Gutachten zur Prävention im deutschen Gesundheitswesen

Im Rahmen der Einrichtung der Runden Tische des Bundesministeriums für Gesundheit befasst sich explizit ein Runder Tisch mit dem Thema Prävention. Ziel ist es u.a., durch eine vermehrte Kooperation und Koordination gemeinsam die Prävention in Deutschland auch durch Konzentration auf ausgewählte Handlungsfelder gezielt zu stärken. Hierzu liegen erste Entwürfe einer übergreifenden Einrichtung, wie z.B. einer Stiftung, vor, die wie auch die gesamte Prävention von der Ministerin Schmidt unterstützt werden.
Die im Gutachten formulierte Anregung, ein Präventionsgesetz zu schaffen, das die vielfältig in den zahlreichen Gesetzen vorhandenen rechtlichen Regelungen bündelt, wurde mehrfach aufgegriffen und auch in der Presse diskutiert. Zur Sichtung der bestehenden rechtlichen Regelungen wird zurzeit eine juristische Expertise durchgeführt, der sich eine sozialmedizinische Betrachtung anschließen wird.
Prävention ist inzwischen auf dem Wege, neben der Kuration, Rehabilitation und Pflege als vierte Säule in der gesundheitlichen Versorgung anerkannt zu werden. Mit ihr werden Erwartungen verbunden, um die gesellschaftlichen Herausforderungen des Gesundheitssystems - demographisch und technologisch bedingte wachsende Versorgungsbedarfe sowie mittel- bzw. langfristige Finanzierungsrisiken der Krankenversicherung - bewältigen zu helfen.

Walter Ulla, Dr. phil. Dipl. Soz.
Medizinische Hochschule
Abt. Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung
OE 5410
30623 Hannover

Strukturelle Rahmenbedingungen

In dem folgenden Kapitel werden die strukturellen Rahmenbedingungen für Prävention in Deutschland analysiert: Forschung und Lehre, bestehende Einrichtungen auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene sowie gesetzliche Regelungen. Es schließen sich jeweils Empfehlungen zu ihrer Optimierung an.

Wissenschaftliche Struktur
In den medizinischen und zahnmedizinischen Fakultäten sind Lehrstühle und Ausbildungseinrichtungen mit präventivmedizinischer Orientierung nicht bzw. nur in Ansätzen vorhanden. Dies gilt sowohl für individuen- wie bevölkerungsbezogene Präventionsmaßnahmen (Public Health).
Die für die präventive und gesundheitsorientierte Forschung und präventive Ausbildung von Gesundheitsberufen wichtige Public-Health-Forschung wird ab dem Jahr 2001 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung nicht mehr gefördert. In mehr als einem Drittel aller bis dahin durchgeführten Projekte wurden Grundlagen und Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung für verschiedene Zielgruppen der Bevölkerung untersucht, entwickelt und evaluiert. Dies hat zu einer deutlichen Stärkung der Idee, der Umsetzung und der Qualitätssicherung der Prävention und Gesundheitsförderung in den gesundheits-, medizin- und pflegebezogenen Wissenschaften, der Aus- und Weiterbildung, der Praxis der Krankenkassen und Rehaträger und in der Öffentlichkeit beigetragen.
Im neuen Gesundheitsforschungsprogramm der Bundesregierung soll zwar die Ursachen- und Verlaufsforschung von Krankheiten eine hohe Priorität haben, die auch Basis zur Entwicklung effektiverer Präventionsmaßnahmen bilden kann. Darüber hinaus ist aber eine institutionen-, zielgruppen- und settingbezogene Umsetzungs- und Qualitätsforschung auf hohem Niveau unerlässlich. Fördermittel von Industrie und Wirtschaft sind hier nicht zu erwarten. Es bedarf deshalb weiterhin einer öffentlich finanzierten und von den Kassen unterstützten bevölkerungsbezogenen Public-Health-Forschung neben einer verstärkten klinischen Präventionsforschung. Einer stärkeren Aufmerksamkeit bedarf auch eine gesundheitsbezogene Medien- und Informationsforschung einschließlich sozialer Marketingforschung, die gesundheitliche Kompetenz und gesundheitliche Eigenverantwortung und ein unterstützendes ideelles Umfeld gleichermaßen stärken.

Professionen
Impfen, Früherkennung, aber auch individuelle Beratung hinsichtlich gesunder Lebensführung und Information über entsprechende Angebote vor Ort gehören zu den wichtigen präventiven Aufgaben des Arztes, insbesondere des Primärarztes. Bedeutende präventive Themen für ältere Patienten bilden Sturzprophylaxe, Inkontinenz, Beeinträchtigung der Sinnesorgane und Umgang mit drohender sozialer Isolation. Der Arzt sollte wissen, wie sein Patient selbst direkt oder über andere Angebote den Erhalt seiner funktionellen und mentalen Gesundheit fördern kann. Bislang ist das präventive Interesse der Ärzte allerdings viel zu gering. Auch die präventiv- geriatrische Orientierung der Hausärzte fehlt (Universität Köln 2000).
Ob die Stärkung der Hausärzte, wie von der Regierung erhofft, einen wichtigen Schritt auch in Richtung der sozialen Integrations- und Gesundheitsbildungsfunktion durch Allgemeinärzte bedeutet, bleibt abzuwarten. Im gesamten ärztlichen und zahnärztlichen Curriculum spielen, Analysen und Verfahren zu einer stärkeren prä-ventiven Orientierung ärztlichen und zahnärztlichen Handelns nur eine äußerst geringe Rolle.
Zur Förderung und Erhalt der Selbständigkeit im Alter sollte auch in Deutschland - wie in Dänemark bereits erfolgreich praktiziert - erwogen werden präventive Haus-besuche im höheren Alter durch speziell geschultes Fachpersonal einzuführen. In diesem Rahmen sollten neben Information der Älteren Assessment-gestützte Vorsorgeansätze durchgeführt werden.
Konzepte der Prävention und Gesundheitsförderung sind in der Pflege bislang kaum entwickelt und diskutiert. Entsprechend liegt ein großes Defizit in der Ausbildung und in der Umsetzung vor. Erschwerend hinzu tritt der Mangel an jeden ökonomischen Anreiz, oder sogar bestehende Fehlanreize, die Prävention in der Pflege hemmen. Defizitär ist aber auch die präventive Forschung und Ausbildung in der Physiotherapie.
Es gilt in allen Bereichen des Gesundheitswesens, gerade auch in der expandierenden kurativen Medizin und in der Pflege, in und außerhalb der GKV, das Bewusstsein aller Gesundheitsberufe, insbesondere der Ärzte und der Pflegeberufe, für Prävention und Gesundheitsförderung zu schärfen. Ein wichtiger Ansatzpunkt ist die Aus-, Weiter- und Fortbildung, in der die Professionen mit den Konzepten, Methoden Zugangswegen, der Effektivität und Effizienz sowie der Qualitätssicherung der Prävention vertraut gemacht und ihre Umsetzung in den Praxis-Alltag verbessert wird.
Zur Umsetzung der Prävention in die ärztliche und pflegerische Praxis sind die organisatorischen, wissenschaftlichen und finanziellen Rahmenbedingungen zu prüfen und zu dem wachsenden Bedarf nach wirksamer Prävention anzupassen.
Bei der Leitlinienenwicklung müssen Professionen und die Fachgesellschaften auf eine wachsende Zahl präventivmedizinischer Leitlinien und ihrer Anwendung konsequenter hinwirken.
Auch die Ärztekammern und die Fachverbände für Pflege und für Physiotherapie müssen für eine angemessene Umsetzung der Weiter- und Fortbildung ihrer Berufsgruppe Sorge tragen.

Organisationsstrukturen
Es gibt eine Vielzahl von staatlichen Institutionen, öffentlich-rechtlichen Körperschaften und freien Trägern, die sich mit Prävention und Gesundheitsförderung beschäftigen (s. Abb. 1).
Die Bandbreite reicht von Schulen, dem öffentlichen Gesundheitsdienst, engagierten Arztpraxen, Apotheken und einzelnen Kliniken, Geschäftsstellen der Krankenkassen sowie Selbsthilfegruppen und privaten Akteuren (z.B. Betrieben) auf der kommunalen Ebene über Landesvereinigungen für Gesundheit, Verbraucherzentralen und Landesuntersuchungsämter auf Landesebene bis hin zu Bundesministerien und nachgeschalteten Behörden auf Bundesebene, die sich u.a. mit der Lebensmittelhygiene, Seuchenprophylaxe und Aufklärung befassen. Eine Vernetzung findet nicht statt. Regional und kommunal sind nicht einmal die Bandbreite der Einrichtungen, ihre Ansätze und Zielgruppen bekannt.

Abbildung 1: Einrichtungen und Strukturen der Prävention und Gesundheitsförderung auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene (modifiziert nach Walter, Schwartz 1998, S. 201)

Vielmehr zeigt sich, dass lokal und auch auf Landesebene zahlreiche, bislang nicht hinreichend genutzte präventive Strukturen bestehen. Da eine Übersicht und Vernetzung der Angebote fehlen, sollte in regionale und überregionale Gesundheitsberichte eine Bestandsaufnahme von Prävention einbezogen und öffentlich gemacht werden. Einer regionalen Stelle sollte jeweils die Koordination zugewiesen werden. Dies könnten Stellen des öffentlichen Gesundheitsdienstes, Kassenverbände oder Kammern der Gesundheitsberufe sein, aber auch gesetzlich beauftragte Arbeitsgemeinschaften ähnlich wie die etablierten Landesarbeitsgemeinschaften der Jugendzahnpflege.
Darüber hinaus wären auf Bundes-, Länder- und kommunaler Ebene abgestimmte (Gesundheits-) Ziele und Strategien - im Sinne einer politischen Querschnittsaufgabe - sinnvoll, um auf breiter Basis Aktivitäten gemeinsam mit einer höheren Effektivität durchzuführen. Dies schließt auch Ressorts ein, die zunächst scheinbar außerhalb des Gesundheitsbereichs liegen wie Bildung, Arbeit und Umwelt. Voraussetzung ist eine übergeordnete konzertierte politische Willensbildung voraus, wie sie in den 80er Jahren für die AIDS-Prävention herbeigeführt werden konnte.
Die bislang schon vorbereitete Funktion der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) als Clearing-Stelle für Methoden und Qualität von Prävention und Gesundheitsförderung sollte zukünftig auch im Hinblick auf neue Zielgruppen und Themenfelder (z.B. Prävention/Gesundheitsförderung im Alter und in der Pflege) weiter ausgebaut werden.

Ausgaben für Prävention
Von den gesamten Ausgaben für das deutsche Gesundheitswesen (344,6 Mrd. DM einschließlich Forschung und Verwaltung) wurden 1994 fast 30 % der Ausgaben (99,4 Mrd. DM) für ärztliche Leistungen aufgebracht. Lediglich 4,5 % (15,6 Mrd. DM) entfielen auf Prävention/Gesundheitsschutz (Statistisches Bundesamt 1998). Diese schließen u.a. Ausgaben für den Öffentlichen und betrieblichen Gesundheitsschutz, Lebensmittel- und Trinkwasserkontrolle, Hygieneüberwachung, Umweltmonitoring gesundheitsschädigender Stoffe, Lärmbekämpfung, Mütterberatung, präventive soziale Dienste (Streetworker) Schulgesundheitspflege sowie Leistungen der Krankenkassen insbesondere zur Vorsorge und Früherkennung mit ein. Nicht erfaßt sind präventive Leistungen außerhalb des Gesundheitswesens wie z.B. Maßnahmen zur Verkehrssicherheit.
Im Westen Deutschlands entfiel ein Drittel der Ausgaben zur Prävention und zum Gesundheitsschutz auf Einrichtungen des Gesundheitsschutzes. Ein Viertel der Leistungen wurde im ambulanten Bereich (insbesondere Früherkennung und Zahnprophylaxe in (Zahn-) Arztpraxen) erbracht. Mit 18 % der Ausgaben sind gesetzliche und private Krankenkassen sowie weitere Sozialversicherungsträger und berufsständische Einrichtungen beteiligt. Ähnlich groß ist der Anteil sonstiger Wirtschaftszweige. Die weitaus geringsten Ausgaben für Prävention/Gesundheitsschutz weist der (teil-) stationäre Bereich auf. Hier sind es vor allem die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die präventive Maßnahmen anbieten (Statistisches Bundesamt 1998).
Gut 50 % aller Gesundheitsausgaben werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen getragen (1996; Bundesministerium für Gesundheit 1999). Von den Leistungsausgaben der GKV (1998, früheres Bundesgebiet) entfallen 0,6 % auf soziale Dienste und Krankheitsverhütung (19,7 DM / Versicherten) und 0,5 % auf Früherkennung (16,6 DM / Versicherten) (Bundesministerium für Gesundheit 1999). Bei einem Einsatz von 5 DM / Versicherten für Prävention nach dem § 20 SGB V würden im Jahr 2000 maximal zusätzlich 356 Mio. ausgegeben werden, was 0,18 % der Leistungsausgaben entspricht. Die Ausgaben für Prävention im weitesten Sinne betragen damit in der GKV ca. 1 %. Im Vergleich dazu nehmen die Aufwendungen für die Krankenhausbehandlung einen Anteil von 29,8 % an den gesamten Leis-tungsausgaben ein, die Ausgaben für ärztliche Behandlung 19,8 % und für Apotheken 11,7 % (Bundesministerium für Gesundheit 1999).
Die Ausgaben der privaten Haushalte für Prävention und Gesundheitsschutz betrugen 1994 0,1 % (35 Mio. DM) aller privaten Gesundheitsausgaben und nahmen damit den geringsten Anteil der privaten Ausgaben ein. Die höchsten privaten Ausgaben wurden für Waren (55,8 %) und für pflegerische und therapeutische Leistungen (21,1 %) aufgewendet.

Gesetzliche Rahmenbedingungen

Gesetzliche Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der sozialen Pflegeversicherung
Im Grundgesetz (GG Art. 20 Abs. 3) sind als Bestandteile des Rechtsstaatsprinzips die Grundsätze des Übermaßverbots (Geeignetheit, Erforderlichkeit, Verhältnismä-ßigkeit i.e.S.) festgelegt, die auch der Ausgestaltung gesundheitsbezogener Maßnahmen im Hinblick auf Effektivität, Effizienz und optimaler Strukturierung zugrundeliegen sollten. Hinzukommt das vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) anerkannte Untermaßverbot, das dem Staat gebietet ein gewisses Mindestmaß zum Schutz von Leben und Gesundheit einzuhalten (Seewald, Plute 1998). Damit sind verfassungsrechtliche Prinzipien der Angemessenheit von kollektiven, verhältnis- und umweltbezogenen Präventionsmaßnahmen gezogen, ebenso solche der individuellen, verhaltensbezogenen Prävention. Vor allem letztere muss auch in der Verfassung verankerte Grenzen durch individuelle Freiheiten und des Schutzes der Persönlichkeit beachten. Gerade dort, wo hinreichendes individuelles Wissen und persönlicher Verhaltensfreiraum als gegeben angenommen werden kann, müssen der Staat (oder seine Beauftragten, z.B. öffentlich-rechtliche Krankenkassen) auf Eigenverantwortung setzen. Diese Eigenverantwortung kann aber durch entsprechende Anreize (Information, Schulung, finanzielle Anreize) und Angebote gefördert werden.
Die grundsätzliche Zuständigkeit der Krankenversicherung für die Prävention ist im § 1 SGB V zur "Solidarität und Eigenverantwortung" verankert . Ausdrücklich wird andererseits die Mitverantwortung des Versicherten für seine Gesundheit betont und seine Pflicht zur Mitwirkung in der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention hervorgehoben. Die Krankenkassen ihrerseits verpflichten sich, den Versicherten bei der Schaffung "gesunder Lebensverhältnisse" zu helfen. Als Maßnahmen werden hierbei nicht nur Aufklärung und Beratung, sondern explizit auch Leistungen genannt. Dabei liegt es im Ermessen der Krankenversicherung, ob sie die Aufgabe - soweit keine ausdrücklichen gesetzlichen Regelungen die Einbeziehung von definierten Leis-tungserbringern vorschreibt - selber wahrnehmen oder sich Dritter bedienen möchte . Anreize zur Stärkung der Eigenverantwortung der Versicherten sind bei den Kassen zur Zeit nicht verwirklicht.
Als erste präventive Leistungen wurden Anfang der 70er Jahre mit der Krebs-, Kinder- und Schwangerenvorsorge Maßnahmen vor allem der Krankheitsfrüherkennung gesetzlich eingeführt. Leistungen zur primären Krankheitsverhütung und Gesundheitsförderung wurden erst Ende der 80er Jahre - zwei Jahre nach Verabschiedung der Ottawa-Charta und mehrjährigen primärpräventiven Aktivitäten im Bereich der Krankenkassen - gesetzlich verankert. Die derzeit aktuellen präventiven Leistungen, auf die Versicherte einen Anspruch haben, listet - neben den kurativen und rehabilitativen Leistungen - der § 11 SGB V auf. Hierzu zählen Maßnahmen der primären Prävention (§ 20), Zahnprophylaxe (§§ 21, 22), Früherkennung von Krankheiten und Beeinträchtigungen (§§ 23, 24, 25, 26) sowie zur Empfängnisverhütung und zum Schwangerschaftsabbruch (§§ 24a, b). Dieser Leistungskatalog wurde in den vergangenen Jahrzehnten mehrfach verändert und erweitert (s. Tabelle 1).
Zur Stärkung der Eigenverantwortung und Kompetenz der Versicherten wurde erstmals im Gesundheitsreformgesetz 2000 ein Gesetz zur "Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung" (§ 65b SGB V ) eingeführt. Der § 65 b SGB V gibt einen völlig neuen Einstieg in eine eigenständige gesundheitliche Verbraucher- und Patientenberatung, z.B. durch Verbraucherberatungsstellen. Hierzu gehört zu allererst die Bereitstellung mehr und besserer Patienten- und Verbraucherinformationen. Die Weltgesundheitsorganisation fordert schon seit über 20 Jahren den "Patienten als Partner"; Auch die Ottawa-Charta von 1986 zielt in erster Linie auf die Kompetenz- und Einflusssteigerung des Bürgers in allen Fragen der eigenen Gesundheit und Krankheit. Im Kern geht es um ein Menschenrecht des Gesunden und Kranken auf mehr Selbstbestimmung, Fragen der selbstgestalteten körperlichen und seelischen Befindlichkeit und Daseinsgestaltung. In die gleiche Richtung geht die gesetzlich vorgesehene Stärkung von Selbsthilfeförderung einschließlich Selbsthilfekontaktstellen (§ 20 Abs. 4 SGB V).
Die Patienten- und Verbrauchersouveränität wird zudem durch Patientenschulungen als ergänzende Leistung der Rehabilitation (§ 43, Abs. 3) für chronisch Kranke und ihren Angehörigen (§ 43 SGB V) erweitert und gestärkt. Dies ist aus fachlicher Sicht ein richtiger Vorstoß in Richtung mehr professionell angeleiteter Eigenkompe-tenz bei der Vielzahl stark lebensführungsabhängiger chronischer Erkrankungen wie Diabetes, Erkrankungen des Herzens, der Atemwege oder des Bewegungsapparates .
Ein zentraler Stellenwert für die primäre Prävention sowie für die betriebliche Gesundheitsförderung kommt dem § 20 SGB V zu. Mit dem Gesundheits-Reform-Gesetz (GRG) von 1988 erhielten durch Einführung des § 20 erstmals Maßnahmen zur Gesundheitsförderung einen legalen Einzug in das Gesundheitssystem. Sieben Jahre später wurde Gesundheitsförderung im Rahmen des Beitragsentlastungsgesetzes 1996 wieder aus dem Pflichtkatalog der Kassen herausgenommen. Inhaltlich wurde dies mit dem durch das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 neu etablierten Kassenwettbewerb und den daraus resultierenden zunehmend mehr markt- als fachorientierten Angeboten der Gesundheitsförderung durch die Krankenkassen begründet (Schwartz, Walter 1997). Dennoch konnten die Krankenkassen weiterhin Modellvorhaben zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten durchführen, sich an diesen beteiligen oder fördern (§§ 63, 64). Allerdings erforderten diese die Zustimmung des Bundesversicherungsamtes oder der aufsichtsführenden Länder sowie eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung des Modellvorhabens (§ 65 SGB V). Im Falle von Krankheitsfrüherkennungsmaßnahmen der GKV ist der Bundesausschuss der Ärzte und Kassen das für Veränderungen zuständige Gremium.
Das am 1. Januar 2000 in Kraft getretene GKV-Gesundheitsreformgesetz versucht in der Neufassung des § 20 SGB V "Prävention und Selbsthilfe" mit der ausdrücklichen Ausrichtung an Bedarf, Zielgruppen, Methoden und Zugangswegen die Kritik an der Umsetzung und an dem alten § 20 SGB V (1996) aufzugreifen, nämlich: Mangel an klaren gesundheitlichen Zielen, Mangel an Zielgruppenorientierung und zu viel "Mittelstandsorientierung" in Marketing, Methoden und Umsetzung mit dem Ergebnis einer vorrangigen Inanspruchnahme in der Praxis durch gesundheitsbewußte Versicherte aus dem Mittelstand (Schwartz, Walter 1997, Kirschner, Radoschewski, Kirschner 1995). Mit der Nennung expliziter Anforderungskriterien soll zugleich Konzepten vorrangig unter Marketingaspekten entgegengewirkt werden.
Der Gesetzgeber hat in der Neufassung auch teilweise eine mehr salutogen und ebenfalls eine soziale Sichtweise aufgegriffen und Leistungen der Primärprävention als solche definiert, die "den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Ge-sundheitschancen erbringen" sollen (§ 20 Abs. 1 SGB V). Auch Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung können von den Krankenkassen weitergeführt werden (§ 20 Abs. 2 SGB V). Für beide Bereiche gibt der Gesetzgeber allerdings ein enges Ausgabenlimit für die Kassen von fünf DM pro Mitglied im Jahr 2000 vor. Selbst wenn dieser Betrag in den Folgejahren analog zur Veränderung des Durchschnittsentgeltes der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr steigen soll, zwingt diese Vorgabe zu einem priorisierten und effizienten Einsatz der Mittel. Zudem gilt auch für Leistungen des § 20 SGB V, dass sie nach dem geltenden Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialgesetzbuches (§ 12 SGB V) "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" sein müssen, d.h., sie sollen nicht nur medizinisch bedarfsgerecht sein, sondern auch mit günstiger Nutzen-Kosten-Relation erbracht werden.
Auch wenn Qualitätssicherung und Evaluation in der vom Gesetzgeber verabschiedeten Fassung des § 20 SGB V nicht explizit genannt werden, und somit das Gesetz hinter dem Referentenentwurf (vom 25. Mai 1999) zurückbleibt, sind dennoch mit der Festlegung gemeinsamer Kriterien Ansätze eines Qualitätsmanagements im Bereich der Primärprävention erstmalig für die soziale Krankenversicherung (GKV) in Deutschland gesetzlich benannt. Darüber hinaus gilt auch für den § 20 SGB V die Verpflichtung zur Qualitätssicherung nach § 135a SGB V.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen sind nach der Neufassung des § 20 SGB V aufgefordert, gemeinsam und einheitlich prioritäre Handlungsfelder und Krite-rien zur Umsetzung in den Bereichen der primären Prävention und der betrieblichen Gesundheitsförderung auszuarbeiten. Ein Konzept wurde im Juni 2000 vorgelegt (vgl. Kapitel Qualitätsmanagement).

Tab. 1: Gesetzliche Verankerung von Prävention , Gesundheitsförderung, medizinischer Vorsorge und Rehabilitation im SGB V

Auch in der Pflege sind insbesondere durch die Soziale Pflegeversicherung bereits präventive und gesundheitsförderliche Maßnahmen gesetzlich gebahnt (s. Tabelle 2).

Tab. 2: Gesetzliche Verankerung von Prävention, Gesundheitsförderung und Rehabilitation in der Pflege, SGB XI (und V)

Weitere rechtlichen Regelungen auf Bundes- und Landesebene
Über die GKV und Pflegeversicherung hinaus finden sich Vorschriften zur Prävention im Bereich der Gesetzlichen Unfallversicherung am Arbeitsplatz, in öffentlichen Einrichtungen, Schulen und Kindergärten etc. Aufgabe der Unfallversicherung ist, es "mit allen geeigneten Mitteln Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten" (Prävention) bzw. nach Eintritt entsprechender Arbeitsunfälle bzw. Berufskrankheiten die Gesundheit und Leistungsfähigkeit wieder herzustellen (Tertiärprävention und Rehabilitation) (§ 1 SGB VII). Die §§ 14 bis 25 SGB VII befassen sich mit der organisatorischen und inhaltlichen Ausgestaltung der Unfallverhütung, ihrer Überwachung und Beratung, der Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und den für den Arbeitsschutz zuständigen Landesbehörden sowie der Aus- und Fortbildung. Leistungen der Rehabilitation und Pflege werden in den §§ 26 ff SHB VII geregelt.
Auch die Rentenversicherung und das Bundessozialhilfegesetz enthält Regelun-gen, die präventive und rehabilitative Inhalte und Leistungen tangieren.
Daneben bestehen zahlreiche weitere Leistungs- und Organisationsregelungen, wie die Gesetze und Rechtsverordnungen zum Arbeitsschutz und zum gewerblichen Gesundheitsschutz mit dem Ziel, das Leben und die Gesundheit der Berufstätigen zu schützen und ihre Arbeitskraft zu erhalten (z.B. Mutterschutzgesetz, Jugendarbeitsschutzgesetz, Arbeitsstättenrichtlinien).
Bestimmungen zum Gesundheitsschutz enthalten auch das Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz, das Arzneimittelgesetz sowie das Bundesseuchengesetz. Letzteres wird zum 1. Januar 2001 durch das neue Infektionsschutzgesetz (IfSG) erneuert. Im Zuge dieses Gesetzes soll u.a. die behördliche Überwachungstä-tigkeit reduziert und statt dessen die zielgerichtete Beratungstätigkeit und Eigenver-antwortung verstärkt werden.
Neben diesen bundesgesetzlichen (Rahmen-) Regelungen besteht eine Hetero-genität von Gesundheitsdienstgesetzen auf Länderebene, die u.a. die Aufgaben der Umwelthygiene und der Gesundheitsvorsorge im Rahmen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes regeln. Hierzu zählen auch die Prüfungen zur Umwelt- und Gesund-heitsverträglichkeit.

Fazit und Empfehlungen
Insgesamt lassen sich im Bereich der Prävention eine kaum überschaubare Vielfalt von Organisationen und zahlreiche große, divergierende Zuständigkeitsbereiche mit Harmonisierungs- und Abstimmungsbedarf an Schnittstellen benennen (GKV, PflV, RV, GUV, BSHG, BSeuchG u.a.). Eine sehr große Vielfalt unterschiedlicher Trägerorganisationen und Zuständigkeitsbereiche findet sich auch in der Rehabilitation (GKV, GUV, RV, PflV, UV, BSHG, BVG, Arbeitsverwaltung u.a.). Die einzelnen Gesetze und Rechtsverordnungen sind nur vereinzelt unmittelbar miteinander verzahnt (wie z.B. Krankenkassen und Berufsgenossenschaften der Unfallversicherung in § 20 SGB V).
Aus Sicht einer Bündelung, Abstimmung und Optimierung der weit verstreuten Ansätze zur Prävention wäre eine Sichtung und mittelfristig ggf. eine Neumodifizierung unter modernen Präventionsgesichtspunkten in einem übergreifenden "Präventionsgesetz" sinnvoll. Ebenso verlangt eine moderne Sichtrichtung und Bündelung der Rehabilitationszuständigkeiten eine Neukodifizierung des gesamten Reha-Rechts. Beides muss in engster funktioneller Verzahnung mit der Kuration erfolgen. Entsprechend müssen die Anreize im sozialen Sicherungssystem funktionsgerecht dazu ausgestaltet werden (s. auch Kapitel Wettbewerb der Kassen). Deutschland kann sich zukunftsorientiert eine Trägervielfalt von mehr als einem Dutzend divergie-render öffentlich-rechtlicher Organisationen in Prävention, Kuration und Rehabilition dauerhaft nicht leisten . Allein der Verwaltungsaufwand der Leistungsabgrenzung betrug in den 80er Jahren rund 120 Mio. DM jährlich. Auch die Relation von eher mittelmäßigen gesundheitlichen Ergebnisziffern zu einer Spitzenposition unter den Gesundheitsausgaben in Deutschland im internationalen Vergleich (WHO 2000, OECD 1999) spricht für erhebliche strukturelle Schwächen im (gesetzlich geregelten) Mitteleinsatz in Deutschland.
Bei einer gesetzlichen Verzahnung, Bündelung und Neuregelung sollte die Gleichstellung von Prävention und Rehabilitation mit der Kuration herbeigeführt werden. Prävention und Rehabilitation sollten in eine Regelleistung überführt werden, wenn die bestehende Dominanz der Kuration vor Prävention und Rehabilitation gelöst werden soll. Wesentliches Ziel der Neuregelung muss daher die funktionale Verzahnung von Prävention, Kuration und Rehabilitation bei Kranken und Pflegebedürftigen sein.
Vertreter verschiedener Krankenkassen und Experten weisen darauf hin, dass unter den gegenwärtigen Wettbewerbsbedingungen zwischen den Krankenkassen ein zu starkes öffentliches Engagement einer Krankenkasse für kranke und ältere Populationsgruppen ihre Position im Wettbewerb tendenziell verschlechtere, dass damit attraktive Angebote an versicherungstechnisch "ungünstige Risiken" gemacht würden. Wenn die jetzige Wettbewerbssituation der Kassen deren Bereitschaft zu einem präventiven Engagement, insbesondere für kranke und ältere Zielgruppen unter ihren Versicherten beeinträchtigt, müssen die Wettbewerbsbedingungen geändert werden, wenn Prävention in der GKV eine wirkliche Zukunftschance haben soll.
Zugleich bleibt gegenwärtig die krankenkasseneigene Prävention nach § 20 besonders anfällig für präventionsfremdes Marketing im Wettbewerb. Vor diesem Gesamtzusammenhang ist die große Bedeutung, die dem Neuanfang einer gesetzlich gewollten, eigenständigen Prävention in der GKV zukommt, gefährdet. Die GKV muss in sie gesetzte hohe Erwartungen erfüllen. Der Kassenwettbewerb findet unter Bedingungen statt, der eine freie funktionsbezogene Entfaltung von Prävention verhindert, vor allem mit Blick darauf, dass diese sich entsprechend der gesetzlichen Vorgabe des neuen § 20 SGB V vorrangig auf sozial schwache Gruppen oder gesundheitlich besonders vulnerable Gruppen beziehen soll.
Neben den gesetzlichen Krankenkassen sollten die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), die Landesvereinigungen für Gesundheit und Vergleichbare öffentlich geförderte Stellen (im Rahmen einer erneuten Präzisierung des § 20 SGB V und ergänzender Artikelgesetze) dazu verpflichtet werden, ihre Versicherten bzw. die Bürger aller Altersstufen laufend in kompetenter, d.h. evidenzbasierter und jeweils aktualisierter und in didaktisch wirksamer und nachhaltiger Form, über alle wichtigen Möglichkeiten einer individuellen Prävention zu informieren. Auch im Internet brauchen wir nicht nur viel, sondern v.a. qualitativ hochwertige Informationen. Hier und v.a. bei einem unterstützenden "Social Marketing" analog zu den erfolgreichen AIDS-Kampagnen können eine neu in ihrem Profil geschärfte BZgA und ehrenamtliche Vereinigungen viel beitragen. Das Gesundheitsinteresse in unserer Bevölkerung ist hoch, es bedarf eines unterstützenden sozialen und faktenorientierten Managements.

Möglichkeiten der Förderung von Prävention

Prinzipiell gibt es mehrere Möglichkeiten, Prävention im Gesundheitssystem und gesamtgesellschaftlich zu stärken. Im folgenden werden zunächst Anreize und Beispiele zur Förderung der Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen in der Kranken- und Pflegeversicherung als der größte Ausgabenträger im Gesundheitswesen aufgeführt. Anschließend wir die Einrichtung eines Gesundheitsfonds diskutiert. Zum Schluß werden gesamtgesellschaftliche Strategien unter Einbezug der Bundes, der Länder und der Kommunen dargestellt.

Anreize in der Kranken- und Pflegeversicherung
Zur Zeit existieren in der Krankenversicherung drei verschiedene Anreizsysteme zur Verbesserung der Inanspruchnahme von Präventionsleistungen. Bislang einzigartig ist die Reduktion von Zuzahlungen zum Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung bei jährlicher Durchführung zahnärztlicher Vorsorgeuntersuchungen (Bo-nusheft) . Bei einer zukünftigen Ausweitung von Zuzahlungen für die Versicherten sollte überprüft werden, inwieweit dieses Prinzip einer Zuzahlungsreduktion bei regelmäßiger Inanspruchnahme präventiver Leistungen auf andere Bereiche ausgedehnt werden kann.
Einige Krankenkassen (z.B. die GEK) bieten ihren Versicherten präventive Maßnahmen an wie z.B. Vorbereitung auf den Ruhestand. Bei einer Teilnahme werden die Gebühren den Versicherten (teilweise) erstattet. Bei einigen privaten Krankenversicherungen besteht die Möglichkeit eine Zusatzversicherung abzuschließen, die präventive und gesundheitsfördernde Angebote einschließt.
Ein interessantes Modell ist die Reduktion des Beitragssatzes. Zur Förderung eines integrativen betrieblichen Gesundheitsmanagements erhalten von der AOK Niedersachsen Betriebe, die definierte Qualitätskriterien erfüllen, prospektiv eine Reduktion ihres jährlichen Beitragssatzes um einen Monatsbeitrag sowohl für den Arbeitgeberanteil als auch für die einzelnen Beschäftigten (Drupp, Osterholz 1998).
Einen anderen Weg wählte eine private Schweizer Krankenversicherung (innova: Sanvita). Sie bietet eine Prämienersparnis von bis zu 20 % für Nichtraucher an. Ausgeschlossen sind dabei Leistungen für Krankheiten und Gesundheitsstörungen, die durch Tabakkonsum verursacht werden.
In der Pflegeversicherung böte sich - zumindest für erstmals (zu) Pflegende - eine Kopplung der finanziellen Pflegeleistung an die Teilnahme an Kursen zur Pflegetechnik und psychologischen Unterstützung an.

Einrichtung eines Gesundheitsfonds
Zur Bündelung von Einzelinteressen, die derzeit einer präventiven Investition teilweise entgegenstehen , ist die Einrichtung eines Gesundheitsfonds sinnvoll. Denkbar ist ein Fond, in den sowohl die Krankenkassen als auch die Pflegeversicherung (und evtl. weitere Sozialversicherungsträger) jeweils 2 % ihrer Einnahmen für Prävention einzahlen. Über solch eine Einrichtung könnten abgestimmt präventive Maßnahmen institutionenübergreifend konzipiert und angeboten werden. Ein Gesundheitsfond würde somit Ressourcen bündeln und gemeinsame Aktionshorizonte schaffen. Ein derart konzertiertes Vorgehen würde zudem, bei Einrichtung eines unabhängigen Expertengremiums aus Vertretern der Politik, der Sozialversicherungen, der Wissenschaft, weiteren Einrichtungen im Gesundheitswesen und der Versicherten, auch die Einhaltung der geforderten Priorisierungskriterien für präventive Maßnahmen sowie die Qualitätssicherung und Evaluation gewährleisten.
Ein ähnliches Modell besteht in der Schweiz. Der Schweizerischen Stiftung für Gesundheitsförderung wurde 1996 der Auftrag übertragen, nationale und regionale Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit und Verhütung von Krankheiten anzuregen, zu evaluieren und zu koordinieren. Die Stiftung steht unter Aufsicht des Bundesrates (Schweizerische Stiftung für Gesundheitsförderung 2000). Seit 1998 werden 2,40 Franken je Versicherten hierfür eingezogen. Der Stiftung stehen damit 17 Mio. Franken jährlich zur Verfügung. Die ersten, 1998 eingeführten Programme widmen sich den drei Themenbereichen "Bewegung, Ernährung und Entspannung", "Ge-sundheit und Arbeit" sowie "Jugendliche und junge Erwachsene". Die Stiftung entwickelt hierzu Konzepte und Aktionspläne, realisiert Medienauftritte und fördert jährlich rund 150 Projekte. Darüber hinaus werden Projekte außerhalb der Schwerpunktthematik unterstützt.
In Australien fließen Mittel aus der Besteuerung von Tabakwaren über die Victoria Health Promotion Foundation präventiven Maßnahmen zu. Als wesentlich entscheidend für den Erfolg der Anti-Raucher-Kampagne bei Jugendlichen erwies sich die Zusammensetzung des Entscheidungsgremiums der geldgebenden Stiftung mit Ver-treter aus allen, das Rauchverhalten beeinflussenden Sektoren. Die Einrichtung ei-nes sektorenübergreifenden Koordinationsgremiums ermöglichte abstimmte Interventionsstrategien z.B. in Schulen, Sportvereinen und zur Nichtraucherwerbung (Grossmann, Scala 1994).

Gesamtgesellschaftliche Strategien
Die vorherigen Ausführungen verdeutlichen bereits die Wichtigkeit der Abstimmung von Präventionsstrategien. Die vielfältigen Einflüsse auf das Gesundheitsverhalten können am umfassensten mit einer ressortübergreifenden Politik begegnet werden. Ihr sollten gemeinsam definierte und ausformulierte Gesundheitsziele zugrunde liegen. Eine derart an expliziten Zielen orientierte Politik ist nicht nur einer rationalen, politischen und fachlichen Diskussion sowie einer Erfolgsüberprüfung zugänglich (Schwartz, Kickbusch, Wismar 1998). Sie hilft auch das Vorgehen auf Bundes-, Länder- und kommunaler Ebene abzustimmen und so die Ziele auf verschiedenen Ebenen in die Praxis umzusetzen.
Zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung läuft seit 1998 in Groß-Britannien unter Beteiligung von elf Ressorts die Kampagne "Our Healthier Nation" (Great Britain Department of Health 1999). Definiert wurden Gesundheitsziele auf unterschiedlichen Ebenen, für deren nationale und lokale Erreichung Ressourcen be-reitgestellt werden.
Die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Finnland ist ein gelungenes Beispiel für eine gesamtgesellschaftlichen Ansatz. Unter Beteiligung zahlreicher Ein-richtungen des Gesundheitswesens, der Betriebe, Medien und der Politik wurde seit Anfang der 70er Jahre eine Bandbreite von Maßnahmen zur Reduktion von Risiko-faktoren auf nationaler und kommunaler Ebene durchgeführt. Diese reichen von In-formation und Beratung über Screeningprogramme, dem Anbau und der Verwendung gesünderer Ölpflanzen bis hin zu gesetzlichen Regelungen zum Rauchen. Innerhalb von 25 Jahren konnte Finnland die kardiovaskuläre Mortalität um über 60 % senken und hierbei vom weltweit letzten Platz zu den vordersten Plätzen aufsteigen (Puska et al. 1998).
Auf ein Präventionsziel fokussierte und zwischen dem Bund, den Ländern und den Kommunen abgestimmte Strategien gab es in Deutschland bislang nur in der AIDS-Prävention. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) hat hier bewiesen, dass durch Methoden eines modernen wissenschaftlich und werbepsychologisch fundierten sozialen Marketings mit vergleichsweise moderaten Mitteln (initial 50 Mio. DM, derzeit 15 Mio. DM) im Zusammenwirken mit zahlreichen weiteren Einrichtungen auf Landes- und kommunaler Ebene bevölkerungsweit eine wirksame Umstellung und nachhaltige Änderung zu gesundheitsschützenden Verhaltensweisen erreicht werden kann (Pott 2000).
Auch für den in die AIDS-Prävention mit einbezogenen Öffentlichen Gesundheitsdienst ist diese bundesweit weitgehend einheitliche Ausgestaltung und Umsetzung der Kampagne, für die in den Gesundheitsämtern (zeitlich befristete) Beratungsstellen eingerichtet und Schulungen durchgeführt wurden, bislang einmalig.
Das 1998 mit dem Berliner Gesundheitspreis ausgezeichnete Hamburger Modell ist ein Beispiel für die Formulierung und praktische Umsetzung von Gesundheitszielen in der Prävention und Gesundheitsförderung auf Länderebene (Zimmermann 2000). Das Projekt zeigt, das eine möglichst frühe Beteiligung der teilnehmenden Einrichtungen und die Wahrung ihrer Autonomie wesentlich für ihr Engagement und die kreative Ausgestaltung von Kooperationen ist. Es verdeutlicht gleichfalls, dass eine sektorenübergreifende Arbeit ohne Unterstützung der höchsten Politikebene kaum möglich ist.
Die Beispiele demonstrieren, dass auch in Deutschland, wenn die Notwendigkeit zur Prävention in der Politik gesehen und ihre Umsetzung unterstützt wird, ein konzertiertes Vorgehen machbar und erfolgreich ist. Allerdings setzt eine verstärkte Einbindung der kommunalen Ebene einen entsprechenden gesetzlichen Auftrag und/oder die Bereitstellung von Ressourcen voraus. Nicht zuletzt ist auch auf Länder- und kommunaler Ebene ein verändertes Verständnis von Gesundheitspolitik er-forderlich, das im Sinne eines integrierten und ressortübergreifenden Mangements Ressourcen bündelt und zugleich ungenutzte Potenziale ausschöpfen hilft.