Kooperation in der ambulanten Psychotherapie

Die DGVT-Fachgruppen Niedergelassene und Angestellte haben es sich zum Ziel gesetzt, in loser Folge Anregungen und Materialien zur Entwicklung von Kooperationsformen in der psychotherapeutischen Praxis zu veröffentlichen. Diese Reihe wurde in jüngster Zeit fortgeführt durch einen Artikel von Jochen Maurer in der letzten VPP [1].
Anlass für den vorliegenden Artikel ist folgender Sachverhalt:
 
In der ambulanten Gesundheitsversorgung findet sich als häufigste Organisationsform immer noch das System von Einzelpraxen. Sowohl Ärzte als auch Psychotherapeuten lassen sich nach wie vor bevorzugt in Einzelpraxen nieder. Zum Teil werden auch Praxisgemeinschaften gebildet als eine Kooperationsform, die die Nutzung gemeinsamer Praxisräume ermöglicht bei gleichzeitigem Erhalt der Selbstständigkeit des einzelnen Vertragsarztes/-psychotherapeuten. Sie wählen damit vermeintlich weitgehende persönliche, organisatorische und ökonomische Unabhängigkeit. Gründe für die Wahl der Einzelpraxis sind neben einer idealistischen Vorstellung vom Beruf sicher auch die fehlende unternehmerische Ausbildung und damit die Scheu vor einer größeren Organisationsform.

Die DGVT hat sich schon früh dafür ausgesprochen, ambulante Gesundheitsversorgung in multiprofessionellen Teams zu organisieren, um damit in einer Einrichtung aktuelles und breites Fachwissen zur Verfügung zu haben, und um Spezialisierungen, die heute in allen Bereichen der medizinischen Versorgung notwendig geworden sind, zu vernetzen.[2] Durch die Multiprofessionalität erwartete man u. a. eine Verbesserung der Versorgungsqualität.

All diese Forderungen haben heute umso mehr Gültigkeit als sie in Berufsausübungsgemeinschaften (früher: Gemeinschaftspraxen), Sozialpädiatrische Zentren (SPZs), Ambulanzen sowie im Rahmen der mit den vergangenen Gesundheitsreformen neu geschaffenen Modelle der Integrierten Versorgung und der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) verwirklicht werden können. Das Gesundheitssystem soll sich nach dem Willen der Politik klar in diese Richtung entwickeln.

Wie stellt sich die ambulante Psychotherapie dieser Entwicklung?

Die ambulante Psychotherapie hat sich hierzulande wie gesagt hauptsächlich in der Organisation von Einzelpraxen realisiert. Die Psychotherapie wurde mit dem In-Kraft-Treten des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) in das System der Gesetzlichen Krankenversicherung integriert. Der Berufsstand hatte damit ein Ziel erreicht und man war zufrieden mit der Integration, der formalen Gleichstellung mit den Ärzten. Für die psychotherapeutische Praxis wären aus den oben genannten Gründen Zusammenschlüsse und Kooperationen durchaus sinnvoll. Auch böte sich damit die Chance, die Versorgung zu verbessern und auszuweiten.

Nicht wenige Praxisinhaber sind aus einer Vielzahl von Gründen nicht bereit oder in der Lage, ihren KV-Sitz voll auszulasten. Durch Anstellung eines Kollegen könnte die Versorgung ausgeweitet und der Versorgungsauftrag sichergestellt werden. Damit könnte u. a. der Vorwurf der KVen entkräftet werden, der psychotherapeutische Berufsstand käme dem Versorgungsauftrag nicht nach.      

Es bieten sich verschiedene Möglichkeiten der Kooperation auf einem Praxissitz wie
Jobsharing oder Anstellung eines Assistenten. Diese Möglichkeiten werden jedoch rechtlich durch die Zulassungsverordnung für Ärzte und zum Teil auch durch die Entscheidungspraxis der Zulassungsausschüsse der KVen begrenzt. Insbesondere durch Mengenbegrenzung („Deckelung“) und durch Voraussetzungen, die an die Partner einer Kooperation gestellt werden, stoßen viele Kooperationsvorhaben auf Widerstand.
Deshalb gilt es, die Hereinnahme eines Partners in die Praxis vorausschauend zu planen und z.B. dann anzugehen, wenn die Praxis gut ausgelastet ist und nicht erst dann, wenn man aus z.B. Altersgründen schon kürzer getreten ist.
Es sind folgende Vertragsverhältnisse zwischen den Partnern möglich:

1. Job-Sharing in der Form der Berufsausübungsgemeinschaft (BAG)
2. Job-Sharing in der Form einer Anstellung

Mit dem 2. Fall, der Anstellung von Kollegen in einer PT- Praxis wollen wir uns hier näher beschäftigen. Denn dieses Modell wird zwar am häufigsten gewählt, produziert jedoch eine Reihe von Problemen, weil zwischen den beiden kooperationswilligen Partnern ein gerechter Interessenausgleich gefunden werden muss.

Aus Sicht des Praxisinhabers stellen sich folgende Fragen:
Er bringt die Kassenzulassung und damit einen Besitzstand in die Kooperation ein. Er hat die Praxis eingerichtet und aufgebaut und damit einen Wert geschaffen, von dem zukünftig auch der Angestellte profitiert. Zudem trägt der Praxisinhaber allein das unternehmerische Risiko - für die Praxis, für sich und ggf. für einen Arbeitnehmer. Dies muss in die Verhandlung der monatlichen Vergütung mit einbezogen werden.

Aus Sicht des Angestellten stellt sich die Interessenlage folgendermaßen dar:
Er macht eigenständig Therapie auf Augenhöhe mit dem Praxisinhaber.
Er erwirtschaftet Gewinn für die Praxis in Höhe der im Arbeitsvertrag vereinbarten Stundenanzahl. Als Gegenleistung hierfür wird sicherlich eine Vergütung erwartet, die für einen approbierten Psychotherapeuten adäquat ist. Eine Anlehnung an die Eingruppierung von Psychotherapeuten im Öffentlichen Dienst (TVöD) bietet sich an

Es soll hier versucht werden, Kriterien für einen fairen Interessenausgleich zu benennen und gleichzeitig nachzuweisen, dass sich die Anstellung eines Kollegen bereits bei einer durchschnittlichen Auslastung der Praxis rechnen kann.

Es handelt hierbei um einen Vorschlag aus Sicht der Fachgruppe Angestellte mit dem Ziel, einerseits einen Interessenausgleich zwischen Praxisinhaber und Angestelltem zu finden und andererseits nachzuweisen, dass sich schon bei einer durchschnittlich ausgelasteten Praxis die Hereinnahme eines Angestellten rechnet.
Hiermit wird folgende Modellrechnung zur Diskussion gestellt:
Angenommen, ein Praxissitz, der mit durchschnittlich 28 Wochenstunden bisheriger GKV-Leistungen berechnet wird, soll durch die Anstellung eines Kollegen im Verhältnis 50:50 geteilt werden, d.h. jeder leistet dann 14 Wochenstunden, was jeweils einer halben Stelle von 20 Arbeitsstunden entspricht.
Um festzustellen, wie viel zur Bezahlung des Angestellten zur Verfügung steht, wurden die zu erwartenden Einnahmen um
30 % Praxiskosten und dann noch einmal um
20 % Unternehmerleistung minimiert. Der sich daraus ergebende Betrag von ca.
5100 € steht damit für eine Teilung zur Verfügung, d.h. genau die Hälfte kann zur Bezahlung des Angestellten aufgewandt werden. Die Modellrechnung geht davon aus, dass bis zu dieser Größenordnung ein angemessener Ausgleich für die Leistungen des Praxisinhabers noch stattfindet. Die Personalkosten für den Angestellten ergeben sich dann aus folgender Kalkulation:
Nach Minderung der Hälfte von 5100 € um eine Rücklage von
20 % für Urlaub und Fortzahlung im Krankheitsfall des Angestellten sowie des Sozialversicherungsanteils des Arbeitgebers bleibt ein zur Verfügung stehender Betrag von ca.
1700 € (AN-Brutto). Vergleicht man dies mit der Bezahlung im öffentlichen Dienst, so stellt man fest, dass dieser Betrag der Eingruppierung von Entgeltgruppe 13 Stufe 3 im TVÖD für eine halbe Stelle entspricht, exakt dem, was ein Angestellter dort zu erwarten hätte.
Damit ist bei dieser Modellrechnung nicht nur ein Ausgleich beider Interessen gegeben, sondern auch eine Verdienstmöglichkeit in einer Größenordnung erreichbar, wie er im Öffentlichen Dienst ebenfalls erzielen könnte. D.h. bei einer Praxis mit einer Auslastung von 28 Wochenstunden rechnet sich die Anstellung eines Kollegen finanziell.  

Damit wurde auch schon ein weiteres Thema, nämlich das der Stundenkalkulation bei Anstellung angesprochen. Häufig wird die Arbeitszeit gleichgesetzt allein mit den abzurechnenden Therapiestunden. Dies ist rechtlich unzulässig. Hier wird vorgeschlagen, eine sinnvolle Stundenzahl anzunehmen für die Vor- bzw. Nachbereitung der Therapiestunden.
In einem Anstellungsverhältnis schuldet der AN nur Arbeitszeit, z.B. bei einer halben Stelle ca. 20 Arbeitsstunden. Wie er diese einsetzt, regelt die betriebliche Organisation, d.h. die Arbeitsplatzbeschreibung oder eine entsprechende  Beauftragung. Im Arbeitsvertrag ist eine Regelung zu treffen, wie das Verhältnis von tatsächlichen Therapiestunden und Vor- bzw. Nachbereitungszeiten aussehen soll. Es muss auch eine Regelung für den Fall getroffen werden, dass nicht genügend Klienten versorgt werden können.

Im Vertrag könnte folgende Regelung erscheinen:
„Die regelmäßige Arbeitszeit beträgt 20 Wochenstunden. Die Vertragspartner gehen davon aus, dass in diesen 20 Wochenstunden in der Regel 14 abrechenbare Therapiestunden durchgeführt werden. Die restliche Arbeitszeit von 6 Stunden dient der Dokumentation, Beantragung, Teamabsprache, sonst. Bürotätigkeit. Eine Dokumentation der geleisteten Arbeitsstunden erfolgt nur auf Basis der abrechenbaren Therapiestunden. Die Dokumentation der weiteren Arbeitszeit kann sich damit erübrigen. Die Dokumentation der erfüllten Arbeitszeit kann direkt über die Abrechnung erfolgen. Ein kurzzeitiges Unterschreiten des Stundensolls kann in den Folgewochen ausgeglichen werden.“

Aus diesem Vorschlag wird deutlich, dass hier davon ausgegangen wird, dass in 20 Wochenstunden Arbeitszeit 14 Therapiestunden geleistet werden können, dies entspricht der Auslastung von 28 Therapiestunden für eine Vollzeitpraxis wie oben angenommen.

Damit wurde gezeigt,

• wie ein Interessenausgleich zwischen Praxisinhaber und Angestelltem möglich ist
• dass bereits eine mit 28 Stunden ausgelastete Praxis die Anstellung eines Kollegen ökonomisch zulässt
• wie die Umrechnung von Therapiestunden zu Arbeitsstunden erfolgen müsste und
• welche Vertragsregelung sich dafür anbietet.

Der Modellrechnung wurde eine durchschnittlich ausgelastete Praxis zugrunde gelegt. Für zu Beginn höher ausgelastete Praxen bieten sich selbstverständlich andere Stundenkontingente an und es ergeben sich dann neue Berechnungen. Will z.B. ein Praxisinhaber weiterhin Vollzeit arbeiten und wollte er einen Teilzeitangestellten entsprechend obiger Kalkulation beschäftigen, bestände die Notwendigkeit, dass die Praxis vorher 42 Stunden in der Woche abgerechnet hätte. Da die Abrechnungsgrenze derzeit bei 36 Wochenstunden festgesetzt ist, müsste der Praxisinhaber eine geringe Reduktion in Kauf nehmen. Erst bei Praxen mit Auslastung ab 28 Wochenstunden kommen die zu Beginn dieses Artikels genannten Vorteile für die Versorgung zum Tragen.

Der Beitrag soll KollegInnen dazu ermuntern, von der Möglichkeit der Anstellung eines Kollegen bzw. einer Kollegin Gebrauch zu machen, wenn es die persönliche Lebens- bzw. Arbeitssituation erfordert. Es soll gezeigt werden, dass auch unter den derzeitigen zulassungsrechtlichen Bedingungen Kooperationsmodelle innerhalb einer KV-Praxis möglich und kollegial regelbar sind.

Korrespondenzadresse:
Johannes Broil

Van-Gils-Str. 10
50126 Bergheim-Zieverich 

[1] J. Maurer (2008), Betriebswirtschaftliche Grundlagen von Angestelltenhonoraren in der psychotherapeutischen Praxis, Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 2/2008, 442-447.

[2] H. Vogel, U. Sonntag, W. Deubert (1993), Strukturen der Gesundheitsversorgung in den neuen Bundesländern. Tübingen: DGVT-Verlag.