Neues vom Ausbildungs-Monopoly: Überlegungen zur Direktausbildung

 „Ordnung ist das halbe Leben“Deutsches Sprichwort

„…aber wer will schon halb leben?“
Graffiti-Zusatz

Spätestens seitdem die Staatssekretärin im Gesundheitsministerium, Annette Widmann-Mauz, auf der von der DGVT-Ausbildungsakademie mitorganisierten 1. Bundeskonferenz der Ausbildungsstätten für Psychotherapie am 30.11.2011 gesprochen hat (vgl. Widmann-Mauz, 2012), dürfte klar geworden sein: Das Bundesministerium für Gesund­heit (BMG) will eine Reform der Psychotherapieausbildung dazu nutzen, eine Direktausbildung „Psychotherapie“ einzuführen. Was genau damit gemeint wird, bleibt noch im Dunkeln. Allerdings hat die Staatssekretärin eine Vokabel eingeführt, die seither Karriere gemacht hat: Aus ordnungspolitischen Gründen sollen die Ausbildungswege der Heilberufe vergleichbar gemacht werden.

Zumindest die Richtung ist damit klar: Der Psychotherapieberuf soll seinen Qualifikations­weg insbesondere der Medizin angleichen. Unter Direktausbildung ist damit also ganz all­gemein das Ziel zu verstehen, die postgraduale Psychotherapieausbildung ganz oder teil­weise zugunsten eines neuen und eigenständigen Psychotherapiestudiums aufzugeben, das direkt an das Abitur anschließt.

Viel mehr ist noch nicht klar, aber das reicht ja auch erstmal. In kaum zu überbietender Klar­heit werden rechtssystematische Überlegungen zur handlungsleitenden Maxime und inhalt­lich-fachliche Erfordernisse gehören bestenfalls in die zweite Reihe.

Gehe zurück nach der Badstraße

Eine solche Zielvorstellung räumt nicht nur mit der aktuellen Ausbildungsstruktur auf (deren Reformbedarf an anderer Stelle mittlerweile ausführlich beschrieben worden ist). Auch alle ernsthaften, bisher vorgelegten Reformvorschläge werden damit in die Ablage überführt. So­wohl das Forschungsgutachten (vgl. Strauß et al., 2009) als auch der komplett ausformulierte Vorschlag für einen Gesetzentwurf der Bundespsychotherapeutenkammer haben nach jeweils ausführlicher inhaltlicher Abwägung eindeutig an einem postgradualen Ausbildungsmodell festgehalten.

Der Diskussionsprozess um die Ausbildung dauert mittlerweile ja schon sehr lange. Dabei sind dem Ministerium stets ausführlich Argumente vorgetragen worden; mittler­weile darf sich bereits der dritte Minister damit befassen. Im Ergebnis hat das Ministerium allerdings von seiner ordnungspolitischen Vision nicht abgelassen. Das kann man bedauern, zur Kenntnis nehmen muss man es trotzdem.

Spätestens seit der erwähnten 1. Bundeskonferenz der Ausbildungsstätten im
November 2011 haben in den verschiedenen Diskussionszirkeln Überlegungen zum weiteren Umgang mit dieser Situa­tion an Fahrt zugenommen. Dabei hat sich immer häufiger die Ein­sicht durchgesetzt, dass man mit der Politik dann eben in die Detaildiskussion eintreten muss. Und als Anknüpfungspunkt müssen dabei jetzt recht dürre Neben­sätze aus sowohl dem Forschungsgutachten wie dem BPtK-Entwurf herhalten. Danach können „Modelle einer Direktausbildung“ zur Erprobung, Überprüfung und Evaluation, jeweils neben den anvi­sierten postgradualen Ausbildungswegen, möglich gemacht werden.

Also macht jetzt die Vokabel „Modellvorhaben“ ebenfalls Karriere.

Begib Dich zur Approbation. Gehe direkt dorthin

Nicht unerwartet, aber doch sehr schnell hat nun die Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs) einen ersten Vorschlag für ein solches Direktausbildungsmodell vorgelegt und zur Diskussion gestellt (vgl. Rief et al., 2012). Nach diesem Vorschlag könnte sich ein Psychotherapiestudium weitgehend in die heute be­kannte Struktur des Psychologiestudiums einfügen lassen. Nach Erwerb vorwiegend theore­tischer und erster grundlegender praktischer Einblicke könnte einem solchen Studiumsweg dann nach erfolgter Staatsprüfung (analog zur heutigen Approbationsprüfung) die Erteilung der heilkundlichen Zulassung, also die Appro­bation, folgen.

Danach dann kann sich - postgradual - eine Verfahrensweiterbildung anschließen, die im We­sentlichen die heute bekannten praxisnahen Elemente einer verfahrensbezogenen Aus­bildung enthält: Theorie im Vertiefungsverfahren, Selbsterfahrung, Behandlung unter Supervision. Dieser postgraduale (Weiterbildungs-)Teil würde dann die Voraus­setzung zur sozialrecht­lichen Zulassung darstellen.

Auch wenn das Vorgehen der DGPs unabgestimmt erfolgt ist und so Kammern, Verbände, Ausbildungsstätten und PiA-Vertretungen in Zugzwang bringt, bleibt doch das Verdienst, eine konkrete Diskussionsgrundlage eingebracht zu haben. Erste grundlegende Überlegungen dazu sind veröffentlicht (vgl. Rief, 2012; Schulte 2012; Vogel & Kuhr 2012).

Dieser erste Überblick zum DGPs-Modell legt einen Aspekt bereits unmittelbar frei: Psycho­therapeutIn könnte man demnach auch ohne vertiefte verfahrensbezogene Ausbildung und v.a. auch ohne praktische Behandlungserfahrung werden. Auch wenn schnell angefügt wird, dass die anschließende Weiterbildung für eine verantwortbare Psychotherapie not­wendige Be­dingung darstellt: Sie ist es formalrechtlich nicht. Nach erfolgreicher Staats­prüfung wird man PsychotherapeutIn, damit auch Kammermitglied und v.a. mit allen heil­kundlichen Rechten ausgestattet. Das ordnungspolitische Primat zeigt seine dunkle Seite: Wie bei den Medi­zinern auch, werden wir es mit unzureichend ausgebildeten heilkundlich Zugelassenen zu tun bekommen.

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Die zentrale Frage an jede Variante einer Direktausbildung wäre damit gestellt: Soll jemand ohne vertiefte Verfahrenskenntnisse und ohne ausreichende Behandlungserfahrung Psycho­therapie ausüben dürfen?

Damit sind aber weitere Probleme keinesfalls zu vernachlässigen. Angesichts der Länge und des turbulenten Verlaufs der Reformdebatte droht mittlerweile ein wesentlicher Ursprung des ganzen Prozesses verloren zu gehen: Die Ausbildungsfinanzierung und die damit einher­gehenden gravierenden finanziellen Probleme der Ausbildungsteil­nehmerInnen wurden stets als zentrale Reformgründe genannt. Dabei stand besonders die unzureichende Finanzierungs­grundlage für die Praktische Tätigkeit - also der Ausbildungs­abschnitt in psychiatrischen Einrichtungen - im Mittelpunkt. Diese Frage bleibt im DGPs-Modell mindestens weiter offen. Allerdings legt das Modell eine Aufteilung der bisherigen Praktischen Tätigkeit in ein Prakti­kum während des Studiums und ggf. einen zweiten Teil im Rahmen der (fakultativen!) an­schließenden Weiterbildung nahe. Gerade die Verlagerung eines Psychiatrie-Praktikumsteils ins Studium lässt aber für dessen Finan­zierung nichts Gutes erahnen. Dass die Verantwort­lichen in Kliniken wenig Sym­pathie für eine solche Neugestaltung haben dürften, sei hier nur als zusätzliche Randbe­merkung benannt.

Noch gravierender für die gesamte Finanzierung  der Ausbildung ist die Gefährdung der Vergütung der praktischen Ausbildung über die gem. § 117 Abs. 2 SGB V ermächtigten Ausbildungsambulanzen. Dieses kann der Fall sein, wenn die praktische Ausbildung (also die psychotherapeutische Krankenbehandlung unter Supervision) nicht im Rahmen der Ausbildung sondern während er Weiterbildung absolviert wird. Schon 2008, also noch ganz zu Beginn der Reform­debatte, wurde auf diesen entscheidenden Finanzierungsbaustein des gesamten Ausbildungs­systems hingewiesen (vgl. Ruggaber, 2008). Ohne diese Einnahmen werden gerade diese zentralen praktisch-therapeutischen Qualifizierungsbausteine in allen vor­liegenden Aus­bildungsmodellen, inklusive des DGPs-Vorschlags, unerschwinglich. U.a. des­halb findet sich im DGPs-Vorschlag auch die Feststellung, dass die Vergütung der Ambu­lanztherapien auch in der vorgeschlagenen Weiterbildungsvariante sozialrechtlich sicher­gestellt werden muss. Ein frommer und vor allem notwendiger Wunsch, der unbedingt vor Umsetzung etwaiger Direktausbildungsträume geklärt sein muss. Gleiniger (2011) deutet in seinen Ausführungen nur an, welche Schwierigkeiten zu erwarten sind: „Insti­tute…[dürften; G.R.] als nur noch nach Landesrecht anerkannte Weiterbildungsstätten mit einer Ermächtigung nach § 117 Abs 2 SGB voraussichtlich nicht mehr rechnen.“.

Die weiteren Problemlagen einer Direktausbildung seien nur noch kurz genannt. Die bevor­stehende Debatte wird jede einzelne noch ausführlich zu berücksichtigen haben.

• Auch wenn z.B. der DGPs-Vorschlag sehr elegant und durchaus nachvollziehbar dar­stellt, wie ein solches Psychotherapiestudium „minimalinvasiv“ in die heutige Psy­chologiestudiums­landschaft eingefügt werden könnte: Die trotzdem notwendigen rechtlichen und organisato­rischen Umbauarbeiten dürften beträchtlich bleiben. Dass Hochschulrecht Landesrecht darstellt, kann hier zunächst als Hinweis für die Komplexität eines solchen Veränderungsprozesses ausreichen.

• In diesem Zusammenhang soll ein weiterer zentraler Begründungsaspekt der bishe­rigen Reformdebatte in Erinnerung gerufen werden. So hatte der Beschluss des 16. Deutschen Psychothera­peutentags, aus dem die Bundespsychotherapeutenkammer die Legitimation für ihren eigenen Reformvorschlag bezieht, aus gutem Grund eine Be­dingung mit auf den Weg bekommen: Die Zugangswege zu einer Psychotherapieaus­bildung sollten noch dergestalt verträglich ausfor­muliert werden, dass sowohl psy­chologische wie auch pädagogische Studienwege darauf hin­führen können. Mit dem Direktausbildungsvorschlag wäre dieser Konflikt gelöst – allerdings in sehr finaler Weise. So mancher Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut, der dem Aufgehen seines Berufs in einem Einheitsberuf (gemäß BPtK-Vorschlag) noch mit gewissen Hoffnungen zu­gestimmt hatte, dürfte jetzt nachdenklich auf seine Entscheidung zurückblicken.

• Und es gibt die fachliche Frage, die sich auf die Approbationserteilung ohne verfahrens­spezi­fische Ausbildung bezieht: Selbst mit Sympathie für die interessanten Diskussionsansätze, die eine Überwindung der Schulendifferenzierung in den Blick nehmen - hier steht die Psychotherapie noch ganz am Anfang. Derzeit muss immer noch davon ausge­gangen werden, dass die Verankerung in einem wissenschaftlich an­erkannten Psychothera­pieverfahren ein wichtiger Erfolgsbaustein für den Wirkfaktor „Thera­peutenvariable“ bleibt. In diesen Zusammenhang fallen sicher auch die Be­denken der Verbände psycho­dynamisch orientierter Verfahren. Diese befürchten nicht zu Unrecht, dass sie der Macht des Faktischen zum Opfer fallen könnten, sind sie doch seit langem nicht mehr an Universitäten verankert.

Schlossallee oder Turmstraße?

Die vorangegangenen Ausführungen verdeutlichen, dass Modelle einer Direktaus­bildung eher mehr Konflikte erzeugen als sie lösen. In diesem Sinne bestätigen sie damit auch die Erg­ebnisse der Ausbildungsdebatte.

Die politische Notwendigkeit, sich mit diesen Themen zu befassen, resultiert demnach einzig und allein aus den ordnungspolitischen Überlegungen des BMG. Jetzt muss der Vorstellung entgegengetreten werden, man könne die Psychotherapieausbildung ohne wesentliche qualitative Ver­luste mit der Medizineraus­bildung parallelisieren. Die Vergleichbarkeit der beiden Berufs­wege hält eben höchstens einer oberflächlichen Betrachtung stand. Hier entbehrt es dann auch nicht einer gewissen Ironie, dass solche Direktausbildungsideen, konsequent zu Ende gedacht, auch die zukünftige Daseins­berechtigung eines ärztlichen Psychotherapeuten in Frage stellen müssen. Gerade unter Zugrundelegung ordnungs­politischer Kategorien macht es keinen Sinn, unterschied­liche Qualifikationsniveaus und Qualifikationswege für den Beruf des Psychotherapeuten nebeneinander bestehen zu lassen.

Wie kann es nun weitergehen? Wie beschrieben ist die Diskussion um Direktausbildung be­reits in vollem Gange. Dabei wird immer wieder auf die Notwendigkeit unterschiedlicher Modelle hingewiesen. Das ist zwar im Sinne einer tatsächlichen Evaluation solcher Vor­schläge sinnvoll und nachvollziehbar argumentiert. Tatsächlich gibt es ja auch Vorschläge, die einige der hier aufgeworfenen Fragen und Probleme vergleichsweise günstiger beantworten können. Hier sei insbesondere nochmals auf die Ausführungen von Gleiniger verwiesen (vgl. Gleiniger 2011). Darüber hinaus sind Modelle einer Direktausbildung zu erarbeiten, die (sozial-)pädagogische Zu­gangswege berücksichtigen.

Allerdings sind die praktischen Auswirkungen solcher Erprobungen zu be­denken. Dass am Ende einer solchen Erprobung auch eine Verwerfung dieser Ideen stehen könnte, bleibt eben doch unrealistisch. Solche Modell-Vergleiche können ernsthaft nur dann Sinn machen, wenn sie insbesondere einen Qualitätsvergleich zum heutigen Ausbildung­ssystem ermöglichen, dessen hohes Qualitätsniveau ein zentrales Ergebnis des For­schungsgutachtens ist.

Von daher darf jetzt alle Hoffnung auf der Überzeugungskraft der Argumente für die Bei­behaltung der postgradualen Ausbildungsstruktur liegen. Gleich­zeitig bietet die Befassung mit Direktausbildung auch die Chance, über diverse Konsequenzen einer Reform nochmals nachzudenken. Ein rasches Ende der Reformdebatte scheint jedenfalls derzeit nicht in Sicht. Und wer weiß, vielleicht bringen erneut unerwartete Ereignisse weitere Impulse in die Reformdebatte. Bei Monopoly nimmt man ja z.B. auch gern den Gewinn des 2. Preises in einer Schönheitskonkurrenz zur Kenntnis. 

Literatur

Gleiniger J. W.: Zusammenfassung des Vortrags für die 1. Bundeskonferenz der Ausbildungsstätten der Psychotherapeuten. 2011; www.gleiniger.de/2011-11-30%20Bundeskonferenz%20Zusammenfassung%20Vortrag%20RA%20Gleiniger.pdf (Letzter Zugriff 9. April 2012)

Rief W.: Direktausbildung Psychotherapie: Plädoyer für eine offene Diskussion und für besonnenes Handeln. Verhaltenstherapie, 2012; 22, S.4-7.

Rief W., Fydrich T., Margraf J., Schulte D.: Diskussionsvorschlag der DGPs-Kommission „Psychologie und Psychotherapie“ für einen Modellversuch Direktausbildung Psychotherapie. 2012;

www.app-koeln.de/data/d/files/222_DGPs_Modellvorschlag_Direktausbildung_01_2012.pdf (letzter Zugriff  9. April 2012).

Ruggaber G.: Ausbildungsstrukturen auf dem Prüfstand – aktuelle Situation und Perspektiven. Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 2008; 40, S. 87-97.

Schulte D.: Die Kombination von universitärer Forschung und Ausbildung zeichnet einen akademischen Heilberuf aus. Verhaltenstherapie, 2012; 22, S.57-60.

Strauß B., Barnow S., Brähler E., Fegert J., Fliegel S., Freyberger HJ., Goldbeck L., Leuzinger-Bohleber M., Willutzki U.: Forschungsgutachten zur Ausbildung von Psychologischen PsychotherapeutInnen und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums. 2009; www.mpsy.uniklinikum-jena.de/Rm9yc2NodW5nc2d1dGFjaHRlbg%3D%3D.html (letzter Zugriff 9. April 2012).

Vogel H., Kuhr A.: Direktausbildung für Psychotherapeuten – eine gute Idee? Verhaltenstherapie, 2012; 22, S.60-63.

Widmann-Mauz A.: Aspekte der Direktausbildung in der Psychotherapie. Verhaltentherapie & Psychosoziale Praxis 2012; 1: 150-152.

Über den Autor

Günter Ruggaber ist Geschäftsführer der DGVT-Ausbildungsakademie und vertritt diese in der Bundesarbeitsgemeinschaft der Ausbildungsträger(BAG)

Er ist außerdem Delegierter der Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg und des Deutschen Psychotherapeutentags