Gesundheitsreform Bundesratsverfahren – und danach?

Gleich zu Beginn des neuen Jahres wurde dann auch die Verschiebung der Beratungen zur Gesundheitsreform bekannt gegeben. Damit genügend Zeit zur Beratung sei, soll über die Reform erst in der Sitzungswoche vom 29. Januar an entschieden werden, verkündete der CDU/CSU-Fraktionschef Volker Kauder. Auch nach dem neuen Zeitplan geht das Bundesministerium davon aus, dass das Inkrafttreten zum 1. April 2007 gesichert ist. Sollte der Bundesrat allerdings den Vermittlungsausschuss anrufen, gerät das "Ziel 1. April" in Gefahr.

Die Änderungswünsche des Bundesrates haben in der Zwischenzeit den Bundestag nun auch offiziell erreicht. Die Länderkammer nimmt insgesamt in 104 Punkten zu dem Gesetzentwurf der Bundesregierung (Drucksache 16/3950) Stellung. Die Länderkammer fordert die Regierung auf,

• die finanziellen Auswirkungen des Gesundheitsfonds auf die Länder "zügig und transparent darzulegen".
• Die Frist zur Entschuldung der Krankenkassen generell auf Ende 2008 zu verschieben.
• Die geplante Ausdehnung des Risikostrukturausgleichs, also den Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen, ist laut Länderkammer ungenügend. Die genannte Begrenzung auf 50 bis 80 Krankheiten sei in der Wirkung zu unpräzise.
• Der Bundesrat lehnt u. a. auch den vorgesehenen 1%-igen Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser als "medizinisch nicht begründbar und wirtschaftlich nicht verantwortbar" ab. Die Krankenhäuser müssten laut Gesetzentwurf rund 500 Millionen Euro einsparen.
• Bedenken gibt es auf Länderseite zudem gegen die geplante generelle Einführung des Insolvenzrechts in der GKV und gegen die Bestimmung des bundeseinheitlichen Beitragssatzes ohne Mitsprache durch die Länder.
• Der Bundesrat schlägt des Weiteren vor, die Wahlmöglichkeiten in der GKV auszudehnen. So solle "eine Tarifoption geschaffen werden, die den Versicherten die Wahl für ein qualitätsvolleres und umfassenderes Leistungsangebot ermöglicht", so die Länderkammer.
• Gefordert wird auch, den Zugang zur privaten Krankenversicherung zu begrenzen. Die Länder fordern hier für das Inkrafttreten der Änderungen eine Verschiebung auf Anfang 2009 (mit dem Start des Gesundheitsfonds). Für den neuen Basistarif der privaten Krankenkassen wollen die Länder den Zugang begrenzen. Die PKV dürfe nicht "zum Auffangbecken für alle Nicht-Versicherten" werden wie etwa für Asylbewerber oder Strafgefangene. Angestrebt wird zudem eine zeitliche Befristung der Aufnahmepflicht. In den Basistarif dürften Nicht-Versicherte danach innerhalb von 6 Monaten nach Einführung oder innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung eines privaten Versicherungsverhältnisses eintreten. Die Prämien des Basistarifs sollen dem Bundesrat zufolge "bedarfsgerecht kalkuliert und nicht durch den GKV-Höchstbetrag gedeckelt werden", um so "eine übermäßige Belastung der Gemeinschaft der PKV-Versicherten" zu vermeiden.
• Bedenken äußern die Länder auch gegen die Pläne der Regierung zur Kostendämpfung bei den Arzneimittelausgaben. Insbesondere die geplante Kosten-Nutzen-Bewertung von Innovationen durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, die Festlegung eines Erstattungshöchstbetrages für innovative festbetragsfreie Arzneimittel und die Verordnung besonderer Arzneimittel nur mit Zweitmeinung gingen über die vereinbarten Eckpunkte hinaus, heißt es in der Stellungnahme der Länder. Eine Zweitmeinung solle nur eingeholt werden müssen, wenn die Jahrestherapiekosten voraussichtlich über 20 000 Euro steigen.
• Für nicht akzeptabel hält der Bundesrat außerdem die geplanten Kürzungen beim Rettungsdienst sowie die erweiterten Möglichkeiten der Kassen, Rabattverträge etwa für medizinische Hilfsmittel abzuschließen.

Erfreulicherweise sind unter der Vielzahl der Änderungsvorschläge des Bundesrates auch Forderungen, die die Bundespsychotherapeutenkammer und die Verbände des GK II eingebracht haben. Diese Änderungen beziehen sich u. a. auf den § 87 SGB V, d.h. auf den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Im Einzelnen geht es dabei um die gesetzliche Absicherung einer angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen generell und speziell um den Fortbestand der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen als Einzelleistungen. Diese Forderungen sind im Konsens aller Berufsverbände und Kammern der Psychologischen PsychotherapeutInnen und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen bei den Anhörungen und Gesprächen mit der Politik vertreten worden.

Nicht übernommen hat der Bundesrat zwar die Forderung, die Psychotherapie aus den Regelleistungsvolumina herauszunehmen. Allerdings enthalten die in der Zwischenzeit bekannt gewordenen Entwürfe der Änderungsanträge, die die Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum GKV-WSG in die Ausschussberatungen einbringen werden, dass antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina zu vergüten sind. Die GK II-Verbände hoffen hier noch auf den Gesundheitsausschuss des Bundestages, denn eine Einbeziehung psychotherapeutischer Leistungen in das Regelleistungsvolumen würde eine Leistungsbegrenzung auf der Basis vergangener Abrechnungszeiträume nach dem Muster der Praxisbudgets bedeuten, d.h. es würde nicht nur eine Budgetierung der einzelnen Praxis vorgenommen, sondern der Psychotherapie überhaupt.

Änderungsbedarf am Gesetzentwurf sahen die Ländervertreter auch bei der Neuorganisation des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Dieser soll künftig ausschließlich mit hauptamtlichen Mitgliedern besetzt werden. Der Bundesrat fordert, nur den Vorstand des G-BA hauptamtlich zu besetzen, bei der Bestellung der Vertreter der Selbstverwaltung, d.h. der Ärzte, der Krankenkassen und der Krankenhäuser, davon jedoch abzusehen.

Am 10. Januar hat das Kabinett die Gegenäußerung der Bundesregierung zum Votum des Bundesrates beschlossen. Positiv wertete die Bundesregierung u. a. die Änderungsanträge zum § 87 Abs. 2 (s. o.) und das Anliegen, eine Fortbildungsverpflichtung auch für Psychologische PsychotherapeutInnen und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen im stationären Bereich vorzusehen. Die Gegenäußerung der Bundesregierung kann auf der Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit unter www.bmg.bund.de nachgelesen werden.

In den Medien geht derweil der Streit um die Gesundheitsreform weiter, vor allen Dingen um die Konsequenzen für die Länder, die sich aus dem Risikostrukturausgleich ergeben. Vor allen Dingen die Ergebnisse des Kieler Wissenschaftlers Thomas Drabinski waren Anlass für einige unionsgeführte Länder, die Diskussion über den Fonds und über den vorgesehen erweiterten Risikostrukturausgleich (RSA) noch einmal aufzunehmen. Drabinski kommt in seinem Gutachten "Ökonomische Auswirkungen der Gesundheitsreform auf die Bundesländer" zu dem Ergebnis, dass die Nutznießer des Fonds und des neuen RSA vor allem die Neuen Bundesländer sein werden. Zu den Ländern, die belastet werden, zählt er Baden-Württemberg, Bayern, Hessen, Niedersachsen und Hamburg. Mit Ausnahme von Niedersachsen sind es dieselben Länder, die bereits beim Länderfinanzausgleich zu den Geberländern gehören. Vor allen Dingen das Ausmaß der Umverteilungsverluste hat besonders Baden Württemberg und Bayern auf den Plan gerufen. Ulla Schmidt hat sofort mit einem Gegengutachten reagiert, das Bert Rürup und Eberhard Wille wunschgemäß über die Weihnachtsfeiertage erarbeitet haben. Dort werden zwar Umverteilungseffekte bestätigt, die aber unterhalb der sog. Kappungsgrenze von 100 Millionen Euro liegen. In dem Kieler Gutachten war für Baden-Württemberg von 1,6 Milliarden Euro und für Bayern von rund 1 Milliarde Euro die Rede. Niemand kann genau vorhersagen, wie der Risikostrukturausgleich aussehen wird und damit wie und wie hoch welche Region belastet wird. Zumindest hatte dies der Präsident des Bundesversichertenamtes den Gesundheitspolitikern bereits im November bei der Anhörung des Bundestages gesagt.

In anderen, bisher strittigen, Detailfragen stellte die Koalition am 13. Januar die gefunden Kompromisse vor:

• Der Basistarif soll ab 2009 uneingeschränkt nur für Neuversicherte gelten. Wer bereits in der PKV ist, der kann nur im ersten Halbjahr 2009 in diesen Tarif wechseln. Die Honorierung einer Behandlung von PatientInnen, die im Basistarif versichert sind, soll sich an der GOE orientieren.
• Apotheken: Die Pläne zu Höchstpreisen für Medikamente sollen gestrichen werden. Gespart werden soll allein durch Rabattverträge.
• Bundesausschuss: Das oberste Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung soll anders als geplant nicht mit hauptamtlichen Mitgliedern besetzt werden. Lediglich die unparteiischen Mitglieder des Beschlussgremiums (ein Vorsitzender und zwei weitere Unparteiische) sollen künftig hauptamtlich tätig sein.

In den kommenden Wochen werden sich die Bundestagsfraktionen beider Parteien mit dem Kompromiss befassen, so dass am 2. Februar der Bundestag die Reform endgültig beschließen und der Bundesrat dann am 16. Februar über das Gesetz abstimmen könnte. Bis dahin soll dann auch eine Klausel gefunden werden, die vermeidet, dass die gesetzlich Versicherten in den wirtschaftsstarken süddeutschen Ländern nicht viel stärker belastet werden, als bisher (siehe oben). Auch über das Insolvenzrecht für die gesetzlichen Krankenkassen wird noch beraten. Hier geht es vor allem um Fragen zur Haftung im Falle eines Konkurses.

Die Versicherten haben bereits jetzt mit den Auswirkungen zu kämpfen, die Krankenkassenbeiträge wurden zum 1. Januar 2007 angehoben.