„Notfall Seele“[1] - Verschiedene Krisen brauchen verschiedene Antworten

Von Sebastian Stierl

„Notfall Seele – Zwang und Gewalt, Macht und Ohnmacht in der Psychiatrie“ lautet der Titel der heutigen Tagung.¹ Im Untertext des Einladungsflyers heißt es weiter: „Ist eine Zwangsbehandlung in besonderen Fällen gerechtfertigt? Und wenn nicht: Auf welchen Wegen können psychiatrische Krisen ohne Zwang überwunden werden?“ Weitere Fragen schließen sich an: „Mit welchen alternativen Methoden können Krisen aufgefangen werden? Welche Rahmenbedingungen und Strategien sind zur Deeskalation notwendig?“

Mit meinem Vortrag werde ich Ihnen Erfahrungen aus zweiunddreißig Jahren psychiatrisch-ärztlicher Tätigkeit aus dem endlosen Spektrum menschlicher Krisen vermitteln, Krisen, die die Schwelle psychiatrischer Zuständigkeit überschritten haben, Bezug nehmend auf die schöne, von Ralf Seidel formulierte Feststellung: „Psychiatrisch Tätige sind die ‚Stuntmen fürs Menschliche‘.

Ich komme auf den Flyer zurück: Im Vorwort finde ich eine zentrale Grundannahme, die zwar ganz selbstverständlich erscheint, es aber in sich hat: Es geht um „das Dilemma der Psychiatrie als helfende Instanz einerseits und ordnungspolitische Macht andererseits“.

Definitionsgemäß ist ein Dilemma eine Zwickmühle, bei der beide möglichen Entscheidungen zu jeweils unerwünschten Resultaten führen. Ich bin davon überzeugt, dass diese Grundannahme stimmt, ich bin aber ebenso sicher, dass dieses Paradigma beispielsweise nicht reibungslos mit der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) zu vereinbaren ist.

Das Dilemma von Hilfe und Zwang

Mit der „helfenden Instanz“ dürften wir keine Schwierigkeiten haben, die hehren Begriffe von der Würde des Menschen, dem Recht auf Selbstbestimmung und Teilhabe sind uns nicht nur geläufig. Wie gern lebten wir in einer Welt, wo wir uns im Bewusstsein moralischer Überlegenheit auf der Seite des Guten gegen das Böse abrackern könnten. Vielleicht würden wir es dann sogar aushalten, nicht genau zu wissen, wo psychische Krankheit eigentlich anfängt und wie wir Psychiatrie eigentlich definieren.

Aber dann gibt es sie eben doch, die andere Seite der Medaille, die Psychiatrie als „ordnungspolitische Macht“ – und das vonseiten der DGSP, wo man sich sicher auf der Seite der Gutmenschen wähnte?! Besucher einer Tagung wie unserer wissen um diese Seite des Menschen. Jeder von Ihnen hat Szenen vor Augen, um die es hier geht – man muss nur hinsehen.

Die DGSP verweist hier nicht nach dem Sankt-Florians-Prinzip („Verschon’ mein Haus – zünd’ andere an!“) auf andere ordnungspolitische Mächte (z.B. die Polizei); sie verfährt auch nicht nach der „Nichtzuständigkeitslogik“. Die Sozialpsychiatrie im Sinne der DGSP stellt sich auch der Seite der Psychiatrie, die keinen klaren Hilfeauftrag hat, wo Krankheit (oder meinetwegen „Störung“ oder „Krise“) kein Hilfesuchverhalten zur Folge hat, verbunden mit angemessener Dankbarkeit, wo bei manchmal einseitiger Zuschreibung des Begriffs „Krankheit“ eine Diagnose gestellt wird, wo infolge seelischer Krankheiten Gefährdungen auftreten, die Leid und schwerwiegende Schäden für Leben und Gesundheit mit sich bringen können.

Dabei bietet die Psychiatrie auch Beispiele, wie man das Dilemma von Hilfe und Zwang auflösen kann: Ein Flügel der Antipsychiatrie (wesentlich beeinflusst von Thomas Szasz [1920–2012], Preisträger des „Freiheitspreises“ der ‚Irren-Offensive‘ 2002) erklärt das Konzept seelischer Krankheit (d.h. insbesondere psychotischer Störungen – beim Delir oder der Demenz ist danach der Neurologe zuständig) für rein willkürlich und die Diagnose zur subjektiven Bewertung. Schon hat sich das Thema Zwang und Gewalt erledigt! Der Knast oder ein Pappkarton unter der Brücke sind der Preis für diese brillante Analyse – da, wo sich die Psychiatrie ihrer Problemgruppe entledigt, hält die Gesellschaft mit dem Strafvollzug oder der Obdachlosenhilfe etwas preisgünstigere Alternativen bereit.

Eine andere Fraktion psychosozialer Versorgung, die das Dilemma proaktiv bewältigt, muss hier auch erwähnt werden: Das sind unsere Brüder und Schwestern von der Psychotherapie, oftmals gemeinsam mit uns ausgebildet, manchmal auch dem notwendigen Familieneinkommen geschuldet, letztlich aber im Bereich pathologisierter Befindlichkeit tätig, sind sie dank besserer Lobby erfolgreich im Verdrängungswettbewerb um knapper werdende Ressourcen. Nicht, dass es was gegen Psychotherapie als nicht medikamentöse Behandlungsoption zu sagen gäbe, im Gegenteil! Gerade bei Schwerkranken sind besondere Kompetenzen gefordert, seien sie systemisch, psychodynamisch oder verhaltenstherapeutisch. Wenn all die vielen, gut ausgebildeten Therapeuten einen Pflichtanteil im Bereich der Schwerstkrankenversorgung leisten würden – wir wären schon ein gutes Stück weiter.

Eine Variante der „Nichtzuständigkeit“ besteht in der „Forensifizierung“ – wer wollte bestreiten, dass die dramatische Zunahme forensischer Betten um mehr als das Doppelte innerhalb von zehn Jahren auch mit der Abwehr des Dilemmas von Hilfe und Zwang zu tun hat?

Es soll in Kliniken so etwas geben wie „Abwarten, bis der Papierkorb brennt“ – mit der Anzeige wegen Brandstiftung und der Unterbringung nach § 63 Strafgesetzbuch (StGB) in der fernen Forensik kehrt wieder Frieden ein.

„Zwang und Gewalt hat auch mit Angst zu tun“

Ich will nun aber auch nicht so tun, als sei eine Psychiatrie mit ihrem ordnungspolitischen Anteil über alle Zweifel erhaben, sich quasi naturgesetzlich selbst erklärend. Dem ist nicht so!

Das belegt auch, warum wir uns hier versammelt haben, warum landauf, landab Tagungen zum Thema „Zwang und Gewalt in der Psychiatrie“ gut besucht sind – und wir auch hier ohne die Gesellschaft von Juristen nicht mehr klarkommen.

Auch wenn die DGSP seit je die Gewaltproblematik im Zentrum ihrer Reformideen hat – die aktuelle Debatte entstand durch das Moratorium, das Verbot der Zwangsmedikation durch die obersten Gerichte. Wie heißt es im Einladungsflyer zu dieser Veranstaltung: „Durch die BGH- und BVerfG-Urteile entstand die Möglichkeit, über Alternativen zur Zwangsbehandlung nachzudenken und in der Praxis zu erproben.“

Ist das geschehen? Haben sich die Kliniken nach dem Bekanntwerden des Stopps der Zwangsmedikation gegenseitig angeschaut und gesagt: „Wow, das ist jetzt echt mal eine Chance! Die Juristen helfen uns bei der Entwicklung einer gewaltfreien Psychiatrie! Endlich kommen wir mal weg von den eingefahrenen Bahnen, können Kreativität entwickeln, Neues erproben …“

Nein, das haben die Kliniken nicht getan – und ich auch nicht. Martin Zinkler in Heidenheim ist hier eine höchst löbliche Chefarztausnahme – aber die Gegebenheiten dort sollten bei einer Bewertung auch berücksichtigt werden: eine Tradition als Sozialpsychiatrie mit offenen Türen, ein ländliches Versorgungsgebiet mit 135000 Einwohnern …

Warum haben die anderen Kliniken nicht auch so wie Zinkler reagiert? Ich spreche für mich: weil das Thema Zwang und Gewalt auch mit Angst zu tun hat, auf beiden Seiten: der Behandelten und der Behandler. Psychische Störungen sind nicht selten Ausdruck von Angst, der Angst vor dem Leben, vor dem Verfolger, vor dem grenzverletzenden Übergriff aufseiten des Patienten, der Angst vor unberechenbarem Verhalten, vor der Fehleinschätzung der Situation, vor dem Suizid, letztlich der Angst vor körperlicher oder seelischer Verletzung beim psychiatrischen Mitarbeiter.

Zwangsmaßnahmen haben zugenommen

Es redet sich leicht über Gewalt. Wenn die Polizeibeamten dem finster dreinblickenden Mann die Handschellen lösen und der Beschluss nach dem Gesetz über Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke mit dem Behandlungsauftrag auf dem Tisch liegt – dann schlägt die Stunde der Wahrheit!

Sie werden sagen: Das ist doch die Akutsituation, das war doch gar nicht gemeint, es ging bei den Urteilen doch um das Verbot der Zwangsbehandlung im Betreuungsgesetz (BtG), also um schwerwiegende gesundheitliche Folgen für den Betroffenen und nicht um Gefahrenabwehr. Das stimmt nur zum Teil. Mehrere Bundesländer, u.a. Niedersachsen, haben die Zwangsbehandlung im Rahmen ihrer Psychisch-Kranken-Gesetze (PsychKGs) unter denselben Vorbehalt gestellt wie beim BtG und auch beim Maßregelvollzugsgesetz; mittlerweile hat das Bundesverfassungsgericht das sächsische PsychKG im Bereich der Zwangsbehandlung für verfassungswidrig erklärt.

Das ärztliche Handeln im Gefährdungsfall stützt sich auch heute – ohne die notwendige Novellierung des NPsychKG – auf den Notfallparagrafen 34 StGB („rechtfertigender Notstand“), der bei nachträglich anerkannter Rechtfertigung der Zwangsbehandlung Straffreiheit zusichert – ein rechtlich „dünnes Eis“, zumal keine Rechtsprechung in Präzedenzfällen vorliegt. Sie müssen dann nachweisen, dass eine nicht anders abwendbare Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes höherwertiges Rechtsgut bestand, dass sie angemessen und verhältnismäßig gehandelt haben.

Selbst wenn es nur seltene Situationen sind – Zahlen habe ich nicht, weil sie nur als Vergleichszahlen aussagekräftig wären, und die gibt es, dank insuffizienter Versorgungsforschung, nach wie vor nicht in allgemein gültiger Form –, das seltene Ereignis wirft dennoch lange Schatten. Immerhin, die Aussetzung der Zwangsbehandlung vom 1. Juli 2012 (mit dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 20. Juni 2012) bis zum 24. Februar 2013, als das neue BtG in Kraft trat, ermöglicht einen Vergleich mit dem Vorjahreszeitraum.

Tilman Steinert (Ravensburg), einer der wenigen Kollegen, die sich seit Jahrzehnten engagiert dem Gewaltthema widmen, hat in den sieben Kliniken des Zentrums für Psychiatrie Süd-Württemberg unter Einbeziehung von 1500 Patienten eine Zunahme von Zwangsmaßnahmen (Fixierungen/Isolierungen) um 43,8 Prozent bei acht Prozent mehr beteiligten Patienten festgestellt. Zwar hat sich die Dauer der Einzelmaßnahme um 18 Prozent verringert, die Gesamtdauer im Vergleich zum Vorjahr aber um acht Prozent erhöht (Vortrag auf der Bundesdirektorenkonferenz vom 18./19. April 2013). Die Bilanz in „normalen“ Kliniken entspricht den Schilderungen von pflegerischer Seite: eine drastische Zunahme von Gewaltmaßnahmen, die sich allerdings auf eine relativ beschränkte Personengruppe bezieht.

Zwangsbehandlung vs. unterlassene Hilfeleistung

Meine persönliche Bilanz ist – ohne belastbare Zahlen – ähnlich. Dabei sind die Einzelschicksale erschütternd: Eine 57-jährige frühere Lehrerin mit zweistelligen Vorbehandlungen bei bipolarer Psychose, in der Manie unter Haldol wiederholt binnen weniger Wochen voll remittiert, kommt im August vergangenen Jahres mit Diabetes, tiefer Beinvenenthrombose und Zustand nach Lungenembolie völlig verwahrlost im Rahmen einer BtG-Unterbringung zur Aufnahme, verweigert die Behandlung bei anhaltend aggressiv-übergriffigem Verhalten gegen Mitpatienten und Mitarbeiter, was zu wiederholten, lang dauernden Isolierungen führt. Nach gefährlichen Attacken auf Schwestern kommt es zur Fixierung und neuroleptischen Zwangsmedikation gemäß § 34 StGB, die jedoch nur vorübergehende Entspannung bringt. Bemerkenswert: Das Gericht hatte die tägliche, gewaltsame Thromboseprophylaxe zur Sicherung des Überlebens angeordnet, eine neuroleptische Behandlung jedoch ausdrücklich verboten.

Nach mehrmonatiger maniform-gereizter Verfassung entschließen wir uns als leitende Ärzte nach einem erneuten gewalttätigen Übergriff zu einer Fortführung der Medikation – nach kritischer Würdigung unserer ethischen Schmerzgrenze –, und zwar zu einem Zeitpunkt, wo die geplante Übernahme in ein geschlossenes Heim außerhalb der Versorgungsregion wegen der massiven Verhaltensstörungen von dort abgelehnt worden war. Binnen weniger Wochen kommt es zur vollständigen Remission, so wie wir es von zahlreichen Vorbehandlungen erwartet hatten.

Wenn es nur um das Rechthaben ginge, könnte man sich ja zurücklehnen. Was die Sache zu einem ethischen Sündenfall macht, ist die Klage der Patientin, warum wir sie in dieser zynischen Weise so lange unbehandelt gelassen haben.

Der Vorwurf der unterlassenen Hilfeleistung ist für den Arzt gegebenenfalls nicht „nur“ moralisch problematisch, auch rechtlich zwingt er zur sorgfältigen Dokumentation des „Für und Wider“ einer jeden Entscheidung.

Nach der im Februar dieses Jahres erfolgten Entlassung haben wir mit der Patientin eine Behandlungsvereinbarung abgeschlossen. Weil wir über langjährige Erfahrungen mit diesem Instrument verfügen, ist klar, dass es nur bei einem kleinen Teil der Patienten infrage kommt und im Regelfall mindestens eine problematische Aufnahme vorangegangen ist. Gleichzeitig gehört die Behandlungsvereinbarung zu den zu selten genutzten Möglichkeiten, Eskalationen zu verhindern.

Zwangsbehandlung als Ultima Ratio

Diesen wenigen, aber grausamen, die Mitarbeiter und ganze Stationen (und damit besonders die Mitpatienten) bis an die Grenze des Erträglichen belastenden Fällen stehen diejenigen gegenüber, die uns nach langen und schwierigen Monaten ohne medikamentöse Behandlung mit einer schrittweisen Besserung überraschten, an die wir mit der Zeit selbst nicht mehr geglaubt hatten. Das sind dann die Beispiele, von denen Zinkler spricht: dass wir solche Verläufe gar nicht mehr kennen und den Betroffenen im Zweifelsfall die traumatisierende Erfahrung der Zwangsmedikation zumuten, die Erfahrung der „Selbstwirksamkeit“ aber vorenthalten.

Die 45-jährige nach BtG untergebrachte manische Beamtin hat es uns nicht leicht gemacht, tatenlos der Zerstörung ihres Arbeitsplatzes (jetzt befristet berentet), ihrer Familie (Trennung von Mann und Sohn) und ihrer Wohnung (polizeilicher Platzverweis aus dem Eigenheim) zuzusehen – tatenlos im Sinne der klaren Lithiumindikation bei bipolarer Störung. Ansonsten haben wir uns reingehängt in den Versuch, die Katastrophe abzuwenden.

In seinem Urteil vom 12. Oktober 2011 legt das Bundesverfassungsgericht fest, wie dabei vorzugehen ist:

Der Versuch muss

• ernsthaft sein,
• mit dem nötigen Zeitaufwand und
• ohne Ausübung unzulässigen Drucks betrieben werden,

um eine auf Vertrauen gegründete Zustimmung zu erreichen.

Ziel einer möglichen Zwangsmedikation ist bei Feststellung einer krankheitsbedingten Einsichtsunfähigkeit die Wiederherstellung der Selbstbestimmungsfähigkeit.

Eine Zwangsbehandlung muss dabei

• verhältnismäßig und erforderlich sowie
• nach Art und Dauer begrenzt sein.

Sie darf nur als Ultima Ratio nach erfolglosen Aufklärungs- und Motivationsversuchen, bei deutlich überwiegendem Nutzen und sofern keine in einwilligungsfähigem Zustand abgeschlossene Patientenverfügung entgegensteht, durchgeführt werden. Sie darf nicht mit mehr als einem „vernachlässigbaren Restrisiko irreversibler Gesundheitsschäden“ verbunden sein. Sie muss Erfolg versprechend sein und darf nicht mit Belastungen einhergehen, die außer Verhältnis zu dem erwartbaren Nutzen stehen.

Eine Richterin am Oberlandesgericht Celle hat uns kürzlich mitgeteilt, dass sie froh ist, dass mit dem Urteil die Ärzte endlich dazu gezwungen sind, mit ihren Patienten zu reden.

Der gute Wille der Richter, Menschen vor Missbrauch und Beschädigung durch die Psychiatrie zu schützen, ist unübersehbar. Auch wenn mir das Bild der Psychiatrie, das hier zugrunde gelegt wird, nicht gefällt: Hier steht nicht die Absicht von Helfern zur Debatte, sondern mögliche Folgen. Die Umsetzung wird als Auftrag verstanden. Insofern passen die Urteile zur UN-BRK.

„Die gerichtlichen Vorgaben bedeuten verstärkten Personaleinsatz“

An dieser Stelle ist ein Exkurs in die Psychiatriegeschichte angezeigt. Zu Beginn als medizinisches Fach hat die Psychiatrie in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts eine Therapeutik entwickelt, die wir aus heutiger Sicht nur als Folter beschreiben können – selbst wenn wir die besten Absichten unterstellen. Doch über Zwang und Gewalt zu reden, kann heute nicht erfolgen ohne Hinweise auf die Vernichtung von mehr als 200000 Psychiatriepatienten im Nationalsozialismus. Es waren die aus der Psychiatrie stammenden Bedienungsmannschaften der Verbrennungsöfen in der Anstalt Hadamar, hier ganz in der Nähe, die nach der Ermordung von 70072 Patienten mit ihren Öfen weiterzogen in die Vernichtungslager des Holocaust. Als Fach mit so einer Geschichte, nach Jahrzehnten des Verdrängens und Verleugnens, ist es mit dem Vertrauen der Bevölkerung verständlicherweise nicht so weit her.

Bei einem Verzicht auf Zwangsbehandlung taucht auch gern die Frage auf, womit die teure Krankenhausbehandlung denn gegenüber den Krankenkassen zu rechtfertigen sei, wenn ein wesentlicher Teil der Behandlung gar nicht erfolgt. Hier bin ich im Moment noch gelassen, da ich mich der reduktionistischen Sicht ‚Behandlung = Medikamente‘ gegenüber gut gewappnet sehe. Es graut mir allerdings vor dem neuen Entgeltsystem der Bundesregierung für die stationär-psychiatrische Behandlung, das mit seiner Degression, d.h. nach Verweildauer abnehmenden Pflegesätzen, einen ökonomischen Druck aufbauen wird, der die Marktchancen geschlossener Heime erheblich befördern könnte. Denn eins ist klar: Die Vorgaben der Gerichte lassen sich ohne verstärkten Personaleinsatz und eine qualifikatorische Offensive in beziehungsorientierter Arbeit nicht umsetzen. Und das kostet.

„Was wir anerkennen müssen …“

Aber ich will noch einmal auf die erzwungenen Erfahrungen zurückkommen. Immerhin haben wir anerkennen müssen,

• dass die meisten Patienten irgendwann unsere Behandlungsempfehlungen im Sinne einer Medikamentenbehandlung akzeptiert und – bei deutlich längerer Verweildauer – vom Krankenhausaufenthalt profitiert haben;
• dass mit der Überschätzung der Medikamente eine Unterschätzung der nicht medikamentösen Therapien einhergeht, insbesondere der Milieu- oder Soziotherapie;
• dass die Entwicklung zu einer erfreulichen Sensibilisierung gegenüber dem Thema Zwang/Gewalt geführt hat (ist Ihnen schon mal aufgefallen, wie viel Pflegekräfte im Schlüsselbund am Gürtel sichtbar den Magneten für die Fixiergurte tragen? Patienten sehen so etwas!);
• dass die Einführung eines flächendeckenden Deeskalationstrainings Standard zu werden scheint (bei uns in Form einer dreitägigen PART®-Schulung durch hauseigene Trainer für alle therapeutischen Mitarbeiter mit eintägiger Auffrischung alle zwei Jahre);
• dass zur Sensibilisierung auch gehört, die Bedeutung von Räumen zu erkennen: Das betrifft die zur Verfügung stehende Fläche und ausreichende Rückzugsmöglichkeiten, aber auch die wohnliche Gestaltung der Stationen;
• dass die rechtliche Unklarheit einen intensiven Austausch zwischen Justiz und Psychiatrie erzwingt, um die Auslegungsspielräume einzugrenzen – in Lüneburg mit einer Erhöhung der bislang einmal pro Jahr stattfindenden halbtägigen Richtertagung auf zweimal pro Jahr.

Übrigens: Die „Beamtin“ kam mir kürzlich auf der Treppe entgegen und berichtete strahlend von der neuen Wohnung, von der eingeleiteten Scheidung, davon, dass sie inzwischen Abilify nehme ... Kennen Sie das auch, dass man sich rückblickend manchmal fragt, wozu musste die Psychose jetzt sein? Dass wir manchmal Krankheiten bekämpfen, weil wir zu wenig vom Sinn der Störung verstehen?

Qualitätszirkel „Umgang mit Gewalt“

Wir haben uns darin bestätigt gefühlt, dass die Einrichtung eines Qualitätszirkels „Umgang mit Gewalt“ unter Leitung des ärztlichen Direktors und Beteiligung der verantwortlichen Pflegekräfte und Oberärzte (auch nach Einführung der 1:1-Betreuung für jeden fixierten Patienten) großen Sinn macht.

Dabei stellt sich zum Beispiel heraus, dass die Indikation zur und die Art der Zwangsmaßnahme bisweilen von irrationalen Faktoren bestimmt wird – in unserem Haus die über zwei Jahrzehnte gepflegte unterschiedliche Praxis von Isolierung und Fixierung in zwei Abteilungen (die einen fixierten, die anderen isolierten vorrangig); ein Zustand, der sich tendenziell auch in verschiedenen Einrichtungstypen (Fachklinik versus Abteilung) nachweisen ließ.

Ein anderer Aspekt ist die Bewertung des Begriffs Ultima Ratio: Natürlich ist es von vielfältigen Umständen abhängig, wenn von Patienten immer wieder berichtet wird, wie unterschiedlich in einzelnen Kliniken, aber auch verschiedenen Stationen, bis hin zu pflegerischen oder ärztlichen Personen, dieser Begriff ausgelegt wird. Hier eine Kultur des Umgangs zu entwickeln, wird man als stetigen Auftrag verstehen müssen.

Konkreter ist die Entwicklung einer Dokumentation der Maßnahmen, die auch einen standardisierten Vergleich zwischen den einzelnen Kliniken ermöglichen muss.

Und eine Forderung, die von Betroffenen immer wieder, viel zu oft vergeblich, gestellt wird: Wenn es schon passiert ist, wenn Fixierung, Isolierung oder Zwangsmedikation erfolgt ist, dann ist an der Tatsache nichts mehr zu ändern – aber an der Art, wie man damit umgeht!

Die Nachbesprechung als verpflichtender Teil jeder Zwangsmaßnahme – auch hier wäre viel gewonnen, wenn dies überall üblich wäre. Der Lerneffekt – für beide Seiten – kann gar nicht hoch genug eingeschätzt werden! Die nachträgliche Aufklärung von Missverständnissen lässt Verhaltensweisen, und zwar auf beiden Seiten, verständlich werden, fördert das Gespür für Weichenstellungen, für Alternativen, aber auch für Zweifel und Ambivalenzen; Konsequenz könnte sein, auch in der akuten Situation selbst den Patienten stärker einzubeziehen, ihn zum Beispiel einmal schlicht zu fragen: „Wie jetzt weiter?“

In unserem Qualitätszirkel sind immer wieder Dinge aufgefallen, die eigentlich banal und in ihrer Auswirkung auf Zwang und Gewalt dennoch zentral sein können. Die Auswirkung der Belegung beispielsweise: Was muten wir in den Akutaufnahmestationen Betroffenen oft zu? Hinter geschlossenen Türen zwanzig bis dreißig schwerstkranke Patienten mit ganz unterschiedlichen Krisen, von der Suizidalität in der Depression bis zum erregten Alkoholiker?!

Gerade die häufige Überbelegung psychiatrischer Kliniken verweist auf den Zusammenhang mit den außerklinischen Hilfestrukturen. Solange

• Krisendienste an sieben Tagen in der Woche noch eine Seltenheit sind,
• die ambulante psychiatrische Pflege nicht selbstverständlicher Teil des Leistungsspektrums ist,
• sozialpsychiatrische Verbünde bzw. ihre Leistungsanbieter aneinander vorbeiarbeiten, schlimmstenfalls sich konkurrierend um Marktanteile bekämpfen,

so lange ist die Klinik mit ihrer 24-Stunden-Aufnahmeverpflichtung als gemeinsame Endstrecke völlig überfordert.

Was halten Sie von einer Anregung, die mir ein Kollege, Leiter eines Sozialpsychiatrischen Dienstes, neulich für die Novellierungsdebatte des NPsychKG mitgegeben hat: In einem nächsten BGH-Urteil wird die Erlaubnis zur Durchführung von Zwangsbehandlungen in den Ländergesetzen daran geknüpft, binnen zwei Jahren die ambulante Intensivbehandlung (Hometreatment) als flächendeckendes Angebot einzuführen! Damit endlich klar wird, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen der Qualität der Behandlungsmöglichkeiten außerhalb der Klinik und dem, was einem – aus Sicht der Klinik – bisweilen an unlösbaren Problemen vor die Füße gekippt wird.

Dass diese Forderung nach besserer und früherer Krisenintervention zur Gewaltvermeidung besonders von den Angehörigen erhoben wird, muss nicht überraschen.

Das Trugbild des autonomen Subjekts

Am Ende meiner Überlegungen möchte ich noch einmal grundsätzlich werden: Zu dem Dilemma von Hilfe und Zwang gesellt sich für mich in der aktuellen Debatte auch ein Dilemma mit unserem Menschenbild. Das, was sich in der Rechtsprechung abbildet, ist ein allgemein in unserer Gesellschaft wahrnehmbares Verständnis vom Menschen als autonomem Subjekt.

Der selbstverantwortliche, freie Bürger, dessen freier Wille zum höchsten Rechtsgut erklärt wird – in der Wirklichkeit seines oft elenden Alltags, abhängig von den sozialen Zwängen und fremdbestimmt durch immer komplexere Regeln, deren Nichtbefolgung ein nachhaltiges Scheitern bewirkt –, dieses Trugbild des autonomen Subjekts ist Teil eines neoliberalen Gesellschaftsmodells, das nach meiner Überzeugung mitverantwortlich ist für die Zunahme massenhaften psychischen Leids.

Da, wo es an der Zeit wäre, solche Widersprüche kollektiv zu diskutieren und gesellschaftliche Lösungen zu entwickeln, gerät der Einzelne in Krisen, mit deren Lösung die Psychiatrie völlig überfordert ist.

Ich erwähne dies abschließend, weil ich glaube, dass wir uns damit bescheiden müssen, das Dilemma von Hilfe und Zwang abzuschwächen. Dazu ist einiges geschehen und vieles noch zu tun. Wir werden es nicht lösen.

Dr. med. Sebastian Stierl ist ärztlicher Direktor am Psychiatrischen Krankenhaus Lüneburg.

E-Mail-Kontakt: sebastian.stierl@pk.lueneburg.de

Anmerkungen:

1. Der Artikel ist die bearbeitete Fassung des gleichnamigen Vortrags auf der gemeinsamen Tagung der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie und der Hessischen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie in Kooperation mit dem Betreuungsgerichtstag e.V. am 23.5.2013 in Frankfurt am Main.
2. Melchinger, H.: Jedem seine Psychotherapie? Gravierende Fehlentwicklungen in der ambulanten psychiatrischen/psychotherapeutischen Versorgung. In: Impulse, Band 4: Psychiatrie in Bewegung. Hrsg. Stefan Raueiser und Wolfgang Schreiber. Irsee: Grizeto-Verlag, 2012, S. 37–60.
3. Klee, E.: „Euthanasie“ im NS-Staat. Die „Vernichtung lebensunwerten Lebens“. Frankfurt am Main: Fischer-Verlag, 1983.
4. Ketelsen, R.; Schulz, M.; Zechert, C.: Seelische Krise und Aggressivität. Der Umgang mit Deeskalation und Zwang. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 2007.
5. Siehe DGPPN (Hrsg.): Therapeutische Maßnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie. S2 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 2009.

[1]Quelle: soziale psychiatrie, 37. Jg., Ausgabe 4; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.