Kein Artenschutz für die KVen[1] - Das BMG erläutert Hausarztverträge nach § 73b SGB V

Die Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht hat am 12. März ein Symposium zu den "Veränderten Versorgungsstrukturen in der hausärztlichen Versorgung" durchgeführt. Dabei geht sie von der Feststellung aus, dass der Gesetzgeber seit einer Reihe von Jahren die Rolle der Hausärzte stärken wolle und dabei zunehmend auf den Abschluss von Einzelverträgen der Kassen mit hausärztlichen Leistungserbringern setze. Ein vorläufigerHöhepunkt dieser Entwicklung sei die Verpflichtung der Kassen nach § 73b SGB V in der Fassung des GKV-Organisationsweiterentwicklungsgesetzes (GKV-OrgWG), bis zum 30. Juni Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vertreten.

Hauptreferent der Veranstaltung war Ulrich Orlowski, als Unterabteilungsleiter im BMG zuständig für die Weiterentwicklung des kassenärztlichen Vertragsrechts. Er beschrieb noch einmal den Entstehungsprozess der neuen Regelung und hob einige Aspekte hervor, die besondere Aufmerksamkeit verdienen. Insbesondere machte er in seinem Vortrag einige Charakteristika und Konsequenzen deutlich, die - jedenfalls in dieser Drastik und Klarheit - bisher noch nicht bzw. selten ausgesprochen worden sind.

Entscheidend sei, dass das GKV-OrgWG ein "vorübergehendes Vertragsmonopol der Hausarztverbände zur Durchsetzung der Selektivverträge" etabliere. Die Kassen seien dabei verpflichtet, diese Verträge gegenüber ihren Versicherten in die Form von Wahltarifen nach § 53 Abs. 3 SGB V zu kleiden. Vertragspartner seien grundsätzlich undprioritär die Gemeinschaften hausärztlicher Leistungserbringer. Ausdrücklich gewollt vom Gesetzgeber seien die Ablösung kollektivvertraglicher Regelungen durch Einzelverträge, die Einschränkung des Sicherstellungauftrags der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Verpflichtung zur Bereinigung der Gesamtvergütung, so weit, wie der Selektivvertrag wirke.

Wenig plastisch wurden aus den Ausführungen des Referenten die gesetzlich vorgeschriebenen Mindestinhalte der Verträge. Unterstrichen wurde jedoch nachdrücklich, dass die "Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung" liege. Orlowski machte unmissverständlich klar, dass die Monopolbildungfür die Hausarztverbände durch das Gesetz ausdrücklich gewollt sei. Sie hätten die privilegierten Rechte, sobald sie mehr als die Hälfte der in einer KV zugelassenen Allgemeinärzte verträten. Ein starker Ausdruck dieser Privilegierung sei ihr Recht, den Abschluss hausarztzentrierter Verträge gegebenenfalls auch gegen den Willen der Krankenkassen durch ein Schiedsverfahren zu erzwingen. Entsprechende Verträge mit anderen Institutionen kämen tatsächlich nursubsidiär in Frage, also wenn die vorrangigen Verträge mit den Hausarztverbänden bereits zustande gekommen seien oder sich keine Gemeinschaft von Allgemeinärzten "gefunden" hätte, die im Bezirk der KV ausreichend repräsentativ sei.

Das Ziel des Gesetzgebers sei dabei eine Versorgungsverbesserung sowie die Umstellung auf das Einzelvertragssystem: "Das kollektivvertragliche Monopol der KVen wird durch ein - vorübergehendes - Vertragsmonopol der Hausarztverbände auf Abschluss von Selektivverträgen ersetzt; die Neuregelung ist also keine Rückentwicklung zum Kollektivvertrag, sondern (die) konsequente Fortentwicklung zur Durchsetzung des Einzelvertragsprinzips."

Dabei unterzog Orlowski den Begriff derGemeinschaften von Hausärzten einer näheren Betrachtung. Der Gesetzgeber habe mit ihrer Privilegierung die verfassungsrechtlichen Grenzen seines Gestaltungsspielraums nicht überschritten. Denn seine Zwecke - Verbesserung der Versorgung durch ein flächendeckendes Angebot an hausärztlicher Versorgung und der Umstieg zum Selektivvertragsprinzip - seien legitim. Die Privilegierung eines hausärztlichen Vertragspartners sei dabei ein "geeignetes Mittel" im Sinne der Verfassung. Dabei sei allerdings die Privilegierung dieses Vertragspartners zu begründen. Die Vertretung von mehr als der Hälfte der Allgemeinärzte im Bezirk einer KV reiche dazu aus. Dabei gehe es vor allem um die "soziale Mächtigkeit des Verbandes", die das Vertragsmonopol auslöse. Allein die Mitgliedschaft in diesem Verband sei daher ausreichend für die "Vertretung"; es bedürfe keiner zusätzlichen "Mandatierung".

Privilegierter Partner zum Vertragsabschluß sei allein der repräsentative Verband. Er könne sich jedoch dafür und für die Vertragsdurchführung eines "Dritten" als Dienstleister bedienen, zum Beispiel einer Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft. Allerdings kämen für die Rolle des "Dritten" die KVen beim Vertragsabschluß nicht in Frage. Sie könnten höchstens untergeordnete Hilfsfunktionen übernehmen.

Das Monopol der Hausärzteverbände gelte zwar nur "vorübergehend" - das wurde von Orlowski mehrfach betont -, aber jedenfalls so lange, bis Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung mit dem privilegierten Verband zustande gekommen seien. Vorher könnten mit anderen Leistungsanbietern keine Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abgeschlossen werden. "Die Vertragskompetenz der Krankenkassen wird - vorübergehend - auf die privilegierten Gemeinschaften konzentriert." Diese Sperrwirkung des Monopols ende - ohne Vertragsabschluß bis 30. Juni - erst dann, wenn die privilegierte Gemeinschaft auf die Einleitung eines Schiedsverfahrens verzichte. Demnach seien "hausarztzentrierte Verträge einer Krankenkasse, die trotz der Sperrwirkung mit einem anderen Vertragspartner abgeschlossen werden (z.B. einer KV) … rechtswidrig und nichtig." Die privilegierte Gemeinschaft könnte daher auf Unterlassung gegenüber der entsprechenden Kasse klagen.

"Ausschreibungen" seien für die Verträge mit den privilegierten Gemeinschaften gerade nicht vorgesehen und seien auch europa- und vergaberecht­lich nicht erforderlich. Sie kämen nur für den Fall subsidiärer Verträge in Betracht. Bezüglich § 73b Abs. 4 Satz 1 gelte also: "Ausschreibungen von Kassen während der Sperrwirkung sind daher rechtswidrig."

"Altverträge" zur hausarztzentrierten Versorgung, z.B. mit KVen, gelten zwar fort, weil das Gesetz ihre Beendigung nicht vorschreibe. Die privilegierten Gemeinschaften (Hausarztverbände) könnten jedoch verlangen und im Zweifel per Schiedsspruch durchsetzen, dass Verträge mit ihnen abgeschlossen werden. Danach hätte die Kasse gegebenenfalls zwei Verträge zur hausärztlichen Versorgung. Dann stünde der Kasse gegenüber dem Vertragspartner der "Altverträge" "ein gesetzlicher Beendigungsgrund wegen Wegfalls der Geschäftsgrundlage … zu; (die) Versorgung der Krankenkasse für ihre Versicherten kann so auf den neuen Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung mit dem jeweiligen Hausarztverband konzentriert werden, wenn die Krankenkasse dies will." Hierwärenurzu fragen, wo das Motiv einer Kasse für die Fortführung mehrerer Verträge liegen sollte: Wenn sie bereits einen "flächendeckenden" Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung mit der privilegierten Gemeinschaft abgeschlossen hat, wäre nämlich jeder weitere Vertrag zu diesem Gegenstand ebenso überflüssig wie unwirtschaftlich.

Eine gewisse Schwäche der gesamten Rechtskonstruktion ließ Orlowski nur bezüglich der Schiedsregelung durchscheinen. Nur die Hausarztverbände seien berechtigt, ein Schiedsverfahren zu beantragen. Dabei sei allerdings die "Kon­fliktlösung … nicht dem Schiedsamtsverfahren nach § 89 nachgebildet, da es sich um Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Privatrechtsgemeinschaften handelt." Da es sich bei den Hausarztverträgen regelmäßig um sehr komplexe und "voluminöse" Vertragswerke handele, sei schwer vorstellbar, dass die nach § 73b Abs. 4a zuständige "Schiedsperson" ohne die Mitwirkung und Unterstützung der Krankenkasse einen entsprechenden Vertrag zum Leben bringen könnte. Die Kassen sollten jedoch diesen Hinweis des Referenten nicht als Aufforderung verstehen, es einfach darauf ankommen zu lassen.

Abschließend unterstrich der Referent noch einmal, dass irgendwelche Vereinbarungen zur Beeinflussung der Diagnosecodierung im Rahmen von Hausarztverträgen nicht zulässig seien, und das gelte erst recht für diesbezügliche Extravergütungen.

Im Ergebnis komme es zu eine Zweiteilung der hausärztlichen Versorgung (flächendeckendes Versorgungsangebot im Selektivvertrag und subsidiäre Versorgung im Kollektivvertrag). Die Dynamik der neuen Verträge werde von der Attraktivität der entsprechenden Vergütung bestimmt. Die Folge für die KVen sei der "Abschied vom Versorgungsmonopol und dem Daten- und Abrechnungsmonopol". Der Gesetzgeber habe für die Hausärzteverbände tatsächlich so etwas wie ein "privatrechtliches Vertragsmonopol" eingerich­tet. In der Folge müsse man sich der Frage nach der Zukunft der KVen stellen. Die diesbezügliche Antwort Orlowskis war dann eher leise und - ausdrücklich als seine persönliche Schlussfolgerung eingeschränkt - negativ.

Vom Veranstalter wurde danach Professor Torsten Kingreen von der Universität Regensburg als kritischer Widerpart zu Orlowski in Stellung gebracht. Sein Referat war zwar amüsant, blieb jedoch leider im Verhältnis zu den luziden und entschiedenen Äußerungen Orlowskis ziemlich allgemein. Kingreen wies vor allem auf die Probleme des Dualismusvon Kollektiv- und Einzelverträgen hin, führte Argumente für die "Systemrelevanz" der KVen ins Feld und warnte vor der Versuchung der neuen Verbände zu neuen sektoralen Abgrenzungen und eigener Kartellbildung. Problematisch sei der drohende "neue Semikorporatismus im Vertragsarztrecht" und das mit § 73b SGB V gegebene umfassende "öffentlich-rechtliche Mandat eines privatrechtlichen Interessenverbandes". Außerdem sei es unfair, dass die Kassen vom Hausarztverband abhängiger seien als umgekehrt.

Nicht verwundern durfte, dass sich Joachim Schütz vom Deutschen Hausärzteverband in seiner Stellungnahme der Rechtsauffassung von Orlowski anschloss und aus seiner Sicht mit dem § 73b SGB V alles "richtig und zielführend" respektive "einfach und effektiv" fand. Der Justitiar der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Horst Dieter Schirmer, trug dagegen exemplarisch noch einmal vor, was gegen diese Konstruktion spreche - vom verfassungsrechtlichen Problem des "negativen Koalitionsrechts" über die Erosion des Sicherstellungsauftrags, die Aufweichung der Datengrundlagen für Planungsaufgaben und die Wirtschaftlichkeitsprüfung bis hin zur drohenden Funktionsblockade der KVen durch den vertraglichen Doppelstandard.

Nach der Interpretation der Rechtsgrundlage durch Orlowski gibt allerdings zu denken, dass zum selben Thema praktisch zeitgleich - auf dem "Gesundheitskongress des Westens" in Essen - der Obmann der CDU/CSU im Gesundheitsausschuss, Jens Spahn erklärte: "Es wäre dumm, das eine Monopol durch ein anderes zu ersetzen, aber dabei auf den Sicherstellungsauftrag zu verzichten." Und der zuständige Abteilungsleiter im BMG, Franz Knieps, bezweifelte, ob "ein Monopol ohne öffentlichen Auftrag und Kontrolle" auf Dauer hinnehmbar sei.