Leiden die Patienten unter dem Gesundheitsfonds? [1]

Wie finden wir Wege, um die medizinische Versorgung qualitativ besser und gleichzeitig günstiger zu gestalten? Sicher nicht, indem die Krankenkassen sich vor allem darum kümmern, möglichst viele junge und gesunde Versicherte an sich binden.

Einen solchen Wettbewerb hat das alte System begünstigt und das ist nicht sinnvoll, wenn Krankenversicherungen kranken Menschen helfen sollen, möglichst schnell wieder gesund zu werden oder trotz Krankheit möglichst selbstbestimmt leben zu können.

Die Wettbewerbsbedingungen für die gesetzlichen Krankenkassen sind deshalb mit Beginn des Jahres durch drei Reformelemente grundlegend verändert worden.

Die Bedeutung des Gesundheitsfonds (im engeren Sinne nur die Neuordnung der Finanzströme in der Gesetzlichen Krankenversicherung) ist in der öffentlichen Debatte nicht sauber abgegrenzt worden von anderen Veränderungen, die nicht zwingend mit dem Fonds-Konzept verbunden sind. Der Gesundheitsfonds hat dadurch gelegentlich eine Aufwertung zum „Knoten des Bösen“ erfahren und erfährt sie noch.  

Zwei Reformelemente, die in einem engeren Zusammenhang mit dem Fonds stehen sind zum einen der einheitliche Beitragssatz und die Möglichkeit für Krankenkassen Zusatzbeiträge zu erheben bzw. Prämien auszuschütten. Zum anderen die Einführung einer direkten Orientierung des Geldflusses an der Morbidität der Versicherten im Rahmen des Risikostrukturausgleichs.

Der einheitliche Beitragssatz soll für einheitliche Ausgangsbedingungen sorgen: eine wichtige Bedingung für fairen Wettbewerb. Der krankheitsbezogener Finanzausgleich unter den Kassen soll die alte Logik von so genannten guten und schlechten Risiken abmildern. Die Jungen und Gesunden sind zwar weiterhin die attraktivsten Versicherten. Doch weil die Morbidität im Risikostrukturausgleich berücksichtigt wird, können auch chronisch kranke Menschen zu einem „guten“, bzw. „besseren Risiko“ werden: Eine zweite wichtige Bedingung für fairen Wettbewerb. Wenn im Folgenden vom Gesundheitsfonds gesprochen wird, sind alle drei Teile der Finanzierungsreform gemeint.

Wettbewerb ist kein Selbstzweck, das haben wir alle inzwischen verstanden. Wir wissen noch nicht, ob das politische Konzept Gesundheitsfonds tatsächlich den Nutzen stiften wird, der versprochen worden ist: Dass Krankenkassen künftig um die beste Versorgung für ihre Patienten wetteifern. Grundsätzlich sehr positiv ist, dass dem Wettbewerb diese klare Zweckbindung auferlegt worden ist.  

Künftig sollte sich, so das Kalkül, die Aufmerksamkeit der Krankenkassen mehr auf die Versorgung jener zwanzig Prozent der Patienten richten, die im Durchschnitt achtzig Prozent der Leistungen in Anspruch nehmen. Je effizienter und erfolgreicher Krankenkassen die Versorgung für diese Patientinnen und Patienten organisieren, desto günstiger könnte sich ihre jeweilige Bilanz aus Kosten und Fondszuweisungen entwickeln.

So weit die Theorie.

Wir haben in der Politik insgesamt und im Gesundheitswesen im Besonderen eine verhängnisvolle Neigung, gravierende Probleme und Unstimmigkeiten mit äußerst komplexen Regelungen beseitigen zu wollen. Seit Jahren wissen wir, dass es Über-, Unter und Fehlversorgung gibt und alle genannten Defizite sogar gleichzeitig bei einem einzigen Krankheitsbild bestehen können. ( Zum Beispiel ADHS)

Oft lässt sich bei der diffusen Diskussionslage gar nicht sehen, ob das veränderte System besser ist als das alte und was eigentlich zu der Hoffnung berechtigt, etwas Wesentliches würde besser oder kostengünstiger in der Gesundheitsversorgung.

Die Diskussion rund um die ärztlichen Honorare in der Öffentlichkeit hat vor allem eines gezeigt: Ein Kommunikationsdesaster auf der Ebene der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen, die Ihre Mitglieder nicht ausreichend und nicht rechtzeitig über die neuen Modalitäten der Honorarberechnung informiert haben (und das vielleicht auch nicht konnten, weil sie entsprechende Informationen von der politischen Ebene zu spät bekommen haben). Einige Ärzte haben ihren Zorn dann umgehend an die Patienten weitergebenen, haben Behandlungen abgelehnt oder Vorkasse verlangt.

Bei der Einführung des Gesundheitsfonds hat es wider Erwarten keine gravierenden Pannen gegeben. Im Vorfeld ist aber massiv über Sinn und Unsinn debattiert worden und im Wahlkampf treten Parteien jetzt mit dem Versprechen an, den Fonds wieder abwickeln zu wollen. Gegenwärtig wird ja auch ein Moratorium für die elektronische Gesundheitskarte gefordert. Forderungen, auch ganz radikale sind also keine Mangelware.

Man sollte intensiv nach den rationalen Anteilen in allen diesen Debatten fragen, denn es gibt sie sicherlich, aber es gibt auch viel Scheindebatte, mit der man die kostbare Zeit nicht vertun sollte.

Der Gesundheitsfonds löst wesentliche Probleme, die das gegenwärtige System hat, definitiv nicht: Hier ist zuoberst für Deutschland eine echte Rarität im internationalen Vergleich der Gesundheitssysteme zu nennen: die Aufspaltung der Gesundheitsversorgung in zwei Versicherungssysteme mit dem Risiko der Zweiklassenmedizin, bei der man übrigens als Patient in der 1. Klasse durchaus nicht durchgängig sicherer oder besser fährt. Gerade Privatpatienten sind in Zeiten schlechter Honorare (wie die Ärzte sie beklagen) zusätzlichen Angeboten und deren Wahrnehmung besonders  ausgesetzt. Und viel hilft ja nicht unbedingt viel, sondern schadet mitunter, dass war schon immer so und ist es heute unter den Bedingungen der modernen Medizin, mit ihren extremen Innovationsschüben, mehr denn je. 

Den Gesundheitsfonds nachträglich für das zu kritisieren, was er am System nicht ändern kann, ist irrational. Schauen wir daher genauer an, was sich 1) auf der Ebene der Finanzierungssystematik für die Versicherungen 2) für die Versicherten und 3) für Patienten konkret geändert hat oder möglicherweise ändern wird:

1) Versicherungen

• hundertprozentiger GKV-Einkommensausgleich: Ausgleich der Beitragslast unter den Versicherten
• Ausgleich von 80 häufigen und teuren Krankheiten zusätzlich zum bestehenden Risikoausgleich (Geschlecht, Alter)
• Steueranteil als „dritte Säule“ der Finanzierung: Ausgleich für gesamtgesellschaftliche Leistungen
• Möglichkeit der Zusatzbeiträge/ Prämien: Entkoppelung künftiger Kostensteigerungen vom Arbeitgeberanteil
• durch die Wahrscheinlichkeit von Pauschalbeträgen bei Erhebung des Zusatzbeitrages ergibt sich künftig unter Umständen eine Erhöhung der Wechselbereitschaft bei Geringverdienenden (und damit eine Veränderung der bisherigen Verteilung armutsbedingter Krankheitsrisiken insbesondere für die Krankenkassen, bei denen bisher viele Geringverdienende versichert waren.)
• Kostendruck 2009/ 2010 bewirkt defensive Vertragspolitik (z.B. integrierte Versorgung) restriktiven Umgang mit Ermessensentscheidungen Preisdruck bei Arznei- und Hilfsmitteln
• Kassen profilieren sich gegenwärtig besonders durch Werbung mit ihren Zusatzleistungen und Serviceangeboten: echte Leistung lässt sich von Marketing oft nicht unterscheiden

2) Versicherte

• Versicherungspflicht für alle Bürgerinnen und Bürger ohne Bürgerversicherung
• Beitragssatzsteigerung für ungefähr die Hälfte aller Versicherten Anhebung der Beiträge um 0,6 Prozent gegenüber dem vorherigen Durchschnitt (unterdessen durch Konjunkturpaket wieder abgemildert)
• Höhe des Beitrags ist aktuell kein Wechselkriterium; geringe Anreize für Kassenwechsel im Jahr 2009
• bisher wenig Transparenz; unabhängiger Qualitätsvergleich ist nicht möglich
• Konzentration auf Service oder Zusatzleistungen (Gemeinsame Kampagne BMG/ STIWA/ VZBV hat Versicherten eine Auswahl möglicher  Kriterien zur Nachfrage bei ihrer Krankenversicherung an die Hand gegeben:
• gute Erreichbarkeit
• Hilfe bei Vermittlung von Arztterminen
• Individuelle und kompetente Hilfsangebote
• Zusatzleistungen bei Krankheit zu Hause
• Kostenübernahme für Gesundheitskurse
• Bonusprogramme mit Zuzahlungs- oder Praxisgebührermäßigung
• Kostenübernahme für alternative Medizin
• gute Angebote für chronisch Kranke
• attraktiver Hausarzttarif

Die individuelle Dimension bei der Wahl einer Krankenversicherung - abhängig davon ob jemand z.B. krank, jung oder ledig ist, hat eine Krankenkasse für ihn ein geeignetes Angebot - wird vielen Menschen gegenwärtig bewusst.  

3) Patienten

• aus vormals „schlechten“ werden „bessere“ Risiken“
• bessere Versorgungsangebote (bessere Vernetzung/ besseres Case-Management)?
• Abmilderung der Risikoselektion/ neue Risikoselektion (RSA-Verlierer-Erkrankungen)?
• Patienten als „Diagnoseträger“ (up-Coding)

Wir sehen Licht und Schatten. Zum Abschluss ein kleines Plädoyer für mehr Transparenz, für mehr Licht.

Neue Regeln sollten verstanden werden. Eine Pressemeldung vom 2. April belehrt uns: Gesundheitsfonds ist jedem Dritten ein Rätsel. Hält man die Kommunikationspannen im Zusammenhang mit den Ärztehonoraren daneben, dürfte diese Bilanz der Unverständlichkeit noch gut sein.

Wahlfreiheit ist für Verbraucher ohne echte Transparenz kein Gewinn, sondern Überforderung und ein Transfer von staatlicher Verantwortung in Individualverantwortung. Von solchen Tricks profitiert das System als Ganzes nicht, denn verschobene Probleme schlagen an anderer Stelle zu Buche. Kuration ist allemal teuerer als Prävention. Im Gesundheitswesen kommen auch alle Defekte im sozialen Miteinander als behandlungsbedürftige Krankheiten wieder zum Vorschein.    

Das System braucht mündige Patienten und mündige Versicherte, so wie der Staat mündige Bürger braucht. Damit Versicherte/ Patienten echte Entscheidungen treffen können, die den Arzt und das System entlasten (z.B. Behandlungsverzicht) ist es erforderlich die Strukturen der unabhängigen Beratung auszubauen, die Qualitätstransparenz verpflichtend zu gestalten und die Patientenvertretung in den Gremien der Selbstverwaltung zu stärken.

Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit

Korrespondenzadresse:

Susanne Mauersberg
Referentin Gesundheitspolitik vzbv
Markgrafenstr. 66
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Tel.: 030 25800-433
Fax: 030 25800-418

mauersberg@vzbv.de

[1] Kurzvortrag auf dem Hauptstadtkongress 27.-29. Mai 2009.