Mit valider Diagnostik zu sinnvoller Behandlung

Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, um die Entscheidungen von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten und Angehörigen anderer Gesundheitsberufe über angemessene Gesundheitsversorgung zu unterstützen. Sie sind - anders als Richtlinien - nicht bindend und müssen an den Einzelfall angepasst werden. Idealerweise berücksichtigen sie auch ökonomische Aspekte der Behandlung. DGVT-Vorstandsmitglied Rudi Merod ist immer wieder an der Entwicklung von Leitlinien beteiligt, im Moment arbeitet er mit an

• der Leitlinie Depression im Kinder und Jugendalter
• der Leitlinie Nicht-suizidales Selbstverletzendes Verhalten
• der Leitlinie Suizidalität im Kinder- und Jugendlichen-Alter

Zunächst zur Leitlinie „Depression im Kinder- und Jugendalter“. Dies ist eine S3-Leitlinie und sie ist (fast) fertig. Da ich nicht davon ausgehen kann, dass jeder die „Klassifikation der Leit-linien“ kennt, es aber gleichzeitig wichtig für die Bewertung ist, möchte ich sie zumindest kurz darlegen.

Leitlinien der Mitgliedsgesellschaften der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) werden in drei, auf die Entwicklungsmethodik bezogene Klassen eingeteilt:

• S1: Von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet. Das Ergebnis dieser Vorgehensweise ist eine Empfehlungen dieses Vorgehen anzuwenden, also eine „Kann“-Vorgabe.
• S2: Innerhalb der S2-Leitlinien gibt es zwei Untergruppen, nämlich
  
  • "S2k": Hierbei handelt es sich um eine Leitlinie, bei der es wenig Forschung gibt, die zugrunde gelegt werden kann, aber alle relevanten Gruppen wurden bei der Erarbeitung einbezogen und haben einen formalen Konsens gefunden, der auch angegeben wird.
  • "S2e": Hierbei hat eine formale "Evidenz"-Recherche stattgefunden; es müssen aber nicht alle relevanten Gruppen diese Leitlinie konsentiert haben.
• S3: Leitlinie mit allen Elementen einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entschei-dungs- und "outcome"-Analyse, …).

Bei einer "evidenz-" und konsensbasierten Leitlinie, also S3, handelt es sich um den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens multidisziplinärer Expertengruppen zu bestimmten Vorgehensweisen unter expliziter Berücksichtigung der besten verfügbaren „Evidenz“. Ihre Grundlage ist die systematische Recherche und Analyse der wissenschaftlichen „Evidenz“ aus Klinik und Praxis.

Nationale Versorgungsleitlinien entsprechen methodisch grundsätzlich der Klasse S3.

Nun ist die Depressionsleitlinie eine S3-Leitlinie, obwohl die Evidenz bei etlichen Empfehlungen gering ist. Hier zeigt sich ein Problem, das bei allen KJP-Leitlinien zu finden ist: Für Vieles fehlt eine (angemessene) Forschung. Daraus abgeleitet ergibt sich, dass für etliche Empfehlungen eigentlich die „Evidenz“ darin besteht, dass die beteiligten Gruppierungen sich darauf einigen, dass „man es so machen sollte, weil man es schon immer so gemacht hat“. Dabei wird der englische Ausdruck „good clinical practice“ benützt, der dieses Vorgehen in ein besseres Licht rückt.

Verzögert wird die Veröffentlichung dieser Leitlinie dadurch, dass ein beteiligter Verband zunächst bei der Konsentierungssitzung zu einer Empfehlung zugestimmt hat, diese Zu-stimmung dann wieder zurückgenommen hat, so dass im Moment diese Empfehlung noch einmal diskutiert werden kann. Aus meiner Sicht geht es hier nicht wirklich um Inhalte, sondern mehr um Standespolitik.

Die Leitlinie Nicht-suizidales Selbstverletzendes Verhalten (NSSV) ist auch weitestgehend konsentiert. Was noch fehlt, ist eine redaktionelle Überarbeitung und dann eine abschließende (im schriftlichen Umlaufverfahren) zu bewerkstelligende Abstimmung über den Text. Hierbei handelt es sich um eine konsensorientierte Leitlinie also „S2k“. Da NSSV bisher ein Symptom bei unterschiedliche Störungen erkannt wurde und erst im DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), Erscheinungsdatum Mai 2013, als eigenständige Störung erscheinen wird, gibt es sehr wenig Forschung zu diesem Symptom, so das keine wirklichen Evidenzaussagen zu treffen sind. Da es sich eigentlich „nur“ um ein Symptom handelt, das häufig mit etlichen anderen Symptomen zusammen auftritt, war die Definition von etlichen Schritten recht schwierig, und es musste immer wieder auf andere Leitlinien verwiesen werden. Dennoch scheint es sinnvoll hier eine Leitlinie zu entwickeln, da sich daraus auch „Forschungsaufträge“ ableiten lassen. Diese Forschungsaktivität ist unbedingt notwendig - wie eigentlich in allen kinder- und jugendlichenpsychotherapeutischen Bereichen.

Nun noch zur Leitlinie „Suizidalität im Kinder- und Jugendlichen-Alter“. Hier ist die Arbeits-gruppe noch dabei, Literatur zu sichten, denn es gibt einiges, aber die „Qualität“ ist sehr unterschiedlich. Diese Sichtung erfordert viel (individuelle) Arbeit, um daraus dann auch Empfehlungen und einen sinnvollen Leitlinientext zu machen. Es scheint aber so zu sein, dass der nächste Termin zu einer Konsentierung der beteiligten Gruppierungen führen kann.

Noch ein letzter, persönlicher Kommentar: Mir ist bei allen Leitlinienkommissionen ein Punkt unangenehm aufgefallen: Es wird wenig auf die Diagnostik eingegangen und eine standardisierte Diagnostik, auch mit strukturierten Interviews, nicht als grundlegend definiert. Dadurch wird der zu falschen Diagnosen führende „Bauchdiagnostiker“ tradiert. Argument ist immer wieder, dass eine standardisierte Diagnostik zu viel Zeit koste und deshalb nicht umsetzbar sei. Ich denke dennoch, dass unsere Profession hier weiter darum kämpfen muss, denn nur eine valide Diagnostik führt zu einer sinnvollen Behandlung. Diesen „Bauchdiagnostiker“ würde in sonstigen medizinischen Bereichen niemand tolerieren. Weshalb  also in unserem Arbeitsbereich?

Rudi Merod
DGVT-Vorstandsmitglied