Offener Dialog und eigene Verantwortung[1]

Auf den ersten Blick lässt sich das Thema dieses Beitrags in wenigen Sätzen abhandeln: Nur wenn in helfenden Systemen miteinander gesprochen wird – „Dialoge“ – und alle Beteiligten in diesen Dialogen „offen“ sind für die Sichtweisen, Wünsche und Bedürfnisse des anderen – also besonders wir Profis offen sind für das, was unsere Klienten meinen, brauchen und wünschen –, nur dann entstehen Chancen für Selbstbestimmung auf der Klientenseite. Denn Selbstbestimmung braucht Freiräume, Wahlmöglichkeiten – und gleiche Augenhöhe mit den beteiligten Profis.
Ich nehme an, jedem Leser und jeder Leserin ist deutlich, dass gleiche Augenhöhe nur zustande kommt, wenn wir Profis uns zurücknehmen, freie Räume lassen, Abweichungen von unseren Vorstellungen zulassen und darauf gefasst sind, dass unsere Klienten auch mal andere Wege gehen, als wir ihnen wünschen.
Der Begriff „offener Dialog“ steht aber speziell für eine in Finnland entwickelte Gesprächsform, die das Ideal wechselseitigen Verstehens auf gleicher Augenhöhe aus meiner Sicht besonders gut verwirklicht und die ich darum hier kurz vorstellen möchte.1 Danach gebe ich einen kurzen Überblick über einige – vor allem systemische – Ideen, die zur Entwicklung dieses offenen Dialogs beigetragen haben. Im letzten Drittel versuche ich dann, einige Antworten auf die Frage, was wir als professionelle Helfer daraus lernen können – also die Frage: Was können wir darüber lernen, wie wir unseren Klienten ein Maximum an Selbstbestimmung einerseits belassen, andererseits ermöglichen, indem wir sie dabei unterstützen?

Bedürfnisangepasste Behandlung und offener Dialog

Das Konzept des „offenen Dialogs“ wurde von Jaakko Seikkula und Mitarbeitern in der nordfinnischen Provinz Westlappland erarbeitet und umgesetzt und in etlichen skandinavischen und baltischen Regionen übernommen. Es handelt sich um eine Weiterentwicklung der bedürfnisangepassten Behandlung für Menschen mit Psychosen, die im Rahmen des finnischen Psychoseprojektes in mehreren Schritten konzipiert wurde, einer vorwiegend ambulant-zugehenden, stark psychotherapeutisch durchdrungenen, ganzheitlichen und individuell angepassten Behandlung unter regelmäßiger Einbeziehung des sozialen Umfelds.

Ich möchte diesen Ansatz hier nur im Überblick darstellen, er ist ja inzwischen in mehreren deutschsprachigen Zeitschriften und Büchern beschrieben worden.
Aus meiner Sicht ist „bedürfnisangepasste Behandlung“ eine überzeugende Verbindung von Gemeindepsychiatrie und Psychotherapie – zwei Welten, die hierzulande sehr stark getrennt entwickelt wurden und erst ganz allmählich zueinander finden. Die Regionen, die mit diesem Ansatz arbeiten, haben im Einzelnen durchaus unterschiedliche Arbeitsweisen, aber sie haben einen gemeinsamen Kanon von Grundprinzipien:

1. Sofort reagieren: jederzeit erreichbar sein, ein erstes persönliches Gespräch so bald wie möglich zustande bringen.
2. Das soziale Netzwerk einbeziehen: „Therapieversammlungen“ mit allen Beteiligten zu Beginn und im weiteren Verlauf als Kernbestandteil der Hilfen, möglichst zu Hause bzw. am Ort der Krise, auch zum Beispiel in der Praxis des Hausarztes, bei Einweisung auch im Krankenhaus; Ziele der Therapieversammlungen: die hinter den Symptomen liegende Problematik verstehen und davon ausgehend individuelle Hilfe anbieten; dabei ist klassische medizinische Behandlung nachrangig.
3. Sich flexibel auf Bedürfnisse einstellen: keine Anwendung schematischer Behandlungsroutine, auch ungewöhnliche Hilfen.
4. Verantwortung übernehmen: Das zuerst aktive Team bleibt für den gesamten Hilfezeitraum verantwortlich für das Zustandekommen und die Organisation aller Hilfen, aber nicht in dem Sinne, dass wir „Bestimmer“ sind (darauf komme ich später).
5. Psychologische Kontinuität gewährleisten: Dasselbe Team bleibt im persönlichen therapeutischen Kontakt, erforderlichenfalls auch über Zeiträume von zum Beispiel fünf Jahren.
6. Krisen- statt Krankheitsperspektive: Es geht um die Bewältigung individueller Krisen, nicht primär um Krankheit und die Beseitigung von Symptomen.
7. Unsicherheit tolerieren.
8. Dialogik.

Die beiden zuletzt genannten Prinzipien finden sich in dem Konzept des offenen Dialogs. Er bringt als zusätzliches Element ein besonderes Verständnis hilfreicher Gespräche zwischen allen im Einzelfall Beteiligten ein. Das sind in der Regel mehr als zwei, der Begriff „Dialog“ meint also nicht ein Vieraugengespräch, sondern „Dialogismus“ im Gegensatz zu „monologischen“ Gesprächen. Monologische Gespräche sind solche, die von einer Seite mit ihren Konzepten und Absichten dominiert werden. Gespräche können in diesem Sinne auch dann „monologisch“ verlaufen, wenn mehrere Menschen an ihnen teilnehmen. Klassische Beispiele sind das Abfragen von Symptomen durch behandelnde Ärzte oder, ebenso, von Kompetenzen und Defiziten in Teilhabebereichen durch professionelle Mitarbeiter der Pflege oder Eingliederungshilfe (IBRP-Hilfeplanung kann somit sehr monologisch sein!). Solche Gespräche richten sich nach den Konzepten nur eines Gesprächsteilnehmers, dessen „Welt“ den Gesprächsverlauf bestimmt. Da treffen also gerade nicht verschiedene Welten aufeinander, tauschen ihre Meinungen und Bedeutungen aus, missverstehen sich anfangs und verstehen einander allmählich immer besser – wie es eben in dialogischen Kommunikationen sein sollte.
Für das allmählich wachsende gegenseitige Verstehen in offenen Dialogen hat Jaakko Seikkula einen Begriff geprägt, der mir sehr gefällt: „wechselseitiges Erstaunen“. Die Bereitschaft, sich immer wieder „erstaunen“ zu lassen, ist eine entscheidende Bedingung für das Gelingen offener Dialoge.
Dialogische Kommunikation findet über die Grenzen zwischen den beiden Subsystemen hinweg statt. Also nicht nur: Die Klientenseite versteht unsere Sicht der Dinge und unsere Vorstellungen über sie und ihre Probleme. Sondern ebenso: Wir bemühen uns fortlaufend, die Welten unserer Klienten und ihrer nahen Mitmenschen zu verstehen – auch und gerade da, wo sie sich unverständlich zeigen, wo uns das Verstehen schwer gemacht wird, wo geduldiges Abwarten und immer wieder neues Bemühen erforderlich ist, wo Verstehen erst nach und nach in vielen Alltagsbegegnungen wachsen kann.
Offener Dialog ist also die Begegnung vieler Welten, ihre wechselseitige Öffnung für die anderen, der Austausch von Ideen, das Lernen im „wechselseitigen Erstaunen“.
Um diese professionelle Haltung zu erwerben und offene Dialoge verwirklichen zu können, haben in der Region Westlappland alle professionellen Mitarbeiter, gleich welcher Berufsgruppe, eine dreijährige psychotherapeutische Vollausbildung durchlaufen.
Eine wichtige Voraussetzung für das Gelingen dialogischer Kommunikation möchte ich eigens noch einmal hervorheben, nämlich unsere Bereitschaft, Unsicherheiten zu tolerieren. Diagnosen – ärztliche, pflegerische, sozialarbeiterische und andere – haben ja aus unserer Sicht den Vorteil, dass sie uns Sicherheit verschaffen: Wir „wissen“, woran wir sind und was wir zu tun haben. Der Nachteil dieser Sicherheit ist die fehlende Offenheit für ganz andere Vorstellungen, die unsere Klienten ja gelegentlich haben. Das führt dann zu Begriffen wie „Krankheitseinsicht“ oder „Compliance“, die letztlich bedeuten, dass der Klient sich unserer Sicht der Dinge anzupassen hat. Deswegen erfordert dialogische Kommunikation auf unserer Seite den Verzicht auf schnelle Sicherheit, besonders wenn es um Psychoseprobleme mit ihrer oft ganz anderen Weltsicht geht. Wir müssen lernen, so lange wie möglich auszuhalten, dass wir nicht wissen, woran wir sind – dass es eben schwer sein kann, Menschen mit Psychosen mit ihren Vorstellungen und ihren Beweggründen für ungewöhnliches Verhalten zu verstehen.

Helfende Systeme, helfende Tätigkeiten und hilfreiche Dialoge

In diesem Abschnitt möchte ich Überlegungen vortragen, die auf systemischen Grundideen beruhen.

Helfende Systeme als Problemsysteme
Wenn in einem sozialen System die Idee auftaucht, einer oder mehrere Beteiligte – oder das ganze System – hätten ein „Problem“, das dieses System aus eigener Kraft nicht lösen könne, dann sucht sich das System, z.B. die Familie, Hilfe. Welche, das richtet sich nach der Art des benannten Problems. Wenn das Problem als „Erziehungsschwierigkeiten“ aufgefasst wird, wendet man sich etwa an eine Erziehungsberatungsstelle (oder vielleicht auch direkt an die „Supernanny“). Sieht man es als „Schulschwierigkeiten“, kommen der Klassenlehrer, der Schulpsychologische Dienst oder ähnliche Einrichtungen infrage usw.
Wenn der Gedanke an eine psychische Störung, Erkrankung oder Behinderung aufkommt, könnten Leute wie wir zurate gezogen werden. Dann treten zu der Familie, dem Paar oder dem jeweiligen „privaten“ System neue Personen hinzu: ein Psychiater, ein Team des betreuten Wohnens, eine Werkstatt, eine Klinik, ein gesetzlicher Betreuer – oder gleich alle auf einmal.
Neben das „private“ tritt also ein „professionelles“ System. Beide treten in Beziehungen zueinander und werden so zu einem größeren System. Kurt Ludewig hat es das „klinische System“ genannt. Harry Goolishian und Harlene Anderson aus Texas, USA, sprechen vom „Problemsystem“, also dem System, das um das Problem herum entsteht. Und sie entwickeln eine Sichtweise, die schematisch in der Abbildung 1 dargestellt ist: Ein „Problem“, das in einer sozialen Situation als solches benannt wird, erzeugt ein „System“ mit privaten und professionellen Mitgliedern. Dieses „System“ bestimmt durch seine Tätigkeit, was aus dem „Problem“ wird. Problem und System bedingen sich also gegenseitig.

Abb. 1

Und Goolishian und Anderson haben ein Qualitätskriterium für Problemsysteme mitgeliefert: Ein Problemsystem sollte so arbeiten, dass das Problem „gelöst“ wird. Wenn das erreicht wird, „löst“ sich das System „auf“. Lösung des Problems und Auflösung des Systems gehören zusammen (vgl. Abbildung 2).

Abb. 2

Vergleichen Sie bitte einmal den Gedanken vom gemeinsamen System, das wir mit unseren Klienten bilden, mit unseren gängigen Alltagsvorstellungen. Gut, es gibt die alte, immer noch wirkmächtige Idee von der „therapeutischen Gemeinschaft“ – aber leben wir die tatsächlich? Ich denke, wir geben uns in der Regel mit zaghaften Annäherungen zufrieden. Wir schaffen beispielsweise in Heimbereichen oder Tageskliniken ein heimeliges, fast familiäres Milieu, weil das unseren Bewohnern oder Patienten hilft, sich auf Beziehungen einzulassen und Vertrauen zu uns zu fassen – meistens jedenfalls.
Aber die Profis sind im Wohnheim keine „Mitbewohner“. Oder – wie Klaus Nouvertné es einmal gesagt hat –: Spätestens zu unserer Geburtstagsfeier laden wir die Klienten dann doch nicht ein. Nein, wir stellen uns unsere Tätigkeit doch meistens folgendermaßen vor: Wir haben es mit Menschen zu tun – Einzelpersonen, Paaren, Familien usw. –, die ein psychisches Problem „haben“. Das Problem ist auf ihrer Seite, in ihren sozialen Systemen, und da bleibt es auch! Fritz Simon hat diese Zuordnung des Problems zum „Besitz“ der Klienten einmal mit dem Buchtitel karikiert: „Meine Psychose, mein Fahrrad und ich“.
Wir selbst treten an diese Menschen von außen heran, führen hilfreiche Maßnahmen durch, führen hilfreiche Gespräche und so weiter – aber das Problem bleibt „deren“ Problem, es wird nicht „unseres“ und auch nicht „unser gemeinsames“. Oder haben Sie schon jemals gesagt: „Herr Müller und ich haben eine Psychose.“? Sicher nicht. Aber vielleicht haben Sie schon mal gedacht: „Das ist eine typische Psychosefamilie.“ Gemeint war dann die Familie des Klienten, bestimmt nicht die Gesamtheit der Mitwirkenden in einem „therapeutischen Milieu“.

Geteiltes Expertentum und geteilte Verantwortung
Was bedeutet die Vorstellung vom gemeinsamen Boot, in dem wir mit unseren Klienten und deren Angehörigen sitzen, für die Tätigkeiten, die wir tun – also für unsere Ruder-Beiträge zur Fortbewegung des Problemsystems?
Unsere gängige Vorstellung von unserer Arbeit im psychiatrischen Feld (Kybernetik 1. Ordnung2) geht ungefähr dahin, dass wir Experten für psychische Probleme und für Maßnahmen zu deren Besserung sind. Das heißt, wir verfügen über umfassende Expertise, um festzustellen, ob eine psychische Krankheit, Störung oder Behinderung vorliegt, wie sich diese auf die Lebensführung, die Arbeitsfähigkeit, die persönlichen Kompetenzen auswirkt. Darüber hinaus trauen wir uns auch zu, festzustellen (!), welchen Hilfebedarf unser Gegenüber hat, und wir meinen zu wissen, welche helfenden Maßnahmen zur Deckung dieses Bedarfs geeignet sind. Zwar hat es sich mit der Einführung der personenzentrierten Hilfeplanung durchgesetzt, die Klienten in alle diese Feststellungen mit ihren eigenen Sichtweisen einzubeziehen. Aber nach meinem Eindruck kommen diese Äußerungen der Klienten nur so lange zum Tragen, wie sie nicht allzu weit von den Vorstellungen der Profis abweichen. Von den Kostenträgern ganz zu schweigen!
Zur Illustration ein Beispiel: Wenn ein Klient mit langjähriger Psychosegeschichte und ausgeprägter Behinderung in der Selbstsorge partout in eine eigene Wohnung ziehen möchte, aber alle Profis, die ihn kennen, trauen es ihm auf absehbare Zeit nicht zu – nach wessen Vorstellungen wird der Hilfeplan geschrieben?
Das traditionelle Paradigma unserer Arbeit könnte man, etwas holzschnittartig, so zusammenfassen: Die Probleme und Hilfebedarfe sind auf der Klientenseite, das Expertentum auf der Seite der professionellen Helfer.
Unsere Arbeit ist in dieser Sicht letztlich vergleichbar der Reparatur technischer Systeme (Fahrzeuge, Waschmaschinen usw.). Dort ist ja auch von Reparatur- oder Wartungs-Bedarf und von Maßnahmen die Rede – die Vokabeln sind die gleichen wie in unserer Hilfeplanung.
Solange wir gestörte soziale Systeme – oder Systeme mit psychisch verletzten Individuen – von außen betrachten und in diese Systeme hinein von außen intervenieren, ist es geradezu unsere Pflicht, für alle Aspekte dieses Geschehens Experten zu sein – eben wie der Meister in der Autowerkstatt oder der Computerexperte.
Zu anderen Vorstellungen von unserer Tätigkeit kommt man mit der Kybernetik 2. Ordnung, z.B. mit dem Konzept vom Problemsystem, in dem Klienten, Angehörige und Profis gemeinsam bestimmen, wie das Problem sich entwickelt, ob eine Lösung zustande kommt oder nicht und wie sie aussieht.
Dann lauten die Fragen etwa so: Was tun wir zur Lösung von Problemen, was tut die Klientenseite dazu, wie arbeiten wir zusammen, wer bestimmt was? Man kommt auf diese Weise weg von der Vorstellung, dass Experten ihre hilfsbedürftigen Patienten oder Klienten „be-handeln“. Vielmehr „handeln“ beide Seiten, jede nach ihren Vorstellungen und Bedürfnissen, und sie müssen ihr Zusammenwirken „ver-handeln“ oder miteinander „aus-handeln“.
Jeder Beteiligte ist in dieser Vorstellung für sich selbst und das eigene Handeln verantwortlich: Klienten und Angehörige sind dafür verantwortlich, wie sie leben wollen, z.B. ob sie zusammen oder getrennt wohnen möchten, ob und welche Medikamente genommen werden sollen, ob der Klient eine Werkstatt oder eine Tagesstätte besucht oder lieber zu Hause bleibt. Für alle diese Entscheidungen sind also nicht wir zuständig! Die Gruppe um Steve de Shazer hat die Begründung dafür auf eine einfache Formel gebracht: „Patient knows best“ – die Betroffenen wissen selbst, was zu ihnen passt und wie sie leben möchten. Und, nebenbei bemerkt, sie haben ihre Entscheidungen schließlich auszubaden – nicht wir! Wir sind dagegen verantwortlich für die Qualität unserer Hilfeleistungen, nicht mehr und nicht weniger. Dazu gehört auch die Verantwortung dafür, dass Gespräche im helfenden System möglichst hilfreich sind, unter anderem also, dass die Klientenseite so weit wie möglich selbst bestimmt, wie es weitergehen soll. Und nur dafür, also für die Qualität unserer Arbeit, sind wir Experten!
Diese Vorstellung wird allgemein mit den Begriffen „geteilte Verantwortung“ und „geteiltes Expertentum“ zitiert. Sie beinhaltet offensichtlich von vornherein die Selbstbestimmung aufseiten der Klienten. Offener Dialog ist aus meiner Sicht die überzeugendste Umsetzung dieses Grundprinzips.

Auftragsklärung und offener Dialog
Nun ist die Vorstellung unseres umfassenden Expertentums ja durchaus nützlich, soll heißen: Sie bewährt sich in vielen Situationen, mit denen wir täglich zu tun haben. Sie erlaubt auch durchaus gezielte Maßnahmen zur Stärkung der Kompetenzen der hilfebedürftigen Menschen, z.B. Psychoedukation, Social-Skills-Training, Empowerment-Gruppen.
Sie bereitet also durchaus Menschen gezielt darauf vor, ihr Schicksal in die eigene Hand zu nehmen. Sie bietet aber keinen konzeptionellen Rahmen für Situationen, in denen die Psychiatrie-Erfahrenen und ihre Angehörigen ebendies tun; also selbst bestimmen, was sie für problematisch halten, was sie erreichen wollen und was ihre Bedürfnisse (nicht: Bedarfe!) an professioneller Unterstützung sind.
Unser ganzes diagnostisches Instrumentarium – ICD, ICF, Pflegeplanung, IBRP, MELBA – kann diese Fragen ja genau nicht beantworten. Vielmehr ist dafür eine Kommunikation im helfenden System erforderlich, deren gedanklicher Ausgangspunkt die Ermittlung der Meinungen und Wünsche der Klienten und Angehörigen ist. Und diese Meinungen und Wünsche sind dann hauptsächliche Richtschnur aller zu erbringenden Hilfen.
Zugegeben: Für Notfallsituationen, in denen die Abwehr von Eigen- oder Fremdgefährdung im Vordergrund steht, eignet sich dieses Paradigma nicht. Hier sind professionelle Expertise und rasches Handeln gefragt, wenn es sein muss sogar gegen die Wünsche der Klienten. In allen übrigen Situationen dagegen sollten eine ergebnisoffene, klientengeleitete Verständigung über das Problem und etwaige Lösungen möglich sein. Das wäre dann ein im Wortsinne „offener“ Dialog zwischen dem privaten und dem professionellen Subsystem.
Systemisch inspirierte Profis sprechen an dieser Stelle gerne von „Auftragsklärung“. Dieser Begriff bringt durchaus respektvoll zum Ausdruck, dass wir eine Dienstleistung erbringen und die Klienten und Angehörigen als unsere Auftraggeber ansehen.
Ich möchte an dieser Stelle nicht näher darauf eingehen, dass die Klienten ja bestenfalls einer von mehreren Auftraggebern sind, neben den Kostenträgern, den Ordnungsbehörden, gesetzlichen Betreuern, zuweisenden Einrichtungen usw. Diese Kritik am „Kundenmodell“ wird uns ja gerade von Psychiatrie-Erfahrenen entgegengehalten.
Ich empfinde den Begriff „Auftragsklärung“ noch in einer anderen Hinsicht als unzureichend für unsere Arbeit. Wir haben es ja meist mit Menschen zu tun, deren „Auftrag“ wir nicht einfach erfragen und dann erfüllen können. Schwere psychische Störungen zeichnen sich geradezu dadurch aus, dass Bedürfnisse in sich widersprüchlich, nur teilweise bewusst, nicht immer akzeptabel für die Umgebung, ja manchmal geradezu tabuisiert sind. Darum kann „Auftragsklärung“ nicht eine einmalige Befragung zu Beginn einer helfenden Beziehung sein, deren Ergebnis dann Gültigkeit für einen vom Kostenträger gesetzten „Bewilligungszeitraum“ beansprucht.
Eine so verstandene Auftragsermittlung folgt einer Vorstellung von reparaturbedürftigem System, die aus der technischen Welt stammt und in unseren Kontexten allenfalls Annäherungen an momentane, sich ändernde Bedürfnislagen erlaubt. Sie ist auch aus diesem Grunde unvermeidlich mit Einschränkungen der Selbstbestimmung verbunden. Vielmehr können wir die Bedürfnisse unserer Klienten nur in einem fortlaufenden, immer aufs Neue „offenen“ Dialog verstehen, der überdies nicht nur auf das jeweils gesprochene Wort abhebt, sondern „offen“ ist für zunächst verborgene Bedeutungen, für Ambivalenzen und ständige Veränderung. Ein solcher Dialog soll außerdem so geführt werden, dass er es hilfebedürftigen Menschen ermöglicht, sich zunehmend klarer, bewusster und selbstbewusster mit ihren Lebensschwierigkeiten und Bedürfnissen auseinanderzusetzen.

Psychotherapie als Idee und Methode in der gesamten Psychiatrie
Aber ist dies nicht eine Aufgabe für Psychotherapeuten, nicht für alle übrigen Berufsgruppen? Dem würde ich einerseits zustimmen: Ich habe versucht, eine im weiteren Sinne „psychotherapeutische“ Kommunikation zu beschreiben.
Andererseits: Nein, denn der Zugang zu spezialisierten Psychotherapeuten und ihren Arbeitskontexten – in der Regel niedergelassene Praxen – ist unseren Klienten oft verwehrt. Und dies nicht nur, weil Gutachter mit fachlich überholten Vorstellungen Psychotherapie etwa für Menschen mit Psychosen ablehnen. Das kommt zwar immer wieder vor, aber diese Hürde ließe sich überwinden.
Viele unserer Klienten können mit therapeutischen Gesprächen außerhalb ihrer Lebenswelt nichts anfangen, sie kommen in den Praxen der ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten gar nicht erst an. Ihnen wird eine psychotherapeutische Hilfe aber dann leichter zugänglich, wenn sie mit unmittelbarer Lebenserfahrung verknüpft ist und in bereits existierenden vertrauensvollen Beziehungen stattfindet. „Wenn die Klienten nicht zur Psychotherapiepraxis kommen, muss die Psychotherapie zu den Klienten kommen.“
Das ist zum einen räumlich-institutionell gemeint: Psychotherapie in diesem Sinne wird in den Diensten und Einrichtungen und von den Personen geleistet, die ohnehin lebensweltbezogene Hilfen erbringen.
Und es heißt zum anderen, dass therapeutische Hilfen zur persönlichen Weiterentwicklung nicht getrennt von alltäglichen Maßnahmen der Pflege oder Eingliederungshilfe erbracht werden, sondern dass diese Hilfen in einer therapeutischen Weise zu leisten sind. Damit meine ich das stetige Bemühen um Verstehen, den Respekt vor der Selbstbestimmung des Klienten und die Unterstützung seiner eigenen Entwicklung und seines eigenen Weges.

Selbstbestimmung fördern – worauf ist zu achten?

Aus dem bisher Gesagten möchte ich mit Blick auf meine Fragestellung sechs Thesen ableiten:

1. Frühe, sofortige Hilfe ermöglicht Selbstbestimmung
Ich hatte es am Anfang bei der Darstellung der Grundprinzipien bedürfnisangepasster Behandlung erwähnt: Dort wird großer Wert auf eine möglichst rasche Reaktion auf Anfragen gelegt. In Regionen, die schon lange nach einem solchen Ansatz arbeiten, scheint es allmählich zur Normalität zu werden, dass man bei psychosozialen Notlagen ein Krisenteam holt, das sich umgehend mit allen Beteiligten zu einem offenen Dialog zusammensetzt. Je früher in der Entwicklung einer Krise (z.B. einer akuten Psychose) ein solches Gespräch zustande kommt, umso handlungsfähiger sind Klient und Angehörige. Auf dem Höhepunkt einer Krise sind sie dagegen oft völlig erschöpft und brauchen Beruhigung und Entlastung, außerdem handelt es sich dann oft schon um Notfallsituationen, die ja bei uns regelmäßig mit freiwilliger oder unfreiwilliger Klinikeinweisung enden. Die Chancen für eine selbstbestimmte oder wenigstens mitbestimmte Hilfe sind dann erst einmal vertan. Deswegen sehe ich den Aufbau von Krisendiensten und die Stärkung ambulanter Hilfen als ein wichtiges Instrument zur Stärkung der Selbstbestimmung.

2. Hilfen im Lebenskontext ermöglichen mehr Selbstbestimmung als Hilfen in professionell gestalteten Kontexten
Auch dies ist in der bedürfnisangepassten Behandlung Standard: So weit wie möglich werden Therapieversammlungen des helfenden Systems in der privaten Umgebung der Klienten angeboten.
Wer schon einmal Hausbesuche gemacht hat, hat erlebt, welch gewaltigen Unterschied es machen kann, wer Gastgeber ist. Es liegt nahe, dass die Stimme der Klienten und Angehörigen in dieser Situation ein größeres Gewicht haben kann als im professionellen Rahmen, z.B. auf einer Klinikstation.
„Hilfe im Lebenskontext“ heißt außerdem regelmäßige Einbeziehung der Angehörigen, Freunde oder von anderen privaten Bezugspersonen: Berücksichtigung ihrer Wünsche, Respekt vor ihrer Selbstbestimmung, Unterstützung bei der Klärung von Konflikten zwischen ihnen (einschließlich der Klienten).

3. Gesicherte, verlässliche Beziehungen sind eine Voraussetzung für Autonomie
Diese Leitlinie gilt nicht nur in der bedürfnisangepassten Behandlung und auch nicht nur für psychisch Kranke, sondern für jeden von uns, wie es insbesondere die Bindungstheorie nachgewiesen hat. Aber für Menschen mit schweren Störungen oder Beeinträchtigungen gilt sie natürlich in besonderem Maße, und darum sollte es eine Richtschnur unseres professionellen Handelns sein, solche Beziehungen einerseits mit Klienten einzugehen und andererseits vorhandene private Beziehungen nach Kräften zu stärken.
Aus dieser These folgen viele Handlungsanweisungen, die ich hier nicht im Einzelnen ausführen kann, etwa

• dass Angehörige, Freunde und sonstige wichtige Personen aus dem privaten Umfeld so weit wie möglich einbezogen werden sollten,
  
• dass wir helfen sollten, Konflikte in diesen Beziehungen zu klären (statt allzu schnell für Trennung zu plädieren, z.B. für Herauslösung aus der Herkunftsfamilie), und
  
• dass wir als Beziehungspartner möglichst konstant zur Verfügung stehen sollten, solange wir gebraucht werden. Das ist ein Plädoyer für ganzheitliche Hilfen aus einer Hand und ein Argument gegen marktförmige Zersplitterung und unnötige Spezialisierung unserer Hilfesysteme – diese Entwicklungen sind geradezu Gift für Menschen mit hohem und komplexem Hilfebedarf.
  

4. Ergebnisoffene Dialoge verlangen von uns die Toleranz von Unsicherheit
Wenn wir in der Arbeit mit Klienten zu rasch nach vermeintlicher Klarheit und Sicherheit streben, verbauen wir ihnen und uns den Weg zum Verstehen ihrer eigenen Weltsicht und Bedürfnisse. Stattdessen sollten wir uns auf eine Weisheit besinnen, die mir zuerst als Spruch im Zimmer meiner heranwachsenden Tochter begegnet ist: „Der Kopf ist rund, damit das Denken die Richtung ändern kann.“ Gefordert ist Flexibilität im Denken, das Vermeiden frühzeitiger Festlegungen, die Bereitschaft, unsere eigenen Vorstellungen immer wieder infrage zu stellen und auf das Unerwartete gefasst zu bleiben.
Das führt meines Erachtens auch dazu, dass wir davon wegkommen müssen, immer sofort an „Maßnahmen“ zu denken. Ich meine damit medizinische Behandlungsmaßnahmen (z.B. Psychopharmaka!) ebenso wie sozialarbeiterische oder pflegerische Hilfen (IBRP!). Etwas zugespitzt, würde ich behaupten: Allzu oft ersetzen wir das Verstehen unserer Klienten durch vorschnelle Aktivität. Damit schneiden wir uns Erkenntnisse ab und verhindern Selbstentfaltung und Selbstbestimmung.
Außerhalb von Gefahrensituationen sollten wir mit Diagnosen und Maßnahmen darum so zurückhaltend wie möglich sein. Sie sollten am Ende des Dialogs einsetzen, nicht am Anfang.

5. Psychotherapie muss zu den Klienten kommen
Ich habe diesen Gesichtspunkt vorhin ausführlich erörtert – noch einmal zusammengefasst: Für alle diejenigen, die nicht aus eigener Kraft zu niedergelassenen Psychotherapeuten kommen und sich dort erfolgreich halten, sollten wir eine psychotherapeutische Durchdringung jener Hilfen leisten, die ihnen zugänglich sind. Und das können alle Arten psychiatrischer und psychosozialer Hilfen sein.

6. Psychotherapeutische Aus- und Weiterbildung sollte zum Standard aller psychosozialen Berufsgruppen gehören …
… und das nicht, damit sie alle ihre bisherige Arbeit verlassen und sich niederlassen – das geht für die meisten ja ohnehin nicht. Sondern damit sie die Durchdringung, von der ich eben sprach, mit Leben füllen können.
Es gibt erfreulicherweise Entwicklungen in diese Richtung. Sie sind zwar nicht gerade stürmisch, aber doch es gibt sie – zunehmend. Zu erwähnen wäre beispielsweise der ‚Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie’, auch wenn die psychotherapeutische Ausbildung der Assistenzärzte zum Teil schmalspurig bleibt. Oder die Bestrebungen, den Studiengang ‚Klinische Sozialarbeit’ aufzubauen, orientiert am amerikanischen Vorbild. Außerdem gibt es eine zunehmende Zahl von Weiterbildungsangeboten für alle Berufsgruppen, von denen ich hier naheliegenderweise eines herausgreifen möchte, nämlich die DGSP-Weiterbildung „Psychotherapeutische Grundhaltung in psychiatrischen Kontexten“. Sie erfreut sich großer Nachfrage; der zweite Kurs in Magdeburg hat kürzlich begonnen.

Nils Greve

Nils Greve ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und Diplom-Psychologe. Er ist Geschäftsführer und leitender Arzt des Psychosozialen Trägervereins Solingen. Der Artikel ist die vom Autor bearbeitete Fassung seines Vortrags auf der DGSP-Jahrestagung 2008 in Leipzig.

Anmerkungen:
1 Ausführliche Darstellung bei Jaakko Seikkula und Tom Erik Arnkil: Dialoge im Netzwerk. Neue Beratungskonzepte für die psychosoziale Praxis. Neumünster: Paranus-Verlag, 2007. – Vgl. auch: Johan Cullberg: Therapie der Psychosen. Ein interdisziplinärer Ansatz. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 2008.
2 Kybernetik, die Lehre von der Funktion komplexer Systeme, beschreibt Systeme entweder von außen (Kybernetik 1. Ordnung) oder als teilnehmende Beobachtung (2. Ordnung). Während wir meist vereinfachend unsere Klienten (und gegebenenfalls ihre Familiensysteme) von außen beschreiben, ermöglicht die Kybernetik 2. Ordnung ein erweitertes Verständnis helfender Systeme.

((BU))

Hanna Susemihl: Sog der Zukunft
Hanna Susemihl: Stardance
((Zitate))

„Eine wichtige Voraussetzung ist unsere Bereitschaft, Unsicherheiten zu tolerieren“

„Patient knows best“

„Verlässliche Beziehungen sind eine Voraussetzung für Autonomie“

[1] Quelle: Rundbrief der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V., Ausgabe 2/April 2009, 33. Jg. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Autors und der Redaktion.