Plausibilitätsprüfungen in der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVNO)

Dieser Artikel beschäftigt sich mit dem recht bürokratischen (ach nee!), ggf. aber einkommensrelevanten (aufgemerkt!) Thema "Plausibilitätsprüfungen" innerhalb der ambulanten vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Versorgung. Der Prüfmodus hat sich seit dem 01.04.2006 verändert. Auch wenn alle KV-zugelassenen Behandler[1] prinzipiell von den Plausibilitätsprüfungen betroffen sind, haben doch nur wenige bislang unmittelbar Kontakt damit gehabt. Von der Hoffnung beseelt, dass dies auch in Zukunft so sein möge, versucht der vorliegende Beitrag das Prüfsystem kurz zu beschreiben, seine gesetzlichen Hintergründe aufzuzeigen und eine ordnungsgemäße Praxisführung und Abrechnung als Garanten für eine individuelle Irrelevanz des Themas zu preisen.

Warum Prüfungen?
Oder: Haben Prüfer nichts Besseres zu tun?

Würden alle Vertragsärzte und -psychotherapeuten ihre Praxen ordnungsgemäß führen und korrekt abrechnen, wären Prüfungen weitgehend überflüssig. Dem ist jedoch nicht so. Falschabrechner - geplant oder ungeplant sei zunächst einmal dahingestellt – schmälern das potentielle Gesamteinkommen aller Behandler nicht unerheblich. Prüfungen dienen also ziemlich direkt – orientiert an gültigen Honorarverteilungsmechanismen wie der Einheitliche Bewerbungsmaßstab (EBM) oder der Honorarverteilungsvertrag (HVV) – der Sicherstellung einer vollständigen und gerechten Honorarauszahlung. Sie befriedigen auch das Interesse der Krankenkassen insbesondere dann, wenn diese bereits gezahlte Gelder zurückerstattet bekommen (z.B. Medikamentenregresse).

Es gibt unterschiedliche Prüfvorgänge. Das sog. Regelwerk, ein Modul der KV-seitigen EDV-Abrechnung, prüft bereits die Stimmigkeit (z.B. Kompatibilität einzelner Abrechnungsziffern) der Abrechnungen anhand formaler Kriterien. Wirtschaftlichkeitsprüfungen beschäftigen sich mit der Frage, ob abgerechnete Leistungen dem für alle Behandler geltenden Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Psychotherapeuten sind (bisher) nicht davon betroffen, da das oft kritisierte Gutachterverfahren als Voraussetzung für die Genehmigung von Richtlinienpsychotherapie gleichzeitig den Charakter einer (Vorab) Wirtschaftlichkeitsprüfung hat. Denkbar wäre zwar eine Wirtschaftlichkeitsüberprüfung von Leistungen aus den EBM-Kapiteln 23.2 (z.B. 23220, psychotherapeutisches Gespräch) oder 35.1 (z.B. 35150, probatorische Sitzung), jedoch scheint die zum 01.04.2006 eingeführte Budgetierung nicht genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen (1.900 (PP) bzw. 2.700 (KJP) Punkte) bereits steuernde Wirkung zu zeigen und eine Wirtschaftlichkeitsprüfung folgerichtig unwirtschaftlich erscheinen zu lassen. Bleiben die...

Plausibilitätsprüfungen: Was ist das eigentlich?

Plausibilitätsprüfungen werden als Bestandteil der sachlich-rechnerischen Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung angesehen. Sie sind gesetzlich vorgeschrieben (SGB V, § 106) und weisen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen ihre Aufgaben in den Prüfprozessen zu[2]. Das Prüfgeschehen orientiert sich an den "Richtlinien der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen" (Deutsches Ärzteblatt 101, 38, vom 17.09.2004), ferner an der "Vereinbarung nach § 106a Abs. 5 SGB V zur Durchführung der Abrechnungsprüfung ab 01.04.2006 (Rheinisches Ärzteblatt, 4/2006, vom 30.03.2006) sowie an der mit den Krankenkassen abgestimmten "Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen gem. § 106a SGB V".

Plausibilitätsprüfungen gab es schon vor dem 01.04.2006. Inhalt war und ist die Überprüfung der Rechtmäßigkeit der erfolgten Abrechnung, wobei auf ausgewählte Aspekte besonderes Augenmerk gelegt wurde und wird: Nichtbeachtung oder Fehlinterpretation der Leistungslegende, (Im)Plausibilitäten des Umfangs der abgerechneten Leistungen, Verdacht auf Falschabrechnung u. a. Zu den insbesondere für die psychotherapeutischen Behandler relevanten sog. "Aufgreifkriterien" zählen stereotype Indikationsstellung oder Abrechnung probatorischer Sitzungen nach stereotypem Muster (s. Anlage 3 zur Vereinbarung nach § 106a Abs. 5 SGB V zur Durchführung der Abrechnungsprüfung ab 01.04.2006, s. o.) sowie "Erbringung einer Wochenstundenzahl von 40 Stunden oder mehr für die aus dem Kapitel G IV[3] des EBM abgerechneten Leistungen, ein Anteil von 50% oder mehr der probatorischen Leistungen in Relation zu den sonstigen G IV Leistungen (vgl. Fußnote), bei Ärzten mit der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" eine Erbringung probatorischer Sitzungen von 50 mal oder mehr im Quartal (Beschluss des KVNO-Vorstandes vom 22.08.2001, veröffentlicht in KVNO Aktuell 07/01 im September 2001).

Wie läuft so eine Prüfung ab?

Bis zum 31.3.2006 gab es lediglich zwei Formen der Plausibilitätsprüfungen, nämlich a) Prüfungen auf der Grundlage von Zufallsstichproben (0,5% der Abrechner je Quartal) und b) Gezielte Prüfungen bei begründeten Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung.

Aussagefähige Abrechnungsunterlagen der zufällig ermittelten Leistungserbringer wurden von sog. Prüfreferenten (auf Vorschlag vom Vorstand benannt) gesichtet und ausgewertet. Kamen die Referenten zu dem Schluss, dass die Abrechnung unauffällig und nicht zu beanstanden wäre (bei PP und KJP ganz überwiegend der Fall), und schloss sich (vor der Organisationsreform) der Verwaltungsrat, später (nach der Orga-Reform) der Bezirksstellenrat dieser Meinung an, war der Prüfvorgang beendet – es erfolgten keine weiteren Maßnahmen. Wurden von den Prüfreferenten bei der Sichtung der Abrechnungsunterlagen Unklarheiten bzw. Auffälligkeiten entdeckt, wurde der geprüfte Leistungserbringer zu einem Plausibilitätsgespräch geladen. Bei diesem Gespräch (zu dem der zu Prüfende eine Person seines Vertrauens, bei Bedarf einen Anwalt mitbringen darf) hatte der zu Prüfende Gelegenheit, Auffälligkeiten in seiner Abrechnung zu erläutern, durch Dokumentationen zu belegen oder anderweitig zur Klärung beizutragen. Im Falle der Klärung der vermeintlichen Implausibilitäten empfahl das mit dem Plausibilitätsgespräch befasste Gremium dem Verwaltungsrat respektive dem Bezirksstellenrat den Abschluss dieses Verfahrens; i. d. R. wurde dieser Empfehlung nachgekommen.

Kam das mit der Prüfung befasste Gremium (seit der Orga-Reform werden Mitglieder des Plausibilitätsausschusses unterstützt (Datenaufbereitung, Einbringung verwaltungsrechtlicher Aspekte, Protokoll) von Mitarbeitern der KV-Verwaltung) jedoch – nicht selten in Übereinstimmung mit dem zu Prüfenden - zu der Auffassung, dass Implausibilitäten bzw. Abrechnungsfehler vorliegen, wurden Vorschläge zu geeigneten Sanktionsmaßnahmen wiederum dem Bezirksstellenrat zur Abstimmung vorgelegt. Der Maßnahmenkatalog ist prinzipiell umfangreich: er reicht von verpflichtenden Aufklärungsgesprächen über differenzierte Leistungskürzungen bis hin zu disziplinarischen oder gar zulassungsrechtlichen Schritten. Leistungskürzungen stellen mit Abstand die wichtigste Sanktionsform dar; sie reichen von der Streichung weniger Einzelleistungen in einem Quartal bis zur kompletten Streichung mehrerer Abrechnungsziffern über einen Zeitraum von 16 Quartalen (vom zuletzt geprüften Quartal rückwärts gerechnet).

Uns wie geht’s weiter?!?

Über das Ergebnis der Plausibilitätsprüfung erhält der zu Prüfende einen widerspruchsfähigen Bescheid, gegen den er selbstverständlich Widerspruch einlegen kann. Die Politik des Plausibilitätsausschusses des Bezirksstellenrates der Bezirksstelle Düsseldorf ist es, möglichst rechtskräftige Beschlüsse zu fassen, welche auch in einer etwaigen Gerichtsverhandlung Bestand haben, so dass die Chancen und etwaigen Kosten eines Widerspruchs sehr genau abgewogen werden sollten.
Erhält ein Plausibilitätsbeschluss z.B. nach Ablauf einer Widerspruchsfrist Rechtskraft, werden die zu Unrecht ausgezahlten Honorare von der KV zurückgefordert bzw. mit aktuellen und/oder künftigen Zahlungen verrechnet. Bei größeren Summen (fünf- oder sechsstellige Euro-Beträge) kann der Betreffende beim Bezirksstellenrat den Antrag auf Ratenzahlung stellen.

In jüngster Zeit ist es erklärte Absicht des KVNO-Vorstandes, statt widerspruchsfähige und bestandskräftige Bescheide zu versenden vermehrt Vergleichsabschlüsse zu erzielen und damit das Plausibilitätsgeschäft zu beschleunigen. Erste positive Erfahrungen mit diesem Vorgehen wurden bereits gemacht, die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten.

Neuerungen seit dem 01.04.2006

Seit dem 01.04.2006 gelten aktualisierte Vorschriften (s. o.), welche die Verfahren der Abrechnungsprüfung regeln. Für die ab dem 2. Quartal 2006 erbrachten Leistungen gilt eine neue Form der Plausibilitätsprüfung, nämlich die Prüfung von sog. "Zeitprofilen". Die Zeitprofilprüfung stellt die regelhafte, quartärliche Prüfungsform der Plausibilitätsprüfung dar. Überprüft werden sog. "Tagesprofile" und "Quartalsprofile". Grundlage der Prüfungen sind EDV-technisch ermittelte aufaddierte Prüfzeiten: jeder abgerechneten Leistung ist eine Prüfzeit zugeordnet (s. z.B. Anhänge im EBM Band 2, Dienstauflage der KBV, April 2005, Deutscher Ärzteverlag). Hierbei ist zu beachten, dass die Durchführungszeiten der Leistungen (auch zeitgebundener) i. d. R. nicht den Prüfzeiten entsprechen. So etwa beträgt die vorgeschriebene (Mindest-) Durchführungszeit für eine Behandlungsstunde Richtlinienpsychotherapie (etwa die Ziffern 35200, 35210 oder 35220) 50 Minuten, die Prüfzeit jedoch 70 Minuten.

Sowohl für die Tagesprofile als auch die Quartalsprofile gibt es definierte Zeitwerte, ab denen eine Plausibilität der Abrechnung anzuzweifeln ist. So ist es als zunächst implausibel anzusehen, wenn die Abrechnung eines Leistungserbringers mehr als 780 Stunden Prüfleistungszeit im Quartal aufweist (Quartalsprofil), oder wenn Leistungen mit einer Tagesleistung von mindestens 720 Minuten mehr als dreimal im Quartal abgerechnet wurde (Tagesprofil).
Zusätzlich zu der regelhaften Prüfung des Zeitaufwandes kann auf Antrag eine erweiterte Prüfung hinsichtlich der weiter oben beschriebenen Aufgreifkriterien erfolgen; über die Einleitung dieser Prüfform entscheidet der Vorstand der KVNO.

Ergeben die regelhafte oder die erweiterte Prüfung Auffälligkeiten, werden mittels weiterer Tatsachenfeststellung und Wertung ergänzende Prüfungen durchgeführt.
Darüber hinaus entscheidet der Vorstand der KVNO bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten hinsichtlich einer unkorrekten Abrechnung über die Durchführung einer sog. anlassbezogenenPlausibilitätsprüfung.

Verfahrensablauf der "neuen" Plausibilitätsprüfungen

Da mit den vorgeschriebenen Plausibilitätsprüfungen der abgerechneten Leistungen aus dem 2. Quartal 2006 erst nach der erforderlichen Datenaufbereitung im Herbst des Jahres begonnen werden konnte, liegen bislang entsprechend wenige Erfahrungen mit dem Procedere vor. Dennoch soll ein kurzer Überblick über den Verfahrensablauf, wenn auch mit vorläufigem Charakter, gegeben werden.

Die Geschäftsstelle des Ausschusses für Plausibilitätsprüfungen stellt die prüfungsrelevanten Unterlagen zusammen. D.h., dass in einem ersten Arbeitsschritt alle Abrechner ermittelt werden, welche die Zeitprofilgrenzen (s. o.) überschreiten. Bei eindeutiger Überschreitung[4] werden die auffällig gewordenen Abrechner angeschrieben und um Erläuterung und Beleg der Auffälligkeiten gebeten. Die Verfahrensordnung sieht nämlich vor, die Anhörung des betroffenen Leistungserbringers in der Regel in einem schriftlichen Verfahren erfolgen zu lassen und erst dann, soweit (noch) erforderlich, ein persönliches Gespräch mit dem Abrechner zu führen. Der Plausibilitätsausschuss wird also zunächst anhand der schriftlich eingereichten Unterlagen der auffällig gewordenen Abrechner eine Plausibilitätsprüfung vornehmen, und erst bei weiterem Klärungsbedarf zu einer Anhörung einladen; diese Vorgehensweise ist u.a. einer gewissen notwendigen Ökonomie geschuldet.
Grundsätzlich gilt: nicht jede Auffälligkeit in der Zeitprofilprüfung ist automatisch mit implausiblem Abrechnungsverhalten gleichzusetzen! Die Überschreitung der Zeitprofilgrenzwerte wird zunächst als Auffälligkeitskriterium gewertet, welches eine weitere Überprüfung nach sich zieht. Können Abrechner mit entsprechenden Belegen und Dokumentationen ihrer erbrachten Leistungen die Plausibilität belegen, erfolgen keine weiteren Konsequenzen. Aber dennoch Achtung: der Tag hat nur 24 Stunden. Zieht man davon einige Stunden für Schlaf, Nahrungsaufnahme, Körperhygiene, Fahrzeiten etc. ab, bleibt schlichtweg ein begrenztes Zeitkontingent für die Erbringung von Arbeitsleistungen übrig. Je deutlicher und öfter also die Tagesprofilhöchstgrenze von 12 Stunden Prüfzeit überschritten wird, desto größer wird der Erklärungsbedarf.

Entscheidende Bedeutung kommt den schriftlich eingereichten Unterlagen der auffälligen Abrechner zu. Welche Form diese Unterlagen aufzuweisen haben, ist bislang noch nicht endgültig geklärt. Einerseits muss aus den Belegen Art und Zeitdauer der abgerechneten Leistung zu ersehen sein, andererseits muss sicherlich auch Aspekten des Datenschutzes Rechnung getragen werden. Dass alle erbrachten Leistungen völlig unabhängig von einer Plausibilitätsprüfung grundsätzlich dokumentiert werden müssen, ergibt sich aus verschiedenen sozial- und berufsrechtlichen Bestimmungen. Im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen wird daher selbstverständlich von der Existenz einer Dokumentation erbrachter Leistungen ausgegangen. Die alleinige Tatsache, dass Leistungen abgerechnet wurden, gilt dabei nicht als Dokumentation.
Es ist also Aufgabe des auffällig gewordenen Abrechners, die zeitlichen Implausibilitäten durch entsprechende Belege und Erläuterungen aufzuklären, entweder im schriftlichen Verfahren oder während der Anhörung. Werden zeitliche Auffälligkeiten beispielsweise als Praxisbesonderheiten (z.B. langer Dienstag mit abendlichen Gruppenpsychotherapien) hinreichend erklärt und belegt, werden die erbrachten Leistungen als plausibel bewertet und auch entsprechend vergütet. Kann dieser Nachweis nur unzureichend geführt werden, ist mit Sanktionen (z.B. Leistungskürzungen) zu rechnen, wie sie bereits weiter oben beschrieben wurden.
Das Vorgehen bei der erweiterten, ergänzenden und anlassbezogenen Prüfung wird vermutlich auch künftig analog zu den früheren Vorgehensweisen bei der Stichprobenprüfung bzw. der Prüfung im Falle begründeter Zweifel gestaltet werden; diese Prüfformen werden jedoch in Relation zu der Zeitprofilprüfung an Bedeutung verlieren.

Bewertung und Ausblick

Der stetige Wandel im Gesundheitswesen hat uns neue Formen der Plausibilitätsprüfungen beschert. Die Intention ist durchaus löblich: das Gros der Korrektabrechner bei den Leistungserbringern vor den Falschabrechnern zu schützen, zu Unrecht ausgeschüttete Honorare dem Honorartopf der Gesamtheit der Abrechner wieder zuzuführen und damit einen bescheidenen Beitrag zur Entschleunigung der Kostensteigerung in der ambulanten Gesundheitsversorgung zu leisten.
Aus psychotherapeutischer Sicht stellen diese Neuerungen jedoch keine prinzipielle Bedrohung dar. In den bisher praktizierten Plausibilitätsprüfungen sind PP und KJP eher selten aufgefallen, was sicherlich u. a. an unseren begrenzten Abrechnungsspektrum und an der Genehmigungspflicht der Richtlinienpsychotherapie liegt. Aber auch unter den Psychotherapeuten gibt es selbstverständlich Falschabrechner – ob nun aus Unbedarftheit oder intendiert. Zu den typischen Auffälligkeiten bei Psychotherapeuten zählen der überproportionale Ansatz der probatorischen Leistungen (Die Leistungslegende weist diese nicht als Ultrakurzzeitpsychotherapie unter Umgehung der Berichtspflicht aus !) sowie Fehlinterpretationen bei der Leitungslegende z.B. der Ziffern 35140/35141 (860/861 im alten EBM), die einerseits den persönlichen Arzt (Psychotherapeut)-Patienten Kontakt voraussetzen, andererseits (hier ist insbesondere die Ziffer 35141 gemeint) keine Ersatzziffer für andere psychotherapeutische Kontakte darstellt. Auch wird bisweilen die unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten an Abenden, Wochenenden oder Feiertagen (EBM-Ziffern 01100, 01101) fälschlicherweise abgerechnet; die Leistungslegende beschreibt eindeutig, dass es sich bei diesen Kontakten nicht um verabredete Behandlungstermine handeln darf. Hier drohen bei systematischem Ansatz dieser Ziffern neben Leistungskürzungen ggf. disziplinarrechtliche Konsequenzen.

Im Rahmen der bisherigen Zeitprofilprüfungen wurden keine Überschreitungen der Quartalsprofile (zur Erinnerung: mehr als 780 Stunden im Quartal), jedoch unterschiedlich hohe bzw. oft aufgefallene Überschreitungen der Tagesprofile (12 Stunden am Tag) festgestellt. Die KollegInnen wurden gemäß dem oben beschriebenen Verfahren zunächst aufgefordert, die zeitlichen Auffälligkeiten zu erläutern. Das weitere Geschehen muss abgewartet werden.

Die Plausibilitätsprüfungen müssen mit Augenmaß durchgeführt werden. Sie müssen bei allem Kontrollcharakter auch den Schutz der geprüften KollegInnen ins Visier nehmen. Auch muss eine Kollision mit Bestimmungen des Strafgesetzbuches (z.B. Datenschutz) vermieden werden. Die Mitglieder des Plausibilitätsausschusses und die beteiligten Mitarbeiter der KV-Verwaltung versuchen, diese Aspekte zu berücksichtigen. Es herrscht in den Prüfgremien keine inquisitorische Grundhaltung, sondern eine zwangsläufig bürokratisch geprägte konstruktive Arbeitshaltung. Sicherlich wird es in der Anfangsphase der neuen Zeitprofilprüfungen noch zu Ungereimtheiten kommen, es ist jedoch davon auszugehen, dass diese mit zunehmender Praxis des Prüfgeschehens abgebaut werden. KV-Ausschüsse und KV-Verwaltung sind auch lernfähig, wie z.B. die Umstellung auf Vergleichsabkommen zeigt.

Aber auch die niedergelassenen psychotherapeutischen Kolleginnen und Kollegen müssen lern- und umstellungsbereit bleiben. Sie müssen die gesetzlich vorgeschriebenen Zeitprofilprüfungen bei ihrem Leistungs- und Abrechnungsverhalten einkalkulieren. Sie können ihren Praxisablauf ggf. leicht modifizieren, z.B. extrem lange Arbeitstage kürzen, oder auch am Wochenende erstellte Berichte an den Gutachter korrekterweise mit einem Wochenendtermin abrechnen. Sie müssen – dies nicht nur vor dem Hintergrund von Plausibilitätsprüfungen – die erbrachten Leistungen adäquat dokumentieren. Aber das ist ja eine Selbstverständlichkeit....

Anschrift des Verfassers:
Dr. Jochen Maurer, Psychologischer Psychotherapeut, Kinder– und Jugendlichenpsychotherapeut, Mitglied des Plausibilitätsausschusses des Bezirksstellenrates der Bezirksstelle Düsseldorf der KVNO, Praxis: Friedrich-Ebert-Str. 88, 42103 Wuppertal, Mail: JochenMaurer@aol.com

^[1] Angesichts der Übermacht der Behandlerinnen in der Psychotherapeutenschaft könnte man standardmäßig die weibliche Form präferieren, aber als Angehöriger einer aussterbenden Spezies (männliche Psychotherapeuten) gestehe ich mir und meinen Geschlechtsgenossen die männliche Sprachform als Ausdruck des Überlebenskampfes zu.

^[2] Ob und in welcher Form die Krankenkassen Plausibilitätsprüfungen psychotherapeutischer Leistungen vornehmen, kann hier nicht beurteilt werden. Den Krankenkassen steht aber u. a. die Überprüfung der prinzipiellen Leistungspflicht zu. Dies bedeutet, z. B. dass für antragspflichtige Leistungen des EBM-Kapitels 35.2, für die zum abgerechneten Behandlungstermin noch kein Anerkennungsbescheid der Krankenkasse vorlag, keine Leistungspflicht besteht – und daher die Vergütung dieser Leistungen nicht erfolgen muss.

^[3] Im EBM 2000+ entsprechen den G IV Leistungen des EBM von 1996 die Leistungen aus dem Kapitel 35.2 ergänzt um die Abrechnungsziffern 35130, 35131, 35140, 35141 und 35150

^[4] Hier hat der Plausibilitätsausschuss einen gewissen Ermessensspielraum: lässt sich beispielsweise eine viermalige Auffälligkeit (Überschreitung) der Tagesprofile bei ansonsten unauffälliger Abrechnung durch den Ansatz der Ziffern 35130 oder 35131 (Berichte an den Gutachter) an den auffälligen Tagen erklären, dürfte eine weitere Prüfung als unverhältnismäßig und unwirtschaftlich angesehen werden.