Entwicklung wahrscheinlich irgendwie typisch deutsch ist, auf jeden Fall aber einer schlanken und sachgerechten Lösung der bestehenden Herausforderungen nur bedingt förderlich sein dürfte.

2 Fortbildungszertifikate als Mittel der Qualitätssicherung

Das übergreifende Ziel einer hochwertigen Qualität der Versorgung führt zu der begründeten Forderung an die Kammermitglieder, sich in fachlicher Hinsicht am Stand der Forschung zu orientieren und die eigene Kompetenz regelmäßig zu überprüfen und zu verbessern. Entsprechende normative Vorgaben finden sich - wie erwähnt - in einer ganzen Reihe von Ab schlusszertifikaten von Psychotherapieausbildungen - sie sind insofern für die Kolleginnen und Kollegen überhaupt nichts Neues. Neu ist dagegen die Verpflichtung zum Nachweis von Fortbildungen, d.h. die externe Qualitätskontrolle zu diesem Segment der Qualitätsentwicklung der Psychotherapeuten. ^[3]

Betrachtet man die Nachweispflicht der Fortbildung als Maßnahme der externen Qualitätssicherung (Broil, 2003), so gilt hier sicher das, was auch sonst für das Verhältnis externer und interner Qualitätssicherung gilt: So wenig externe Qualitätskontrolle wie möglich, aber so viel wie nötig. Konkret will dies heißen, die externe Qualitätskontrolle sollte sich an "harten" Indikatoren für mögliche Qualitätsprobleme orientieren und diese möglichst sparsam einsetzen. "Hart" bzw. objektiv bedeutet in diesem Fall, es sollten solche Indikatoren sein, die leicht zu beobachten bzw. zu überprüfen, aber schwer zu manipulieren sind. Die gemessenen Variablen sollten wiederum sehr eng mit dem Zielkriterium übereinstimmen oder dieses möglichst zuverlässig vorhersagen können. Und schließlich sollten die Standards zur Erreichung des Zielkriteriums nicht zu hoch liegen, damit auch wirklich nur diejenigen Fälle erfasst werden, in denen die Annahme von Qualitätsproblemen tatsächlich wahrscheinlich ist.

3 Problemfelder bzw. Fragen an die Fortbildungsordnungen

3.1 Zur Validität von Prüfvariablen

Die zu erhebenden Variablen sollen eng mit der Zielvariablen zusammenhängen, im besten Fall auch diese selbst darstellen. Als wesentliche (eigentliche) Zielvariable muss man die Kompetenz und Performanz der professionellen Tätigkeit ansehen. Sie soll auf möglichst hohem Niveau sein bzw. bleiben, ist aber als solche nicht ohne Weiteres beobachtbar oder gar messbar. Der Versuch, professionelle Kompetenz und Performanz messbar zu machen, würde angesichts der Vielfalt der Tätigkeitsfelder und Teilkompetenzen, für die jeder Berufstätige ein gutes Niveau halten soll, kaum in größerem Stil umsetzbar sein.^[4]

Insofern bleibt nur die Möglichkeit, auf Indikatorvariablen auszuweichen, die mit gutem Grund als Zwischenziel gelten können. Als eine solche Indikatorvariable gilt landläufig die regelmäßige Fortbildung, da sie geeignet ist und vielfach auch dazu beiträgt, Fachwissen zu aktualisieren und ggf. auch Kompetenzen zu sichern. Auch (kollegiale) Supervision, also die strukturierte und regelmäßige Besprechung mit Fachkollegen über eigene Fallarbeit, dürfte eine gute Indikatorvariable sein. Sie wird vermutlich etwas stärker die Performanz, also das konkrete therapeutische Verhalten, fördern als die Fortbildung.

Wenn nun die Teilnahme an Fortbildung und Supervision erreicht und überprüft werden soll, so bleibt zu fragen, welche Fortbildung es denn sein soll und wer entscheiden darf oder muss, welche Fortbildung geeignet ist. In der Berliner Fortbildungsordnung finden sich dazu (siehe Vorbemerkungen) differenzierte Festlegungen. Angesichts der Vielfalt der Tätigkeitsfelder einzelner Berufs angehöriger in einem weiten Tätigkeitsfeld ist davon auszugehen, dass für die verschiedenen Kollegen und Kolleginnen jeweils unterschiedliche Fortbildungen und unterschiedliche Fortbildungsformen zweckmäßig sind, je nach eigenen Voraussetzungen, spezifischen Tätigkeiten und Anforderungen sowie eigenen (selbst eingeschätzten) Kompetenzdefiziten. Wer also könnte prüfen, was für den Einzelnen die geeignete Fortbildung ist? Vermutlich nur der Teilnehmer selbst. Der Anspruch, seitens der Kammer entsprechende apodiktische Bewertungen vorzunehmen, dürfte ange sichts der dafür erforderlichen Kapazitäten kaum zu begründen sein.

Bleibt die Frage nach der Qualität der Veranstaltung und danach, ob hier ein notwendiges Niveau beschrieben werden kann und soll und wie dieses überprüft werden soll. Auch hier besteht zunächst Skepsis, ob mit einfachen Mitteln Anforderungen an Veranstaltungen beschrieben werden können, die (a) nicht trivial sind und (b) zuverlässig sowie (c) mit einfachen Mitteln überprüft werden können. Auf Grundlage der mehrjährigen Erfahrung der Ärztekammern in diesem Bereich kann sich nur der Rat ergeben: Vorerst möglichst wenig Prüfungen, weil diese rasch einen erheblichen bürokratischen Aufwand nach sich ziehen.

3.2 Zur "Objektivität" von Prüfvariablen oder Messwerten

Ein Prüfverfahren sollte jene Variablen messen, die klar und eindeutig belegbar und wenig manipulierbar sind. Zweckmäßig erscheint es, nur solche Maße zu erheben, bei denen auch realistisch Unterschiede feststellbar sind.

Die in einigen Fortbildungsordnungen vorgesehene Möglichkeit, Fortbildungspunkte durch selbst erstellte Bescheinigungen über selbst gelesene Bücher zu erlangen, erscheint in diesem Lichte kein brauchbares Kriterium, weil von vornherein zu erwarten ist, dass jeder Therapeut sich selbst eine derartige Bescheinigung ausstellen kann und wird und weil das Vorliegen dieser Bescheinigung sodann wenig differenziert und somit auch wenig über das Zielkriterium aussagen kann. Wenn man diesen Baustein einbauen will, um sozusagen jedem Zertifikat ohne wirkliche Prüfung einfach X Punkte zuschreiben zu können und um eine vorher festgelegte Schwelle von Mindestpunkten leichter erreichen zu können, so erinnert das Ganze eher an Beschäftigungstherapie für alle Beteiligten. Man sollte dann einfach die Schwelle entsprechend erniedrigen.

3.3 Zu den Standards oder Sollwerten der Prüfvariablen

Das eigentliche Ziel der Einführung von Fortbildungsnachweisen ist der Anspruch, gute von schlechter professioneller Qualität zu unterscheiden, bzw. zu verdeutlichen, dass man ein bestimmtes Maß nachweisen muss, damit dem Qualitätsanspruch Genüge getan ist. Gerade bei der Erst-Einführung eines Fortbildungszertifikates stellt sich deshalb die Frage: Wie viel Fortbildungen sollten mindestens verlangt werden? Vielleicht ist es optimal, wenn jeder Psychotherapeut fünf Stunden pro Woche Supervision, Fortbildung oder Ähnliches macht. Aber vielleicht sind auch schon vier Stunden ausreichend oder vier im Monat oder gar nur zwei. Im Grunde gibt es keinen wirklichen Anhaltspunkt für die Festlegung eines Kriteriums, welches mit hinreichender Begründung darauf schließen lässt: "Wer weniger macht, macht mit Sicherheit zu wenig!"

Es dürfte also vorerst schwierig sein, zuverlässig begründete Soll-Werte oder Standards für notwendige Mindestumfänge, sachgerechte Inhalte oder strukturelle Anforderungen an Fortbildung zu definieren. Wenn dies so ist, und wenn auch überhaupt noch keine Erfahrungen mit entsprechenden Zertifikaten und dem ganzen Prüfprozess bestehen, sollten entsprechende Anforderungen äußerst vorsichtig und zurückhaltend, wenn überhaupt, formuliert werden, um nicht durch zu hohe ggf. auch unbegründet hohe Anforderungen die Akzeptanz bei den KollegInnen des Systems zu gefährden und um letztlich auch unnötige Kosten für alle Beteiligten zu vermeiden.

3.4 Zur Bevorzugung von Dozenten

In einigen Fortbildungsordnungen findet sich die Möglichkeit, Punkte für selbst durchge führte Lehr- und Vortragsveranstaltungen zu erhalten. Dies ist in doppelter Hinsicht proble matisch: Einerseits erhalten die Dozenten dann Punkte für Veranstaltungen, für die sie selbst auch noch honoriert werden, während alle übrigen Psychotherapeuten nur dann Punkte erhalten, wenn sie selbst Geld für die Teilnahme an Veranstaltungen bezahlen müssen. Andererseits ergibt sich hier in jedem Fall die Annahme einer doppelten Vorteilsnahme durch die Dozenten. Wenn man einem Dozenten Punkte für selbst durchgeführte Vorträge gewähren will, geht man davon aus, dass sich auch selbst fortgebildet hat, wenn er Vorträge macht oder Seminare leitet. Diese Annahme ist sicher begründet. Wenn der Dozent aber z. B. Fortbildungsveranstaltungen mitgemacht hat, so müsste er dies auch belegen können - genau wie jeder andere Psychotherapeut, der nicht Dozent ist. Erhält er nun für die Durchführung der Veranstaltungen Punkte, weil sie die Annahme implizieren, dass er selbst Fortbildung mitgemacht hat, und erhält er gleichzeitig für die Fortbildungen, an denen er teilgenommen hat, Punkte, so werden bei Dozenten dieselben Fortbildungsleistungen künftig doppelt gewertet, nämlich einmal direkt und einmal indirekt.

3.5 Wie soll die Einführung organisiert und die Akzeptanz des Zertifikats erreicht werden?

Wünschenswert ist es, dass alle Fortbildungsveranstaltungen in einem Bundesland in der notwendigen Weise "nachweisfähig" sind. Fortbildungsveranstaltungen werden nur dann "nachweisfähig", wenn ihre Anerkennung von der Kammer bestätigt wurde. Wünschenswert ist es ebenso, dass das ganze System der Fortbildungsordnungen von den Psychotherapeuten akzeptiert wird.

Angesichts der Tatsache, dass hohe bzw. steigende Kammerbeiträge die Akzeptanz der Kammer schon jetzt belasten, sollte unbedingt darauf geachtet werden, den Mitgliedern zu verdeutlichen, dass alles Tun der Kammer sich auf die Förderung der Berufsangehörigen richtet.

Nach den Erfahrungen der Ärztekammern ist es nur erreichbar, dass Fortbildungsanbieter angesprochen werden und dass sie in großem Stil entsprechende Punkt-Bewertungen beantragen, wenn es für sie kostenlos ist. Viele Veranstaltungen werden ohnehin besucht und für die Veranstalter bietet eine Anerkennung durch die Kammer keinen erkennbaren Vorteil.

Man bedenke dabei zweierlei: Zunächst gilt die gesetzliche Fortbildungsverpflichtung nur für Vertragspsychotherapeuten; angestellte/verbeamtete KollegInnen werden eine Zertifizierung nur dann mitmachen, wenn sie für sie wenig oder nicht kostet.^[5] Und auf der Seite der Veranstalter ist an Kliniken zu denen, die beispielsweise bei teilweise internen Veranstaltungen a priori kein Interesse an den Fortbildungspunkten haben werden, zumal nicht, wenn sie dafür noch Bearbeitungsgebühren zahlen müssten.

Der Anspruch einzelner Kammern, die Qualität jeder einzelnen Veranstaltung im Detail beurteilen zu können, ist sicher nicht umsetzbar und sollte aufgeben werden. Wichtiger erscheint eine unbürokratische Umsetzung des ganzen Prozederes und eine teilnehmer- und anbieterfreundliche unbürokratische Gestaltung. Dies kann bedeuten, "Wiederholungsanmeldungen von Veranstaltungen" bzw. überhaupt Veranstaltungen von einem Träger, der bereits bekannt ist, vereinfacht zu bearbeiten (vgl. das entsprechende Vorgehen bei der Zertifizierung der Ärzte). Die Kosten für die Bearbeitung der Anmeldung sollten im Wesentlichen von den Kammern getragen werden, denn es ist ja ein Service für die Mitglieder. Nur, wenn weder Veranstalter noch Psychotherapeuten zusätzliches Geld für die Zertifizierung zahlen müssen, ist zu erwarten, dass sich die Punktevergabe und das Fortbildungszertifikat rasch und ohne größere Diskussionen verbreiten werden.

Auch die Idee, differenzierte inhaltliche Vorgaben für die Ausgestaltung der Fortbildung zu machen, erscheint fragwürdig. Sinnvoll könnte es dagegen sein vorzugeben, dass ein bestimmter Mindestanteil der nachzuweisenden Fortbildung in kollegialen, ggf. auch multiprofessionellen Teamstrukturen, Qualitätszirkeln (mit begrenzter Größe) oder in der kollegialen Supervision zu erbringen ist. Dies ließe sich einfach begründen, weil bei der besonderen Art der psychotherapeutischen Aufgabenstellung eine erforderliche professionelle Weiterentwicklung und kritische Selbstreflexion besonders im Austausch mit FachkollegInnen gefördert werden dürfte (Broil, 2003).

4 Resümee

Fortbildungsordnungen der Kammern sind notwendig, um gesetzliche Anforderungen zu erfüllen. Wenn sie nicht allzu rigide sind, können sie auch durchaus zweckmäßig sein, um inhaltliche Vorgaben für die Berufsangehörigen zu machen, wie diese ihre fachliche Qualität aufrecht erhalten bzw. kontinuierlich weiterentwickeln (Kuhr & Ruggaber, 2003).

Da es keine empirischen Grundlagen für die Ausgestaltung von Fortbildungsordnungen und insbesondere für die Festlegung von Prüfvariablen und -kriterien gibt, müssen hilfsweise der Konsens unter Experten und die Plausibilität von Begründungen ausreichen, um die Themen und die Kriterien der Fortbildungsordnungen festzulegen. Wenn es darum geht, dass Fortbildungsordnungen eine breite Akzeptanz bei den Berufsangehörigen finden sollen und dass sie hinsichtlich der Vorschriften für die Zertifikate die üblichen Gütekriterien, wie Objektivität, Reliabilität und Validität, erfüllen sollen und dass die Organisation möglichst ökonomisch erfolgt, dann sind ein paar zusätzliche Anforderungen unvermeidlich:

• Begrenzung auf objektive Kriterien
• Möglichst geringer bürokratischer Aufwand
• keine Kosten für Veranstalter
• minimale Kosten für Ausstellung einer Gesamtbescheinigung (zur Vorlage bei der KV)
• Anforderungsstandard auf einfach erreichbarem Niveau
• Keine Bevorzugung bestimmter Gruppen (Dozenten, Supervisoren, Kammerfunk tionäre o.ä.)

Und schließlich: So wie jedes bessere Industrieunternehmen eine Entwicklungsabteilung unterhält, so sollte auch die Psychotherapeutenschaft dafür sorgen, dass der Bereich Fortbildung und Fortbildungsanforderungen ein Thema für die Forschung ist. Wenn man dementsprechend feststellen muss, wie das derzeit der Fall ist, dass es keine relevante Forschung und keine empirisch begründeten Standards in diesem Bereich gibt, dann ergibt sich daraus die Notwendigkeit, für entsprechende Forschungsprogramme zu sorgen oder eigene Projekte auszuschreiben.

Anschrift des Verfassers:

Dr. phil. Heiner Vogel, Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie
der Universität Würzburg, Klinikstraße 3, 97070 Würzburg,
Email: h.vogel(at)mail.uni-wuerzburg.de

Literatur:

Broil, J. (2003). Fortbildung als Mittel der Qualitätssicherung - Leitfragen zur Entwicklung von Fortbildungsordnungen der Kammern. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 35 (4), Supplement 4 [Rosa Beilage], S24-S27.

Kuhr, A. & Ruggaber, G. (2003). DGVT<//abbr>-Stellungnahme zur Fortbildungsordnung der Psychotherapeutenkammer Berlin. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 35 (4), Supplement 4 [Rosa Beilage], S22-S24.

Klemperer, D. (2003). Kompetenzerhaltung und Rezertifizierung von Ärzten in Kanada: ein Modell für Deutschland? Jahrbuch für Kritische Medizin 38, 92-106.

^[1] § 95d (6) SGB V: "Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen regeln im Einvernehmen mit den zuständigen Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung ....."

^[2] In den Grundzügen sind diese von den Ärztekammern abgeschrieben, die schon seit einigen Jahren mit freiwilligen Fortbildungszertifikaten experimentieren, sie sind aber im Unterschied zu den Ärztekammern zumeist von Anfang an verbindlich gedacht, ihre Umsetzung ist von den Psychotherapeutenkammern zudem wesentlich bürokratischer und differenzierter vorgesehen als bei den Ärztekammern.

^[3]Ob es berechtigt und/oder zweckmäßig ist, externe Qualitätssicherung oder Qualitätskontrolle bei Psychotherapeuten durchzuführen, soll hier nicht diskutiert werden. Es ist für niedergelassene Vertragspsychotherapeuten gesetzlich vorgeschrieben. Wichtig ist allerdings der Hinweis, dass das Gesetz den Kammern die Verantwortung dafür überträgt, (in Abstimmung mit der KBV<//abbr>) geeignete Parameter und angemessene Standards der Überprüfung festzulegen.

[4] Bei bestimmten Berufsgruppen und umschriebenen Tätigkeitsfeldern, wie beispielsweise bei Piloten in der Armee oder in der Zivilluftfahrt wird eine Kompetenzüberprüfung durchaus gemacht - sie ist dort zweckmäßig und angesichts des umschriebenen Kompetenzspektrums auch machbar.

[5] Oder wenn die Kammer ihnen, vielleicht aus Gründen der Solidarität ("geteiltes Leid ist halbes Leid"),
ebenfalls eine Fortbildungsverpflichtung vorgibt.