Leitlinien Update

Bevor ich zu den aktuellen Entwicklungen in den Leitlinien eingehe, möchte ich einige Aspekte benennen, weshalb die DGVT sich in der Erarbeitung der Leitlinien engagiert und sich aus meiner Sicht auch weiterhin engagieren muss. Die DGVT als Fachverband hat aufgrund ihrer Satzung den Auftrag, sich um die Weiterentwicklung der Psychotherapie zu bemühen und sich auch für die Verbesserung der Versorgung der Patient*innen einzusetzen.

Die Arbeit an Leitlinien ist recht aufwendig und die beteiligten Personen müssen einiges an (Arbeits-) Zeit investieren, sowohl durch die Beteiligung an den Konsensgruppen als auch vor allem als Teil der Steuergruppen.

Die Steuergruppen, die in der Regel relativ klein sind, definieren die Fragen denen die Leitlinie nachgeht, sorgen für die Zusammenstellung der bestehenden Leitlinien  und die Auswahl der „Quellleitlinien“ auf die zurückgegriffen werden kann. Sie formulieren die Suchkriterien, nach denen die internationale Literatur durchsucht wird, in welchen Datenbanken gesucht wird und welcher Zeitraum erfasst werden soll. Im Anschluss daran wird die gefundene Literatur nach vorgegebenen Kriterien bewertet und ggf. Literatur, die diesen Kriterien nicht entspricht, aussortiert, sowie ggf. noch Metaanalysen berechnet.

Die Literatur wird dann daraufhin geprüft, ob sie Antworten auf die im Vorfeld formulierten Schlüsselfragen gibt. Diese Antworten werden dann als Empfehlungen formuliert und auf ihre Evidenz hin bewertet. In der Steuergruppe werden die Daten auch ein erstes Mal diskutiert.

Diese Evidenzempfehlungen werden dann in den Konsensgruppen, in denen alle mit diesen Störungsbildern befassten Fachgruppen sowie die Betroffenen und die Angehörigen beteiligt sind, vorgestellt und auch begründet. In der Konsensgruppe werden dann diese Empfehlungen erneut diskutiert und zwar sowohl in Hinblick auf die „Gewichtung“ wie auch inhaltlich (Dies z. B. sehr intensiv in der LL Schizophrenie, siehe dort). Dort wird auch - wenn die Zeit bleibt - der “Hintergrundtext“, den die Steuergruppe zur Erläuterung der Empfehlungen schreibt, formuliert und gemeinsam entschieden, ob noch zusätzliche Informationen in diesen Hintergrundtext aufgenommen werden sollen.

Die Steuergruppe ist für die endgültige Erstellung der gesamten Leitlinie verantwortlich. Anschließend wird diese den Verbänden zugeleitet, die dann dieser Fassung zustimmen sollen. Durch dieses Verfahren soll gefördert werden, dass die Verbände sich anschließend für die Implentierung der Leitlinie einsetzen.

Die Erstellung von Leitlinien dauert in Deutschland leider sehr lange. Verantwortlich dafür ist, dass gerade die Steuergruppen ihre Arbeit nebenbei erledigen. In den englischen NICE Leitlinien wird grundsätzlich anders gearbeitet. Dort bestehen die „Steuergruppen“ aus öffentlich bezahlten Fachleuten, die nur für diese Aufgaben zuständig sind, so dass Entwicklungen deutlich schneller in Leitlinien umgesetzt werden können.

Ein weiteres Problem in Deutschland besteht darin, dass Vorgehensweisen möglicherweise wissenschaftlich hohe Evidenz aufweisen, aber aufgrund politischer Vorgaben nicht umgesetzt werden können. Ich möchte hier zwei Beispiele nennen: In der Leitlinie „Unipolare Depression“  wird die Interpersonale Therapie als mit sicherer und guter Evidenz benannt, darf aber im Rahmen einer Richtlinienpsychotherapie nicht eingesetzt werden, da der GB-A diese bisher nicht anerkannt hat. Dafür dürfen aber Verfahren mit geringerer Evidenz, da vom GB-A anerkannt, eingesetzt werden. Dies ist sicherlich nicht im Sinne der Patient*innen.

Ähnlich verhält es sich mit der Therapie bei Autismusspektrum-Störungen. Hier wird die Leitlinie zeigen, dass Psychotherapie die wirksamste Behandlungsform ist, die ASS aber nicht zum Indikationsbereich der Psychotherapie gehören. Auch bei solchen Fragen ist die DGVT aufgefordert, aktiv zu werden und als großer Fachverband für die bestmögliche Versorgung der Patient*innen einzutreten.

Doch nun zu den Leitlinien, an denen wir beteiligt sind:

Autismusspektrumstörung

Bisher gab es zu diesem Störungsbild im deutschen Sprachraum keine Leitlinie. In der Zwischenzeit wurde eine Leitlinie zur Diagnostik erstellt. Der zweite Teil, bei dem es um die Therapie geht sowie um die Versorgungsstrukturen, verzögert sich noch und soll bis Anfang nächsten Jahres fertig gestellt sein. Im Anschluss wird die LL Gruppe versuchen den GB-A dazu zu bringen, die ASS in den Indikationsbereich der Psychotherapie aufzunehmen.

Schizophrenie

Hierbei handelte es sich um eine komplizierte Aufgabe, denn seit der letzten Überarbeitung ist fast ein ganzes Jahrzehnt vergangen, ein Jahrzehnt, in dem auch im Bereich der Psychotherapie viel geforscht worden ist. Dabei ist die Forschung im Bereich der Psychotherapie anders verlaufen, als dies im Bereich der Medizin der Fall war, auch wenn hier neue Ergebnisse zusammen getragen werden konnten. Das machte die Zusammenarbeit in der Leitlinienkommission nicht gerade einfach und an manchen Stellen wurde recht hart gekämpft. Am Ende kam ein vernünftiges Papier heraus, in dem der Psychotherapie eine wichtige Rolle zukommt. Es bleibt abzuwarten, wie schnell diese neuere Sicht auf die Schizophrenie und deren Behandlung angemessen in die Versorgung einbezogen wird.

Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen

hat. Die S-3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ stellt eine Ergänzung für die LL „Schizophrenie“ dar, wird etwas anders erstellt, als sonst üblich. In dieser Leitlinie gibt es mehr Treffen in großer Runde, da sie nicht auf ein Störungsbild beschränkt ist, sondern störungsübergreifend konzipiert ist und auch Rückwirkungen auf verschiedene Störungsbilder hat.

 

Posttraumatische Belastungsstörung

Diese Überarbeitung der vor 5 Jahren verabschiedeten Leitlinie bringt eine Erweiterung, die die wissenschaftlichen Entwicklungen der letzten Jahre deutlich repräsentieren wird. So werden der Teil der PTBS bei Kindern und Jugendlichen hinzukommen aber auch ein Teil zu komplexen Traumatisierungen. Was sich besonders zeigen wird ist, dass es keine Kontraindikationen mehr für den Einsatz von Trauma-behandlungen gibt, da sich bei allen Störungsbildern gezeigt hat, dass die leitliniengetreue Behandlung möglich und sinnvoll ist. Auffallend ist gerade bei dieser Leitlinie, dass im ambulanten Bereich häufig Methoden eingesetzt werden, für die es bisher keine Evidenz gibt, da fast keine Forschung dazu stattgefunden hat. Hier müssen unbedingt Forschungsaktivitäten eingeleitet werden, um sicherzustellen, dass diese Vorgehensweisen keine Gefährdung für das Wohl der Patient*innen darstellen.

 

ADHS

Diese Leitlinie ist in der Zwischenzeit fertig gestellt. Positiv ist, dass in dieser Auflage zum ersten Mal auch ADHS bei Erwachsenen mit aufgenommen worden ist. Kritik gab es an einigen Punkten des Hintergrundtextes, hier vor allem, dass nicht genau definiert wurde, was bei Kindern ein „mittelgradiges“ ADHS ist, so dass an dieser Stelle die Behandler*innen nicht sicher sein können. Auch dass die Diagnostik und die Behandlung der 3 bis 6 jährigen nicht genauer definiert worden ist, spricht dafür, dass bei dieser Altersgruppe noch Forschungsaktivitäten notwendig sind.

 

Kinderschutz

Diese Leitlinie ist vom Gesundheitsministerium in Auftrag gegeben und wird auch von diesem finanziert. Es handelt sich um eine medizinische Leitlinie“, an der aber auch die Jugendhilfe beteiligt war und die den Bereich der Psychotherapie leider nur am Rande betrachtet. Dies zeigt auch bereits die Probleme die mit dieser Leitlinie einhergehen: die unterschiedlichen Bereiche (Medizin und Jugendhilfe) sind nur zum Teil kompatibel, denn die Leitlinie richtet sich an die Medizin und nicht an die Jugendhilfe, obwohl beide Disziplinen an dieser Stelle zusammenarbeiten. Das Schnittstellenproblem kann aber mit dieser ersten Leitlinie nicht gelöst werden

Eine weitere Schwachstelle besteht darin, dass viele in erster Linie medizinische Bereiche, wie beispielsweise die Zahnheilkunde oder radiologische Untersuchungen, die sicherlich in diesem Themenkomplex sinnvoll sind,  einbezogen wurden, sodass die Überschneidungen mit anderen Leitlinien aus Zeitgründen nicht mit einbezogen werden konnten.

In dieser LL steht das Kind im Mittelpunkt der Ansätze, in der Realität geht es aber um das ganze System, die Lebenswirklichkeit der Familie. Wenn es etwa um Eltern mit Suchtproblemen oder schweren psychischen Problemen oder um Vernachlässigung geht, greift der individuelle, aufs Kind bezogene Ansatz zu kurz. Trotz dieser Mängel ist es wichtig, dass diese Leitlinie erstellt wurde. Da sie wie alle Leitlinien in den nächsten Jahren überarbeitet werden wird, können dann die Mängel beseitigt werden.

 

Borderline Persönlichkeitsstörung

Dies stellt die Überarbeitung der Leitlinie Persönlichkeitsstörungen dar, auch wenn die Steuergruppe bereits im Vorfeld beschlossen hat, das es eine Leitlinie „Borderline Störung“ werden soll. Hintergrund für diese Entscheidung ist die Tatsache, dass es die Datenlage für die anderen „Persönlichkeitsstörungen“ nicht möglich macht hier evidenzbasierte Ergebnisse zusammen zu tragen.

Essstörungen

Die Leitlinie wurde überarbeitet, aber es gab wenig neue Ergebnisse seit der letzten Überarbeitung vor 5 Jahren, so dass wenig Neues in dieser LL zu finden ist. Hier wäre mehr psychotherapeutische Forschung sicher hilfreich, damit in den zukünftigen LL mehr an evidenzbasierten Vorgaben zu finden ist.

 

Sucht

Diese Leitliniengruppe hat sich erst konstituiert, und es ist abzuwarten, was bei deren Arbeit herauskommt, Wichtig dabei ist, dass sich auch bei dieser Leitlinie unterschiedliche Bereiche überschneiden. Dieser politische Schnittpunkt macht es sicherlich nicht einfach, eine Leitlinie zu erstellen.

 

Angst bei Kindern

Diese Leitlinie soll entwickelt werden, aber seit zwei Jahren habe ich keine Rückmeldung mehr bekommen. Ich gehe davon aus, dass die Arbeit an dieser Leitlinie zurzeit ruht.

 

Zwangsstörung

Auch die Überarbeitung dieser Leitlinie ist gerade erst gestartet worden. Derzeit ist man dabei, Unterarbeitsgruppen zusammenzustellen. Diese werden dann den Gesamtbereich aufteilen, damit diese Störungsbilder möglichst umfänglich bearbeitet werden können, um evidenzbasierte Empfehlungen zu formulieren.

 

Zum Abschluss noch ein Blick auf eine neue Tendenz bei den Leitlinien, die ich als sehr sinnvoll einschätze, da dadurch die bisherigen, jeweils auf Störungen fixierte Leitlinien ergänzt werden. Bei diesen neuen LL werden nicht mehr auf Störungen sondern auf Symptome fokussiert, die störungsübergreifend auftreten. Auch hier sind /waren wir vertreten; es handelte sich um folgende LL:

Selbstverletzendes Verhalten bei Kindern und Jugendlichen, Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen sowie Derealisation und Depersonalisation.

Beide Formen der LL sind sehr sinnvoll, ergänzen sich und erfüllen ihre Aufgabe, Praktik*innen möglichst über das aktuelle evidenzbasierte Vorgehen zu informieren und die sinnvollsten Behandlungsmöglichkeiten möglichst schnell zu implementieren.

 

Rudi Merod