Heilberufe: Rollenwandel im Gesundheitswesen

Dieser Beitrag beruht auf dem Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.

Ein Arzt diagnostiziert, verordnet und entscheidet über Therapien auf Basis umfassenden medizinischen Wissens. Eine Schwester unterstützt die Heilung mit alltäglichen Handreichungen, wäscht, bettet, füttert und tröstet. Berufsrollen sind gekennzeichnet durch ein Bündel verbindlicher Erwartungen. Doch die mit einem Beruf verbundenen Pflichten und Rechte, Eigenschaften, Verhaltensweisen und Fähigkeiten erneuern sich stetig. So waren die Erwartungen an das Können eines Arztes vor hundert Jahren andere als heute. Auch die Verhaltensregeln für Pflegende unterlagen einem Wandel. Die Veränderungen in den Gesundheitsberufen werden unter anderem beeinflusst vom Panorama der Krankheiten, von technischen und wissenschaftlichen Erfindungen oder einer expandierenden (pharmazeutischen) Wirtschaft, gründen aber auch auf einer Weiterentwicklung von Werten und Normen sowie auf kulturellen Umbrüchen.

Zahl älterer Patienten steigt. Über die Aufgabenverteilung in der Gesundheitsversorgung und neue Rollen für nicht-ärztliche Gesundheitsberufe muss diskutiert werden, weil alle Heilberufe vor neuen Anforderungen stehen. Sie resultieren unter anderem aus der Versorgung einer zunehmenden Zahl älterer und alter Patienten. Die Häufigkeit der stationären Aufnahmen älterer Patienten hat sich in den letzten Jahren stetig erhöht. Bei den über 75-Jährigen stieg die Zahl der Krankenhausfälle zwischen 1994 und 2003 von 44.300 auf 55.400 je 100.000 Einwohner. Das entspricht einer Erhöhung um 25 Prozent (Statistisches Bundesamt 2006). Darüber hinaus wächst die Zahl der chronisch Kranken und der Patienten mit mehreren gleichzeitig bestehenden Krankheiten. Im jüngsten Alterssurvey gaben 24 Prozent der über 70-Jährigen an, fünf und mehr Erkrankungen zu haben (Tesch-Römer 2006).
Die Versorgung insbesondere von älteren, chronisch kranken und/oder multimorbiden Patienten erfordert einen komplexen Organisations- und Abstimmungsprozess und ein gutes Ineinandergreifen von Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege. In Deutschland besteht jedoch nach wie vor eine Dominanz der Akutmedizin. Prävention und Rehabilitation werden vernachlässigt, die Gesundheitssektoren greifen nicht ineinander. Eine internationale Studie bestätigt die kritische Einschätzung. 40 Prozent der dort befragten Deutschen gaben an, Koordinationsprobleme zwischen den verschiedenen Sektoren zu erleben, 60 Prozent sahen diese Probleme speziell bei der Entlassung aus der Klinik (Schoen et al. 2005).

Informationsbedürfnis wächst. Weiterhin erfordern veränderte Prioritäten der Nutzer des Gesundheitssystems eine Neuordnung der Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen. Patienten möchten ambulant und im häuslichen Umfeld medizinisch und pflegerisch betreut werden. Beispielsweise wollen nur rund elf Prozent der Deutschen im Seniorenheim leben, wenn sie den Haushalt allein nicht mehr bewältigen können, alle anderen wollen – unter Einbeziehung verschiedener Hilfsformen – zu Hause leben (Dorbritz et al. 2005). Patienten legen zunehmend Wert darauf, in die Behandlungsplanung einbezogen zu werden. Noch aber geben 46 Prozent der befragten Deutschen in der Studie von Schoen et al. an, selten oder nie vom Arzt über die Behandlungsziele informiert zu werden und 42 Prozent erhalten von ihrem Arzt keine Anleitung zum Selbstmanagement. Hierin zeigt sich ein bisher unzureichend abgedeckter Bereich der Patienteninformation und -schulung, den nicht-ärztliche Gesundheitsberufe verstärkt übernehmen könnten.

Neue Berufsbilder entstehen. Auch strukturelle Entwicklungen in der Versorgungslandschaft erfordern die Modernisierung der Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen, weil sie neue Anforderungen an alle Akteure des Systems stellen. Dazu gehören integrierte Versorgungsformen ebenso wie organisatorische Veränderungen, die sich im Krankenhaus mit der Einführung der Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) ergeben, aber auch aus Privatisierungstendenzen, einer kürzeren Verweildauer, Klinikschließungen und Personalabbau insbesondere bei Pflegekräften.
Eine große Herausforderung ist zudem der medizinisch-technische Fortschritt, der zu neuen Tätigkeiten in etablierten Berufsfeldern oder zu ganz neuen Berufsbildern, wie beispielsweise dem chirurgisch-technischen Assistenten, dem Kardiotechniker oder der Study Nurse führt. Weiterhin liefern innerprofessionelle Veränderungen wichtige Impulse für die Definition und Ausgestaltung von Berufsrollen. So wirft beispielsweise die Professionalisierung und Akademisierung der Pflege die Frage auf, welche Aufgaben akademische Pflegekräfte zukünftig im Versorgungsprozess übernehmen sollten. Und schließlich gibt es Ansätze von Verteilungsmängeln: So fehlen beispielsweise in einigen ländlichen Regionen Hausärzte.
Die genannten Anforderungen und Veränderungen erhöhen der Druck auf die Gesundheitsberufe, inner- und interprofessionelle Entwicklungen zu vollziehen, die bisherigen Formen der Zusammenarbeit auf den Prüfstand zu stellen und neue Varianten der Arbeitsteilung zu erproben.

Gesundheitsberufe in Zahlen. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) definiert Gesundheitsberufe (Heilberufe), als Berufe innerhalb des Versorgungssystems, deren Tätigkeitsinhalte unmittelbar darauf abzielen, Krankheiten oder gesundheitliche Beeinträchtigungen zu diagnostizieren, zu heilen, zu lindern oder zu verhüten (SVR 2007). In Gesundheitsberufen (inklusive der Altenpflege), also unmittelbar in der Versorgung des Patienten, arbeiteten in Deutschland im Jahr 2005 2,58 Millionen Beschäftigte. Das sind weit mehr als die Hälfte aller Beschäftigten im Gesundheitswesen. Im Vergleich zu 1997 stieg die Zahl der in Gesundheitsberufen Beschäftigten um 13 Prozent. Der Frauenanteil lag 2005 bei 80 Prozent.
Die größte Berufsgruppe ist mit 699.000 Beschäftigten die Gesundheits- und Krankenpflege. Der Frauenanteil in dieser Berufsgruppe lag 2005 bei rund 85 Prozent. Von 1997 bis 2005 zeigte sich in der Gesundheits- und Krankenpflege nur ein leichter Anstieg der Beschäftigten von 2,9 Prozent. Im gleichen Zeitraum stieg die Zahl der Physiotherapeuten um 65 Prozent an, nämlich auf 81.000 Beschäftigte und die anderer therapeutischer Berufe gar um rund 75 Prozent. Hier arbeiteten im Jahr 2005 insgesamt 69.000 Fachkräfte, zum Beispiel Ergotherapeuten oder Logopäden. Mit 320.000 Beschäftigten ist die Gruppe der medizinischen Fachangestellten (bis 2006 Arzthelferinnen) eine bislang kaum beachtete personale Ressource in der Gesundheitsversorgung. Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte stieg von 1997 bis 2005 von 283.000 auf 308.000. Der Anteil der weiblichen Beschäftigten unter den Ärzten beträgt heute rund 39 Prozent. Damit liegt der Frauenanteil der Berufsausübenden deutlich unter jenem der Studienanfänger im Fach Humanmedizin (nach Angaben des Statistischen Bundesamtes: 66 Prozent im Wintersemester 2005/2006). Vielleicht liegt in dieser Feminisierung der Medizin auch eine Chance für neue Formen der Kooperation zwischen den Leistungserbringern.

Von der Berufung zum Beruf. Die genannten Leistungserbringer unterscheiden sich in ihren Rollen und Positionen. Verschieden ist unter anderem der Grad ihrer Autonomie. Die Selbstbestimmung einer Berufsgruppe ist umso größer, je stärker sie in der Lage ist, die eigenen Vorstellungen in die Realität umzusetzen. Das hängt ab von Wissen, Kompetenzen und Fähigkeiten sowie von rechtlichen, sozialen und strukturellen Rahmenbedingungen. Viele Gesundheitsberufe, so auch die Pflege, zählen nicht zu den klassischen Professionen. Merkmale einer Profession, wie sie die Soziologie definiert, sind Autonomie, Expertenwissen, das Vorhalten der Leistungen als Monopol, die kollegiale Eigenkontrolle und ein hohes Sozialprestige. Die Pflege – um beispielhaft bei dieser Berufsgruppe zu bleiben – hat sich aber in den letzten hundert Jahren immerhin von der Berufung zum Beruf entwickelt und optimiert seit langem die professionellen Ressourcen. Weit mehr als zwei Drittel aller Pflegekräfte haben heute eine dreijährige qualifizierte Fachausbildung absolviert. Darüber hinaus brachte die Akademisierung einen Autonomieschub im Pflegemanagement, in der Pflegepädagogik und in der Pflegewissenschaft. Doch dieser Fortschritt sieht größer aus als er wirklich ist. So sind beispielsweise die Zugangvoraussetzungen zu Pflegestudiengängen ungleich höher als in anderen Studiengängen – häufig müssen die Bewerber neben dem Abitur und bestimmten Mindestnoten auch Berufserfahrung vorweisen – und die Lehrerausbildung ist an Fachhochschulen angesiedelt (Schmidbaur 2002). Solche Sonderwege der Pflege zeigen, wie eng die Schritte zu mehr Eigenständigkeit und Unabhängigkeit verbunden sind mit der Überwindung traditioneller Bilder von Pflege, die noch immer geknüpft sind an bestimmte Geschlechterrollen, die Vorkämpferinnen des Berufes schon vor hundert Jahren abwerfen wollten. Es braucht Zeit und strukturelle Veränderungen, damit die Pflege mehr gesellschaftliche Anerkennung erhält und ihren professionellen Status verbessert.

Vom Halbgott zum Dienstleister. Die betrachteten hundert Jahre brachten den Ärzten in Deutschland einen Status, den sie lange nicht kannten. Heute treffen auf den Arztberuf alle Merkmale einer klassischen Profession zu. Aber die Medizin erlebt gegenwärtig Prozesse der Umstrukturierung und beschert der bislang in ihrem Zentrum verantwortlichen Berufsgruppe der Ärzte einen Trend zur Deprofessionalisierung (vgl. Unschuld 2005). So verringert sich die Selbstbestimmung der Ärzte über die von ihnen zu leistende Tätigkeit, wenn sie nicht allein entscheiden, wann, wie lange und zu welchen Kosten Patienten medizinische Therapien erhalten. Oder es verändert sich die herkömmliche Hierarchie durch das Selbstbestimmungsrecht der Patienten und den Zugriff auf medizinisches Wissen. In den USA schauen schon mehr als zwei Drittel aller Patienten ins Internet, um sich die neuesten Kenntnisse über Krankheiten und Therapien anzueignen. Je leichter die Informationen für jeden zugänglich sind, desto mehr verliert auch medizinisches Wissen den Charakter von Herrschaftswissen. Der einstige Halbgott in Weiß wird zum Gesprächspartner und Dienstleister (Unschuld 2005).

Zusammenarbeit besser regeln. Die kurz skizzierten unterschiedlichen Entwicklungen der Heilberufe führen heute zu Mängeln in ihrer Kooperation und in der Versorgungsqualität. So ist die Verteilung der Tätigkeiten zwischen den Berufsgruppen oft nicht effektiv und effizient. Die Arztzentriertheit der deutschen Krankenversorgung erzeugt zum Beispiel dadurch Probleme, dass die Pflege nicht selbständig Pflegehilfsmittel oder bestimmte Medikamente verordnen darf. Dies wird auch im internationalen Vergleich, beispielsweise mit angelsächsischen oder skandinavischen Ländern deutlich (siehe Übersicht auf Seite 30 und 31). In diesen Ländern wird nicht-ärztlichen Heilberufen, insbesondere der Pflege, eine wesentlich größere Eigenständigkeit und Verantwortlichkeit eingeräumt. Allerdings findet die Ausbildung in der Regel auf höherem Niveau als in Deutschland statt.
Weiterhin ist die Arbeitsteilung zwischen den Gesundheitsberufen, insbesondere zwischen Ärzten und der Pflege, durch ein hohes Maß an Rechtsunsicherheit gekennzeichnet. Zu denken ist hier beispielsweise an die jüngste Auseinandersetzung über die Zulässigkeit des Einsatzes von nicht-ärztlichen Anästhesie-Assistenten in der Überwachung von Narkosen. In der Praxis kommt es häufig zu Tätigkeitsübertragungen, insbesondere von Ärzten auf die Pflege. Über die Zulässigkeit bestimmter Übertragungen wird rechtlich aber noch immer gestritten. Dies hängt mit der mageren juristischen Normierung der Zusammenarbeit der Berufsgruppen im Gesundheitssystem zusammen. Im Streitfall urteilt erst die Rechtssprechung über die Zulässigkeit neuer Formen der Zusammenarbeit. Nicht zuletzt erschwert eine mangelhafte interprofessionelle Standardisierung die Zusammenarbeit der Heilberufe, die Delegation von Aufgaben und gefährdet Patienten. So deckten Studien Fehlerraten von bis zu 48 Prozent bei der intravenösen Medikation auf und nennen als Ursache unter anderem nicht vorhandene interprofessionelle Leitlinien (Taxis und Wild 2004, Cousins et al. 2005). Standards sollten daher alle relevanten Berufsgruppen, also auch nicht-ärztliche Gesundheitsberufe einbeziehen und verstärkt auch die Arbeitsanteile und Möglichkeiten zur Tätigkeitsübernahme nicht-ärztlicher Berufe beschreiben.

Konkurrenzgefühle überwinden. Die Entwicklung der Arbeitsteilung zwischen den Gesundheitsberufen ist einerseits verbunden mit kurzfristig anfallendem Problemlösungsbedarf und verlangt andererseits nach längerfristig ausgerichteten Visionen, die es erlauben, eine Vielzahl kleiner Schritte in die richtige Gesamtrichtung zu tun. Es wird nicht immer mehr von der immer gleichen Versorgung gebraucht. Neue Ansätze müssen umgesetzt werden.
Dies ist nicht einfach, unter anderem deshalb, weil die Vertreter der Pflege, der Ärzte oder anderer Heilberufe, die Vertreter der Verbände, Kassen, der Wissenschaft oder der Gesundheitspolitik eng an ihr kulturell verfügbares Reservoir gebunden sind, sodass die Sicht auf das Zukünftige oft unmöglich scheint. Dabei könnten von einer Neuordnung der Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen alle Heilberufe profitieren. Die gegenwärtigen, raschen Veränderungen im Gesundheitswesen realisieren sich in einer Komplexität weit jenseits des bisherigen Erfahrungshorizonts. Eine Anhörung der Verbände der Gesundheitsberufe im Sommer 2006 durch den SVR zeigte dann auch, dass die bestehende Desintegration der Gesundheitsversorgung bereits von vielen Berufsgruppen als nicht adäquate Situation erlebt wird. Und trotzdem löst die Diskussion um den Neuzuschnitt von Aufgaben im Gesundheitswesen Konkurrenzgefühle und Vorbehalte aus. Solche Reaktionen sind einerseits verständlich, dürfen aber andererseits nicht dazu führen, dass das eigentliche Ziel der neuen Rollenverteilung zwischen den Heilberufen, nämlich der Abbau derzeitiger Versorgungsdefizite sowie die Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung in einer altersgewandelten Gesellschaft aus dem Auge verloren wird.

Pflegeautonomie im Modell erproben. Orientiert an diesen Zielen könnten folgende Wege zu einer besseren Zusammenarbeit der Heilberufe und zu einer neuen Rollenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen führen: Zum einen könnte die gesetzliche Einführung einer Modellklausel zur stärkeren Einbeziehung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe dazu beitragen, dass Projekte veränderte Aufgabenteilungen und moderne Formen der Teamarbeit testen.
Damit könnte unter anderem die Umsetzung einer größeren Handlungsautonomie der nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe erprobt werden. Der Zugewinn von Selbständigkeit ist ein wesentlicher Schritt zur Neuverteilung von Arbeitsaufgaben. Das bedeutet zum Beispiel für die Pflege die Prüfung der Übertragbarkeit internationaler Modelle wie Advanced Nursing Practice (siehe Kasten „Das Ausland macht es vor“). Diese Ansätze gehen davon aus, dass akademisch gebildete Pflegekräfte mehr Verantwortung und Autonomie im Versorgungsprozess erhalten. Das könnte über die Eigenständigkeit bei der Pflegebedarfseinschätzung und pflegerischen Interventionen, über Verordnungsfähigkeit für Pflegebedarfsartikel sowie zeitlich begrenzte Delegationen von Verordnungen bestimmter Medikamentengruppen an die Pflege umgesetzt werden.

Poolkompetenzen schaffen. Zum anderen erfordert eine Neuordnung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe die Definition von Zuständigkeiten. Im Dialog zwischen den Akteuren des Gesundheitswesens müssen die Gemeinsamkeiten und Abgrenzungen neu bestimmt werden. Jedem Gesundheitsberuf lassen sich gewisse Kernkompetenzen zuordnen, die lediglich oder überwiegend ihm zuzuschreiben sind. Daneben existieren Tätigkeiten, die durch mehrere Berufsgruppen abgedeckt werden, sogenannte Poolkompetenzen. Sie finden sich dort, wo sich die Tätigkeitsbereiche mehrerer Gesundheitsberufe überschneiden. Dies gilt beispielsweise für das Case Management, das Sozialarbeiter, Gesundheits- und Krankenpfleger, Hausärzte und weitere Berufsgruppen übernehmen können. Auch präventive Aufgaben oder die Patientenschulung stellen klassische Poolkompetenzen dar.
Der SVR hat sich in seinem Gutachten 2007 dafür ausgesprochen, Tätigkeiten, die durch mehrere Berufsgruppen abgedeckt werden können, nicht nur einer Berufsgruppe zuzuordnen. Auch eine Studie zur Situation der Pflege in Österreich kommt zu dem Ergebnis, dass Tätigkeitsvorbehalte in der Praxis eine flexible Zusammenarbeit behindern. Vielmehr sei es sinnvoll, bei Leistungen, die von mehreren Berufsgruppen erbracht werden können, eine Poolkompetenz zu schaffen (Winkler et al. 2006).

In kleinen Schritten zu neuen Rollen. Dabei ist stets zu bedenken, dass eine Veränderung der historisch gewachsenen Kompetenzverteilung der Heilberufe ein behutsames Vorgehen erfordert. Ein Wandel der Zusammenarbeit lässt sich zudem nur bedingt vorschreiben, da er ein Umdenken aller Beschäftigten im Gesundheitswesen erfordert. Auch aus diesem Grund müssen Entwicklungen, die zu einer dauerhaften Veränderung der Arbeitsteilung zwischen den Gesundheitsberufen und zu neuen Rollen für nicht-ärztliche Heilberufe führen sollen, von Konzepten für die Aus- und Weiterbildung, einer kontinuierlichen wissenschaftlichen Fundierung des Handelns der nicht-ärztlichen Heilberufe sowie von der Gesetzgebung begleitet werden. Nur so kann ein Rollenwandel in den Heilberufen gelingen und zu einer größeren Zufriedenheit der Beschäftigten sowie zu einer besseren Qualität der Versorgung führen. Anders gewendet: Ohne einen solchen Prozess der stärkeren Einbeziehung aller Gesundheitsberufe in die Lösung der neuen Versorgungsanforderungen wird es keine Innovation und Qualitätsverbesserung geben. ?

Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey ist Direktorin des Instituts für Medizinische Soziologie im Zentrum für Human- und Gesundheitswissenschaften der Charité-Universitätsmedizin Berlin und Mitglied im Sachverständigenrat
zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.
Kontakt: medsoz@charite.de

Neue Rollen nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe in Deutschland
IV-Kräfte in der hausarztorientierten integrierten Versorgung
In einem „Hausarztorientierten integrierten Versorgungs-Vertrag“ in Rheinland-Pfalz betreuen medizinische Fachangestellte als sogenannte IV-Kräfte (IV: Integrierte Versorgung) chronisch kranke und multimorbide Patienten während und nach Klinikaufenthalten. Sie machen Hausbesuche, ermitteln Versorgungsdefizite, überprüfen die Einnahme von Arzneien und koordinieren die Kontakte zu anderen Leistungserbringern (zum Beispiel zu „Essen auf Rädern“ oder Hospizdiensten). Medizinische oder pflegerische Leistungen sind ausgeschlossen. Der Einsatz erfolgt immer auf ärztliche Anordnung. Die IV-Kraft muss über eine Ausbildung zur Medizinischen Fachangestellen (früher: Arzthelferin) verfügen, bei einem Hausarzt angestellt sein und grundsätzlich mindestens sechs Jahre Berufserfahrung haben. Zukünftig soll eine spezielle Fortbildung für IV-Kräfte angeboten werden. Alternativ können in Abstimmung mit den Ärzten aus der jeweiligen Versorgungsregion auch Gesundheits- und Krankenpflegekräfte aus teilnehmenden Kliniken IV-Kraft werden. Über jedes Ergebnis eines Hausbesuchs wird der Hausarzt informiert.
Mehr Infos: www.aok-integrierte-versorgung.de

GEMEINDESCHWESTER
Im Modellprojekt „Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Healthgestützte, Systemische Intervention“ (kurz: AGnES) in Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg und Sachsen werden speziell geschulte Krankenpflegekräfte zur Entlastung von Hausärzten eingesetzt, und zwar insbesondere in der Versorgung von chronischen erkrankten Patienten im häuslichen Umfeld. Der Einsatz erfolgt auf ärztliche Anweisung. Das Konzept baut auf dem aus DDR-Zeiten stammenden Berufsbild der Gemeindeschwester auf. In Mecklenburg-Vorpommern wird heute von Telegesundheitsschwestern gesprochen, in Brandenburg hingegen von Gemeindeschwestern und eine Weiterbildung in Neubrandenburg qualifiziert seit Herbst 2006 zur Community Medicine Nurse. Im Kern sind die Aufgabenbereiche jedoch identisch: Überwachung des Gesundheitszustandes von Patienten, Schulung von Patienten in der Anwendung von Telecare-Geräten, Anamnese und Koordinierung von Medikamenteneinnahmen, Sturzprophylaxe, Beratung von Patienten und Angehörigen und Dokumentation der Hausbesuche. Gesundheitsschwestern und Patienten nutzen neue Möglichkeiten elektronischer Kommunikation mit dem Hausarzt. Bisher ungeklärt ist die zukünftige Finanzierung der AgnES-Leistungen.

Familiengesundheitspflege
Die Familiengesundheitspflege stellt ein neues Handlungsfeld für Pflegekräfte und Hebammen dar, das in Anlehnung an die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Family Health Nurse konzipiert wurde. Inhaltlich und formal wurde das WHO-Curriculum an das deutsche Gesundheitswesens angepasst. Schwerpunkte der Familiengesundheitspflege sind Prävention und Gesundheitsförderung. Insbesondere soll sie soziale Randgruppen bei der Inanspruchnahme von Leistungen des Sozial- und Gesundheitswesens unterstützen. Weitere Aufgaben sind Beratung bei Krankheit und in der Prävention, Erkennen von Gesundheitsproblemen, präventive Hausbesuche, Begleitung sowie ein Case-Management für die gesamte Familie. Seit Herbst 2005 können Gesundheits-, Kranken- und Altenpflegekräfte sowie Hebammen die Qualifikation zur Familiengesundheitspflege in einer zweijährigen, berufsbegleitenden Weiterbildung erwerben. Das Modellprojekt wird wissenschaftlich begleitet. Ungeklärt sind noch die Fragen der Finanzierung der Familiengesundheitspflege sowie der Zugang der Versicherten zur Leistung.
Mehr Infos: www.familiengesundheitspflege.de       Quelle: SVR 2007?

Wenn der Arzt Aufgaben abgibt
Mögliche Vorteile
• Arbeitsentlastung
• Auffangen personeller Engpässe
• Verbesserung der Versorgungsqualität und Patientenzufriedenheit (z.B. durch eine höhere Prozessroutine)
• Neue Karrieremöglichkeiten für die nicht-ärztlichen Berufsgruppen
• Steigerung der Attraktivität des Berufs
• Erhöhung der Arbeitszufriedenheit innerhalb der Berufsgruppen
• Mehr Möglichkeiten zur Förderung individueller Kompetenzen
• Flexibilisierung der Versorgung
• Kostenreduktion der Gesundheitsversorgung
• Stärkung des Teamgedankens

Mögliche Nachteile
• Koordinations-, Kommunikations- und Kontrollfehler
• Entstehung neuer Schnittstellen im Gesundheitswesen
• Verschlechterung der Versorgungsqualität und Patientenzufriedenheit
• Verlust von Erfahrungen
• Abwälzen unliebsamer Tätigkeiten auf andere Berufsgruppen („dirty work“, Hughes 1958)
• Leistungs- und damit Ausgabenausweitung
• Rechtsunsicherheit

Quelle: SVR 2007

Das Ausland macht es vor: Fortschrittliche Pflegepraxis
Advanced Nursing Practice (ANP, übersetzt: fortschrittliche Pflegepraxis) ist ein Sammelbegriff für verschiedene erweiterte und vertiefte Rollen in der Pflege. Inzwischen existieren im Zusammenhang mit ANP weltweit eine Reihe von neuen Berufsrollen und Titeln, die in ihren Definitionen und Abgrenzungen zum Teil sehr unterschiedlich sind: Nurse Practitioner, Clinical Nurse Spezialist, Nurse Midwive, Nurse Anestetist, Advanced Nurse Practitioner, Higher Level Practitioner, Nurse Consultant, Critical Care Nurse, Public Health Nurse und Advanced Practice Case Manager. Gemeinsam ist diesen Ansätzen, dass akademisch weitergebildete Pflegekräfte mehr Verantwortung und Autonomie im Versorgungsprozess erhalten. Diese Pflegekräfte sind also weiterhin in der direkten Versorgung von Patienten tätig. Laut der American Nurses Association beinhalten die neuen Rollen drei Komponenten: Spezialisierung (auf die Versorgung bestimmter Patientengruppen oder bestimmter Krankheitsbilder), Erweiterung (der bisherigen Kompetenzen oder des Handlungsfeldes) und Fortschritt (der zur nachhaltigen, breitflächigen und zukunftsorientierten Verbesserung der Pflege im interdisziplinären Kontext führt).           Quelle: vgl. SVR 2007

Lesetipps

• Cousins, D.H., Sabatier, B. Begue, D., Schmitt, C. und Hoppe-Tichy, T. (2005): Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Daf Health Care, 14:190-95
• Dorbritz, J.; Lengerer, A.; Ruckdeschel, K. (2005): Einstellungen zu demographischen Trends und zu bevölkerungsrelevanten Politiken. Ergebnisse der Population Policy Acceptance Study in Deutschland. 1. Aufl. Wiesbaden: Bundesinst. für Bevölkerungsforschung.
• Schmidbaur, M. (2002): Vom „Lazaruskreuz“ zu „Pflege aktuell“. Professionalisierungsdiskurse in der deutschen Krankenpflege 1903-2000, Königstein/Taunus
• Schoen, C.; Osborn, R.; Huynh, P. T.; Doty, M.; Zapert, K.; Peugh, J.; Davis, K. (2005): Taking The Pulse Of Health Care Systems: Experiences Of Patients With Health Problems In Six Countries. Health affairs. doi:10.1377/hlthaff.w5.509.
• Siegrist, J. (2005): Medizinische Soziologie, München
• Statistisches Bundesamt (2006): Leben in Deutschland. Haushalte, Familien und Gesundheit – Ergebnisse des Mikrozensus 2005. Herausgegeben von Statistisches Bundesamt. Wiesbaden.
• Statistisches Bundesamt (2007): Gesundheit – Personal 1997-2007, Wiesbaden
• SVR (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) (2007): Gutachten 2007. Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. Bonn. Im Internet unter www.svr-gesundheit.de
• Taxis, K. und Wild, R. (2004): Medikalisierungsfehler in deutschen Krankenhäusern. Eine Übersicht deutscher Medikalisierungsfehlerstudien und Untersuchungsmethoden. Krankenhauspharmazie, 25:465-70
• Tesch-Römer, C. (2006): Altwerden in Deutschland. Sozialer Wandel und individuelle Entwicklung in der zweiten Lebenshälfte, Wiesbaden
• Unschuld, P.U. (2005): Der Arzt als Fremdling in der Medizin? Standortbestimmung, München. Wien. New York
• Winkler, P., Rottenhofer,I. Pochobradsky, E. und Riess, G. (2006): Österreichischer Pflegebericht, Wien

Pflege: Diese Rolle spielt sie in anderen Ländern

FRANKREICH

AUSBILDUNG

In Frankreich wird der Krankenpflegeberuf in zwei Kategorien unterteilt: examinierte Pflegefachkräfte (Infirmier Diplômé d'Etat) mit Staatsdiplom und Pflegehilfskräfte (Aides-soignants). Die Diplom-Ausbildung erfolgt an spezialisierten Fachhochschulen (37,5 Monate, Praxisanteil: 50 Prozent). Sie gilt bislang nicht als Hochschulqualifikation. Allerdings gibt es Versuche, universitäre Ausbildungsmodule einzubauen. Ende 2006 kündigte die Regierung an, die Ausbildung in den Bologna-Prozess zu integrieren (Bachelor-Master-Programme). Pflegehilfskräfte absolvieren eine kürzere Ausbildung an eigenen Fachschulen.

AUFGABEN

Der „Code de la santé publique“ definiert die Kompetenzen einer Pflegefachkraft als Tätigkeit auf Anweisung von Ärzten sowie in Anwendung eigener Fachkompetenz (rôle prope). Die Infirmiers (Pflegefachkräfte) sollen Gesundheitszustände einschätzen, dokumentieren und präventiv auf sie einwirken. Stärker intervenierende Tätigkeiten erfolgen in Abstimmung mit Ärzten (z.B. Sondenlegung), andere (z.B. Dekubitus- und Hautbehandlung) in Eigenregie. Eine weitergehende Übertragung ärztlicher Tätigkeiten ist in der traditionell hierarchischen Professionskultur Frankreichs bislang tabu. Hingegen gibt es Tendenzen der informellen Aufgabendelegation an Hilfskräfte, die eigentlich nur für die Patientenunterstützung im Bereich der täglichen Lebensführung zuständig sind.

ANSEHEN

Der den Pflegefachkräften in Frankreich zugewiesene Berufsstatus ist in den letzten 20 Jahren zunehmend kodifiziert worden. Dies hat Ende 2006 mit der Schaffung einer Pflegekammer seinen vorläufigen Abschluss gefunden. Im Gefolge einer massiven und recht populären Streikbewegung Ende der 80er Jahre wurde die Rolle der Berufsgruppe aufgewertet und nach oben (Ärzteschaft) wie unten (Pflegehilfskräfte) abgegrenzt. Bemerkenswert ist auch die Tradition ambulanter Infirmiers mit eigener Praxis. Im stationären Sektor gibt es gravierende Rekrutierungsprobleme sowie hohe Personalfluktuation – in einer Studie erklärte kürzlich ein Sechstel aller Pflegekräfte, sie erwögen, das Berufsfeld zu verlassen.

EINKOMMEN

Die Einkommen der Pflegefachkräfte liegen im internationalen Mittelfeld: im öffentlichen Kliniksektor zwischen 1.363 Euro und 2.105 Euro netto (nach 21 Berufsjahren) monatlich für die unterste Kompetenzstufe, bei leitenden Funktionen beginnend mit 2.430 Euro bis 2.935 Euro (nach sieben bis 14 Jahren). Im Privatsektor sind die Gehälter oft anfangs höher, steigen aber insgesamt wenig stark an. Die Aides-soignants, die Pflegehilfskräfte, starten mit gut 1.200 Euro und erreichen am Ende der Karriere 1.700 Euro.

PD Dr. Ingo Bode, z.Zt. University of Edinburgh. Mail: bode@uni-duisburg.de?

USA

AUSBILDUNG

Licenced Practice Nurses (LPN) durchlaufen eine einjährige Ausbildungszeit mit einer Mischung aus grundlegender Pflegetheorie und -praxis. Die Ausbildung zur Registered Nurse (RN) entspricht in der Regel einem vierjährigen Collegestudium. Die meisten Absolventen beenden ihr Studium mit einem Bachelor-Abschluss. Immer mehr RNs durchlaufen eine in der Regel zweijährige Zusatzausbildung mit Master- oder Doktorabschluss als Nurse Practitioner, Clinical Nurse Specialist, Nurse Anesthestist oder Nurse Midwife (Hebamme). Oberbegriff dieser Ausbildungswege: Advanced Practice Nurse (APN). Die Ausbildung zum Physician Assistant (PA) dauert mindestens zwei Jahre. Anwärter müssen in der Regel ein Collegestudium und Erfahrung im Gesundheitssektor vorweisen. Das PA-Studium entspricht einem verkürzten Medizinstudium.

AUFGABEN

Im stationären Bereich wächst die Nachfrage nach spezialisierten Krankenschwestern. Pflegekräfte mit Kurzausbildung werden vermehrt in der Langzeitpflege eingesetzt. Stark wächst die Nachfrage nach RNs und APNs im ambulanten Bereich: in der Vorbereitung, Assistenz und Nachsorge bei ambulanten Operationen und der Patientenbetreuung in Chemotherapiezentren. Ein boomender Einsatzbereich für Pflegekräfte sind auch Hausbesuche (Home Health) bei chronisch Kranken sowie im Anschluss an Klinikaufenthalte. Nurse Practitioners, die Medikamente verschreiben dürfen, behandeln Patienten neuerdings selbständig in sogenannten Minute Clinics. Physician Assistants sind ebenfalls befugt, Medikamente zu verschreiben, müssen aber ärztlich beaufsichtigt werden. De facto agieren sie in vielen Arztpraxen selbständig und diagnostizieren, behandeln, überweisen und verschreiben.

ANSEHEN

Nichtärztliche Heilberufe genießen in den USA hohes Ansehen. Krankenschwestern liegen seit Jahren an der Spitze einer Gallup-Studie, die die Öffentlichkeit nach Ehrlichkeit und Ethik verschiedener Berufsgruppen befragt. 84 Prozent der amerikanischen Öffentlichkeit hielten Krankenschwestern in 2006 für sehr vertrauenswürdig. Nur 69 Prozent sagten das Gleiche über Ärzte. Über 80 Prozent der Amerikaner sind bereit, sich in Routinefällen von einem Physician Assistant behandeln zu lassen, wenn kein Arzt verfügbar ist.

EINKOMMEN

(Durchschnittswerte aus dem Jahr 2005, brutto)
Licensed Practical Nurses: 34.400 Dollar (entspricht ca. 25.000 Euro); Registered Nurses mit Bachelor-Abschluss: 61.600 Dollar (ca. 44.000 Euro); Advanced Practice Nurses mit Master-Abschluss: 67.500 Dollar (ca. 48.000 Euro); mit Doktorgrad (PhD): 71.800 Dollar (ca. 51.000 Euro); Physician Assistants: 77.402 Dollar (ca. 55.000 Euro)

Claudia Pieper, Washington, berichtet unter anderem für die „Ärzte
Zeitung“ aus den USA. Mail: pieper@cablespeed.com?

SCHWEIZ

AUSBILDUNG

Seit etwa 2004 erfolgt die Ausbildung von Pflegefachkräften in der Schweiz an Fachhochschulen oder höheren Fachschulen. Als Basis gilt der neue Gesundheitsberuf „Fachangestellte Gesundheit FAGE“ mit dreijähriger beruflicher Grundbildung und eidgenössischem Fähigkeitszeugnis, das auch den Eintritt in eine höhere Fachschule oder mit Berufsmatura in eine Fachhochschule zum Erlernen eines Diplomberufs ermöglicht. Das Fachhochschulstudium dauert rund drei Jahre – inklusive Praktika – und schließt mit einem Bachelor ab, der zum Master-Studium berechtigt. Die Ausbildung zum Advanced Nurse Practitioner (ANP) auf Master-Level wird seit 2001 am Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel angeboten.

AUFGABEN

Es werden vielerorts Stellen für ANPs eingerichtet (zum Beispiel in Geriatrie, Wundpflege, Prävention und im Disease-Management). Der Fokus auf Krankheitsbewältigung umfasst auch Interventionen, die traditionellerweise nicht zur Pflege gehören, wie klinische Assessments/ Körperuntersuchungen oder Familieninterventionen. Die ANP-Absolventen sind bisher vorwiegend im ambulanten oder stationären Bereich an Universitätskliniken im Einsatz, insbesondere bei der Betreuung chronisch Kranker. Aktuell besteht ein Projekt, in welchem Master Nurses als Case-Managerinnen vorgesehen sind, die im Auftrag eines Grundversorgers bei der integrierten Betreuung Krebskranker eine autonome klinisch-koordinative Rolle ausüben.

ANSEHEN

In einer Image-Studie von 2003 (Kriterien: Einkommen, Karriereperspektiven, Autonomie, Stress, Sicherheit der Anstellung und Sozialprestige) liegt der Pflegeberuf am unteren Skalen-Rand (Ärzte: 8.2, Psychologen: 7.2, Gymnasiallehrer: 6.4, Sozialarbeiter: 5.9, Kindergärtner: 5.7, Pflegefachkraft: 5.6, Med. Praxisassistenz: 5.3). Hingegen erreichen die Pflegefachleute 2003 in einer Reader’s-Digest-Umfrage bezüglich Vertrauenswürdigkeit wie auch in Deutschland dicht hinter den Feuerwehrleuten den zweiten Platz.

EINKOMMEN

Das Gehalt der diplomierten Pflegefachleute stagniert in den letzten Jahren bei ungefähr 75.000 Schweizer Franken brutto pro Jahr (etwa 47.000 Euro). Auf der zweiten Leitungsebene beträgt das Durchschnittsgehalt 91.000 Franken (etwa 57.000 Euro). Die Pflegedienstverantwortlichen kommen je nach Größe des Pflegedienstes und regionalem Umfeld auf ein Jahreseinkommen bis rund 160.000 Franken (etwa 100.000 Euro). Eine am Universitätsklinikum tätige Master Nurse ANP erreicht etwa 100.000 Franken im Jahr (etwa 63.000 Euro).

Kilian Künzi ist Mitarbeiter des Büros für arbeits- und sozialpolitische Studien BASS in Bern. Mail: Kilian.Kuenzi@buerobass.che

SKANDINAVIEN

AUSBILDUNG

Pflegekräfte werden in den skandinavischen Ländern heute generell an Fachhochschulen oder den Hochschulen gleichgestellten Einrichtungen ausgebildet. Ihr Abschluss richtet sich nach der Zahl der Studienjahre oder genauer nach der Höhe der erreichten Credits. Der normale Studienabschluss ist nach vier Jahren oder 120 Credits der Bachelor of Nursing. Die Ausbildung soll zur unabhängigen und eigenverantwortlichen Tätigkeit in der Pflege befähigen. Konkret bestimmt etwa in Schweden das einschlägige Gesetz zur Ausbildung von Krankenpflegekräften, dass ihnen während der Ausbildung „die Kenntnisse und Fertigkeiten, die erforderlich sind, um unabhängig als Krankenschwester im Gesundheitswesen zu arbeiten“, vermittelt werden müssen. Außerdem ist es Ziel der Krankenpflege-Ausbildung, „Kenntnisse für die Planung, das Führen und die Koordination der Versorgung“ zu vermitteln.

AUFGABEN

Pflegende in Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden übernehmen viele Aufgaben, die in Deutschland Ärzten vorbehalten sind. Beispiel Bezirkskrankenschwester in Schweden: Sie ist mit ihren Mitarbeiterinnen für die Versorgung in einem bestimmten Bezirk zuständig. Hausbesuche etwa fallen in den Aufgabenbereich der Bezirkskrankenschwester. Die Pflegenden dürfen in diesem Rahmen bestimmte, häufig benötigte Medikamente auch verschreiben. Hierbei ist sowohl festgelegt, welche Qualifikation die Pflegenden haben müssen als auch, welche Gruppen von Arzneimitteln bei welchen Diagnosen in ihren Verantwortungsbereich fallen. Gegenwärtig sind insgesamt rund 56 Indikationen mit den jeweils von Pflegenden verschreibbaren Arzneimitteln (zum Beispiel bei Scharlach: Penicillin V) in der Liste enthalten.

ANSEHEN

Da die beruflichen Aufgaben von Pflegenden und Ärzten klar beschrieben und umrissen sind – jede Berufsgruppe hat ihre spezifischen Aufgaben, für die sie selbst zuständig und verantwortlich ist –, kooperieren beide Berufsgruppen intensiv miteinander, aber jeder hat seinen eigenen Verantwortungs- und Zuständigkeitsbereich. Das Image von Pflegenden ist gemäß entsprechenden Umfragen sehr hoch und in allen nordeuropäischen Ländern auf einem den Ärzten vergleichbaren Niveau angesiedelt.

EINKOMMEN

Das Gehalt der diplomierten Pflegefachleute stagniert in den letzten Jahren. Das durchschnittliche Brutto-Monatseinkommen einer Krankenschwester/eines -pflegers in Finnland betrug im Jahr 2004 rund 2.290 Euro. Die Bezahlung in den übrigen nordeuropäischen Ländern lag fünf (Schweden), 15 (Norwegen) und 25 Prozent (Dänemark) darüber.

Dr. Uwe K. Preusker, Finnland, ist Berater, Publizist und Moderator im Gesundheitswesen. Mail: info@phc.fie

Quelle: Gesundheit und Gesellschaft (G+G), Ausgabe 10/2007
Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und der Autorin