GKV-Reform 2003 - Reformen für die Zukunft

Umsetzung der Eckpunkte einer neuen Gesundheitspolitik der Experten-gruppe der Friedrich-Ebert-Stiftung

I. SOLIDARITÄT

ZIEL

Sicherung des gleichen Zugangs zu solidarisch finanzierten Gesundheitsleistungen im Rahmen eines einheitlichen und gemeinsamen Leistungskatalogs aller Krankenkassen. Dazu bildet der durch die 2001 beschlossene RSA-Reform einzuführende morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (RSA) eine wesentliche Voraussetzung. Darüber hinaus ist die Weiterentwicklung der Finanzierungsgrundlagen der GKV  unverzichtbar, um die Prinzipien der Leistungsfähigkeit und Beitragsgerechtigkeit in der GKV dem sozioökonomischen Wandel anzupassen.

INSTRUMENTE INSTRUMENTE

1. Prüfung der Neuregelung der Versicherungspflichtgrenze z. B. durch Anhebung auf das Niveau der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung für (Neu-) Mitglieder.
2. Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlagen durch Erweiterung des Einkommensbegriffs auf weitere Einkommensarten wie z. B. Zins- und Pachteinkommen.
3. Umfinanzierung von versicherungsfremden Leistungen, z. B. aus dem Bereich der Familienpolitik, wobei die Leistungsgewährung weiterhin durch die Krankenkassen erfolgt.

GESETZLICHER ÄNDERUNGSBEDARF GESETZLICHER ÄNDERUNGSBEDARF

Zu 1.: Änderung der Definition der Versicherungsfreiheit in der GKV (Ergänzung im § 6 Abs. 1 SGB V: "Arbeitnehmer, die nach dem (Datum erstmals) eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt aufnehmen, sind dann versicherungsfrei, wenn deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 100 v. H. der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung der Arbeiter und Angestellten übersteigt.")

Zu 2.: Punktuelle Erweiterung des Begriffs der beitragspflichtigen Einnahmen für Versicherungspflichtige nach § 226 SGB V oder umfassend: Übertragung des geltenden Einkommensbegriffs für freiwillige Mitglieder bei der Beitragsbemessung ("gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit", § 240 Abs. 1 SGB V) auf alle Mitglieder; dadurch würden auf zahlreiche Detailvorschriften im Beitragsrecht obsolet (§§ 226 ff. SGB V).

Zu 3.: Ergänzung des entsprechenden GKV-Leistungsrechts (Sterbegeld, § 58 SGB V; Mutterschaftsgeld, § 200 RVO; Haushaltshilfe, § 38 SGB V u. a.) durch Erstattungsregelungen zu Lasten einer Steuerfinanzierung

II. WETTBEWERB/WETTBEWERBSORDNUNG

ZIEL

Es geht um den Aufbau einer modernen, solidarischen Wettbewerbsordnung in der GKV. Die über Jahrzehnte gewachsenen Verkrustungen, Ständestrukturen und wechselseitigen Interessenblockaden der Institutionen im deutschen Gesundheitswesen sind zentrale Ursachen für Qualitätsmängel, Effizienzdefizite und den damit verbundenen Verlust der internationalen Vorbildfunktion.
Wettbewerb sowohl zwischen Krankenkassen als auch zwischen Leistungserbringern steht heute nur bruchstückhaft im Dienst von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Dies vor allem deshalb, da

• die Krankenkassen und ihre Verbände in weiten Teilen gemeinsam und einheitlich handeln müssen,
• die Krankenkassen in Teilbereichen der Versorgung mit allen Leistungserbringern Verträge schließen müssen (Kontrahierungszwang) und umgekehrt die Leistungserbringer zu Verträgen mit allen Krankenkassen verpflichtet sind,
• neue Leistungserbringer, insbesondere integrierte Versorger, die die Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sprengen, keine Möglichkeit haben, an der Versorgung teilzunehmen.

Auf mittlere Sicht sollte daher – auf der Basis eines einheitlichen Leistungskataloges – weitgehende Vertragsfreiheit in den Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern eingeführt werden. Dazu ist es erforderlich, dass der Sicherstellungsauftrag für die Versorgung auf die einzelnen Krankenkassen übergeht und einheitlich und gemeinsam wahrzunehmende Aufgaben deutlich zurückgeführt werden. Staatliche Aufsicht (Regulierung) hat sicherzustellen, dass die Krankenkassen ihrem Auftrag, die Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, auch nachkommen. Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich gewährleistet, dass die Krankenkassen Wettbewerbs-vorteile nicht durch Risikoselektion, sondern durch Management von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung erlangen.

INSTRUMENTE

Die Gestaltung des funktionalen GKV-Ordnungsrahmens muss konsequent, dabei aber realistisch schrittweise und zeitlich richtig priorisiert erfolgen. Ziel ist die Sicherstellung der Versorgung für die Versicherten durch die jeweils vom Versicherten gewählte Krankenkasse. In der kommenden Legislaturperiode sind folgende Schritte möglich:

GESETZLICHER ÄNDERUNGSBEDARF

Zu 1.: Errichtungsgesetz zur Schaffung eines unabhängigen wissenschaftlichen Instituts zur Leistungs- und Qualitätssicherung in der GKV, Finanzierung durch Kassen und Leistungserbringer
Anpassung des 2. Abschnitts ("Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten") und 9. Abschnitts ("Sicherung der Qualität der Leistungserbringung") des 4. Kapitels ("Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern") des SGB V; insbesondere institutionelle Reform der Bundesausschüsse inkl. Ausschuss Krankenhaus und Übergang von normgebender Richtlinienkompetenz auf Zuarbeit durch das o. g. Institut.

Zu 2./3.: Streichung (Aufzählung nicht abschließend)

• der einheitlich und gemeinsamen Arzneimittel- bzw. Heilmittelvereinbarungen (§ 84 SGB V),
• des gemeinsamen Abschlusses und der gemeinsamen Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern (§§ 109 f. SGB V),
• des einheitlichen und gemeinsamen Abschlusses von Vergütungsregelungen mit Krankenhäusern ab Übergang zum DRG-System (§ 18 Krankenhausfinanzierungsgesetz [KHG] und Folgeregelungen im Krankenhausentgeltgesetz [KHEntgG], in der Bundespflegesatzverordnung [BPflV]),
• des gemeinsamen Abschlusses bzw. der Kündigung von Versorgungsverträgen mit Rehaeinrichtungen (§ 111 SGB V),
• der gemeinsamen und einheitlichen Zulassung (Belegungs- und Finanzierungsverpflichtung) von sog. "Plankrankenhäusern" (§ 108 SGB V).

Praxistauglicher Ausbau der "Integrierten Versorgung"

• Streichung der Maßgabe des § 140b Absatz 2 SGB V, wonach nur „zugelassene“ Leistungserbringer an der Integrierten Versorgung teilnehmen können. Krankenkassen können auch mit weiteren Anbietern von Integrierter Versorgung Verträge schließen.
• Verträge zur Integrierten Versorgung können auch von der Apothekenbetriebsverordnung und der Apothekenpreisverordnung abweichen (Änderung § 140b Absatz 4 SGB V).
• In § 140 SGB V (Eigeneinrichtungen) wird geregelt, dass Krankenkassen Leistungserbringung der Integrierten Versorgung als Eigeneinrichtung betreiben können.
• Krankenhäuser sind für die fachärztliche ambulante Versorgung zuzulassen, wenn sie gemeinschaftlich mit anderen Leistungserbringern im Rahmen der Integrierten Versorgung Patienten sektorübergreifend versorgen (neuer § 115c SGB V).

Für Versicherte, die sich in ein akkreditiertes Disease Management-Programm einschreiben, kann die Krankenkasse den Sicherstellungsauftrag für die gesamte Versorgung übernehmen. Sie kann zu diesem Zweck Verträge mit Leistungserbringern schließen. Beteiligen sich Krankenhäuser an der Sicherstellung der Versorgung, können diese auch die ambulante fachärztliche Versorgung der Versicherten übernehmen (neuer § 140 i SGB V).

Zu 4.:

• Entschlackung der Regelungen zum Kassenwahlrecht (§§ 173 f.)
• Entrümpelung des gesamten 1. Abschnitts ("Arten der Krankenkassen") des 6. Kapitels ("Organisation der Krankenkassen" §§ 143-172) von kassenspezifischen Organisationsregeln und Einführung einheitlichen Rechts zur Gründung, Schließung, Fusion, Leistungsfähigkeit einer Krankenkasse
• Totalrevision wesentlicher Teile des 7. Kapitels ("Verbände der Kranken kassen"; §§ 207-219), durch Wegfall des tradierten Verbänderechts, statt dessen Bildung eines Dachverbandes auf Landes- und Bundesebene
• Konzentration der Selbstverwaltung auf tatsächliche Kernaufgaben i. S. eines Aufsichtsrates (Novellierung § 197 SGB V) und Stärkung des Kassenmanagements

Zu 5.: Einführung eines Gesamtversorgungsbudgets für jede Krankenkasse als Summe der bisherigen sektoralen Budgets. Die Krankenkasse kann Ausgaben zwischen Teilbereichen des Gesamtversorgungsbudgets verlagern. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität wird auf das Gesamtversorgungsbudget bezogen (neuer § 71a SGB V).

Zu 6.: Streichung administrativer Vorbehalts und Genehmigungsverfahren wie Vorlage/Beanstandung des Haushaltsplans (§ 70 Abs. 5 SGB IV), Geneh migung von Modellvorhaben (§ 63 SGB V), von Errichtung, Erweiterung und Umbau von Gebäuden (§ 85 SGB IV) u. a. klare gesetzliche Kompetenzzuweisung an die "Regulierungsbehörde" (neuer Aufsichtsrat für die GKV, §§ 87 ff. SGB IV-Novellierung).

III. QUALITÄTSVERBESSERUNG IN DER GKV

ZIEL

Das deutsche Gesundheitssystem ist durch gravierende und anhaltende Qualitätsprobleme geprägt. Diese gehen zu einem großen Teil auf Strukturprobleme zurück, deren Lösung Ziel jeder qualitätsorientierten Reform sein muss. Die Probleme sind so ausgeprägt, dass auch eine allein auf Kostenstabilisierung ausgelegte Reform wahrscheinlich nicht ohne die Lösung dieser Probleme auskommen könnte.
So fehlt in Deutschland eine Steuerung der Versorgung durch Hausärzte mit der Folge, dass Hausärzte fachärztliche Aufgaben übernehmen und umgekehrt. Patienten suchen häufig über mehrere Arztkontakte selbst die für sie geeignete Arztgruppe. Sowohl Fachärzte als auch Hausärzte praktizieren in der Regel noch in der überkommenen Einzelpraxis, in der die Voraussetzungen für eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und für ein von einander Lernen nicht gegeben sind. Ambulant tätige Ärzte haben zu Patienten im Krankenhaus oder deren Daten keinen Zugang und umgekehrt. Dies führt zu Doppeluntersuchungen und Behandlungsabbrüchen.
Das gleiche gilt für die Rehabilitation. Es gibt keine Rezertifizierung von Ärzten, so dass das System davon ausgeht, dass die Facharztweiterbildung für die durchschnittlich 30 Jahre nach Beendigung der Weiterbildung vorhält. Fortbildungen sind nur freiwillig vorgesehen, werden von zu wenigen Ärzten wahrgenommen und werden in fast allen Fällen von der pharmazeutischen Industrie und Medizintechnikindustrie finanziert und organisiert. Häufig werden Fortbildungen von der pharmazeutischen Industrie zur gezielten Desinformation der Ärzte eingesetzt, wie dies z.B. zur Zeit im Zuge der Einführung der Disease Management Programme für die Diabetesbehandlung der Fall ist.
Aufgrund der hohen Krankenhausdichte, die deutlich über dem europäischen Durchschnitt liegt, gibt es zu viele Krankenhausabteilungen für einzelne Fachbereiche. Dies hat dazu geführt, dass für zahlreiche planbare Eingriffe das Erfahrungswissen in den Abteilungen fehlt, so dass für die Qualität notwendige Mindestmengen für diese Eingriffe nicht erreicht werden. Nur etwa 25 % der Abteilungen z.B., in denen Prostatakrebs operiert wird, haben das dafür optimale Erfahrungswissen. Es fehlt den Patienten die Möglichkeit, sich zu informieren, ob die Abteilung, in der ein Eingriff vorgesehen ist, über die Mindesterfahrung verfügt.
Für fast alle chronischen und akuten Erkrankungen fehlt es an auf Evidenz basierten Leitlinien, durch die sich ein Arzt oder ein Patient darüber informieren kann, welche Behandlungsverfahren für eine Diagnose überhaupt durch Studien gesichert werden konnten. Die von den Fachgesellschaften entwickelten Leitlinien entsprechen in fast allen untersuchten Fällen nicht dem methodischen Standard, der den Einsatz einer solchen Leitlinie in der Behandlung von Patienten rechtfertigen könnte.
Neben Qualitätsproblemen bei der Erstellung der Leitlinie sind die Empfehlungen in der Leitlinie außerdem sehr häufig so gestaltet, dass sie die Einkommen der entsprechenden Fachgruppe und die der für die Entwicklung der Leitlinie als Sponsor aufkommenden Firmen maximieren.
Für die Zulassung neuer Arzneimittel gilt, dass die alleinige Prüfung der Zulassungsfähigkeit eines Arzneimittels durch eine nationale oder internationale Behörde in Deutschland automatisch zur Erstattungsfähigkeit in der GKV führt, auch dann, wenn das zugelassene Arzneimittel weder medizinisch notwendig noch wirtschaftlich ist, obwohl solche Leistungen durch das SGB V formal gar nicht abgedeckt sind.

INSTRUMENTE

Für planbare Eingriffe muss, wie durch das SGB V und das Fallpauschalengesetz bereits vorgesehen aber bislang nicht umgesetzt, ein Katalog von Leistungen mit entsprechenden Mindestmengen formuliert werden. Diese müssen bei der Einführung der DRGs und bei den derzeit stattfindenden Vertragsverhandlungen der Krankenkassen mit den Krankenhäusern zwingend berücksichtigt werden. In den Qualitätsberichten der Krankenhäuser sollte auf der Grundlage der eigenen Abrechnungsdaten einschließlich der abgerechneten Fallpauschalen und Sonderentgelte dargestellt werden, für welche planbaren Leistungen die Mindestmenge nicht erreicht wurde. Dies ist öffentlich zu machen. Mittelfristig sollten die Krankenkassen keine Behandlungen unterhalb der Mindestmenge mehr vereinbaren.
Eine notwendige Voraussetzung für jede Qualitätsorientierung von Gesundheitsreformschritten und deren Umsetzung ist die Entwicklung von methodisch einwandfreien, in ihrer Erstellung von Industrieinteressen völlig unabhängigen und auf Evidenz basierten Leitlinien. Nur durch solche Leitlinien kann ein Arzt die eigene Qualität kontrollieren, kann ein Patient die ihm angebotene Behandlung bewerten und kann die Selbstverwaltung die Richtigkeit der von ihr unternommenen einzelnen Strukturveränderungen prüfen. Durch Leitlinien erst kann die Frage beantwortet werden, welche Reformschritte in die Richtung einer besseren Prozess- und Ergebnisqualität führen.
Für die Erstattung von neuen Arzneimitteln durch die GKV sollte deren medizinischer Nutzen und ihr KostenNutzen-Verhältnis bestimmt werden. Nur solche zugelassenen Arzneimittel sollten durch die GKV erstattet werden, deren medizinischer Zusatznutzen im Vergleich zu ihren vorhandenen Alternativen in einem akzeptablen Verhältnis zu den durch sie verursachten Zusatzkosten steht. Sonst kann der Kostendruck durch Pseudoinnovationen nicht durchbrochen werden.
Für die Bestimmung der Mindestmengen, die Entwicklung von auf Evidenz basierten Leitlinien und für die Erstellung von Kosten-Nutzen-Analysen neuer Arzneimittel sind die Ausschüsse der Selbstverwaltung nicht geeignet. Sie können mit diesen Instrumenten einzelne Reformschritte der GKV vorbereiten und umsetzen. Die Instrumente selbst können sie aber nicht erstellen, weil die einzelnen Teilnehmer der Selbstverwaltung durch diese Instrumente direkt und in vorher absehbarer Weise sehr unterschiedlich betroffen sind. Eine Leitlinie, welche z.B. den Abbau von Herzkathederuntersuchungen zur Folge hätte, die in Deutschland mehr als doppelt so häufig wie im europäischen Durchschnitt sind, kann von einem Ausschuss der Selbstverwaltung, in dem die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die deutsche Krankenhausgesellschaft dem Resultat zustimmen müssten, nicht ernsthaft erwartet werden. Die Vorgabe von Mindestmengen, die eine erhebliche Neuverteilung der planbaren Eingriffe im Krankenhaussektor zur Folge hätte, könnte der Krankenhausgesellschaft nicht zugemutet werden. Daher müssen die entsprechenden Instrumente von staatlichen Instituten entwickelt werde. Dagegen spricht auch nicht der alleinige Anspruch der Selbstverwaltung, diese Instrumente einzusetzen.
Wenn die Instrumente vorliegen, gibt es keine leichten Erklärungen mehr, für deren Nichtnutzung. Eine besonders dringliche Nutzung dieser Instrumente ist ihr Einsatz in Disease Management Programmen für chronisch Kranke. Chronisch Kranke können durch die Einführung dieser Programme koordiniert betreut werden, sichere und wirksame Arzneimittel erhalten, in der Lebensführung und Compliance geschult werden und vor dem Einsatz teurer und nicht wirksamer Pseudoinnovationen geschützt werden.

GESETZLICHER ÄNDERUNGSBEDARF

Die Einführung der beschlossenen Disease Management Programme für Diabetes, Brustkrebs, die koronare Herzkrankheit und Asthma sollte unverzüglich abgeschlossen werden. Es sollte ein staatliches Nationales Institut für Qualität in der Medizin geschaffen werden, welches die wichtigsten Instrumente der Qualitätssicherung, Mindestmengenanalysen, evidenzbasierte Leitlinien und Kosten-Nutzen-Analysen neuer Arzneimittel und Verfahren, erstellt. Damit das Institut nicht zu einer großen Behörde auswächst, sollten die entsprechenden Analysen für Experten aus der klinischen Praxis ausgeschrieben werden, so dass diese mit der methodischen Unterstützung der im Institut tätigen Wissenschaftler entsprechende Gutachten erstellen können. Dabei müssen alle Verbindungen der Experten zur pharmazeutischen Industrie und zur Medizinproduktindustrie offengelegt werden. Repräsentanten von Fachgesellschaften oder ähnlichen Interessensgruppen sind vom Verfahren auszuschließen. Die Bundesausschüsse der Selbstverwaltung, welche diese Instrumente einzusetzen haben, müssen auf eine rechtlich robuste Grundlage gestellt werden und um eine direkte Vertretung der Patienten erweitert werden.

IV. QUALIFIZIERUNG DER GESUNDHEITSBERUFE

Optimierung der personellen Ressourcen im deutschen Gesundheitswesen durch Verbesserung der Qualität der Aus-, Weiter- und Fortbildung in den Gesundheitsberufen

ZIEL

Eine Verbesserung der Qualität der Aus-, Weiter- und Fortbildung in den Gesundheitsberufen wird die im internationalen Vergleich nur durchschnittliche Effizienz des deutschen Gesundheitswesens verbessern. Nur mit höchster Professionalität arbeitende Ärzte und nichtakademische Gesundheitsberufe werden in der Lage sein, mit den Herausforderungen der medizinischen Innovation, der veränderten psychosozialen Zusammenhänge, der neuen Versorgungsstrukturen und der durch bessere Informationen geprägten veränderten Rolle der Patienten im Gesundheitswesen zurecht zu kommen und damit die zunehmende Verunsicherung der Patienten zu beenden.
Die Ziele der Gesetzgebung müssen sich an der Versorgungsnotwendigkeit der Patienten und an einer berufsbegleitenden Sicherung der jeweils aktuell erforderlichen Qualifikation der Gesundheitsberufe orientieren. Angesichts der zunehmenden Prävalenz der chronischen Erkrankungen wird eine verstärkte politische Hinwendung auf die Qualifizierung der basisversorgenden Ärzte und der nichtakademischen Gesundheitsberufe eine effiziente Betreuung der Patienten in Zukunft sichern.

INSTRUMENTE

1. Qualifizierung in der Krankenpflege

Die zunehmende Verunsicherung und Frustration der Pflegekräfte in Deutschland resultiert weniger aus mangelnder Qualifizierung als vielmehr aus den konkreten Arbeitsbedingungen. Qualifizierungsmaßnahmen sind aber in der Lage, die Arbeitsbedingungen zu beeinflussen.

Die größte Zielgruppe der Pflege in der Zukunft sind die chronisch kranken, stationär oder ambulant zu versorgenden Patienten.

Die bisher im Mittelpunkt stehende kurative Pflege wird weniger an zu betreuenden Patienten als an Intensität der Qualitätsanforderungen zunehmen. Die Berufsausbildung in der Pflege muss also unterschiedliche Wege gehen:

• Breitere Qualifizierung der kurativen Krankenpflege, wobei der Ruf nach einer weiteren Akademisierung der Pflege durch die Tatsache relativiert wird, dass Studiumsabgangssolventen offensichtlich selten eine Berufstätigkeit im Bereich praktischer Tätigkeit aufnehmen.
• Gleichrangig aber auch psychosoziale und fachliche Qualifizierung der Pflege, um die Pflegekräfte in die Lage zu versetzen, der Herausforderung der Betreuung chronisch kranker, insbes. alter chronisch kranker und palliativ zu behandelnder Patienten gerecht zu werden.

2. Weiterentwicklung der Approbationsordnung

Der basisversorgende Arzt muss als primäres Ziel des Medizinstudiums definiert werden. Ärzte müssen nach dem Studium in der Lage sein aufgrund ihres Wissens und ihrer praktischen Erfahrung häufige Erkrankungen zu erkennen, sie im psychosozialen Zusammenhang zu erfassen und die zur Therapie notwendige Entscheidungs- und Handlungskompetenz besitzen.
Das Verhältnis zwischen rein fachlicher Wissensvermittlung und praktischer Erfahrung während dem Studium muss neu gewichtet werden. Dies kann nicht nur durch Definition der Ausbildungskataloge erreicht werden. Vielmehr müssen Medizinstudenten in allen Abschnitten ihrer Ausbildung praktische Erfahrungen an peripheren Krankenhäusern, in ärztlichen Praxen und anderen Einrichtungen der Krankenversorgung erfahren. Nur so werden sie häufig vorkommende Krankheiten kennen und praktische Fähigkeiten zu ihrer Behandlung erlernen.
Die notwendige Entscheidungskompetenz erlernen angehende Ärzte, indem sie neben dem rein fachlichen Wissen, bessere Kenntnisse der Qualitätssicherung, der Epidemiologie und Kenntnisse der Strukturen sowie der ökonomischen Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens.
Die in der täglichen Arbeit des niedergelassenen Arztes notwendige Handlungskompetenz bedarf der Vermittlung von Kenntnissen der Gesprächsführung, der sozialen Kompetenz und auch der praktischen Fähigkeiten der täglichen Patientenbetreuung.
Neben der reinen Vermittlung von Wissen und ärztlichem Können müssen Medizinstudenten die kritische Würdigung ihrer eigenen Entscheidungsprozesse erlernen. Diese Fähigkeit zur moralisch-ethischen Entscheidung bedarf nicht nur des theoretischen Unterrichts über die Integration individueller patientenbezogener Faktoren in Konkurrenz zur wissenschaftlichen Evidenz des Nutzens der angewandten und diagnostischen Verfahren, sondern auch der Konfrontation in der täglichen Alltagspraxis mit den ethischen Problemen

3. Novellierung der Weiterbildungsordnung

Die Musterweiterbildungsordnung für Ärzte muss sich an der Versorgungsnotwendigkeit der Patienten und damit an einer arbeitsteiligen Kooperation der Ärzte bei klarer Abgrenzung der Fachgebiete und klarer Zuweisung der Kompetenzen orientieren:

• Der Inhalt der Weiterbildung jedes Faches muss an der Versorgungsrealität dieses Faches gemessen werden (z.B. Allgemeinmediziner werden nur marginal in den Bereichen Psychiatrie und Psychosomatik ausgebildet, behandeln in der täglichen Praxis die Mehrzahl der psychisch Kranken in Deutschland)
• Psychosoziale Kompetenz und Kenntnisse zur Prävention müssen in jedem Fachgebiet erlernt werden.
• Die weitere Subspezialisierung mit ihrer inflationären Zersplitterung der ambulanten und stationären Behandlung der Patienten in kleinen Fachabteilungen und Facharztpraxen ohne ausreichende Definition der interdisziplinären Schnittstellen muss beendet werden, d.h., die Weiterbildung in den großen Fächern muss sich an einem „gemeinsamen Stamm“ orientieren. Subspezialisierung bedarf keiner Titel, sondern einer echten Arbeitsteilung in der täglichen Berufsausübung(nicht die Versorgungsnotwendigkeit der Ärzte, sondern die Versorgungsnotwendigkeit der Patienten muss im Vordergrund unserer Bemühungen stehen).

4. Verbesserung der ärztlichen Fortbildung

Die Intensität des Innovationsprozesses und die Schwäche des menschlichen Gehirns verlangen genau so nach einer systematischen und für die Öffentlichkeit nachvollziehbaren Fortbildung der Ärzte wie die Forderung nach Weiterentwicklung ihrer praktischen und kommunikativen Kompetenzen. Der eingeschränkten Glaubwürdigkeit vieler diagnostischer und therapeutischer Angebote kann durch eine systematische, für die Patienten durchschaubare ärztliche Fortbildung begegnet werden, die evidenzgesicherte Inhalte und nicht ökonomisch orientiertes Surrogatwissen vermittelt. Die Nutzung der vielfältigen Methoden und Medien der Fortbildung können dann dem einzelnen Arzt überlassen bleiben, wenn er sich der berufsrechtlichen Forderung stellt, seine Fachkenntnisse regelmäßig zu rezertifizieren. Re-Zertifizierung ärztlichen Wissens sollte nicht durch Zwang, sondern durch Anreize gefördert werden. Diese können sowohl in fachlicher und sozialer Anerkennung wie auch in einer besseren Honorierung zertifizierter Qualität bestehen.

GESETZLICHER ÄNDERUNGSBEDARF

Die Verbesserung der Aus-, Weiter- und Fortbildung der Gesundheitsberufe bedarf der Nutzung des landes- und bundesrechtlichen Instrumentariums.

1. Qualifizierung in der Krankenpflege

• Bundesweite Vereinheitlichung der Ausbildungsinhalte mit deutlich besserer Gewichtung der Lehrinhalte zur psychosozialen Kompetenz, Gesprächsführung, Prävention und Qualitätssicherung.
• Verankerung des Anspruchs auf Übernahme der Kosten für Qualitätszirkel und Supervision sowie intensivierte Fortbildung durch die Kostenträger im SGB V. (Nur so kann es gelingen, den hohen psychosozialen Individualstress der Pflegekräfte abzubauen und ihre kontinuierliche Abwanderung abzuwenden).

2. Ärztliche Approbationsordnung

Die Approbationsordnung für Ärzte muss erneut mit Schwerpunkt der §§ 1 und 2 novelliert werden.

3. Weiterbildungsordnung

Sowohl die Inhalte der Weiterbildung des approbierten Arztes zum Facharzt als auch die Planungshoheit zur Definition der Weiterbildungsstätten liegt weitgehend in den Händen der Länder. Daher besteht ein Katalog der Forderung an die Länder:

• Die derzeitige Delegation der Weiterbildung von Ärzten an die rein berufsständischen Interessen unterworfene Autonomie der Landesärztekammern muss zugunsten einer intensiveren Wahrnehmung der Landeskompetenzen beendet werden.
• Der Kreis der zur Weiterbildung ermächtigen Ärzte muss nachhaltig auf die niedergelassenen Fachärzte erweitert werden.
• Die Krankenhausplanung muss der Tendenz zur weitgehenden Subspezialisierung der Fachgebiete entgegentreten.
• Die Leistungsstruktur der Krankenhäuser muss entsprechend der Versorgungsnotwendigkeit durch die Vertragsparteien festgelegt werden und durch die Landesbehörden entsprechend gesetzlicher Rahmenvorgaben gebilligt werden.

Neben den landesspezifischen berufsrechtlichen Möglichkeiten sollten sozialrechtliche Instrumente genutzt werden:

• Definition der fachärztlichen Versorgung im SGB V unter den Kriterien der klaren Abgrenzung der Fachgebiete und klarer Zuweisung der Kompetenzen (analog der jetzt schon bestehenden Definition der hausärztlichen Versorgung).
• Erweiterung der Möglichkeiten der vor- und nachstationären Behandlung mit der Tendenz, qualifizierte fachärztliche Tätigkeiten an die Krankenhäuser zu binden und damit bessere Weiterbildungsmöglichkeiten in verbesserten Strukturen zu schaffen.
• Vergütung der ambulanten und stationären Krankenhausleistung unter der Maßgabe des Anreizes zur qualifizierten Weiterbildung.
• Begrenzung der Honorierung des Facharztes in der vertragsärztlichen Versorgung auf sein fachspezifisches Spektrum und Koppelung des Versorgungsanspruches an ein umfassendes, in seiner Qualität transparentes fachspezifisches Versorgungsangebot.

4. Verbesserung der ärztlichen Fortbildung

• Verpflichtung der Landesärztekammer, die didaktischen Voraussetzungen zur Nutzung neuer Medien zu schaffen.
• Begrenzung des Anspruchs auf Honorierung niedergelassener Ärzte im SGB V auf Ärzte, die eine qualifizierte Fortbildung, z. B. durch Re-Zertifizierung, nachweisen.

V. PRÄVENTION FÖRDERN UND AUSBAUEN

ZIEL

Ziel der Prävention ist Vermeidung von Krankheiten, Verbesserung der Lebensqualität und Verlängerung des Lebens. Diese Ziele müssen allen Bürgerinnen und Bürgern zugute kommen, unabhängig von ihrer sozialen Schicht und ihrem Einkommen. Prävention trägt daher dazu bei, sozial bedingte gesundheitliche Unterschiede abzubauen, indem sie sich auch an sozial benachteiligte Gruppen richtet und Ungleichheit im Zugang zur Gesundheitsversorgung ausgleicht. Prävention trägt im übrigen langfristig zur Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems bei, da insbesondere bei Volkskrankheiten die Krankheitsbelastung auf Dauer sinken wird.
Die notwendigen Investitionen verlangen aber nach verbindlichen Verpflichtungen für die Durchführung von Prävention und eine an der vorliegenden Evidenz orientierten Auswahl der Programme: Hierzu gehören z.B. Maßnahmen der Verhältnis- und Verhaltensprävention zur Verringerung des Tabakkonsums (Einschränkungen der Rauchmöglichkeiten in der Öffentlichkeit, Preiserhöhungen für Tabakwaren, Medienkampagnen, Beratungstelefone usw.), Maßnahmen zur Kariesprävention in den Schulen, Programme für mehr Bewegung in Gemeinden, in Schulen und im privaten Bereich oder auch Maßnahmen zur besseren Versorgung von Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen wie z.B. von Diabetikern im Rahmen von Case- und Disease Management-Programmen sowie im Rahmen von Schulungsmaßnahmen für Typ-1 und Typ-2 Diabetikerinnen und Diabetikern. Auch im Bereich HIV/AIDS und Hepatitis C sind die Präventionsmaßnahmen weiter auszubauen. Alle genannten Interventionen müssen sowohl durch rechtliche Rahmenbedingungen als auch durch Öffentlichkeitskampagnen gestärkt werden.
Ein weiterer Bereich betrifft die Impfmaßnahmen: Die Impfraten müssen sowohl durch Öffentlichkeitskampagnen wie durch individuelle Einladungssysteme erhöht werden, um die Schutzmöglichkeiten durch Impfungen optimal auszunutzen. Schließlich müssen die Krebs- und Krankheitsfrüherkennungsprogramme (z.B. bei Brustkrebs) ausgebaut und die Möglichkeiten der Verhaltens- uns Verhältnisprävention im Bereich der Arbeitsbedingungen besser als bisher genutzt werden.
Das Ziel aller hier genannten Maßnahmen, sowohl aus dem Bereich der Primär- als auch aus dem Bereich der Sekundärprävention, ist die langfristige Verringerung von Krankheiten, die durch Bewegungs- und Ernährungsverhalten, durch den Tabak- und Alkoholkonsum, durch die Nutzung von Impf- oder Früherkennungsmaßnahmen sowie durch Veränderungen der Arbeitsbedingungen beeinflussbar sind. Hierzu gehören die Häufigkeit von Herzinfarkt, Herzschwäche, Schlaganfälle, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Demenz und bestimmte Krebsarten. Erfolge aus den USA, der Schweiz oder aus Finnland zeigen beispielhaft die Wirkung solcher Präventionsprogramme. So hat z.B. ein übergreifendes Herz- und Kreislaufpräventionsprogramm in Finnland innerhalb von 20 Jahren fast eine Halbierung der Zahl der neuen Herzinfarkte bewirken können. Insbesondere der in den nächsten Jahrzehnten bevorstehende demografische Wandel macht die stärkere Betonung der Prävention in unserem Gesundheitssystem zu einem der wichtigsten Gesundheitsziele, damit die Lebensqualität auch der älteren Menschen erhalten und verbessert wird und das bislang an Kuration orientierte Gesundheitssystem auch finanziell entlastet werden kann.

INSTRUMENTE

Präventionsmaßnahmen müssen sich wie die sonstige medizinische Versorgung an vorhandener Evidenz orientieren und die jeweiligen Zielgruppen berücksichtigen. Die eingesetzten Instrumente reichen von der Erstellung weiterer rechtlicher Anforderungen z.B. im Arbeitsbereich über Maßnahmen zur Unterstützung der Verhaltensprävention im Bereich der Ernährung und Bewegung, über strukturelle Angebote und erinnernde Einladungssystem im Rahmen der Früherkennungs- oder Impfmaßnahmen bis hin zu Kampagnen in den Schulen oder in der Öffentlichkeit, um die Präventionsangebote vorzustellen und im Bewusstsein aller Bürgerinnen und Bürger zu verankern. Dazu gehört auch die Offenheit, ausreichende Kenntnis und Fortbildung aller Akteure im Gesundheitssystem, die als wichtige Multiplikatoren für den Präventionsgedanken und die damit verbundenen Strategien und Ziele auftreten sollen.

GESETZLICHER ÄNDERUNGSBEDARF

Es wird empfohlen, im § 20 des 5. Sozialgesetzbuches (SGB V) eine „Nationale Stiftung Prävention“ mit der Umsetzung und Förderung von Präventionsprogrammen zu beauftragen, ähnlich wie dies in Österreich und in der Schweiz geschieht.
Diese Stiftung setzt sich zusammen aus Vertretern der Akteure im Gesundheitssystem und aus wissenschaftlichen Experten und soll über die Schwerpunkte der Präventionsaktivitäten entscheiden und über Inhalte und Strategien bestimmen. Damit wird der bisherige Verantwortungsbereich der Krankenkassen und der Spitzenverbände der Krankenkassen für die Prävention in Zukunft im Rahmen der Stiftung wahrgenommen. Um zu einem erfolgreichen nationalen Programm zu kommen, müssen die bislang für diesen Zweck vorgesehenen Finanzmittel (2,56 Eur pro Versichertem in der GKV) erhöht werden (z.B. auf 0,2 bis 0,4% der Leistungsausgaben=ca. 1% der Leistungsausgaben für Prävention). Außerdem sollten auch die privaten Krankenversicherungen verpflichtet werden, sich an dieser „Nationalen Stiftung Prävention“ finanziell zu beteiligen, da auch sie langfristig von den Auswirkungen der Präventionsprogramme profitieren.

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Letzte Änderung:23.04.2007