Integrierte Versorgung ein Steuerungsinstrument der Krankenkassen zur Entwicklung gemeindepsychiatrischer Strukturen

Vorwort

Seit vielen Jahren sind die Defizite im Gesundheitswesen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) offensichtlich. Alle an der Versorgung Beteiligten - und mittlerweile auch die davon betroffenen Patienten - beklagen eine nicht abgestimmte Patientenversorgung, Doppeluntersuchungen etc. Es ist eine Preis-/Leistungsspirale in Gang gesetzt worden, die als Folge immer höhere Kosten im Gesundheitswesen verursacht, ohne dass die dafür erbrachte einzelne medizinische Leistung nach Auffassung aller Beteiligten "leistungsgerecht" honoriert werden kann. Dies wiederum hat zur Folge, dass die Leistungserbringer entsprechend ihrer Zuständigkeiten Leistungen erbringen und darüber hinaus nicht über den "Tellerrand" hinweg sehen. Begründet wird dies oft damit, dass man keine Zeit habe, sich bei den "niedrigen Honoraren" auch noch weiterer Aufgaben (außerhalb des Budgets) zu widmen. In der GKV werden diese Defizite in der medizinischen Versorgung mittlerweile als "starre Sektoren, verkrustete Strukturen oder Schnittstellenproblematik" definiert.

Die Defizite der starren sektorale Aufgaben- und Budgetverteilung hat auch der Gesetzgeber erkannt und bereits mit dem GRG ab 01.01.2000 den Krankenkassen und deren Vertragspartnern die Möglichkeit gegeben, mittels integrierter Versorgung neue GKV-Versorgungsformen zu schaffen. In den ersten gesetzlichen Grundlagen waren Budgetbereinigungen etc. notwendig, so dass die an der integrierten Versorgung Beteiligten juristische Hürden bewältigen mussten, welche vielen potentiellen IV-Partnern schier unüberwindbar schienen. Deshalb wurden auch in den Jahren 2000 bis 2003 nur wenige integrierte Versorgungen realisiert.

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz - GMG 2004 wurden diese juristischen Hürden abgebaut und gleichzeitig wirtschaftliche Anreize zur Realisierung integrierter Versorgungen geschaffen.

In den nachfolgenden Ausführungen möchten wir gerne beschreiben, wie wir uns anhand des aufgeführten Beispiels "Integrierte Versorgung als ein Steuerungselement zur Entwicklung gemeindepsychiatrischer Strukturen" vorstellen können.

Was bedeutet "Integrierte Versorgung" für den einzelnen Beteiligten

Versicherten / Patienten soll mit der Integrierten Versorgung das Gefühl genommen werden, dass sie sich mit ihrer Krankheit allein gelassen fühlen oder sich durch die Konfrontation mit verschiedenen medizinischen Behandlungskonzepten bei ihrer Krankheit nicht umfassend aufgeklärt oder beraten fühlen und dadurch Probleme haben, sich für die "richtige Behandlung zu entscheiden".

Vertragspartner - Ebenfalls sollen mit der integrierten Versorgung die verkrusteten Strukturen der sektoralen Budgets und Denkweise rsp. Leistungserbringung aufgebrochen werden. Gleichzeitig sollen mit dieser Versorgung nicht neue "Geldtöpfe" geöffnet, sondern die vorhandenen Mittel besser genutzt werden, um gleichzeitig eine höhere Effizienz und bessere Qualität in die medizinische Versorgung von Versicherten / Patienten zu bringen, welche auch deren Lebens- und Versorgungsqualität erhöht. Zentrales Schlagwort der Integrierten Versorgung ist "die Versorgung aus einem Guss".

"Aus einem Guss" bedeutet Ausbruch aus der seitherigen Segmentierung, hin zur sektorübergreifenden innovativen Regelversorgung im Gesundheitswesen / in der GKV durch den Aufbau von kompetenten Versorgungsverbünden (Kompetenzzentren - z. B. niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser etc.) mittels

• gemeinsam abgestimmter Behandlungskonzepte
• gezielte Auswahl und Versorgung betroffener Kranker / Versicherter 
  - z. B. Chroniker oder besonders teuere Krankheitsgruppen -
• gemeinsamer Nutzung von medizinischen Geräten, Einrichtungen etc.
• einer gemeinsamen Patientenakte / Dokumentation der Patientendaten
• gemeinsamer neuer adäquaten Vergütungsformen und Herauslösung aus den
  alten Budgets.

Das Steuerungselement "Integrierte Versorgung in gemeindepsychiatrischen Strukturen"

Mit der "Integrierten Versorgung psychisch kranker Menschen" soll den Versicherten / Patienten die Chance gegeben werden, dass sie solange wie möglich in ihrem gewohnten Lebensumfeld "leben" können.

Unter ambulanten Bedingungen muss eine langfristige Stabilität ihrer Psyche gefördert werden und - wenn notwendig - rechtzeitig die richtige medizinische und /
oder therapeutische Hilfe initiiert werden, ohne dass es direkt zu einer teuren Krankenhausbehandlung kommt.

Wird in besonderen Krisensituationen eine Krankenhausbehandlung notwendig, sollten die an der integrierten Versorgung beteiligten medizinischen Kooperationspartner - Krankenhausarzt und niedergelassener Facharzt - gemeinsam darauf hinwirken, dass es bei der Krankenhausbehandlung nicht zu Hospitalisierungstendenzen kommt und eine frühzeitige Rückkehr des Patienten / Versicherten in sein gewohntes Lebensumfeld möglich ist.

Zentraler Punkt einer gemeindenahen psychiatrischen Versorgung ist die optimierte Verzahnung zwischen der ambulanten und stationären Behandlung psychiatrisch erkrankter PatientInnen sowie eine Reduzierung der Schnittstellproblematik.

Durch eine Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten, wie z.B. den niedergelassenen Haus- und Fachärzten, Psychotherapeuten und dem Krankenhaus, sollte mittelfristig die stationäre Verweildauer verkürzt und der sogenannte Drehtüreffekt reduziert werden. Hierzu ist es erforderlich, die Übergänge zwischen ambulanter und stationärer Behandlung fließender zu gestalten, idealerweise ohne Abbruch der jeweiligen therapeutischen Beziehung.

Dieser Grundsatz sollte auch dadurch realisiert werden, dass einerseits Klinikleistungen auch teilstationär angeboten werden können, dass anderseits niedergelassene Fachärzte oder Psychotherapeuten für eine Übergangsphase die Klinikleistungen verordnen können und von der psychiatrischen Fachklinik die Möglichkeit erhalten, ihre PatientInen während der stationären Behandlung zu beobachten.

Durch diese Verbesserung der Zusammenarbeit wird eine frühzeitigere Entlassung von PatientInen aus der stationären Behandlung ermöglicht.

Weiter sollte über ein psychiatrisches Case-Management mittels schnellerer Intervention eine stationäre Wiederaufnahme reduziert werden. Erwartet wird hierdurch

• Verbesserung der Compliance psychisch Kranker
• Verbesserung der Abstimmung zwischen Zuweiser und Aufnehmer
• Optimierung der therapeutischen und pharmakologischen Behandlungen
• Behandlungs- und Personenkontinuität
• Akute Krisenbehandlung in Form von teilstationären Krankenhausbehandlungen als Alternative zur vollstationären Krankenhausbehandlung
• Reduzierung von vollstationären Krankenhausbehandlungen.

Wie sollten einzelne Behandlungsphasen strukturiert sein:

Die integrierte psychiatrische Versorgung sollte sich in folgende Behandlungsphasen unterteilen:

Patienten im Projekt

Patientengruppe - Die integrierte Versorgung psychisch kranker Menschen ist vor allem bei Menschen mit chronischen und häufig rezidivierenden psychischen Erkrankungen indiziert. "Leichtere Fälle", die ambulant behandelt werden können, scheiden ebenso wie "hochakute Fälle" aus. Statt dessen handelt es sich um die Zwischengruppe derjenigen Patienten, für die eine vollstationäre Behandlung nicht mehr oder noch nicht erforderlich, andererseits eine ambulante Behandlung nicht, noch nicht oder nicht mehr ausreichend ist.

Krankheitsbilder / Indikationen - Patienten die an folgenden psychiatrischen Störungen erkrankt sind, könnten am Projekt teilnehmen:

ICD:

F20 - F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

F30 - F39 affektive Störungen

F40 - F48 neurotische-, belastungs- und somatoforme Störungen

F60 - F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

Indikationen zur Behandlung dieser Patientengruppen bei der psychiatrischen Versorgung können sein:

• Es ist eine stationäre Behandlung erforderlich, aber der Patient hat den Wunsch nach einer möglichst raschen Entlassung (Beispiel: kranker Partner, Trennung von Kindern)
• Es wurde bereits über viele Monate eine stationäre Krankenhausbehandlung ohne ausreichenden Erfolg durchgeführt und jetzt soll durch einen neuen Ansatz mit der integrierten Versorgung ein neuer Versuch gestartet werden. Im Unterschied zur Tagesklinik oder der vollstationären Krankenhausbehandlung mit ihrer durchschnittlich längeren Behandlungsdauer muss bei der integrierten Versorgung die Chance für eine kurzfristige Besserung in wenigen Wochen bestehen
• Eine ambulante Behandlung ist nicht ausreichend und eine vollstationäre Aufnahme oder eine längere tagesklinische Behandlung kann durch Teilnahme an der IV vermieden werden.

Ausschlusskriterien - Ausgeschlossene PatientInnen, die sich nicht dazu eignen, an der integrierten psychiatrischen Versorgung teilzunehmen sind:

• manifest suizidale Patienten
• Abhängige mit im Vordergrund stehender Rezidivgefahr
• akute schwer persönlichkeitsgestörte Patienten mit Fremd- und/ oder Selbstgefährdung
• schwer akut psychotisch erkrankte Patienten
• Alkohol - / Suchterkrankungen

Arbeit des Projektteams (genannt: IVP-Team) in der integrierten Versorgung

Das "Integrierte Versorgungsteam Psychiatrie" (IVP-Team) ist ein multiprofessionelles Team, welches sich aus Klinikmitarbeitern zusammensetzt, dies sind Ärzte, Fachpflegekräfte für Psychiatrie sowie Sozialpädagogen, Sozialarbeiter und Psychologen / Psychotherapeuten etc.

Im Rahmen der Projekttätigkeit können durch das IVP-Team in Absprache mit dem niedergelassenen Behandler für einen Zeitraum von 12 bis maximal 24 Monaten bei psychisch kranken Projektpatienten in regelmäßigen Zeitabständen von z. B. 4 - 8 Wochen ein Hausbesuch, in welchem der Krankheitszustand des Projektpatienten überprüft wird. Das Ergebnis des Hausbesuches wird dokumentiert und ist dem niedergelassenen Facharzt der ProjektpatientIn in Kopie des Ergebnisprotokolls mitzuteilen. Bei Krisensituationen ist sofort der niedergelassene Facharzt zu informieren.

Das IVP-Team ist auch zuständig für die Durchführung / Koordination der therapeutischen Kontakte in der Klinik.

Behandlung / Betreuung und der ärztlichen Maßnahmen sowie Verordnungen informiert.

Zusammenfassend : Mit dem IV-Modell einer "Integrierten Versorgung psychisch kranker Menschen" kann u.E. die Entwicklung gemeindenaher psychiatrischer Versorgungsstrukturen durch die GKV deutlich unterstützt werden. Uns ist klar, dass die integrierte Versorgung im Sinne der §§ 140a ff. SGB V nur ein Baustein bei der Entwicklung gemeindepsychiatrische Strukturen ist, denn auch im Sozialrecht bestehen "Leistungssektoren rsp. Zuständigkeiten".

Gerade deshalb bedarf es allerdings der Bereitschaft zur Zusammenarbeit aller an der integrierten Versorgung beteiligten Akteure. Ohne diese besondere Kooperation können und werden wir die starren sektoralen Aufgabenteilungen weder beheben noch beginnen können zu verändern.

Wir sind der Auffassung, dass die integrierte Versorgung gemäß der gesetzlichen Grundlage der §§ 140a ff. SGB V probate juristische Rahmenbedingungen geschaffen hat, für diejenigen, die den Mut haben und bereit sind, neue Wege in der medizinischen Versorgung zu beschreiten.

Als größte Krankenkasse in Rheinland-Pfalz haben wir bereits im Jahre 2000 die personellen Ressourcen für die Erarbeitung integrierter Versorgungskonzepte geschaffen. Die AOK Rheinland-Pfalz hat bereits mehrere integrierte Versorgungskonzepte realisiert; und wir freuen uns über jede innovative Idee unserer Vertragspartner im Gesundheitsmarkt.

Deshalb haben Sie den Mut zur "Integrierten Versorgung" - eine Versorgung mit Zukunft.

Literatur:

SGB V - §§ 140a ff. SGB V
Begründung zum GMG 2004

Angaben zur Autorin:

Christa Dolfen, Krankenkassenfachwirtin, 47 Jahre alt, Mitarbeiterin der AOK Rheinland-Pfalz in der Stabsstelle Gesundheitspolitik und seit 2000 Ansprechpartnerin zum Thema "Integrierte Versorgung". Bereits bei verschiedenen AOKen (Essen, Neuwied/Rhein, Bernkastel-Wittlich und AOK Rheinland-Pfalz) tätig mit primärer Berufsorientierung zu den leistungsrechtlichen Aspekten der GKV bis hin zur Reha-Beratung, Betreuung von Schwerkranken und einem damit immer gleichsam verbundenen Kostenmanagement.

Korrespondenzadresse:

AOK Rheinland-Pfalz
Stabsstelle Gesundheitspolitik
Virchowstr. 30
67304 Eisenberg
E-Mail: christa.dolfen@rp.aok.de