Kognitive Verhaltenstherapie als Zweitverfahren? Überlegungen und Argumente auf Grundlage der Psychotherapieforschung

1. Allgemeine Vorüberlegungen
Die Musterweiterbildungsverordnung der Bundespsychotherapeutenkammer sieht in den gegenwärtig vorliegenden Entwürfen u.a. die Möglichkeit vor, eine Weiterbildungsbezeichnung zu erlangen, die eine fundierte Weiterbildung in einem anderen als dem Ausbildungsverfahren dokumentiert. Diese Fragestellung wird auf Grundlage der aktuellen sozialrechtlichen Anerkennung psychotherapeutischer Verfahren (und unserer Qualifikation als VerhaltenstherapeutInnen) in diesen Überlegungen auf die Beziehung zwischen psychoanalytisch/tiefenpsychologischer Ausbildung[1] und kognitiv-verhaltenstherapeutischer Weiterqualifikation bezogen. Im Folgenden werden zum einen Argumente für und gegen eine solche zusätzliche Qualifizierungsmöglichkeit diskutiert. Zum anderen wird betrachtet, welche Inhalte denn bei einer Weiterbildung in kognitiver Verhaltenstherapie - auf Grundlage einer Primärqualifikation in Psychoanalyse/Tiefenpsychologie - sinnhaft sind und was sich jemand dementsprechend im Rahmen einer solchen Zusatzqualifikation aneignen sollte.

2. Ist es sinnvoll, ein Weiterbildungsangebot in kognitiver Verhaltenstherapie vorzusehen?
Vogel (2005) und Ruggaber (2005) haben einige Gründe genannt, die eine solche Weiterbildungsmöglichkeit grundsätzlich in Frage stellen:

Statt einer Erweiterung der Perspektive oder gar einer Entwicklung, die eher die Wirkfaktoren denn die theoretischen Orientierungen als Qualifizierungsziel zukünftiger PsychotherapeutInnen befördert (z.B. sensu Grawe, 1998), schreibt ein additives Weiterqualifikationsmodell möglicherweise Schulengrenzen eher fest.
Zusätzliche Weiterbildungsangebote in diesem Sinne entwerten die Primärqualifikation.

• Es besteht keine fachliche oder versorgungspolitische Notwendigkeit einer Qualifikation in weiteren Verfahren, solange man unterstellt, dass alle wissenschaftlich anerkannten Verfahren auf ihre Weise bei psychotherapeutisch behandelbaren Störungen effektiv sind.
• Es ist  unklar, ob Behandlungsergebnisse bei einer "Doppelqualifikation" besser sind - unseres Wissens gibt es keine Studien dazu, ob sich eine breitere theoretische Orientierung im Therapieerfolg niederschlägt (Beutler et al., 2004).

Wenn sich die VertreterInnen der theoretischen Orientierungen nicht darauf einigen können, welchen (gleichen) Umfang die Weiterqualifikation im jeweils anderen Verfahren haben soll, werden Differenzen zwischen den Schulen eher zementiert  und letztlich kommt es zu einem Rückschritt gegenüber dem im Psychotherapeutengesetz Erreichten.
Diesen eher kritischen Perspektiven stehen die folgenden Argumente gegenüber:

• Die Weiterbildung in einem Zweitverfahren bedeutet eine Kompetenzerweiterung.
• Für das Erlernen der VT als Zweitverfahren spricht die allgemein bekannte Tatsache, dass weder die Psychoanalyse noch die tiefenpsychologisch orientierten Verfahren für alle behandelbaren Störungen Effektivitätsnachweise erbracht haben. Es ist geradezu ein Qualitätskriterium der VT, bei einer breiten Anzahl von Störungen ihre Wirksamkeit nachgewiesen zu haben.
• Der Erwerb einer zweiten Fachkunde ist bereits jetzt möglich, allerdings entsprechend den Vorgaben der Psychotherapievereinbarungen, die von den Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, also ohne verbindliche Beteiligung der Psychotherapeuten entwickelt wurden/werden. Eine kammergeregelte Weiterbildungsordnung könnte die berufspolitische Selbstbestimmung stärken.
• Sowie als letztlich wohl entscheidendes pragmatisches Argument:

Eine Weiterbildungsregelung wird ohnehin kommen, und da ist es sinnvoll, sich an der Gestaltung derselben aktiv zu beteiligen.
Zusätzlich stellt sich allerdings in diesem Zusammenhang die Frage, ob es denn überhaupt so viele psychoanalytisch/tiefenpsychologisch ausgebildete PsychotherapeutInnen geben wird, die sich für eine verhaltenstherapeutische Weiterbildung interessieren. Prognosen in diesem Bereich sind hoch spekulativ. In der PsychotherapeutInnenforschung scheint in Studien zur Entwicklung der theoretischen Orientierung von PsychotherapeutInnen im Laufe ihrer beruflichen Tätigkeit jedoch immer wieder folgendes Ergebnis auf: Während PsychotherapeutInnen, die sich zu Beginn ihrer psychotherapeutischen Tätigkeit vor allem oder ausschließlich auf kognitiv-verhaltenstherapeutische Konzepte bezogen, im weiteren Verlauf ihrer Tätigkeit eher zu einer Verbreiterung ihrer theoretischen Orientierung neigen, bleiben KollegInnen mit psychodynamisch/tiefenpsychologischer Orientierung dieser Eingangsorientierung mehrheitlich eng verhaftet (Ambühl et al., 1995; Orlinsky & Ronnestad, 2004). Natürlich schließt das nicht aus, dass in Deutschland psychodynamisch/tiefenpsychologisch erstausgebildete PsychotherapeutInnen zur Kompetenzerweiterung oder auch aus strategischen Gründen eine Weiterbildung in Verhaltenstherapie nachfragen.

3. Wenn man eine Weiterbildung vorsieht:
Welche Inhalte sollte diese haben?
Wenn man eine Weiterbildung in einem Zweitverfahren für sinnvoll hält, oder aber nicht umhin kommt sich einer Entwicklung zu stellen, die im Rahmen der Musterweiterbildungsordnung vorgesehen wird, wie viele Weiterbildungsstunden und welche Inhalte hält man für sinnvoll?
Beim Erwerb einer Zusatzqualifikation in einem Zweitverfahren (hier: kognitiver Verhaltenstherapie auf Grundlage einer psychoanalytisch/tiefenpsychologischen Primärausbildung) kann man grundsätzlich davon ausgehen, dass die entsprechende Person bereits in einem so genannten "Erstverfahren" qualifiziert und approbiert ist und damit bereits zentrale Basisqualifikationen für Psychotherapie erworben hat, die als zentrale Voraussetzungen einer eigenständigen psychotherapeutischen Leistungserbringung anzusehen sind, z.B. bzgl.:

• Ethischer und gesetzlicher Rahmenbedingungen
• Professioneller und interaktioneller Rahmenbedingungen
• Allgemeiner Grundlagen der Klinischen Psychologie, Psychopathologie und Psychiatrie
• Klinischer Diagnostik
• Psychopharmakologie
• Allgemeiner Wirkfaktoren von Psychotherapie etc.

Es ist davon auszugehen, dass derartiges Wissen und derartige Kompetenz, wie Vogel (2005) argumentiert, bereits in der Ausbildung zum Erstverfahren vermittelt worden sind und dass es für die Weiterbildung in einem weiteren Verfahren vor allem darum geht, die spezifischen Besonderheiten in dem neu zu erwerbenden Verfahren zu vermitteln und zu trainieren.
Die vorliegenden Argumentationen (z.B. Vogel, 2005; Ruggaber, 2005) gehen von Schätzungen oder sogenannten Modellrechnungen hinsichtlich des Ausmaßes des Anteils allgemeiner psychotherapeutischer Inhalte, die in jeder Basisausbildung vermittelt werden, aus. Nach Festlegung dieses allgemeinen Anteils könne dann durch dessen Subtraktion vom Gesamtstundenausmaß der Ausbildung der Anteil an Stunden errechnet werden, die eine Weiterbildung in einem weiteren Verfahren umfassen müsse. Diese Argumentationslinie scheint aus verschiedenen Gründen nicht besonders adäquat, so dass wir für eine andere Argumentationslogik plädieren würden:

Sind die Gesamtausbildungsstunden, wie verschiedene internationale Vergleiche zeigen, international sehr willkürlich, so dass also dieser Faktor letztlich willkürlich ist.
Unklar ist auch, wie viel Prozent einer Ausbildung der Vermittlung allgemeiner Kompetenzen dient und wie viel schulenspezifischer.
Letztendlich ist die Grundlogik dieser "Schätzverfahren" falsch. Es geht ja nicht um Festlegung von Stunden, sondern ausgehend von den aus der Sicht einer spezifischen Orientierung notwendigen fachlichen Inhalten sind in der Folge Gewichte zu verteilen und diese dann mit Ausbildungsarbeit zu verbinden, wobei in der heutigen Zeit von multimedialem Lernen und ECTS-Punkten (ECTS=European Credit Transfer-System zur numerischen und inhaltlichen Vereinheitlichung und Vergleichbarkeit von Ausbildungsstunden und -inhalten) zu differenzieren wäre zwischen Anwesenheits- und nicht unterrichteten persönlichen Arbeitsstunden.
Ziel einer solchen Weiterbildung muss es also sein, die sogenannte "differentia specifica" zu erfassen und diese den Weiterbildungsteilnehmern zu vermitteln, um sie so zu befähigen, im Sinne des zu erwerbenden Zweitverfahrens, d.h. auf dessen theoretischen und praxeologischen Grundlagen und ausgestattet mit den entsprechenden heuristischen Regeln, psychotherapeutisch tätig werden zu können.
Von diesen Überlegungen ausgehend ist es für die Ermittlung des Weiterbildungsumfangs sinnvoll, das Verhältnis von Primär- und Zweitverfahren inhaltlich zu beschreiben und daraus abzuleiten, was jemand können muss, um sinnvoll im Zweitverfahren arbeiten zu können. In der jetzigen Konstellation sozialrechtlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren lässt sich das Verhältnis von Primär- und Zweitverfahren inhaltlich fassen: Letztlich geht es - zumindest aktuell - um eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Orientierung versus eine psychoanalytisch/tiefenpsychologische Ausrichtung (für andere Konstellationen müssten entsprechende inhaltliche Überlegungen angestellt werden).

4. Wie unterscheidet sich psychoanalytisch/tiefenpsychologische Psychotherapiepraxis von kognitiver Verhaltenstherapie in der vergleichenden Psychotherapieforschung?

Um eine empirische Fundierung dafür zu haben, was denn psychoanalytisch bzw. tiefenpsychologisch basisseitig ausgebildete PsychotherapeutInnen zusätzlich brauchen, um kognitiv-verhaltenstherapeutisch arbeiten zu können, bieten sich im Prinzip drei Quellen an:

Kontrastierung auf der Theorienebene: Wie werden typische psychodynamisch/tiefenpsychologisch orientierte PsychotherapeutInnen bzw. kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte PsychotherapeutInnen von den ProtagonistInnen bzw. prominenten VertreterInnen der Orientierungen dargestellt? Wiewohl eine systematische Analyse des aktuellen Standes sicher sinnvoll wäre, ist diese Perspektive nur eingeschränkt informativ, da hier vermutlich kontrastierende Positionen beschrieben werden, die den Mitgliedern der Bundespsychotherapeutenkammer hinreichend bekannt sind. Auf diese Perspektive soll daher im Folgenden nicht weiter eingegangen werden.
Kontrastierung in der Selbstbeschreibung von PsychotherapeutInnen: Wie beschreiben PsychotherapeutInnen, die sich klar zu einer kognitiv-behavioralen versus psychodynamisch/tiefenpsychologischen Tradition bekennen ihre therapeutische Arbeit bzw. die grundsätzliche Ausrichtung ihrer Tätigkeit? Auch wenn sich diese Perspektive der therapeutischen Praxis stärker annähert als die erste Blickrichtung, dürfte die Selbstdarstellung der PraktikerInnen stark von den theoretischen Konzepten der Therapieschulen überlagert sein.
Konstrastierung auf der Ebene der Psychotherapiepraxis: Wie stellt sich die kognitiv-verhaltenstherapeutische bzw. psychodynamisch/tiefenpsychologische Praxis im Lichte von Beobachtungsverfahren dar, die auf Basis von Tonband- bzw. Videoaufzeichnungen auf sie angewandt werden?
Im Folgenden werden aktuelle Studien zur zweiten und dritten Fragestellung ausgewertet.

4.1 Kontrastierung in der Selbstbeschreibung von PsychotherapeutInnen
Exemplarisch sollen hier zwei aktuelle Studien vorgestellt werden, die ihrerseits auf Ergebnissen früherer Analysen beruhen und die therapeutische Interventionen bzw. die inhaltliche Ausrichtung der therapeutischen Praxis berücksichtigen.
In einer aktuellen Studie befragten Trijsburg et al. (2004) 1143 niederländische PsychotherapeutInnen unterschiedlicher theoretischer Orientierung zu den von in ihnen in einer aktuellen Behandlung genutzten Interventionen. Psychoanalytisch/tiefenpsychologische PsychotherapeutInnen und kognitive VerhaltenstherapeutInnen unterschieden sich nicht hinsichtlich der Nutzung unterstützender Interventionen (Empathie, Akzeptanz, Wärme, Beziehung). Kognitive VerhaltenstherapeutInnen nutzen jedoch stärker als psychoanalytisch/tiefenpsychologisch orientierte Therapeuten die folgenden Interventionen:

Autoritative Unterstützung (Kollaboration, direkte Bestätigung, Reformulierung des Problems, Verantwortlichkeit außerhalb der Therapie),
Coaching (Unterstützende Ermutigung; Nutzung des Expertenstatus des Therapeuten; Erläuterung des Therapierationales; didaktisches Vorgehen; explizite Anleitung; aktive Kontrolle des Therapieprozesses; Rat und Anleitung),
Prozessdirektiven (Selbstöffnung des Therapeuten; Exploration von Aktivitäten; Metakommunikation über den Sitzungsverlauf; Zusammenfassung; Infragestellen),
Strukturierende Interventionen (Entwicklung und Einhaltung einer Tagesordnung; Vereinbarung von Hausaufgaben; Besprechung von Hausaufgaben; Vereinbarung bzw. Strukturierung von Aktivitäten; Selbstbeobachtung),
Behaviorale Interventionen (Exploration neuer Verhaltensweisen; Training von Fertigkeiten; Arbeit auf der Verhaltensebene; Nutzung der therapeutischen Beziehung als Modell),
Kognitive Interventionen (Kognitive Themen; Beziehung zwischen Gedanken und Gefühlen; Diagnostik von Kognitionen; Erarbeitung der persönlichen Bedeutung von Gedanken; Erarbeitung kognitiver Fehler; Identifikation zugrunde liegender Annahmen; Distanzierung von Überzeugungen; Prüfung empirischer Belege; prospektive Prüfung von Überzeugungen; Erarbeitung alternativer Annahmen; Erarbeitung realistischer Konsequenzen; Herausarbeitung des adaptiven bzw. funktionalen Werts von Überzeugungen; Einübung rationaler Reaktionen),
Strategische Interventionen (paradoxe Intervention, Rituale, mehrdeutige Aufgaben).
Im Vergleich zu psychoanalytisch/tiefenpsychologischen PsychotherapeutInnen nutzen sie dagegen die folgenden Interventionen seltener:

• Experientielle Interventionen (Betonung von Gefühlen;
• subtile Leitung;
• Interventionen auf nonverbale Hinweise abstimmen;
• Fokussierung des Hier und Jetzt; den Ausdruck nicht ausgedrückter Gefühle ermöglichen;
• Rückmeldung vom Patienten fördern;
• Aktivierung problematischer Reaktionen;
• Nutzung der therapeutischen Beziehung, um Reaktionen auf andere zu erklären),
• Psychoanalytische Interventionen (Schweigen; Aufmerksamkeit auf nicht akzeptierte Gefühle lenken;
• Exploration vergangener Erfahrungen;
• Verbindungen zwischen Gegenwärtigem und Vergangenem herstellen;
•  Interpretation von Abwehr;
• Interpretation abgewehrter Wünsche, Gefühle und Ideen;
• Verbindungen zwischen der therapeutischen und anderen Beziehungen herstellen), und
• Psychodynamische Interventionen (Konfrontation; Herausarbeitung von Mustern in Verhalten, Erfahrung oder Beziehungen; verbindende Hypothesen oder Deutungen).

Bezüglich der grundsätzlichen Ausrichtung der therapeutischen Praxis sollen im Folgenden Daten aus der Internationalen Studie zur beruflichen Entwicklung von PsychotherapeutInnen (vgl. zur Beschreibung der Studie Orlinsky et al., 2004) analysiert werden, die im deutschsprachigen Bereich erhoben wurden. Befragt wurden 597 deutschsprachige TherapeutInnen, von denen die 141 Personen mit psychologischer Basisqualifikation und weitgehend "reiner" kognitiv-verhaltenstherapeutischer versus psychoanalytisch/tiefenpsychologischer Orientierung ausgewählt wurden. Beide Gruppen verfolgen in ihrer Arbeit mit PatientInnen die folgenden grundsätzlichen Behandlungsziele im vergleichbaren Umfang:

• Selbstbewusstsein und Identität entwickeln,
• Sich selbst realistisch einschätzen,
• Realistisch denken,
• Gefühle verstehen,
• Symptome reduzieren,
• Beziehungen verbessern
• Eigene Ziele verfolgen,

Kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte TherapeutInnen verfolgen häufiger als psychoanalytisch/tiefenpsychologisch orientierte TherapeutInnen in ihrer Arbeit mit PatientInnen die folgenden Ziele:

• Lernen, sich effektiv zu verhalten,
• Lernen, exzessive Reaktionen zu mäßigen,
• Mut entwickeln,
• In angemessener Weise Handlungen überdenken,
• Problemverhalten verändern.

Psychoanalytisch/tiefenpsychologisch orientierte TherapeutInnen verfolgen häufiger als kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte TherapeutInnen in ihrer Arbeit mit PatientInnen die folgenden Ziele:

• Gefühle stärker erfahren,
• Emotionale Konflikte lösen,
• Vernachlässigte Erfahrungsaspekte integrieren.

Zusammenfassend lässt sich aus Sicht der Selbstbeschreibung von PsychotherapeutInnen somit festhalten, dass kognitiv-behaviorale TherapeutInnen erwartungsgemäß stärker die Verhaltens- und die kognitive Reaktionsebene als Ansatzpunkt für Veränderung nutzen und weniger auf die Aktivierung von Emotionen abzielen als psychodynamisch/ tiefenpsychologische TherapeutInnen. Auf der Ebene des therapeutischen Vorgehens und der Beziehungsgestaltung beschreiben sie ihren Interaktionsstil zum einen eher als kooperativ und transparent; zum anderen strukturieren sie die Sitzungen stärker und arbeiten stärker didaktisch und autoritativ. Im Vergleich zu psychoanalytisch/tiefenpsychologischen PsychotherapeutInnen setzen sie Konfrontationen seltener ein und schenken insgesamt möglicherweise nicht direkt thematisierten Erfahrungen, Gefühlen und Beziehungen weniger Aufmerksamkeit.

4.2 Kontrastierung auf der Ebene der Psychotherapiepraxis
Für diese Fragestellung liegen zwei relativ aktuelle Metaanalysen vor (Blagys & Hilsenroth, 2000 bzw. 2002), die für psychodynamisch/tiefenpsychologische bzw. kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapie jeweils die spezifischen Merkmale der Psychotherapiepraxis herausarbeiten, so wie sie sich in der vergleichenden Psychotherapieprozess-Literatur darstellen. Grundlage der Metaanalysen sind Studien, die therapeutische Techniken, Interventionen und Therapeutenaktivitäten kognitiv-behavioraler und psychodynamischer Psychotherapie auf der Basis von Tonband- oder Videoaufzeichnungen vergleichend untersuchten. Kriterien dafür, dass ein Merkmal als spezifisch für die jeweilige Therapieform benannt wurde, waren dass es in mindestens zwei verschiedenen Studien und an mindestens zwei verschiedenen Forschungsstätten als differentielles Merkmal der beiden Orientierungen herausgearbeitet werden konnte.
Blagys und Hilsenroth (2002) beschreiben die folgenden Techniken bzw. Interventionen als spezifisch für kognitiv-behaviorale Psychotherapie im Unterschied zu psychodynamisch/tiefenpsychologischer Psychotherapie:

• Stärkere Beeinflussung des Sitzungsprozesses (ausgeprägtere Direktivität),
• Vermittlung von Informationen über die Behandlung, die Störung oder die Symptome (Psychoedukation),
• intrapersonaler bzw. kognitiver Fokus,
• Betonung der zukünftigen Erfahrungen von Patienten,
• Vermittlung von Fähigkeiten, um die Symptome zu bewältigen,
• Nutzung von Hausaufgaben und Aktivitäten ausserhalb der Sitzungen.

Neben dieser expliziten Charakterisierung lässt sich die Beschreibung psychodynamisch/tiefenpsychologischer Praxis im Unterschied zur kognitiv-behavioralen Psychotherapie dafür nutzen, was in kognitiv-behavioraler Psychotherapie weniger stark genutzt wird (Blagys & Hilsenroth, 2000):

• weniger Fokussierung der Affekte und Emotionen von Patienten,
• weniger Exploration von Wünschen, Träumen oder Phantasien des Patienten,
• weniger Betonung der Erfahrungen in der Vergangenheit,
• weniger Identifikation von Mustern in Handlungen, Gedanken, Gefühlen, Erfahrungen und Beziehungen,
• weniger Fokussierung der interpersonellen Erfahrungen,
• weniger Thematisierung der therapeutischen Beziehung (was nicht bedeutet, dass die Beziehungsgestaltung von VerhaltenstherapeutInnen ungünstiger ist; vgl. Orlinsky et al., 2004),
• weniger Erkundung von Versuchen der Patienten, Themen zu vermeiden oder Aktivitäten zu zeigen, die den Therapiefortschritt beeinträchtigen könnten (wie z.B. Zuspätkommen zur Therapiesitzung).

Einschränkend ist bei dieser Kontrastierung zu berücksichtigen, dass es sich bei den den Metaanalysen zugrunde liegenden Vergleichen der Therapieformen nahezu ausschließlich um anglo-amerikanische Studien handelt. Inwieweit sie mit der Praxis im deutschsprachigen Raum übereinstimmen, ist nicht bekannt.
Zusammenfassend lässt sich jedoch festhalten, dass auch aus Sicht von BeobachterInnen kognitiv-verhaltenstherapeutische TherapeutInnen stärker die behaviorale und kognitive Ebene als Ansatzpunkt für Interventionen nutzen, während Affekte eine geringere Rolle für sie spielen als für psychodynamisch/tiefenpsychologische TherapeutInnen. Erwartungsgemäß wird aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Perspektive eher die Gegenwart und Zukunft, aus psychodynamisch/tiefenpsychologischer Perspektive eher die Vergangenheit thematisiert. Weiterhin unterscheidet sich auch aus Beobachterperspektive die Art des therapeutischen Kontraktes voneinander: Einerseits höhere Direktivität und didaktisches Vorgehen in der Sitzung, andererseits ausgeprägtere Akzeptanz der Inhalte, die vom Patienten eingebracht werden und weniger Interpretationen in Hinblick auf möglicherweise vernachlässigte Erfahrungen, Gefühle und Beziehungen.

5.  Schlussfolgerungen für die Gestaltung einer Weiterbildung in kognitiver Verhaltenstherapie auf Basis einer psychoanalytisch/ tiefenpsychologischen Primärausbildung

Kognitive Verhaltenstherapie unterscheidet sich von psychoanalytisch/tiefenpsychologischer Psychotherapie in der vergleichenden Psychotherapieforschung somit sowohl aus Sicht der PsychotherapeutInnen wie auch der Sicht externer BeobachterInnen in folgender Weise:

Kognitiv-behaviorale TherapeutInnen nutzen stärker die Verhaltens- und die kognitive Reaktionsebene als Ansatzpunkt für Veränderung.
Sie zielen weniger auf die Aktivierung von Emotionen ab als psychodynamisch/ tiefenpsychologische TherapeutInnen.
Erwartungsgemäß wird aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Perspektive eher die Gegenwart und Zukunft, aus psychodynamisch/tiefenpsychologischer Perspektive eher die Vergangenheit thematisiert.
Auf der Ebene des therapeutischen Vorgehens und der Beziehungsgestaltung gestalten kognitive VerhaltenstherapeutInnen ihren Interaktionsstil eher kooperativ und transparent.
Sie strukturieren die Sitzungen stärker als psychoanalytisch/tiefenpsychologisch ausgerichtete PsychotherapeutInnen.
Kognitive VerhaltenstherapeutInnen arbeiten stärker didaktisch und autoritativ.
Kognitive VerhaltenstherapeutInnen akzeptieren die von ihren PatientInnen eingebrachten Inhalte eher und interpretieren sie weniger als psychoanalytisch/tiefenpsychologisch ausgerichtete KollegInnen in Hinblick auf möglicherweise vernachlässigte Erfahrungen, Gefühle und Beziehungen.Im Vergleich zu psychoanalytisch/tiefenpsychologischen PsychotherapeutInnen setzen sie Konfrontationen seltener ein. Diese Haltung lässt sich als eine stärker ressourcenorientierte Perspektive interpretieren.
Ergänzend sei hervorgehoben, dass in der Psychotherapievergleichsforschung ein wichtiger Bereich, in dem sich psychodynamisch/tiefenpsychologische Psychotherapie von kognitiver Verhaltenstherapie unterscheidet, nicht thematisiert wird: Da den meisten Vergleichsstudien kontrollierte Studien mit störungsspezifischem Fokus zugrunde liegen, berücksichtigen die Studien nicht, dass störungsspezifische Konzepte (angelehnt an die DSM-IV- oder ICD-Kategorisierung) im kognitiv-verhaltenstherapeutischen Kontext deutlich stärker entwickelt sind als im psychodynamisch/tiefenpsychologischen Zusammenhang. Unterschiede zwischen den Orientierungen bestehen somit auf der Ebene der Ansatzpunkte, des therapeutischen Kontrakts und der störungsspezifischen Konzepte.
Auf der Basis der obigen Argumente ergeben sich folgende Inhalte und Umfänge einer Weiterbildung in kognitiver Verhaltenstherapie für psychoanalytische/tiefenpsychologische Primärausbildung[2]:
 
Inhalte und Umfänge einer Weiterbildung in kognitiver VT auf Basis einer psychoanalytischen/tiefenpsychologischen Primärausbildung:

1. Aktivierung der zentralen theoretischen Grundlagen und Modelle kognitiver Verhaltenstherapie: Selbststudium / 50 Stunden
 
2. Erwerb von Kenntnissen über allgemeine und spezifische Modelle psychischer Störungen und deren Entstehung (Störungstheorien) aus Sicht kognitiver Verhaltenstherapie: Selbststudium / 50 Stunden
 
3.Erwerb therapeutischer Basiskompetenzen kognitiver Verhaltenstherapie,
Therapeutischer Prozess und dessen Gestaltung
 - Zielorientiertes Vorgehen
 - Modelle der therapeutischen Beziehung,
 - Kollaborative Beziehungsgestaltung,
 - Gesprächsführung (autoritative und didaktische Ausrichtung)
 Theoretischer Unterricht / 70 Stunden
 
4. Diagnostik und diagnostische Modelle, Prozess- und Verlaufskontrolle, Evaluation: Theoretischer Unterricht / 30 Stunden
 
5. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Standardmethoden: Theoretischer Unterricht / 30 Stunden
 
6. Ressourcenaktivierende Methoden: Theoretischer Unterricht / 30 Stunden
 
7. Störungsspezifische kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsstrategien (z.B. für Ängste und Angststörungen (incl. Zwangsstörung, posttraumatische Belastungsstörung), Depression/en, Essstörungen, Partnerschafts- und sexuelle Funktionsstörungen, stoffgebundene Abhängigkeiten und Süchte, Schizophrenien, somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen sowie der Verhaltensmedizin): Theoretischer Unterricht / 140 Stunden
 
8. Therapeutische Tätigkeit unter Supervision (mindestens 8 Fälle)[3]: Therapeutische Tätigkeit / 300 Stunden
 
9. Supervision (jeweils 40 Stunden Gruppen- und 40 Stunden Einzelsupervision): Supervision / 80 Stunden
 
10. Selbsterfahrung[4]: In angeleiteten Kleingruppen / 40 Stunden
 

Daraus ergeben sich folgende Gesamtsummen:
Theorie in Eigenstudium:                                            100 Std.
Handlungsorientierter theoretischer Unterricht          300 Std.
Selbsterfahrung:                                                           40 Std.
Therapeutische Tätigkeit:                                            300 Std.
Supervision                                                                    80 Std.
Gesamt:                                                                       820 Std.

Die Evaluation des Wissens über die theoretischen und methodischen Grundlagen des Zweitverfahrens erfolgt über ein Abschlusskolloquium, in dem die fachlichen und methodischen Kompetenzen der betreffenden Person überprüft werden.

6. Abschließende
Bemerkungen

Wie andere Strukturvorgaben (vgl. den Entwurf der Weiterbildungskommission, vorgelegt zum 9.10.2004; Vogel, 2005; Ruggaber, 2005) ist natürlich auch die vorliegende willkürlich, auch wenn sich insgesamt - abgesehen vom Vorschlag der Weiterbildungskommission der BPtK - eine gewisse Konvergenz in der Diskussion feststellen lässt. Über eine reine Abschätzung des Stundenumfangs hinaus wird hier jedoch durch die Analyse der Unterschiede zwischen psychodynamisch/tiefenpsychologischer vs. kognitiv-verhaltenstherapeutischer Praxis in der Psychotherapievergleichsforschung zumindest der Versuch einer inhaltlichen Spezifizierung und empirischen Begründung unternommen.
Ein Problem dieses Vorschlags ist, dass er speziell auf das Verhältnis von Psychoanalyse/Tiefenpsychologie zu kognitiver Verhaltenstherapie abstellt und damit nicht übertragbar ist auf Weiterbildungen in anderen Verfahren auf Basis anderer Primärqualifikationen; allerdings gibt es nach Kenntnis der AutorInnen für andere Verfahren keine ausreichende Vergleichsforschung, so dass eine Begründung der zu erlernenden Inhalte noch schlechter möglich sein dürfte.

Literatur
Ambühl, H., Orlinsky, D., Buchheim, P., Cierpka, M., Meyerberg, J. & Willutzki, U. (1995). Zur Entwicklung der theoretischen Orientierung von PsychotherapeutInnen. Psychotherapie, Psychosomatik & Medizinische Psychologie, 45 (3/4), 109-120.Beutler, L. E., Malik, M., Alimohamed, S., Harwood, T. M., Talebi, H., Noble, S., et al. (2004). Therapist Variables. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change (5 ed., pp. 227-306). London: Wiley.
Blagys, M.D. & Hilsenroth, M.J. (2000). Distinctive Features of Short-Term Psychodynamic-Interpersonal Psychotherapy: A Review of the Comparative Psychotherapy Process Literature. Clinical Psychology: Science and Practice, 7 (2).
Blagys, M.D. & Hilsenroth, M.J. (2002). Distinctive Acitivities of Cognitive-Behavioral therapy: A Review of the Comparative Psychotherapy Process Literature. Clinical Psychology Review, 22, 671-706.
Grawe, K. (1997). Research-informed psychotherapy. Psychotherapy Research, 7 (1), 1-19.
Grawe, K. (1998). Psychologische Therapie. Göttingen: Hogrefe.
Orlinsky, D.E. & Rønnestad, M.H. (2004). How psychotherapists develop. A Study of therapeutic work and professional growth. New York: APA.
Orlinsky, D.E., Rønnestad, H.M. & Willutzki, U. (2004). Fifty Years of Psychotherapy Process-Outcomes Research: Continuity and Change. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 5th Ed (pp. 307-389). New York: Wiley.
Ruggaber, G. (2005). Wozu benötigen wir eine Weiterbildungsregelung für den Erwerb der Qualifikation im Zweit- und Drittverfahren? Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 37 (3), 651-667.
Trijsburg, R.W., Lietaer, G., Colijn, S., Joosten, S. & Duienvoorden, H.J. (2004). Construct validity of the comprehensive psychotherapeutic interventions rating scale. Psychotherapy Research, 14 (3), 346-366.
Vogel, H. (2005). Musterweiterbildungsordnung der BPtK: Überlegungen zur vorgesehenen Zusatzqualifikation in "Zweit- und ggf. auch Drittverfahren" - Aufruf zur Diskussion. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 37 (2), 401-403.

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[1] Zwischen psychoanalytischer und tiefenpsychologischer Primärqualifikation wird im Folgenden nicht weiter differenziert; hierfür spricht die Praxis in der vergleichenden Psychotherapieforschung (vgl. z.B. Blagys & Hilsenroth, 2000; Trijsburg et al., 2004) sowie auch die von den Verfahren als gemeinsam angesehenen wissenschaftlichen Grundlagen.

[2] Wie auch von Vogel (2005) und Ruggaber (2005) herausgearbeitet, dienen die Ausbildungsbestandteile "Praktische Tätigkeit I" und "Praktische Tätigkeit 2" der Entwicklung von Feldkompetenz und sind somit als nicht verfahrensspezifische Ausbildungsbestandteile im Rahmen der Zweitqualifikation verzichtbar.

[3] Auch für die Durchführung von Therapien im Rahmen der Weiterbildung müsste die sozialrechtliche Abrechnung strukturell geschaffen werden, will man solche Weiterbildungen überhaupt ermöglichen.

[4] Im Unterschied zur Primärausbildung hat Selbsterfahrung nicht das Ziel, personale Voraussetzungen auf Seiten der TherapeutInnen zu verbessern; vielmehr geht es hier darum durch Selbsterfahrung kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehens im Rahmen von Selbstmodifikationsprojekten die Methodenkompetenz der TherapeutInnen zu erhöhen und ihr Wissen über Schwierigkeiten bei der Umsetzung therapeutischer Methoden zu verbessern.

Ulrike Willutzki (Ruhr-Universität Bochum) & Anton-Rupert Laireiter (Paris Lodron-Universität Salzburg)