Health at a glance: Europa 2012 [1]

Die in der vorletzten Woche von der OECD und der Europäischen Kommission veröffentlichte Studie über das Gesundheitswesen in den 27 EU-Ländern, 5 Kandidatenländern und 3 EFTA-Staaten wirft für das deutsche Gesundheitswesen einige Fragen auf.Schon die letzten Vergleichsstudien zeigten erbarmungslos, dass auch bei uns nicht alles Gold ist, was glänzt.Anstatt sich dem Vergleich zu stellen, wurden in der Vergangenheit reflexartig vorzugsweise die Qualität der Zahlenbasis und die direkte Vergleichbarkeit in Zweifel gezogen und die Vergleichsstudien schnell ad acta gelegt.Man mag unterschiedlicher Auffassung über die Vergleichbarkeit der Daten sein, aber warum die Ergebnisse der Studien nicht in Ruhe für das deutsche Gesundheitswesen auswerten, sie positiv als Ansporn für Veränderungen nutzen?Stillstand ist in der Regel Rückschritt.

Die Daten für „Health at a Glance: Europa 2012“ haben die European Community Health Indicators, die OECD, Eurostat, die WHO und die einzelnen Staaten geliefert – demnach ein breites und auch solides Fundament.

Untersucht wurden der Gesundheitsstatus der Bevölkerung, Risikofaktoren, Ressourcen und Aktivitäten in den Gesundheitssystemen, die Qualität der Versorgung von Chronikern und Akuterkrankten, die Gesundheitsausgaben und deren Finanzierungsquellen, und nicht zuletzt fand die wirtschaftliche Situation der einzelnen Länder Eingang in die Untersuchung.

In den einzelnen Staaten herrschten im Berichtszeitraum eklatant unterschiedliche wirtschaftliche Grundbedingungen, in einigen Ländern, besonders im Süden Europas, hat die Krise seit 2008 deutliche Spuren hinterlassen – die Märkte schrumpften, die Staatsdefizite stiegen bekanntermaßen z.T. dramatisch an, die Ausgaben für das Gesundheitswesen mussten in einigen Ländern deutlich und in der Versorgung spürbar gesenkt werden.

Die Krise stellte zudem die am stärksten betroffenen nationalen Gesundheitswesen vor neue Herausforderungen, denn Stress und Verarmung wirkten sich auch in der gesundheitlichen Verfassung der Bürger dieser Länder signifikant aus.

Generelle Tendenzen:

• Die Ausgaben für die Gesundheitswesen sind in den untersuchten Ländern stärker gewachsen als das GDP. Verursacht durch die Krise gingen sie in einigen Ländern 2010 allerdings wieder zurück und lagen im EU-Durchschnitt bei 9% (2009 noch 9,2%). In den Niederlanden war der Anteil mit 12% am höchsten, gefolgt von Frankreich und Deutschland mit 11,6%. In Euro bedeutet das Ausgaben pro Kopf für die Niederlande 3890 €, für Dänemark 3439 €, für Österreich, Frankreich und Deutschland 3000 €. Am niedrigsten lagen die Ausgaben in Bulgarien und Rumänien mit 700 € pro Kopf.

• Krisenbedingt führten in einigen Ländern die geringeren Budgets auch zu einem Rückgang der Löhne und des Beschäftigungslevels (auch im Gesundheitswesen). Direkte Zahlungen für Dienstleistungen und Medikamente stiegen stattdessen an. Die durch die Krise bedingt engen Budgetgrenzen haben

• sich in diesen Ländern auch auf die Krankenhäuser ausgewirkt, so konnte man z.B. eine verstärkt ambulante Versorgung und häufigeres ambulantes Operieren feststellen.

• Die Lebenserwartung ist weiter angestiegen, wenn auch in je unterschiedlichem Maß, ebenso die gesunden Lebensjahre. Sowohl die Höhe der Lebenserwartung als auch die Zahl der gesunden Jahre unterscheiden sich stark je nach Zugehörigkeit zu unterschiedlichen sozioökonomischen Gruppen. Welche Rolle in diesem Zusammenhang medizinische und nicht medizinische Faktoren spielen, konnte naturgemäß nicht abgegrenzt werden.

• Der öffentliche Sektor (dazu wird auch die GKV gezählt) ist die Hauptquelle zur Finanzierung des Gesundheitswesens – außer in Zypern.

• 2010 wurden im EU Durchschnitt 73% der Ausgaben öffentlich finanziert – 80% in den Niederlanden, aber nur 55-60% in Lettland.

• Was nicht von der öffentlichen Hand finanziert wird, musste der Patient in den meisten Ländern aus der eigenen Tasche zahlen, eine private Krankenversicherung spielt nur in wenigen Ländern eine Rolle.

• Für chronische Krankheiten wie Diabetes, Asthma und Demenz konnte eine zunehmende Prävalenz aufgezeigt werden.

• In den meisten Ländern bis auf Irland, Bulgarien und Lettland konnte der Tabakkonsum gesenkt werden. Auch der Alkoholkonsum ging in den meisten Ländern bis auf Zypern, Finnland und Irland zurück.

• In der EU sind durchschnittlich 52% der Bevölkerung übergewichtig, geringere Raten weisen Italien, Frankreich und die Schweiz auf, aber auch in diesen Ländern mit steigender Tendenz. Die Adipositasrate hat sich seit 1990 in vielen Ländern in allen Bevölkerungsgruppen verdoppelt, allerdings stärker in benachteiligten Gruppen.

• In vielen Ländern wird ein Mangel an Ärzten und Pflegepersonal befürchtet. Allerdings haben Ausgabenkürzungen in einigen Ländern zu einer Reduzierung der Nachfrage geführt.

• Die Zahl der Ärzte pro 1000 Einwohner hat sich im EU-Durchschnitt von 2,9 im Jahr 2000 auf 3,4 im Jahr 2010 erhöht. In beinahe allen Ländern arbeiten inzwischen mehr Fachärzte als Allgemeinmediziner, was in einigen Ländern zu Befürchtungen führt, dass man die Primärversorgung in Zukunft nicht sicherstellen kann.

• Die Pflege sichern zu können, gehört zu den überall festzustellenden Sorgen, auch weil die Babyboomer langsam aus dem Arbeitsprozess ausscheiden. Die Zahl der PflegerInnen war zwar deutlich angestiegen, in der Krise wurden aber Pflegarbeitsplätze in den am meisten betroffenen Ländern reduziert.

• Die Akutversorgung bei lebensbedrohlichen Krankheiten hat sich verbessert, die Mortalitätsrate gesenkt.

• Die Überlebensrate bei unterschiedlichen Krebserkrankungen hat sich in den meisten Ländern durch bessere Früherkennung und verbesserte Behandlung erhöht.

• Die Krankenhauseinweisungsrate bei bestimmten Krankheiten, wie Asthma und Diabetes, wird oft als Indikator für die Qualität der Primärversorgung gewertet und unterscheidet sich in den untersuchten Ländern deutlich.

Dies alles ist wenig erstaunlich, die meisten Fakten waren zumindest „gefühlt“ bekannt.

Offensichtlich hat die Finanz- und Wirtschaftskrise in anderen europäischen Ländern weitaus deutlichere Spuren auch im Gesundheitswesen hinterlassen als in Deutschland, das bisher sogar ohne blaues Auge davon gekommen ist.
Wir leben demnach auch im Gesundheitswesen noch auf der Insel der Seligen, was vielen offensichtlich nicht bewusst ist. Das Umschiffen der Klippen ist bisher hervorragend gelungen, aber das ist kein Naturgesetz und es könnte irgendwann auch in Deutschland „eng“ werden. Was dann im Gesundheitswesen geschehen würde, kann man in Griechenland und einigen anderen Ländern, insbesondere im Süden Europas als Lehrstück betrachten.

Die deutsche, zum Teil von Partikularinteressen geprägte Diskussion über die GKV-Überschüsse hat aus europäischer Perspektive schon etwas Gespenstisches und auch Überhebliches. Hier ist vielleicht etwas mehr Demut, auch mit Blick auf die Nachbarn angesagt.
Betrachtet man die Studie im Einzelnen auf das deutsche Gesundheitswesen hin, fallen einige Fakten auf, die nicht recht in Einklang zu bringen sind.
Obwohl wir in Deutschland im europäischen Vergleich den zweitgrößten BIP Anteil an Gesundheitsausgaben haben, liegt unsere Lebenserwartung 2010 nur etwas über dem EU-Durchschnitt. Länder wie Frankreich, Spanien, Finnland und Luxemburg liegen deutlich darüber.
Die Ursachen sind sicherlich multikausal, aber eine Ursache dürfte auch im Gesundheitswesen liegen, zur Klärung dieses Missverhältnisses sind wohl weitergehende Untersuchungen notwendig. Es wird nicht alles mit dem noch unterschiedlichen Gesundheitszustand in den alten und neuen Bundesländern zu erklären sein.
Die Krebsmortalitätsrate in Deutschland liegt deutlich unter dem EU-Durchschnitt, aber Länder wie Zypern, Schweden und Finnland unterschreiten die deutschen Raten noch deutlich.
Was die Mortalitätsrate bei Brustkrebs 2010 angeht, liegen wir signifikant über dem EU-Durchschnitt, bei der Prostatakrebsrate dagegen deutlich darunter.
Die Frage, was in anderen Ländern besser gemacht wird als bei uns, ist z.B. trotz des Invests in das umfangreiche und teure Mamma Screening unabweisbar.
Auch die deutsche Kindersterblichkeitsrate ist nicht die geringste in der EU, 9 andere Länder, darunter Portugal und Slowenien, haben größere Erfolge erzielt.

Wir fühlen uns unterdurchschnittlich gesund, in 17 anderen Ländern fühlen die Bürger sich gesünder.
Sind wir etwa ein Volk von eingebildeten Kranken oder redet man uns gar vielleicht ein, krank zu sein? Gehört bei uns Jammern vielleicht zum guten Ton oder ist Krankheit oft die einzige „Ausrede“ zum Ausspannen?

Positiv war 2010 die HIV- und Aids Inzidenzrate, sie lag deutlich unter dem EU-Durchschnitt, aber Länder wie Österreich, Slowenien, Polen, Ungarn, Bulgarien, etc. unterschritten diese z.T. bei Weitem. Sind die viel und hoch gelobten Aufklärungskampagnen der BZgA dann doch nicht so erfolgreich wie diese in anderen Ländern oder welche Ursachen liegen diesem Phänomen zugrunde?

Auch bei der Diabetes Prävalenz schneidet Deutschland nicht schlecht ab, aber es gibt Länder, die schlicht besser sind als wir.

Dafür liegen wir in der Ärztedichte an 5. Stelle und sichtbar über dem Durchschnitt in Europa und an 4. Stelle, was die Arztkontakte angeht, die übrigens seit 2000, anders als in anderen europäischen Ländern, deutlich angestiegen sind. Was die Verteilung von Fach- und Allgemeinärzten angeht, liegen wir im Trend.

Was die Versorgung mit Pflegekräften betrifft, stehen wir wieder an 4. Stelle in Europa, deutlich über dem europäischen Durchschnitt.
Betrachtet man die Zahlen, relativiert sich der mit großer Gebärde beklagte Ärzte- und Pflegekräftemangel erheblich. Man versteht die Absicht und lächelt. Aber die Politik muss nicht durch jeden Reifen springen, den man ihr hinhält.

Mit MRTs und CTs sind wir in Deutschland durchschnittlich ausgerüstet – also kein Grund zur Aufregung oder Besorgnis.
Aber mit der Anzahl der Krankenhausbetten pro Kopf standen wir 2010 einsam an der Spitze, generell liegen wir in Deutschland bei allem, was im Entferntesten mit Krankenhaus zu tun hat, in der Spitzengruppe, außer bei den Aufenthaltstagen, da liegen wir unter dem Durchschnitt und im Vergleich zum Jahr 2000 muss man sagen, den DRG sei Dank. Nur mit einem Myokardinfarkt liegen wir in Deutschland noch immer am längsten im Krankenhaus.
Bei der Angioplastie nehmen wir wieder eindeutig die Spitzenposition ein, schon Lynn S. Paine schrieb seinerzeit, Deutsche „hätten es gern am Herzen“.

Im Antibiotika Verbrauch sind wir deutlich zurückhaltender als andere, dagegen befinden wir uns mit an der Spitze im Konsum von Antidiabetika. Dagegen sind wir eher unterdurchschnittlich, aber unauffällig, beim Einsatz von Antidepressiva und haben, Gott sei es gelobt, noch ein gewisses Faible für die natürliche Geburt.

Wir erweisen uns zwar als führend im Colorectal Screening, haben aber nur eine durchschnittliche Überlebensrate bei Colorectalkrebs.

Auch unsere Grippeimpfrate für ältere Menschen ist im europäischen Vergleich nicht überwältigend, liegt aber über dem Durchschnitt.

Das deutsche Versicherungssystem ist nicht EU-typisch, muss es aber auch nicht sein. Vieles deutet darauf hin, dass unser Versicherungssystem, vorsichtig und bescheiden formuliert, anderen zumindest nicht unterlegen ist. Hier in die eine oder andere Richtung zu schwenken, scheint allein deshalb nicht indiziert.

Bei den Ausgaben pro Kopf liegen wir auf dem 5. Platz, geben nach den Iren am meisten für Medikamente mit einem unterdurchschnittlichen Wachstum aus. Deutsche lieben es offensichtlich, Pillen zu schlucken, viele unserer Nachbarn sind hier deutlich zurückhaltender.

Schon diese wenigen Beispiele zeigen, dass ein gewisser Erklärungs- und vielleicht sogar Handlungsbedarf besteht, wenn höhere Ausgaben in einigen Feldern nicht zu besseren Ergebnissen als in Ländern mit niedrigeren Ausgaben führen.
Auch Überversorgungen werden in einem solchen Vergleich schnell deutlich, wie auch als kleine explosive Waffen in die politische Schlacht gestreute Mythen.

Fazit: Schlecht steht das deutsche Gesundheitswesen im Vergleich mit anderen europäischen Ländern nicht da, aber es ist offensichtlich auch nicht das non plus ultra, vieles kann noch verbessert werden.
Auch weitere Einsparungen sind möglich, man sieht schnell, in welchen Feldern rationalisiert statt rationiert werden kann.
Dies alles ist aber kein Weltuntergang, noch verdienen alle wirklich gut an unserem guten alten Gesundheitswesen.
Eine unaufgeregte, offene, rein sachlich geführte Diskussion der Studie „Health at a Glance“ könnte einige Irrationalitäten und Mythen und daraus erwachsende Fehlallokationen und Schwachstellen aufdecken, die man peu à peu vorsichtig beseitigen könnte.

[1]Quelle: Highlights, Ausgabe 29/12:3.12.2012; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.