Frohe Botschaften zur Gesundheitswirtschaft? [1]

Die wenigsten Besucher des Hauptstadtkongresses dürften an volkswirtschaftlichen Zusammenhängen interessiert gewesen sein. Die breite Erwartung war eher, Bundeswirtschaftsminister Karl-Theodor zu Guttenberg werde die Gesundheitswirtschaft wegen ihrer Beschäftigungssicherheit und Wachstumsimpulse loben und die Seele der versammelten Funktionäre streicheln. Bedauerlicherweise war der Minister jedoch in Sachen Opel involviert und damit verhindert, und die knapp 2.000 Teilnehmer der Eröffnungsveranstaltung am 27. Mai mussten mit einem skeptischen Wirtschaftsprofessor, Bert Rürup, vorlieb nehmen. Im Anschluss daran verbreitete eine blendend gelaunte Bundesgesundheitsministerin wieder Optimismus.

"Die Gesundheitswirtschaft im Kontext der Finanz- und Wirtschaftskrise" war das Thema von Rürup. Der ehemalige Vorsitzende des gesamtwirtschaftlichen Sachverständigenrates und der nach ihm benannten Kommission ließ es sich nicht nehmen, gleich zu Beginn seines Referats auf die ungelösten Probleme der Finanzierung des Gesundheitswesens hinzuweisen. Zwar wies er die "schrille Kritik des letzten Ärztetages" zurück, nach der man den Eindruck gewinnen könnte, "das deutsche Gesundheitswesen stehe kurz vor dem Kollaps". Aber schon die kurzfristigen Finanzierungsprobleme seien mit dem Liquiditätszuschuss aus dem Bundeshaushalt an den Gesundheitsfonds keineswegs gelöst. Die Wirkung der zu erwartenden Beitragsausfälle durch Arbeitslosigkeit werde nur aufgeschoben.

Für die kurzfristige Schließung der Lücke gebe es prinzipiell nur vier Möglichkeiten: eine Erhöhung des allgemeinen Beitragssatzes, der jedoch im Rahmen des Konjunkturpakets II gerade erst auf 14,0 Prozent reduziert worden sei. Insoweit sei es wohl "praktisch kaum zu vermitteln", ihn wenige Monate später wieder anzuheben. Die zweite Möglichkeit sei die weitere Erhöhung der Steuerzuschüsse für den Fonds auf bis zu 25. Mrd. Euro, wie es die Bundesgesundheitsministerin vorgeschlagen habe. Man habe es beim GKV-Wettbe­werbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) "versäumt", die "gesamtgesellschaftlichen Leistungen zu spezifizieren", für die die GKV die Zuschüsse erhalten solle. Wenn das so weiterginge, würde "das Prinzip der Beitragsfinanzierung und Versicherungsleistungen ausgehebelt". Die Politik müsse definieren, dass der Zuschuss die Versorgungsleistungen der Kinder zu tragen habe; dabei sei in Kauf zu nehmen, dass damit auch die PKV Anspruch auf entsprechende Zuschüsse hätte. - Dass sich die Politiker der Koalition besonders raffiniert vorkommen, weil sie genau das nicht getan haben, um eben die genannte Konsequenz zu vermeiden, ficht Professor Rürup dabei nicht an. Die Höhe des Zuschusses - so Rürup später in der Pressekonferenz - müsse "formelmäßig festgesetzt" und begrenzt werden, sonst würde der Fonds "zu einem Anhängsel des Staatshaushaltes", und das könnten die Kassen doch nicht wollen.

Die dritte Möglichkeit wäre eine erneute Ausgabendeckelung. "Damit käme es vermutlich zu massiven Konflikten mit Ärzten und anderen Leistungserbringern, was ein politisches Harakiri bedeuten würde." Als vierte Möglichkeit sieht Rürup, wie eigentlich auch vom Gesetz vorgesehen, die Erhebung von Zusatzbeiträgen. Die "kleine Pauschale" sollte trotz ihrer "weitgehenden Tabuisierung und Diffamierung" als "kleinstes Übel - hoffentlich - eine politische Rehabilitierung erfahren. Dies umso mehr, als diese Pauschalen mit der Neuregelung zur steuerlichen Absetzbarkeit von Krankenversicherungsbeiträgen durchaus verträglich anmuten." Hier müsse man nur die "verkorkste Belastungsgrenze" (die einprozentige Überforderungsklausel) korrigieren. Der Sozialausgleich müsse dann aus Steuermitteln oder dem Fonds selbst finanziert werden.

Diese Bemerkung war auch der einzige Punkt, auf den Ulla Schmidt - in ihrer talkshowartigen Interviewpräsentation - später einging und mit der sie ihn - "wie Herr Professor Rürup auch schon erwähnte" - elegant vereinnahmte. Im Übrigen gab es - vorsichtig formuliert - keine nennenswerten Übereinstimmungen zwischen dem Professor und der Ministerin, die sich der tapferen Interviewerin, der ZDF-Journalistin Karin Vanis, über fast eine Stunde mit ihrer stärksten Teflon-Seite zeigte. So wollte sie z.B. trotz dreimaliger Nachfrage partout keine Aussage dazu machen, ob die Liquiditätszuschüsse für den Fonds tatsächlich an die Staatskasse zurückgezahlt werden müssten, und wie lange der allgemeine Beitragssatz von 14,9 Prozent denn reichen würde. Das konkreteste war noch - nicht überraschend -, dass "wir uns auf Dauer keinen zweigeteilten Versicherungsmarkt leisten" könnten. Und dass sie - allerdings überraschend - der marketingmäßigen Ausrichtung der gesetzlichen Krankenkasse Salvina - einer Kasse aus dem BKK-System - als "Frauenkasse" durchaus einiges abgewinnen könne.

Zurück zu Rürup, der natürlich auf den Hinweis nicht verzichten konnte, dass auch die langfristige Finanzierung der GKV nicht gesichert sei. Vor dem GKV-WSG habe es bekanntlich immerhin zwei konzeptionelle Vorschläge gegeben: die Bürgerversicherung und das Prämienmodell. Dann sei es allerdings mit dem Gesundheitsfonds "in zähen Verhandlungen gelungen, die Nachteile beider Systeme zu kombinieren". Jedenfalls müsse langfristig die GKV-Finanzierung vom Arbeitseinkommen abgekoppelt werden.

Zwar sei in Deutschland insgesamt nicht von einer "Explosion der Gesundheitskosten" zu reden. Die Leistungsausgaben der GKV bewegten sich seit 30 Jahren bei etwa 6 Prozent des Bruttoinlandprodukts. "Dies ist für mich ein Beleg dafür, dass die vielen Reformen der Vergangenheit nicht ohne Wirkung auf die Effizienz des Systems waren." Daher dürften aber auch die noch verbleibenden Wirtschaftlichkeitsreserven "nicht überschätzt werden". Die Gesundheitsausgaben würden wegen der Bevölkerungsentwicklung jedenfalls weiter steigen. Allerdings seien steigende Gesundheitsausgaben nicht gleichbedeutend mit Wirtschaftswachstum. Wegen der Personalintensität der Gesundheitsversorgung und der Pflegeleistungen sei zwar die Beschäftigungswirkung dieser Ausgaben hoch. Die Produktivität personenbezogener Dienstleistungen lasse sich aber eben nur bedingt und langsamer steigern als in der Industrie, und somit sei in der Gesundheitswirtschaft "gemessen an der Beschäftigungsintensität … die Bruttowertschöpfung … eher gering."

In Bezug auf die Wirtschaftkrise glaubt Rürup, dass "wir das Schlimmste hinter uns haben" und hofft auf eine "leichte Belebung in der zweiten Jahreshälfte". Zwar würde der Arbeitsmarkt wegen der Beitragsfinanzierung der Sozialsysteme auch für die GKV zu Finanzierungsproblemen führen. Aber durch den Fonds würden die konjunkturellen Schwankungen abgeschwächt, weil er den Kassen monatlich einheitliche Zuweisungen garantiere. Insofern seien sie jetzt unabhängig von den lohnabhängigen Einnahmeschwankungen des Fonds selbst. Die Nachfrage im "Wirtschaftsbereich Gesundheits- und Sozialwesen" sei weniger vom Ausland abhängig und werde letztlich finanziell vom Staat gesichert. "Die Gesundheitswirtschaft ist … folglich auch weniger stark von der Finanz- und Wirtschaftkrise betroffen als zum Beispiel das Verarbeitende Gewerbe. Das Gesundheitssystem ist mithin ein gesamtwirtschaftlicher Stabilisator." Das sei jedoch nur ein schwacher Trost. "Denn die finanzierungsseitigen Unzulänglichkeiten der Gesundheitsreform 2007 sind so eklatant, dass für mich eine Gesundheitsreform 2010 - nicht zuletzt als Folge der unabweisbaren gesamtstaatlichen Konsolidierungsnotwendigkeiten - so sicher wie das Amen in der Kirche ist." So Rürups Fazit.

Die Teilnehmer des Hauptstadtkongresses freuten sich am "schwachen Trost" und konnten sich durch die Titelei der Ärzte-Zeitung bestätigt fühlen: "Medizin - ein krisenfester Jobmotor". Auch die Bundesgesundheitsministerin pries den Gesundheitsfonds einmal mehr als "Rettungsschirm" für die Finanzen des Gesundheitswesens. Trotz dieser gehobenen Stimmung dürfte jedoch dem einen oder anderen auf dem Kongress gedämmert haben, dass mit der ärztlichen Honorarreform und mit den finanziellen Zuwächsen der Krankenhäuser durch die letzte Reform (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz) und das Konjunkturpaket II die vorläufig letzten Füllhörner über der Gesundheitswirtschaft ausgeschüttet worden sind. Nach der Wahl werden wohl bittere Wahrheiten und magere Zeiten kommen.

[1] Quelle: Gesundheitspolitischen Informationsdienst (gid) 14. Jg., Ausgabe Nr. 17/2009; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.