Perspektiven der Krankenhausbehandlung[1]

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Was macht das zukünftige Entgeltsystem aus den Kliniken für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik?

Von Peter Kruckenberg

Man darf es ruhig aussprechen: Alles in allem ist die psychiatrisch-psychotherapeutische Krankenhausbehandlung in Deutschland schlecht, vor allem für Patienten mit schweren Beeinträchtigungen und erheblichen sozialen Problemen –  konzeptionell rückständig, personell unterbesetzt, gemeindepsychiatrisch kaum integriert. Die Situation auf Akutstationen ist vielerorts im Grunde skandalös. Wir haben uns fast schon daran gewöhnt.

Zur Lage

Sämtliche Kriterien für „Prozessqualität“ können nicht annähernd erfüllt werden – Beziehungsarbeit, Lebensweltbezogenheit, personale Kontinuität der Begleitung, psychotherapeutische Orientierung, milieutherapeutisches Klima usw. Nicht selten sind psychiatrische Krankenhausbehandlungen nicht nur hilfreich, sondern auch ein zusätzliches Lebenstrauma.

Ich zögere, das auszusprechen – der Patienten wegen, denn sie haben meist keine Alternative; der Mitarbeiter wegen, denn viele bemühen sich und würden gern anders arbeiten. Andere  sind ausgebrannt, ohne die Erwartung, dass sich etwas bessern könnte.

Natürlich gibt es auch gute und lebendige Kliniken – mit  einer gewachsenen therapeutischen Kultur und noch erträglicher finanzieller Situation. An denen kann man sehen, wie es anders sein könnte.

Damit meine ich nicht die psychotherapeutisch orientierten „Spezialstationen“ für „elektive“ Patienten, die wenig pflegerische Betreuung brauchen, deshalb mehr Ärzte und Psychologen einstellen können, denen auch längere Verweildauern zugestanden werden, die bei Verhaltensproblemen auf die Akutstationen verlegen und für den Träger lukrativ sind – entweder für Gewinnentnahmen oder für die schon sprichwörtliche „Quersubventionierung“ anderer Krankenhausbereiche.

Wenn ich es richtig sehe, interessieren sich nicht viele Menschen für die Lage im psychiatrischen Krankenhaus – auch in der DGSP so viele nicht. Immer mehr DGSPler hat es in die „komplementären“ Bereiche gezogen, in denen die Arbeit auch nicht leicht ist, aber oft selbstständiger zu gestalten. Von dort wird die Klinik oft kritisch gesehen, sachlich durchaus zu Recht, aber nicht selten mit wenig Verständnis für die Situation der Klinikmitarbeiterinnen und -mitarbeiter.

Zur Vorgeschichte

Das psychiatrische Krankenhaus hat eine lange Geschichte als Zufluchtsort, wenn nichts anderes hilft, und zugleich als Ort inhumaner Ausgrenzung – bis hin zu den Patiententötungen in der Nazizeit. Nach dem Weltkrieg wurden „die elenden und menschenunwürdigen“ Zustände in den Krankenhäusern erst 1973 von der Enquete-Kommission öffentlich gemacht und in der Enquete dann die Zukunft des Krankenhauses positiv als zentrales Behandlungszentrum im Versorgungsgebiet beschrieben. Immerhin gab es in den Jahren danach einige bauliche Verbesserungen, auch die Einrichtung von Institutsambulanzen.

Aber erst 1991 wurde mit der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) ein verbindlicher Rahmen für eine angemessene Personalausstattung geschaffen, der auf der Grundlage eines berufsübergreifenden sozialpsychiatrisch-psychotherapeutischen Konzepts die Aufgaben der Mitarbeiter differenziert beschrieb und mit Minutenwerten für ihre Tätigkeiten absicherte. Durch die so definierte Personalbemessung – mit der Festschreibung, dass das Personal auch einzustellen, sonst das Geld zurückzuzahlen sei – wurde in vier Jahren die Personalsituation bundesweit fast überall verbessert, um durchschnittlich zirka 20 Prozent. Die tief greifenden Auswirkungen auf die Qualität der Behandlung wurden auch von den Krankenkassen und den Fachverbänden anerkannt (Evaluation der Aktion Psychisch Kranke [APK] 1996).

Was oft verschwiegen wird: Die Psych-PV war eine Investition mit Einspareffekt. Von 1991 bis 2004 stieg die Fallzahl um 80 Prozent. Dennoch sank die Zahl der Berechnungstage um 33 Prozent [!] (in der Somatik: Fallzahlen plus 14 Prozent, Berechnungstage minus 27 Prozent).

Der damit verbundene zusätzliche Leistungsaufwand war auch bei 100 Prozent Psych-PV-Ausstattung kaum zu verkraften – darüber hinaus aber wurde 1996 die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) so geändert, dass es streitig war, ob wegen der weiterhin gültigen Psych-PV die dafür erforderlichen Personalkosten auch finanziert werden müssten. Die Krankenkassen weigerten sich, die wenigsten Krankenhausträger wagten den Konflikt. Beide Seiten verhielten sich so, als gelte die Psych-PV nicht mehr, allenfalls eingeschränkt. Es kam zum sprichwörtlichen „Sinkflug der Personalausstattung“. Bei großer Streuung zwischen den Kliniken war die Personalbesetzung 2004 (Jahr der zweiten Evaluation durch die APK) bis auf 89 Prozent Psych-PV im Durchschnitt gefallen, bei 13 Prozent der Häuser lag sie unter 80 Prozent – mit weiterhin fallender Tendenz in den Folgejahren. Hinzu kam in vielen psychiatrischen Kliniken ein zusätzlicher Personalabbau durch die Quersubventionierung anderer Krankenhausbereiche aus den Erlösen der Psychiatrie. Insgesamt war die Personalsituation Ende 2008 trotz der inzwischen erheblichen Leistungsverdichtung vielerorts schlechter als vor der Psych-PV.

Neben der Evaluation der Psych-PV durch die APK haben 2007 vor allem zwei Initiativen den Druck in Richtung einer gesetzlichen Neuordnung verstärkt:

– In einem Konsenspapier aller Fachverbände und Bundesarbeitsgemeinschaften wurde die Notwendigkeit der Weiterentwicklung des Entgeltsystems für die Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie mit folgender fachlichen Zielsetzung betont:

„Komplexe Krankenhausbehandlung findet im Krankenhaus und vom Krankenhaus aus in der Lebenswelt des Patienten statt. Die Behandlung durch das Krankenhaus ist ausgerichtet auf die Durchführung zielgruppenorientierter, personenzentrierter Komplexleistungen mit flexiblem Einsatz von individuell angepasster ambulanter, teilstationärer und vollstationärer Diagnostik und Therapie. Durch den Ausbau mobiler, aufsuchender, kontinuierlich begleitender ambulanter Behandlung durch multiprofessionelle Teams soll insbesondere vollstationäre Behandlung verkürzt oder vermieden werden.“ 

Fallpauschalen wurden als fehlsteuernd abgelehnt.

– Ähnlich äußerte sich die Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG), mit der ausdrücklichen Zielsetzung der „Flexibilisierung des Ortes der Leistungserbringung“ in Richtung „Hometreatment“ und dem Hinweis, dass bei schlechter Behandlungsqualität mit einem höheren Aufwand in der Eingliederungshilfe, aber auch in der Forensik zu rechnen sei.

Das neue Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG)

Der vom Bundesministerium für Gesundheit 2007 erarbeitete Gesetzentwurf des KHRG sah vor, anstelle von Fallpauschalen „ein eigenständiges, tagesbezogenes, pauschaliertes Vergütungssystem für psychiatrisch-psychotherapeutische Krankenhäuser und Fachabteilungen zu entwickeln“. Diese sollten, ähnlich wie das bei den Fallpauschalen (DRG-G) geschah, empirisch aus der gegebenen Versorgungssituation ermittelt werden. Der Entwurf enthielt aber keine verbindliche Vorgabe, inwieweit vorher die Personalbemessung der Psych-PV wiederhergestellt werden sollte. Ein derartiges Vorgehen hätte nur eine „Umverteilung der Unterversorgung“ erzeugt.

Erst in der letzten Woche vor der Verabschiedung im Dezember 2008 erreichten engagierte Abgeordnete im  Gesundheitsausschuss des Bundestages eine wesentliche Verbesserung des inzwischen – im Januar 2009 – in Kraft getretenen Gesetzes.

Das Gesetz beauftragt die Selbstverwaltungspartner – den Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV), die private Krankenversicherung (PKV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), unterstützt durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) – ein neues tagesbezogenes Entgeltsystem zu entwickeln.1 Dabei soll von den Behandlungsbereichen der Psych-PV ausgegangen werden. „Ein Fallbezug wie bei beim DRG-System erscheint … grundsätzlich nicht geeignet“ heißt es in der Gesetzesbegründung. Vielmehr wird auf fachliche Konzepte zur Einführung von Vergütungssystemen hingewiesen, „die eine flexiblere Behandlung der Patienten ermöglichen, z.B. im Rahmen von Jahresbudgets für Patientinnen und Patienten und durch eine sektorübergreifende Versorgung unter Einbeziehung der psychiatrischen Institutsambulanzen der Krankenhäuser nach § 118 SGB V“.

Von diesem Gesetzesauftrag sollen im Folgenden nur die drei für die spätere Umsetzung vorrangigen Aufgaben erörtert werden:

• die Wiederherstellung der Umsetzung der Psych-PV,
• die Ermittlung tagesgleicher Pflegesätze für unterschiedliche Patientengruppen,
• die Bearbeitung von Prüfaufträgen bezüglich der zukünftigen Steuerung des Systems.

1. Aufgabe: Die Wiederherstellung der Umsetzung der Psych-PV

Der Gesetzgeber hat offensichtlich erkannt, dass eine für die Versorgungsaufgaben angemessene Ausstattung mit therapeutischem Personal das entscheidende Kriterium für Strukturqualität ist. Aus diesem Grund wurde festgeschrieben, dass – ausgehend von der Besetzung der Stellen am Stichtag 31. Dezember 2008 – die Personalbesetzung gemäß Psych-PV allein aufAufforderung durch das Krankenhaus auf mindestens 90 Prozent zu vereinbaren ist,„unabhängig davon, ob diese Stellen schon bei einer früheren Pflegesatzvereinbarung berücksichtigt worden sind“. Bei gegebenem Bedarf sind 100 Prozent festzulegen.2 In der Begründung heißt es: „Ziel ist und bleibt die vollständige Umsetzung der Psychiatrie-Personalverordnung.“

Was folgt daraus?

Jedes Krankenhaus hat die Aufgabe, die Psych-PV-Ausstattung am 31.Dezember2009 zu ermitteln und – falls niedriger als 90 Prozent – die Finanzierung der fehlenden Stellen unverzüglich einzufordern. In einem zweiten Schritt ist die Differenz zu 100 Prozent zu verhandeln, hier unter Prüfung der Bedarfslage, insbesondere bezüglich der der Berechnung zugrunde liegenden Belegungserwartungen.

Die Sicherstellung der gebotenen Personalausstattung ist für den weiteren Prozess der Erarbeitung entscheidend. Sonst wird die Unterausstattung auf Dauer festgeschrieben.

Was geschieht derzeit in den Bundesländern und in den einzelnen Regionen?

Es gibt keine umfassende Übersicht: Einige Krankenhäuser waren sehr erfolgreich – nicht wenige haben noch gar nicht verhandelt. Die Gründe dafür können vielfältig sein, etwa  sich ein gutes Klima mit den Kassen zu erhalten, zugunsten des Verhandlungsergebnisses in anderen Bereichen, oder auch die Sorge, dass vorbestehende Quersubventionierungen in der Verhandlung offensichtlich werden u.a. Das Ergebnis ist dasselbe: Entgegen den gesetzlichen Vorgaben werden weiterhin psychisch kranke Patienten benachteiligt und die für sie zuständigen Mitarbeiter zusätzlich belastet.

Die DGSP Bremen hat der Geschäftsführung der Holding der Kommunalen Krankenhäuser ein kurzes Positionspapier zugeschickt3 und darüber mit dem Geschäftsführer gesprochen. Mit übereinstimmender Haltung bezüglich der langfristigen Planung – Anstreben eines Regionalbudgets (s.u.) –, aber aktuell unbefriedigend, weil die Personalbesetzung gemäß Psych-PV als Betriebsgeheimnis behandelt wird. Dazu werden von der DGSP Kontakte zur Besuchskommission und zur Landesregierung (Rechtsaufsicht) vorbereitet.

Wir empfehlen allen DGSP-Landesverbänden, sich bei ihren regionalen Krankenhäusern ebenfalls aktiv einzubringen und die Ergebnisse der DGSP-Bundesgeschäftsstelle mitzuteilen.

2. Aufgabe: Die Ermittlung tagesgleicher Pflegesätze für unterschiedliche Patientengruppen

Das neue Vergütungssystem soll gemäß KHRG schrittweise entwickelt und 2013 umgesetzt werden. Dazu sollen

• in einem ersten Schritt „bestimmte, medizinisch unterscheidbare Patientengruppen“definiert werden,
• in einem zweiten Schritt fachlich begründete Leistungskomplexe genau beschrieben werden, denen man in ausgewählten, so genannten Kalkulationskrankenhäusern Kosten zuordnen kann.4

Beides erscheint sehr kompliziert, ist aber nur eine einfache Rechenaufgabe, wenn die Patientengruppen und die Leistungskomplexe vernünftig definiert werden.

Glücklicherweise hat man sich über die Patientengruppen schnell und sachgerecht geeinigt: Es bleibt bei den 25 Behandlungsbereichen der Psych-PV.5

Die Aufgabe, die das Leistungsgeschehen im Krankenhaus ausmachenden wesentlichen Leistungskomplexe angemessen zu beschreiben, scheint für die gegenwärtig damit befassten Akteure angesichts unterschiedlicher Fachkompetenzen und Interessen zurzeit noch nicht zu bewältigen zu sein. Hektische Verhandlungsaktivitäten haben zu einem ersten kuriosen Ergebnis geführt, das nicht ungefährlich für die weitere Entwicklung ist.

Hier muss ich ins Detail gehen, denn das Ergebnis betrifft alle Patienten und alle Mitarbeiter und kann der DGSP nicht gleichgültig sein.

Es geht um Folgendes: Anstelle eines einheitlichen Tagespflegesatzes für alle Patienten sollen Tagessätze für die Patienten der Behandlungsbereiche (A1, A2 … usw.) erarbeitet werden. Es muss also für A1, A2 … usw. das Verhältnis des Ressourcenverbrauchs und damit der Kosten ermittelt werden. Das ist eigentlich einfach, denn in der Psychiatrie gehen über 70 Prozent der Kosten auf Ausgaben für das therapeutische Personal zurück, und dieses ist durch die weiterhin gültige Psych-PV festgeschrieben. (Die übrigen Kosten sind für das Kostenverhältnis zwischen den Behandlungsbereichen kaum relevant.) Unter dieser Voraussetzung habe ich (unter Einbeziehung der unterschiedlichen Nachtwachenbesetzung) die Relationen grob berechnet und dies auch an praktischen Umsetzungserfahrungen einschätzend validiert. Überschlägiges Ergebnis: Der Ressourcenverbrauch von Regelbehandlung zu Intensivbehandlung zu Psychotherapie verhält sich in etwa wie: A1 : A2 : A5 = 1 : 1,3 : 0,8.

Das ist auch für krankenhausferne Menschen plausibel, hängen doch die Relationen im Wesentlichen von der Besetzung mit Pflegekräften, der weitaus größten Berufsgruppe, ab.

Die Partner der Selbstverwaltung, unterstützt durch das InEK, haben einen anderen Weg gewählt, weil die Relationen „empirisch“ zu ermitteln seien – die Psych-PV sei aber „normativ.“  

Ein nennenswerter Unterschied ist natürlich nur dann gegeben, wenn sich die Selbstverwaltung nicht an die Psych-PV hält, d.h. diese aktuell noch einmal gesetzlich festgelegte Norm ignoriert. Gehen die Akteure bei der Umsetzung eines Gesetzes davon aus, dass Teile des Gesetzes sowieso nicht umgesetzt werden? Von wem nicht und warum nicht?

Die ersten Vorarbeiten „auf dem empirischen Weg“ haben zu merkwürdigen Ergebnissen geführt. Beraten durch Experten, vor allem der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), wurde nach den für den Ressourcenverbrauch relevanten Leistungskomplexen gesucht. Als entsprechende „kostentrennende“ Leistungskomplexe wurden Einzel- und Gruppentherapien von mindestens 25 Minuten (oder einem Vielfachen) bestimmt, dagegen die pflegerisch-milieutherapeutische Behandlung und Rund-um-die-Uhr-Betreuung als nicht differenzierende Hintergrundsaktivität („weißes Rauschen von Kurzinterventionen“ – so in einer Diskussion) angesehen.

Das ist natürlich falsch und fehlleitend. Jeder, der die Stationsrealität im Auge hat, sieht sofort, dass es der Leistungskomplex pflegerisch-milieutherapeutische Leistungen über 24 Stunden ist, der quantitativ den wesentlichsten Kostenunterschied zwischen den verschiedenen Behandlungsbereichen ausmacht. Den Leistungskomplex Milieutherapie und Pflege6 muss man natürlich auch als ein konzeptionell wichtiges zentrales Leistungsgeschehen in der stationären Behandlung ernst nehmen. In Abhängigkeit von den besonderen Hilfebedarfen muss für jeden Behandlungsbereich die Mitarbeiter-Patienten-Relation über 24 Stunden als Vorhalteleistung festgelegt werden.7

Wenn allerdings der Ressourcenverbrauch für therapeutische Angebote ausschließlich durch die Zahl von 25-Minuten-Leistungspaketen gemessen wird und der des Leistungskomplexes Milieutherapie und Pflege außer in solchen Angeboten überhaupt nicht, führt das bei überschlägiger Berechnung notwendig zu einer absurden Relation zwischen den Behandlungsbereichen – überschlägig gerechnet: A1 : A2 : A5 = 1 : 1,1 : 1,5.

Das hieße, dass die Psychotherapiestation zirka 40 Prozent teurer wäre als die Intensivbehandlung – in der Realität verursacht Letztere etwa 60 Prozent höhere Kosten.

Eine Erhebung nach diesem Muster kann also nicht zielführend sein. Die Dokumentation des Leistungsgeschehens ist aber für alle Kliniken, nicht nur für die Kalkulationskrankenhäuser,  auf diese Weise ab 1. Januar2010 zwingend vorgegeben.8

Das bedeutet, dass für eine von vornherein unbrauchbare (jedenfalls für den intendierten Zweck) Erhebung, die Mitarbeiter von seit Jahren unterbesetzten Kliniken einen zusätzlichen erheblichen Dokumentationsaufwand leisten müssen. Dazu noch eine Nebenwirkung: Diese Art der Erhebung erweckt zwangsläufig bei den Mitarbeitern den Eindruck, als sei die milieutherapeutische Arbeit zweitrangig.9

3. Aufgabe: Die Bearbeitung von Prüfaufträgen bezüglich der zukünftigen Steuerung des Systems

Dies ist die schwierigste Aufgabe für die Selbstverwaltung, die erst im Laufe des Verfahrens angegangen werden wird. Es soll geprüft werden, „ob für bestimmte Leistungsbereiche andere Abrechnungseinheiten eingeführt“ und ob die Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 SGB V einbezogen werden können.

Tagesbezogene Entgelte sind nämlich für die Steuerung der Versorgung nicht ausreichend – sie beinhalten Anreize für die Krankenhausträger, die vollstationäre Behandlung zu zementieren oder auszuweiten, vor allem im Bereich Psychotherapie und Psychosomatik. Deshalb macht die Einbeziehung der Institutsambulanzen durchaus Sinn, wenn dadurch Umschichtungen aus dem vollstationären in den ambulanten Bereich, z.B. im Sinne von Hometreatment, ermöglicht würden.

Bei einzelfallbezogenen, die Tagespauschalen übergreifenden Pauschalierungen muss man aufpassen, dass dadurch nicht Fallpauschalen durch die Hintertür oder privilegierte Behandlungen für ausgesuchte Patientengruppen eingeführt werden.

Ich bin überzeugt, dass sich auf Dauer das Regionalbudget für die psychiatrisch-psychotherapeutische Krankenhausbehandlung durchsetzen wird, weil es dem Krankenhaus die optimale Flexibilisierung patientenbezogener Leistungen ermöglicht und Krankenhäusern wie Krankenkassen mehr finanzielle Planungssicherheit gibt. Verlässliche Planungssicherheit für die psychisch kranken Menschen und die Mitarbeiter liefert das Regionalbudget allerdings nur dann, wenn es mit einem Transparenz schaffenden, die Nutzerinteressen stärkenden und die Effizienz evaluierenden regionalen Qualitätssicherungssystem verbunden wird.10

Die Prüfaufträge wurden von DKG und GKV zunächst zurückgestellt – angesichts der Unstimmigkeiten bei der Entgeltvorbereitung sicherlich sinnvoll.

Ob die Selbstverwaltung mit der Unterstützung des InEK und der Begleitung des BMG allerdings zu Lösungen finden wird, die der komplexen Fachlichkeit gerecht werden, die schwierigen Steuerungsfragen zielführend lösen und vor allem die berechtigten Ansprüche der Patienten erfüllen, muss nach den aktuellen Erfahrungen bezweifelt werden. Gerade wegen der notwendig begrenzten Perspektive, aus der die Beteiligten (DKG, GKV, InEK, BMG) jeweils agieren, nicht zuletzt auch wegen der jeweiligen finanziellen Interessen, sind maximale Transparenz und Öffentlichkeit des Diskurses und ausreichend Zeit dafür erforderlich.

Ein Thema für die DGSP?

Ist die Arbeit am zukünftigen Vergütungssystem für die  Kliniken für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ein Thema für die DGSP?

Ist das nicht alles zu speziell, zu komplex, zu krankenhausbezogen, zu politisch, zu wenig beeinflussbar?

Die kapitale Panne bei der Erarbeitung der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 9-60 bis 9-69 kam zur rechten Zeit. Sie verlangt nach einer Diagnose der Bedingungen für ihr Zustandekommen. Mehreres scheint da zusammengekommen zu sein:

(a) der völlig überflüssige Zeitdruck durch Gesetzgeber und BMG, nachdem die Politik 1996 das Problem der Psych-PV-Umsetzung verursacht und dann bis 2008 nichts getan hat;

(b) Kompetenzdefizite bei den Akteuren der Selbstverwaltung und ihrer Helfer hinsichtlich des Leistungsgeschehens in der Psychiatrie auf dem internationalen Stand der Entwicklung;

c) unzureichende Akzeptanz normativer gesetzlicher Vorgaben hinsichtlich der Umsetzungserfordernisse (Realisierung der Psych-PV);

(d) mangelnde Bereitschaft der Akteure, die finanziellen Interessen ihrer Organisationen mit den berechtigten Ansprüchen der psychisch kranken Menschen angemessen abzugleichen;

(e) Organisation der Arbeitsprozesse in der Abschottung von fachlicher und allgemeiner Öffentlichkeit verbunden mit überfallartigen nachhaltigen Entscheidungen.

Da gibt es einiges zu ändern, und das ist angesichts der Komplexität des Feldes nicht aus dem Stegreif möglich.

Es gibt durchaus gute Perspektiven. Letztlich wäre ein Finanzierungssystem, das stärker ambulant und gemeindepsychiatrisch orientiert und sorgfältig regional qualitätsgesichert ist, im wohlverstandenen Interesse auch der Krankenkassen und der Politik. Für die aktuell prozesssteuernden Akteure ist diese Perspektive bisher noch ungewohnt. Das kann sich ändern.

Der Prozess ist auf der Kippe. Jetzt und vielleicht in den nächsten zwei Jahren kann noch Einfluss genommen werden: über die persönlichen und organisatorischen Netzwerke, in denen Psychiatriereformer – dazu gehören auch Psychiatrie-Erfahrene und Angehörige – arbeiten, regional und auf Bundesebene. Sonst bleibt die Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für zehn bis fünfzehn Jahre auf die Betten fixiert und gemeindepsychiatrisch ein Fremdkörper. Und teuer.

Ich glaube, hier muss die DGSP Flagge zeigen – das „Memorandum zur Anwendung von Antipsychotika“ ist schon auf diesem Kurs.

Prof. Dr. med. Peter Kruckenberg, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, war bis 2004 Ärztlicher Direktor am Klinikum-Ost in Bremen.  

Anmerkungen:

1 Eine gute, kommentierte Übersicht über den Gesetzestext findet sich bei J. Fritze: Neue Regelungen für Einrichtungen der Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie sowie

Psychosomatische Medizin und Psychotherapie im Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG). In: Der Nervenarzt 2009; 80: 485–494.

2 Die Verhandlungen sind gemäß Gesetz schiedsstellenfähig.

3 Tendenz: Psychisch kranke Menschen brauchen Unterstüzung bei der Sicherung ihrer Ansprüche. Dafür ist Transparenz hinsichtlich Struktur- und Prozessqualität erforderlich. Anfordern per E-Mail bei: info@hille-kruckenberg.de

4 In einem dritten Schritt werden diese dann über die Kalkulationskrankenhäuser gemittelt und daraus die „Relativgewichte“ für die unterschiedlichen Tagespauschalen errechnet, die – multipliziert mit einem ebenfalls ermittelten „Basiswert“ – die Tagespauschalen ergeben.

5 Wer sich da nicht auskennt, ganz kurz: vollstationäre 1. Regelbehandlung, 2. Intensivbehandlung, 3. Rehabilitative Behandlung, 4. Langdauernde Behandlung Schwerkranker, 5. Psychotherapie, außerdem 6. Tagesklinische Behandlung, und zwar für die drei Diagnosegruppen A = Allgemeine Psychiatrie, S = Abhängigkeitskranke, G = Gerontopsychiatrie. Macht 6 x 3 = 18 „Behandlungsbereiche“. Dazu sieben der Kinder- und Jugendpsychiatrie.

6 Definition z.B.: „Fortwährende Betreuung und ständige Beobachtung von Kranken zur Vermeidung von und zur schnellen Entaktualisierung von Gefährdungssituationen mit der jeweils im Pflegeplan vorgesehenen Intensität, entlastende und Orientierung gebende Kurzkontakte, Gespräche mit besuchenden Angehörigen und anderen außen stehenden Personen, aktivierende Mithilfe bei der Selbstversorgung und der Bewältigung des Tagesablaufs, Pflegeverrichtungen, therapeutische Milieugestaltung für die ganze Station“ – vgl. Aufgabenbeschreibung in den Materialien zur Psych-PV.

7 So sind die oben angegebenen Relationen A1 : A2 : A3 berechnet worden. Das ist übrigens nicht grundsätzlich anders als die bei den DRG vielfach übliche Festlegung von Mindestmerkmalen.

8 Vorgabe der OPS 9-60…9-69 vom Dt. Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (Stand: 26.10.2009):

http://www.dimdi.de/static/de/klassi/prozeduren/ops301/opshtml2010/block-9-60...9-64.htm

ergänzend für besondere diagnostische Maßnahmen OPS 1-90:

http://www.dimdi.de/static/de/klassi/prozeduren/ops301/opshtml2010/block-1-90...1-99.htm

9 Ich empfehle, die OPS-Definitionen genau zu lesen – sie enthalten in Teilbereichen gute Übersichten und sinnvolle Ergänzungen, etwa hinsichtlich aufwändiger diagnostischer und therapeutischer Zusatzleistungen.

Für weitere Diskussionen wird sicherlich die Trennung zwischen den OPS Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9-62) und Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen (9-63), Letztere nur anzuwenden bei Leitung durch einen Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.

10 Kruckenberg, P.: Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung durch das Krankenhaus. Rahmenbedingungen zur Entwicklung eines sektorübergreifenden Budgets für die regionale Pflichtversorgung. In: Psychiatrische Praxis 2009; 36: 246–251.

((Zitate))

„Was oft verschwiegen wird: Die Psych-PV war eine Investition mit Einspareffekt“
„Die Sicherstellung der Personalausstattung ist entscheidend“
„Ich bin überzeugt, dass sich auf Dauer das Regionalbudget durchsetzen wird“
„Der Prozess ist auf der Kippe. Jetzt kann noch Einfluss genommen werden“

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