Lösen Hausarzt- und Direktverträge die Kollektivverträge ab? Cui bono? [1]

Die Diskussion um „Direktverträge versus Kollektivverträge“ ist symptomatisch für das deutsche Gesundheitswesen: Das System dreht sich um sich selbst. Im Vordergrund stehen Macht-, Ideologie- und Honorarfragen, der Patient kommt – wenn überhaupt – nur am Rande vor. Es streiten Reformer mit Bewahrern, Ärzteverbände mit Kassenärztlichen Vereinigungen, Haus- mit Fachärzten, Ärztefunktionäre mit Kassenvorständen. Das Wort Versorgung hat man in der Debatte schon lange nicht mehr gehört, es geht fast nur noch um Vergütung.

Das ist eine zwar nicht verwunderliche, aber dennoch bedauerliche Entwicklung. Denn der Sinn des Wettbewerbs im Gesundheitswesen, der Maßstab bei der Entscheidung zwischen Vertragsalternativen, kann allein die bessere und effizientere Versorgung der Patientinnen und Patienten sein. Das war auch die Intention des Gesetzgebers, als er den gesetzlichen Krankenkassen die Möglichkeit zu selektiven Verträgen mit Ärzten außerhalb des KV-Systems gab. Das elementare Ziel bestand in der Intensivierung des Wettbewerbs um Qualität und Wirtschaftlichkeit sowohl zwischen Krankenkassen als auch zwischen Leistungserbringern. Diese mehr wettbewerbliche Ausrichtung des Gesundheitssystems wurde mit der GKV-Reform 2000 eingeleitet, mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) fortgeführt und mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs (GKV-WSG) ausgebaut.

Selektivverträge sind kein Selbstzweck. Sie sind eine Option, wenn mit ihnen besser als mit dem Kollektivvertragssystem Versorgungsprobleme gelöst werden können – nicht als vielversprechende Ankündigung auf dem Papier, sondern in der realen Erlebniswelt der Patienten. Selektivverträge sind ein Instrument des Qualitäts- und Innovationswettbewerbs, um neue Versorgungsformen auszuprobieren. Vertragsinhalte sind etwa die Überwindung der starren Sektorengrenzen, die bessere Organisation des Medizinbetriebs, die Integration von Qualitätsparametern, die Behandlung nach Leitlinien und Behandlungspfaden, Spielregeln für mehr Wirtschaftlichkeit, Regelungen über Versorgungsmanagement, Service und angemessene Wartezeiten.

Selektiv sind diese Verträge in mehrfacher Hinsicht: Nicht jede Kasse schließt sie, nicht jeder Arzt wird Vertragspartner, nicht jeder Versicherte schreibt sich ein, nicht jede Region wird erfasst. Das ermöglicht den Kassen, in den Wettbewerb um die beste Versorgung zu treten, Vertragspartner nach Qualifikation und Leistungsbereitschaft auszusuchen und das Risiko einer Fehlinvestition zu begrenzen.

Leider treffen Vorstellungen der Krankenkassen von einer anders organisierten, besseren und intensiveren Betreuung der Versicherten bei ihren potenziellen Vertragspartnern derzeit weitgehend auf taube Ohren. Für Ärzte, die extrem unzufrieden sind mit den Ergebnissen der Vergütungsreform und dem Wirken ihrer Kassenärztlichen Vereinigungen, sind Direktverträge der direkte Weg zu zusätzlichem Honorar. Für einige Ärzteverbände sind sie das Instrument, sich neben oder anstelle der Kassenärztlichen Vereinigungen zu positionieren.

Vergütungsprobleme sollten auf einer anderen Baustelle bearbeitet werden, damit Selektivverträge wieder für das genutzt werden können, wozu sie gedacht waren. Denn eigentlich sind seit dem 1. Januar 2009 die Zeiten besser und nicht schlechter geworden für den Wettbewerb um eine verbesserte Versorgung. Der einheitliche Beitragssatz der Krankenkassen lenkt den Blick der Versicherten vom Preis auf die Leistung ihrer Krankenkasse. Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich leitet die Beiträge dahin, wo sie gebraucht werden: in die Versorgung kranker Menschen.

Es ist allerdings ein Irrtum zu glauben, Krankenkassen machten mit dem Morbi-RSA „Gewinne“, die sie in ärztliches Honorar stecken könnten. Wenn mit einem Selektivvertrag in die ärztliche Leistung investiert wird, dann muss diese Investition durch den Vertrag an anderer Stelle erwirtschaftet werden.

Bei einem Blick auf die selektivvertraglichen Möglichkeiten, die die Krankenkassen durch die verschiedenen Gesundheitsreformen erhalten haben, wird deutlich:

• Der Gesetzgeber befindet sich beim Thema Vertragswettbewerb noch in einem Suchprozess, bei dem statt eines stringenten Vorgehens das Prinzip „Zwei Schritte vor, einer zurück“ zum Tragen kommt.

• Die gesetzlichen Vorgaben zu den einzelnen selektivvertraglichen Optionen beinhalten teilweise hohe Hürden, die eine praktikable und finanzierbare Umsetzung von innovativen Versorgungskonzepten erschweren.

Eine klare ordnungspolitische Vorstellung über Vertragswettbewerb liegt sicherlich bei einigen der handelnden Personen vor, bleibt aber in den Abstimmungen zwischen den Koalitionspartnern und zwischen Bund und Ländern manchmal auf der Strecke. Ungeduld (Ultimatum für Hausarztverträge) steht neben Mutlosigkeit (keine Selektivverträge mit Krankenhäusern). Die Einführung eines de facto Vertragsmonopols für den Hausärzteverband im § 73 b SGB V, ist „eher einer politischen Erpressung als einem Konzept geschuldet“, kommentiert der Abteilungsleiter GKV im Bundesgesundheitsministerium, Franz Knieps. Dem ist nicht zu widersprechen.

Bei der Ausgestaltung der hausarztzentrierten Versorgung hat sich die Politik am weitesten von ihrer eigenen Vorstellung von Vertragswettbewerb und Vertragsfreiheit entfernt. Vertragsfreiheit bedeutet auch die Freiheit, keinen Vertrag zu schließen. Die nicht sehr überzeugenden Evaluationsergebnisse bestehender Hausarztverträge können jedenfalls nicht als Begründung für die Einführung von Hausarztverträgen als Pflichtleistung mit Zwangspartner herhalten. Während ansonsten in der Gesundheitspolitik immer stärker auf Evidenzbasierung gesetzt wird, wird hier die erhoffte Wirkung einfach unterstellt.

Durch die aktuellen Vorgaben des § 73 b SGB V werden wettbewerbliche Such- und Entdeckungsprozesse zur Optimierung der Gesundheitsversorgung von vorneherein begrenzt. Die Verpflichtung zum flächendeckenden Angebot wirft zudem die Frage auf, wie „selektiv“ letztendlich diese Verträge noch ausfallen können, weil zwingend eine ausreichende Anzahl von Hausärzten teilnehmen muss, um den Bedarf der Versicherten zu decken.

Die Anforderungen der Versorgungsmodelle an die Leistungserbringer dürfen bei einer flächendeckenden Versorgung nicht zu hoch formuliert werden, da die Sicherstellung ansonsten nicht zu gewährleisten ist. Auch unter diesem Aspekt kann jedoch von einem selektivvertraglichen Wettbewerb keine Rede sein.

Durch die de facto Monopolstellung des Hausärzteverbandes werden die Anreize zur Qualitätsverbesserung reduziert. Es besteht die Gefahr, dass die zukünftigen Versorgungsverträge reine Vergütungsprogramme ohne zusätzlichen Nutzen darstellen. Diese Regelung ist nicht nachvollziehbar, weil Vortrittsrecht und Kontrahierungszwang dem gesetzlich intendierten Vertragswettbewerb um innovative Versorgungsformen widersprechen und der Gesetzgeber so das Ziel seines eigenen Gesetzes (GKV-WSG) konterkariert. Da der Hausärzteverband zudem ein bundesweit einheitliches Vertragsmodell nach süddeutschem Muster durchsetzen will, kann auch nicht von einem Wettbewerb der Regionen die Rede sein. Ergebnis wird ein Kollektivvertrag neuer Art sein, der die Versorgung zwar nicht sicherstellt, aber verteuert.

Die Entscheidungsfreude der Politik bei der Regelung der hausarztzentrierten Versorgung hätte man sich bei Selektivverträgen im Krankenhausbereich gewünscht. Es ist nicht nachzuvollziehen, warum bei dieser Frage so viel Zaghaftigkeit herrscht und die Option, bestimmte planbare Leistungen nur mit ausgewählten Krankenhäusern zu vereinbaren, noch nicht einmal als Modellversuch vorstellbar ist. Dem Qualitätswettbewerb hätte es gut getan.

Positiv hervorzuheben ist die Ausgestaltung der Integrierten Versorgung (§ 140 a-d SGB V) und der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73 c SGB V) als Option. Da hier keine Angebotspflicht für die Kassen besteht und auch ansonsten keine einengenden Strukturvorgaben bestehen, haben Kassen und Leistungserbringer weite Handlungsspielräume. Selektivverträge können so ein entscheidender Beitrag zu einem wirklichen Qualitätswettbewerb um die beste Versorgung sein. Die Anschubfinanzierung für die Integrierte Versorgung, die sich als Beschleuniger für diese Verträge erwiesen hat, ist allerdings zu früh beendet worden.

Aus Sicht der Gesundheitspolitiker machen die Krankenkassen von ihren selektivvertraglichen Möglichkeiten zu zögerlich Gebrauch. Auch deshalb haben sie insbesondere bei der hausarztzentrierten Versorgung von Reform zu Reform die Verbindlichkeit dieses „Angebots“ gesteigert. Es gibt aber für die Zurückhaltung der Kassen einen plausibleren Grund als die gängige Vermutung, ihre Vorstände seien einfach innovationsresistent: Für Krankenkassen können Selektivverträge zum unkalkulierbaren finanziellen Wagnis werden.

Die im Gesetz vorgesehenen Regelungen zur Bereinigung der Gesamtvergütung um Leistungen, die im Rahmen der hausarztzentrierten, besonderen ambulanten oder integrierten Versorgung erbracht werden, bergen hohes Konfliktpotenzial. Auch wenn die allgemeingesetzlichen Vorgaben durch den Bewertungsausschuss konkret ausgestaltet werden, sind Auseinandersetzungen zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkasse um die tatsächliche Bereinigungshöhe sehr wahrscheinlich. Ergebnis wird vermutlich eine nur sehr unvollständige Refinanzierung der Selektivverträge und der Ruf nach „frischem Geld“ sein, insbesondere, wenn sich die Forderung nach mehr Honorar für gleiche Leistung durchsetzt.

Da es „frisches Geld“ in der GKV nicht gibt und der Kassenwettbewerb richtigerweise dazu zwingt, zwar besser, aber nicht teurer zu versorgen als die Konkurrenz, ist es zwingend, dass Selektivverträge gerade durch bessere Qualität auch unnötige Kosten einsparen. Die Entwicklung der Integrierten Versorgung zeigt, dass man gut beraten ist, neue Wege in kleinen Schritten zu gehen, statt sich mit Riesenschritten zu verlaufen. Bei der AOK Rheinland/Hamburg etwa wurden die Verträge zunächst indikationsbezogen entwickelt und regional begrenzt. Die Erreichung der Versorgungs- und der Wirtschaftlichkeitsziele wurde intensiv überprüft. Nach Auslaufen der Anschubfinanzierung hatten nur solche Verträge eine Zukunft, die nachweisbar eine bessere Versorgungsqualität erreicht hatten. Mehrausgaben, etwa beim ärztlichen Honorar, müssen durch Einsparungen an anderer Stelle, z. B. durch wirtschaftlichere Arzneimittelverordnung oder vermiedene Krankenhausaufenthalte kompensiert werden. Damit diese Einsparungen nicht virtuell bleiben, sondern tatsächlich realisiert werden können, müssen die sektorspezifischen Vergütungsregelungen weiterentwickelt werden.

Haben sich indikationsbezogene Versorgungsverträge entsprechend regional bewährt, können sie flächendeckend ausgerollt und ggf. weiterentwickelt werden zu Vollversorgungsmodellen. Hierbei können Ärztenetze auch – zunächst virtuell, später tatsächlich – Budgetverantwortung übernehmen. Doch die Bildung eines prospektiven Budgets, das keine Seite überfordert, ist alles andere als trivial.

Selektivverträge, die tatsächlich die Behandlungsqualität spürbar verbessern ohne die Behandlungskosten insgesamt steigen zu lassen, erfordern großes Engagement und erhebliche Mühen aufseiten aller Vertragspartner. Erste Evaluationsergebnisse haben die Spreu vom Weizen getrennt und gezeigt, dass sich der Aufwand lohnen kann. Allerdings sind wir weit davon entfernt, mit diesen Selektivverträgen das Kollektivvertragssystem abzulösen.

Es stellt sich zudem die Frage, ob das überhaupt der Zweck der Operation ist, ob nicht der Selektivvertrag das Instrument ist, den Kollektivvertrag zu verbessern. Besteht nicht fast die ethische Verpflichtung, eine selektivvertraglich erprobte und eindeutig bessere Versorgung allen Versicherten der GKV zugänglich zu machen? Wie viele unterschiedliche Verträge können niedergelassene Ärzte in ihrer Praxis tatsächlich leben? Ist das Ende des Kollektivvertrags nicht auch das Ende der freien Arztwahl? Wie lösen wir die Sicherstellungsfrage im Selektivvertragssystem?

Die unbeantworteten Fragen deuten darauf hin, dass es wohl eher ein dauerhaftes Nebeneinander von Kollektiv- und Selektivverträgen geben wird. Die Vorstellung, dass wir das eine System komplett durch das andere ersetzen werden, ist ebenso unrealistisch wie die Erwartung, irgendwann werde es die ultimative Gesundheitsreform geben.

Korrespondenzadresse:

Cornelia Prüfer-Storcks
Mitglied des Vorstands der AOK Rheinland/Hamburg
Kasernenstraße 61
40213 Düsseldorf

[1] Quelle: Recht und Politik im Gesundheitswesen (RPG) Ausgabe 2/2009, Bd. 15; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Autorin und der Redaktion.