Information zum DAK-Medi-Selektivvertrag in Baden-Württemberg

Mit der folgenden Kommentierung möchte der DGVT-Berufsverband die niedergelassenen und interessierten KollegInnen über den Vertrag für die psychotherapeutische Versorgung zwischen der DAK und Medi informieren, der im Juli 2015 ratifiziert wurde und mit Beginn des ersten Quartals 2016 starten soll.

Der DGVT-BV wird auch diesem Vertrag - wie bereits dem PNP-Vertrag – beitreten, um die Entwicklungen auf diesem Gebiet aus der Perspektive der niedergelassenen Kollegen und aus der Perspektive der Konsequenzen für die psychotherapeutische Versorgung nachvollziehen und bewerten zu können.

Grundzüge des Vertrages

Der Vertrag zwischen der DAK und Medi ist für die psychotherapeutische Versorgung ein Vollversorgungsvertrag, umfasst damit also die gesamte psychotherapeutische Versorgung derjenigen Patienten mit einer ICD-10 F-Diagnose, die sich in den Vertrag einschreiben und in Baden-Württemberg behandelt werden. Derzeit sind etwa 10% der gesetzlich Krankenversicherten in Baden-Württemberg bei der DAK versichert.

Beitrittsberechtigt sind alle Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte sowie Fachärzte für Neurologie, Nervenheilkunde, Psychiatrie, Psychotherapie mit Kassenzulassung in BaWü.

In wesentlichen Grundzügen lehnt sich der Vertrag an den in Baden-Württemberg bereits laufenden PNP-Vertrag mit dem Modul Psychotherapie zwischen der AOK-BaWü und Medi an, verzichtet aber auf einige restriktive Rahmenbedingungen des PNP-Vertrages, die die Versorgung für die teilnehmenden Psychotherapeuten und Ärzte deutlich unkomplizierter machen.

Unterschiede zum PNP-Vertrag

Der wichtigste Unterschied gegenüber dem PNP-Vertrag besteht darin, dass die Voraussetzung der Einschreibung in die hausärztliche Versorgung entfällt. Mit dem Wegfall dieser Voraussetzung gibt es auch keine Probleme mehr damit, dass Versicherte z.B. nach einem Wechsel des Hausarztes aus dem Hausarztvertrag herausfallen und für diese Zeit bis zur Neueinschreibung mit dem üblichen Antragsverfahren aufwändig wieder beantragt und über das KV-System abgerechnet werden müssen.

Patienten schreiben sich ausschließlich für die psychotherapeutische Versorgung in den Vertrag ein und am Ende der Behandlung bzw. bei Wechsel des Therapeuten auch wieder aus. Mit der Einschreibung entfällt das gesamte Antrags- und Genehmigungsverfahren in der Psychotherapie.

Jeder DAK-Versicherte aus dem gesamten Bundesgebiet kann dann in Baden-Württemberg von einem niedergelassenen Kollegen, der an dem Vertrag teilnimmt, psychotherapeutisch versorgt werden. In Randregionen z.B. zu einem anderen Bundesland können dann auch DAK-Versicherte, die nicht bei der DAK in BaWü versichert sind, versorgt werden.

Auch die Beschränkung der Versorgung auf bestimmte Diagnosegruppen und die reduzierte Vergütung der Akutbehandlung bei bestimmten Diagnosegruppen entfällt. Ebenso entfällt die Voraussetzung der Mindesterbringungsquote, d.h. einer bestimmten Mindestmenge an neu aufgenommenen Patienten, um die höher vergütete Akutversorgung zu erhalten.

Im Rahmen des DAK-Vertrages können nun auch psychoanalytische Verfahren gleichberechtigt neben allen anderen Verfahren bei allen Diagnosen angewandt werden, die Beschränkung auf Persönlichkeitsstörungen und auf Leistungen außerhalb der Akutversorgung entfällt gegenüber dem PNP-Vertrag.

Wie im PNP-Vertrag dürfen unter den genannten Ziffern bei entsprechender Zulassung alle psychotherapeutischen Verfahren erbracht werden (Hypnose, Hypnotherapie, systemische Therapie, EMDR, Neuropsychologie, Bio-Feedback, IPT).

Alle anderen im AOK-PNP Vertrag geltenden Vereinbarungen haben auch im DAK-Vertrag Bestand, hier sind die Vorteile des freien Erstzuganges mit einfachem Behandlungsbeginn ohne Konsiliarbericht, insbesondere der Wegfall des Gutachterverfahrens und die Möglichkeit der unbegrenzten niederfrequenten Behandlung ohne Gutachterverfahren sowie die unkomplizierte Beantragung  und Erbringung von gruppenpsychotherapeutischen Leistungen mit beliebigem Switchen zwischen einzel- und gruppentherapeutischen Leistungen zu nennen. 

Vergütung

Es werden folgende Leistungen vergütet:

10 Stunden Akutversorgung mit 105,- € (13 Sitzungen bei KJP) ohne Mindestquote,

20 Stunden Erstbehandlung mit 90,- € (25 Sitzungen bei KJP),

30 Stunden Weiterbehandlung mit 84,50 € (38 Sitzungen bei KJP),

Nach 60 Sitzungen kann sich eine unbegrenzte niederfrequente Therapie mit 6 Sitzungen/Quartal, vergütet mit 84,50 € anschließen

Bei Rezidiven kann eine Behandlung wie im PNP-Vertrag unkompliziert neu mit einer Akutversorgung begonnen werden.

Als weitere Leistungen werden eine Grundpauschale mit 60,- €, ein quartalsbezogener KJP-Zuschlag von 25,- € und ein Kooperationszuschlag von 25,-€ vergütet.

Kinder bzw. Jugendliche können, wenn der Therapiebeginn vor dem 21. Lebensjahr war, bis zum 25. Lebensjahr behandelt werden.

Elterngruppen sind möglich, wie auch kleine Gruppen bei TP

Gruppentherapien können bis max. 60 Sitzungen à 100 Min. erbracht werden und werden mit 50,- € bzw. 100,- €) vergütet. 

Bei KJP sind unbegrenzte niederfrequente Gruppentherapien mit Hilfeplankonferenzen möglich.

Insgesamt gibt es keine Mengenbegrenzung oder Quotierung von Leistungen wie im Kollektivvertragssystem. Alle Leistungen werden zu 100% unabhängig von der Menge der erbrachten Leistungen auch der Fachgruppe vergütet.

Die Vergütung wird bei Erhöhung der Vergütung im KV-System automatisch so angepasst, dass die entsprechende Höhervergütung im DAK-Vertrag beibehalten bleibt.

Voraussetzungen und Anforderungen

Für die teilnehmenden Psychotherapeuten gelten wie im PNP-Vertrag gegenüber dem KV-System höhere Anforderungen im Sinne einer zeitgerechten Erstversorgung: Teilnehmer verpflichten sich bei Vertragsteilnahme zum Erstkontakt innerhalb von 14 Tagen nach Erstanmeldung bzw. 3 Tagen in dringlichen Fällen. Der Therapiebeginn sollte spätestens vier Wochen nach Diagnosesicherung bzw. nach sieben Tagen in dringlichen Fällen erfolgen.

Die Teilnahme setzt wie beim PNP-Vertrag auch eine zusätzliche Software voraus, die also zusätzlich zur KV-Software und zum PNP-Vertrag bezahlt, installiert und gewartet werden muss. Medi plant derzeit eine einfache und kostengünstige Lösung (25 € Monatspauschale) ohne zusätzlichen Konnektor, die verpflichtend für alle Teilnehmer vorgeschrieben ist und die auf die vorhandene Basissoftware im KV-System aufsetzt.

Unsere grundlegende Bewertung und Einordnung des Vertrages

Mit diesem Vertrag wird für die psychotherapeutische Versorgung in Baden-Württemberg neben dem PNP-Vertrag eine weitere umfassende versorgungspolitische Alternative zur kollektivvertraglichen Regelversorgung im KV-System geschaffen.

Diese ist in jüngerer Zeit in Zusammenhang mit dem GKV-Versorgungs-strukturgesetz (GKV-VStG) intensiv diskutiert worden. Die Bedarfsplanungszahlen der Kassenärztlichen Vereinigungen sind hinsichtlich der Psychotherapie veraltet und spiegeln nicht den in den letzten Jahren drastisch gestiegenen Bedarf an solchen Leistungen wieder. Alle Erhebungen zu Wartezeiten, zu Fehlzeiten und Frühberentungen wegen psychischer Erkrankungen deuten auf einen entsprechenden gestiegenen Bedarf hin.

Die GKV hat sich allerdings seit der Ausbudgetierung der genehmigungspflichtigen Leistungen immer dagegen gesträubt, weitere Psychotherapeuten zur Versorgung zuzulassen, um die wachsenden Kosten für diese Leistungen zu begrenzen. Sie sucht letztlich nach Möglichkeiten (z.B. Reform des Gutachterverfahrens), wie mehr Versicherte von den derzeit zugelassenen psychotherapeutisch tätigen Leistungserbringern versorgt werden können.

Inzwischen besteht aber für die psychotherapeutische Versorgung der Versicherten ein derartiger Versorgungsdruck, dass die Kassen aktiv werden müssen, um den Behandlungsbedarf für ihre Versicherten zu gewährleisten.

Die Selektivverträge der AOK, der Bosch BKK sowie jetzt der DAK versuchen in dieser Situation mit Anforderungen eines schnelleren Erstzuganges, eine gegenüber der Regelversorgung im KV-System unkompliziertere Versorgung sowie mit Anreizen vor allem für die Kurzzeitpsychotherapie und verringertem Bürokratieaufwand (Wegfall des Antrags- und Gutachterverfahrens) sowie erweiterten Kompetenzen (Beantragung einer rehabilitativen Versorgung) eine schnellere Versorgung ihrer Versicherten zu erreichen.

Mit steigendem Anteil der Versorgung von Patienten in diesen Selektivverträgen zulasten der Versorgung im Kollektivvertragssystem wird vermutlich der Druck auf die übrigen Kassen und das Kollektivvertragssystem wachsen, die Honorierung der psychotherapeutischen Leistungen und die Regelungen der Leistungserbringung diesen deutlich unkomplizierteren Bedingungen anzupassen. 

In diesem Sinne stellt die Ausweitung solcher Verträge aus unserer Sicht eine Alternative zu den unbefriedigenden Verhandlungen um eine angemessene Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen im Kollektivvertragssystem dar.

Die Frage, ob der Vertrag mit seinen Bedingungen zu einer Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung beitragen kann, ist gegenwärtig schwer vorherzusagen. Ob die erhoffte und vertraglich eingeforderte schnellere Versorgung der Versicherten in den Verträgen auch auf Dauer bei Ausweitung solcher Verträge auch auf weitere Kassen noch haltbar ist, bleibt abzuwarten, es hängt vermutlich auch davon ab, in welchem Umfang die bestehenden Praxen KollegInnen einstellen und der Anteil an Gruppenbehandlungen ausgeweitet wird. In jedem Fall wird er in der Versorgung ganz andere und neue Anreize im Vergleich zum jetzigen System. 

Zunächst sichert sich die DAK wie zuvor die AOK und BKK Bosch durch eine bessere Vergütung und unkompliziertere Versorgungsregelungen vor allem für ihre schwerer erkrankten Versicherten einen schnelleren Zugang zur Psychotherapie, der möglicherweise auch Kosten für stationäre und medikamentöse oder auch andere Behandlungen sparen helfen kann. Gleichzeitig werden Anreize für kürzere Behandlungen gesetzt, indem diese besser vergütet werden. Werden Versicherte kürzer behandelt, können insgesamt mehr Patienten versorgt werden. Auch eine Förderung der Gruppentherapie sowie der Wegfall der Budgetierungen bei Anstellungen kann zu einer Steigerung der Zahl an behandelten Patienten beitragen.

Im Rahmen des Vertrages findet daher vermutlich gegenüber dem KV-System eine Verschiebung von Leistungen zugunsten Kurzzeittherapien und Gruppenpsychotherapien sowie wegen des Wegfalls der Berichtspflicht zugunsten niederfrequenter Langzeittherapien statt. Vermutlich wird wegen der Anreize für eine Anstellung auch eine Ausweitung der Zahl der Psychotherapeuten insgesamt bzw. in Richtung größerer Praxen mit Anstellungen erfolgen.

Wird die Versorgung von Patienten im Rahmen des Vertrages nicht alleine über eine zusätzliche Anstellung von Mitarbeitern oder eine Erhöhung des Anteils an Gruppenpsychotherapien verbreitert, wird die bevorzugte Aufnahme von DAK- sowie AOK- und BKK Bosch-Versicherten vermutlich zu Lasten der Versicherten von anderen Kassen erfolgen. Es werden in einem solchen Fall Behandlungskapazitäten gebunden, die dann für andere Kassen nicht mehr zur Verfügung stehen. Dann dürfte auch ein starker Druck auf die anderen gesetzlichen Kassen wachsen, ähnliche Bedingungen anzubieten, wollen diese nicht für ihre Versicherten noch längere Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz und damit möglicherweise höhere Kosten für Krankengeldzahlungen, stationäre und medikamentöse Behandlungen sowie Kosten für Arbeitsunfähigkeitszeiten in Kauf nehmen. Im günstigen Fall geraten die übrigen Krankenkassen unter Druck, die Vergütungen und Bedingungen ihrerseits auch im KV-System anzupassen.

Eine ungünstige und aus unserer Sicht Fehlentwicklung sind die administrativen Zugangsvoraussetzungen hinsichtlich der Abrechnungssoftware: Wenn mit jedem Selektivvertrag und jeder neu hinzugekommenen Krankenkasse jedes Mal eine zusätzliche Software eingeführt, finanziert und gepflegt werden muss, wird das System unpraktikabel. Bei sinkenden Fallzahlen pro Kasse werden sich die Belastungen durch höhere Nebenkosten zuungunsten der Vorteile dieser Verträge entwickeln.

Zukünftig ist zu hoffen und zu fordern, dass nicht jeder neue Selektivvertrag mit zusätzlichen Softwareanforderungen einhergeht und es eine Software für alle Verträge gibt. Vielmehr sollten dann lediglich Zusatzanforderungen wie die Überprüfung der Einschreibung der Versicherten in die hausarztzentrierte Versorgung wie im PNP-Vertrag über ein Zusatzmodul geleistet werden.

Abzuwarten bleibt, welche Erfahrungen die im Selektivvertrag beteiligten Kassen hinsichtlich der Qualität der Versorgung z.B. hinsichtlich von Rückfällen oder Wiederholungsbehandlungen und der Patientenbeurteilungen sowie der Kostenentwicklungen machen. Eine umfassende Evaluation steht auch für den PNP-Vertrag noch aus und ist dringend zu fordern. 

Einordnung und Bewertung des Vertrages aus der Perspektive der Psychotherapeuten: Beachtenswertes

Eine Teilnahme am Vertrag lohnt vor allem für Psychotherapeuten, die ihre Leistungen außerhalb des KV-Systems ausweiten möchten, etwa weil sie an der Kapazitätsobergrenze arbeiten oder weil sie Angestellte haben oder einstellen möchten. Anstellungen von KollegInnnen und damit insgesamt eine Zunahme der Leistungserbringer werden in den Verträgen erleichtert, da die Budgetierung der Leistungen wegfällt. 

Interessant ist der Vertrag auch für solche Psychotherapeuten, die dem Zwang zur Berichtspflicht entgehen wollen.

Ökonomisch lohnt eine Teilnahme am Vertrag vor allem für solche Psychotherapeuten, die einen verstärkten Fokus auf Kurzzeitpsychotherapien oder auf Gruppenpsychotherapie legen wollen, nur hier sind die Einkommensmöglichkeiten besser gegenüber dem KV-System. Voraussetzung ist die Verfügbarkeit entsprechender Räumlichkeiten und Infrastruktur im Falle von Anstellungen oder einem stärkerem Fokus auf Gruppenpsychotherapien.

Demgegenüber stehen die im Vergleich zur Kassenärztlichen Vereinigung erhöhten Verwaltungskosten sowie die erhöhten Kosten für die zusätzliche Abrechnungssoftware, die wohl derzeit für die beiden Verträge (AOK und BKK Bosch sowie DAK)  gesondert finanziert werden müssen. Ab welchen Behandlungszahlen in den beiden Verträgen sich dies rechnet, muss jeweils individuell entschieden und mit dem deutlich geringeren administrativen Aufwand (Wegfall des im Kollektivvertragssystem völlig unzureichend vergüteten Antragsverfahrens für Langzeitbehandlungen) abgeglichen werden.

Gerade bei Einzelpraxen, die keine Ausweitung ihrer Leistungen vornehmen und lediglich höhere Anteile von Patienten in den Selektivverträgen versorgen, steigen durch die zusätzlich erforderliche Software, die bei Medi deutlich höheren Verwaltungskosten und angesichts des fixen Kostenanteils an der Notfallversorgung die monatlichen administrativen Kosten. Werden nur vereinzelt Versicherte über die Selektivverträge versorgt, lohnt eine Teilnahme daher kaum.

Für die psychotherapeutischen Verfahren (Psychoanalyse), die bislang eine Monopolstellung und deutlich vereinfachte Möglichkeiten (deutlich seltenere gutachterpflichtige Verlängerungsanträge) von höher frequenten Langzeitbehandlungen hatten, stellt der Vertrag mit Ausnahme der verbesserten Möglichkeiten der Gruppenpsychotherapie keine Verbesserung dar. Weder administrativ (Gutachterverfahren) noch vergütungsmäßig ergeben sich hier deutliche Vorteile gegenüber dem Kollektivvertragssystem bei steigenden Verwaltungs- und Softwarekosten.

Für die anderen Verfahren stellt der Vertrag mit dem Wegfall der Antrags- und Genehmigungspflicht und der Möglichkeit der unbegrenzten niederfrequenten Weiterbehandlung deutlich erleichterte Behandlungsbedingungen dar.

Da der Vertrag zwar eine unbegrenzte Laufzeit, aber Kündigungsmöglichkeiten ab Ende 2017 vorsieht und es bei Selektivverträgen keine Garantie gibt, dass diese anschließend fortgeführt werden, müssen entsprechende Investitionen in erweiterte Räumlichkeiten im Hinblick auf Kündigungsmöglichkeiten bzw. anderweitige Nutzungsmöglichkeiten bei einem eventuellen Wegfall des Vertrages überdacht werden.

Zu berücksichtigen ist auch, dass eine Leistungsverschiebung in Richtung auf diesen Selektivvertrag, sollte er nicht durch angestellte Kolleginnen oder eine Leistungsausweitung erfolgen, den Umfang an Leistungen im KV-System verringert.

Nicht zuletzt wird die Positionierung von Psychotherapeuten zu einem solchen Vertrag auch von der generellen Einstellung zu Selektivverträgen abhängen. Wie bereits früher ausgeführt (Bürger, 2009), sind Selektivverträge nur sinnvoll, wenn das konkurrierende KV-System erhalten bleibt und man nicht in seinen Praxisstrukturen ausschließlich von solchen Verträgen abhängig ist. Den teilnehmenden KollegInnen wird daher empfohlen, immer auch ein substantielles Standbein der Versorgung im Kollektivvertragssystem zu erhalten.

Ausblick

Insgesamt sind mit diesem Vertrag eine Reihe von gegenüber dem KV-System ganz neuartigen Bedingungen für die psychotherapeutische Versorgung verbunden. Hier sind vor allem Versorgungsverpflichtungen hinsichtlich Wartezeiten und Präsenz, Anreizbedingungen für kürzere und niederfrequentere Behandlungen und mehr Gruppenpsychotherapie, Anreize für Anstellungen und Vergrößerungen von Praxen, die Abkehr von einer Kontrolle des Leistungsumfanges durch Begutachtungen, aber auch die Abkehr von verfahrensspezifischen Besonderheiten und eine Ausweitung an therapeutischer Vielfalt im Sinne einer allgemeinen Psychotherapie zu nennen.

Welche Folgen diese Steuerungswirkungen durch den Vertrag im Hinblick auf die psychotherapeutische Versorgung haben, ist derzeit schwer abzusehen. Sie sind jedenfalls deutlich verschieden von den Steuerungswirkungen des jetzigen Systems, das z.B. mit der spezifischen Ausgestaltung der Genehmigungsbedingungen und der Antrags- und Berichtspflicht auch eine spezifische Steuerung der Versorgung mit sich bringt (z.B. Ausschöpfung einmal beantragter Stunden, fehlende Anreize für schnelle Aufnahmen von Patienten, Weigerung einzelner Kollegen, den fast nicht vergüteten Aufwand von Umwandlungsanträgen zu betreiben und Verweis dieser Patienten bei Weiterbehandlungsbedarf an andere Kollegen).

Im Interesse einer Bewertung der Auswirkungen eines solchen Vertrages wäre zu wünschen, dass die beteiligten Kassen mit der Einführung solcher neuer Verträge auch Gelder für eine Begleitforschung investieren, mit deren Hilfe die Veränderungen der psychotherapeutischen Versorgung im Zuge solcher Verträge beurteilt und von einer Fachöffentlichkeit diskutiert werden können. Leider ist dies bei der gesetzlichen Krankenversicherung, ganz anders etwa im Vergleich zur Deutschen Rentenversicherung, keineswegs Standard. 

In jedem Fall kommt mit dem Vertrag Bewegung in eine seit vielen Jahren hinsichtlich der Psychotherapie und ihrer Versorgungsbedingungen festgefahrene Situation. Man darf gespannt sein, welche Erfahrungen mit einem solchen Vertrag gemacht werden.

Literatur

Bürger, W. (2011). Kommentar zum neuen AOK-Selektivvertrag in Baden-Württem-berg. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 43 (4), Suppl. 4 [Rosa Beilage], S. 45-51

Bürger, W. (2011). Vorschläge zur Reformierung der Bewilligungspraxis psychotherapeutischer Leistungen und des Gutachterverfahrens. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 43 (3), Suppl. 3 [Rosa Beilage], 27-32

Bürger, W. (2009) PsychotherapeutInnen (PP und KJP) in den neuen Versorgungsformen (MVZ, IV, DMP): Eine Analyse der Situation, Perspektiven und Handlungsoptionen – Expertise im Auftrag der DGVT. Verhaltenstherapie und Psychosoziale Praxis, (1) 41 (1), 176-194

Dr. Wolfgang Bürger
buergerpraxiska@online.de

Der Autor ist Psychologischer Psychotherapeut mit eigener Praxis in Karlsruhe sowie Mitglied im Beratenden Fachausschuss der KV Baden-Württemberg

Quelle: Rosa Beilage zur VPP 3/2015