Prävention und Gesundheitsförderung aus gesundheitspolitischer Sicht

Plenarvortrag auf der wissenschaftlichen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention am 25. September 2003 in der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Prävention hat politische Konjunktur

Zumindest auf der Ebene der Programmatik und der Ankündigungen leben wir seit einiger Zeit in Deutschland in einer Phase der Hochkonjunktur für Prävention und Gesundheitsförderung:
Seit der Gesundheitsreform 2000 sollen die GKV-Kassen wieder Leistungen der primären Prävention anbieten (§ 20 SGB V), und sie tun dies auch, wenngleich weder quantitativ noch qualitativ im möglichen und geforderten Ausmaß. Durch das gerade jetzt in der parlamentarischen Beratung befindliche GKV-Modernisierungsgesetz sollen die Voraussetzungen dafür verbessert werden, dass mit den Kassengeldern in Zukunft verstärkt Setting-Projekte und grö¬ßere Kampagnen finanziert werden.
Der ‚Runde Tisch’, im Jahre 2001 für kurze Zeit Hoffnungsträger der Reformer im Gesundheitswesen, ist zwar weitgehend spurlos verschwunden, aber im Hinblick auf die Prävention war er nicht ohne Wirkung: aus ihm ist das Deutsche Forum für Prävention und Gesundheitsförderung hervorgegangen, von dem bis heute wenigstens nicht auszuschließen ist, dass es zu einem handlungsfähigen Akteur der Prävention werden könnte. Eine Organisationsstruktur sowie eine Reihe von Absichtserklärungen jedenfalls hat das Forum schon hervorgebracht. Ein Nationaler Aktionsplan für die Prävention ist angekündigt.
Das vom BMGS geförderte Projekt ‚gesundheitsziele.de’ hat inzwischen nicht nur Ziele entwickelt, sondern auch erste Vorschläge zur Umsetzung veröffentlicht.
Parallel dazu arbeitet des BMGS an einem ‚Präventionsgesetz’, mit dem Begriffe, Konzepte, Zuständigkeiten und Finanzierung der Prävention auf eine gemeinsame und verbindliche Basis gestellt werden sollen. Die Eckpunkte sind fertig und sollen bei nächster Gelegenheit im Bundeskabinett beraten werden.
Das Ganze ist unterlegt von einer ganzen Serie von Stellungsnahmen und Bekenntnissen zur Prävention – Gewerkschaften, Arbeitgeber, politische Parteien, die Konferenz der Gesundheitsminister der Länder und und und ...

Bei soviel staatlicher und professioneller Einmütigkeit – das zeigt die allgemein politische und auch speziell die gesundheitspolitische Erfahrung – ist nicht nur Hoffnung, sondern auch Misstrauen angesagt. Allzu oft haben es zumindest die Erfahreneren hier im Saal schon erlebt, dass der präventionspolitische Berg zu kreißen schien, aber schließlich doch nur ein Mäuslein mit ein paar neuen Plakaten oder Ermahnungen oder eine neue hilflose Institution heraus kam, dass Lautstärke und Häufigkeit der Ankündigungen in umgekehrt proportionalen Verhältnis zur Stoßkraft und Ressourcenausstattung der tatsächlichen Aktivitäten standen. Andererseits haben diejenigen, die wirklich an der Prävention interessiert sind, gar keine andere Wahl, als auch die jetzige Themenkonjunktur kritisch-solidarisch zu unterstützen und fachlich wie praktisch an ihrer Verstärkung und Verbesserung mitzuarbeiten.
Über zwei Entwicklungsprobleme primärer Prävention, zu deren Bewältigung auch die Public Health-Expertise einen Beitrag leisten kann, möchte ich heute etwas ausführlicher sprechen: über unklare Kategorien und Schwierigkeiten des Wirksamkeitsnachweises.

Konzepte, Kategorien, Klassifikationen

Beginnen wir mit dem Titel dieses Vortrages, in dem von „Prävention und Gesundheitsförderung“ die Rede ist. In welchem Verhältnis stehen diese beiden Begriffe eigentlich zueinander? Zu dieser Frage zeigt ein Blick in die Literatur eine geradezu babylonische Sprachverwirrung. Ich möchte dazu einen hoffentlich klärenden Vorschlag machen:

‚Gesundheitsförderung’ ist streng genommen weder eine Strategie noch ein Handlungstyp. Folgt man der Logik der Ottawa-Charta der WHO (1986), der wir dieses Konzept zu verdanken haben, dann geht es bei der Gesundheitsförderung immer um die Stärkung der individuellen und kollektiven Gesundheitsressourcen im Sinne des Erwerbs von spezifischen und unspezifischen Kompetenzen durch Partizipation und praktische Befähigung. Es geht bei Gesundheitsförderung also um die Vermittlung bzw. Ermöglichung von Selbstbewusstsein, Selbstwirksamkeit, Bildung, Einkommen, Information, Transparenz, Handlungswissen, Verhaltensspielräumen, Einbindung in soziale Netzwerke, Erholungsmöglichkeiten etc. Diese Gesundheitsressourcen werden benötigt, um die psychischen bzw. physischen Bewältigungsmöglichkeiten von Gesundheitsbelastungen zu erhöhen, um die Handlungsspielräume zur Überwindung gesundheitlich belastenden Verhaltens zu vergrößern, oder um Handlungskompetenzen für die Veränderung solcher Strukturen zu entwickeln bzw. freizusetzen, die entweder direkt Gesundheit belasten oder gesundheitsbelastendes Verhalten begünstigen. Gesundheitsförderung bezeichnet in diesem Sinne, der auch – implizit – der Formulierung der gegenwärtigen Fassung des § 20 Abs. 1 SGB V (und den GKV-Dokumenten dazu) zugrunde liegt, immer das Korrelat zur Belastungssenkung und bildet erst zusammen mit der Belastungssenkung moderne, gesundheitswissenschaftlich fundierte Primärprävention im Sinne der Verringerung des Risikos des Eintritts einer Krankheit oder von Krankheit überhaupt.

Abb. 1. Primärprävention: Belastungssenkung und Ressourcenstärkung

Quelle: Rosenbrock 2002, aus: Walter et al. 2002

Die inflationäre und irreführende Verwendung des Begriffs ‚Gesundheitsförderung’ anstelle von Prävention oder als Zusatz zur Prävention ist fachlich verfehlt und gesundheitspolitisch nicht ungefährlich. Auch der Gesundheitsförderung als integralem Bestandteil moderner Primärprävention geht es in letzten Endes um die Senkung von Erkrankungswahrscheinlichkeiten. Gesundheitsförderung ist ein Querschnittsaspekt einer jeden modernen Gesundheitssicherung, dessen angemessene Berücksichtigung nicht nur in der Prävention, sondern ebenso auch in der Kuration, in der Pflege wie in der Rehabilitation notwendig ist. Ganz besonders, wenn es um die Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen geht.

Verwirrung herrscht auch bei der Klassifikation von primärpräventiven Aktivitäten. Auch hierzu ein Vorschlag:

Primärpräventive, d. h. Belastungen senkende und Ressourcen vermehrende Aktivitäten und Strategien lassen sich drei Interventionsebenen zuordnen: dem Individuum, dem Setting und der Bevölkerung. Je nachdem, ob die Intervention sich auf Information, Aufklärung und Beratung beschränkt oder ob sie auch Hilfen zur Veränderung gesundheitsbelastender bzw. ressourcenhemmender Faktoren der jeweiligen Umwelt/des jeweiligen Kontextes einschließt, ergeben sich sechs Strategietypen. Dazu einige Beispiele:

Abb.2 : Typen und Arten der Primärprävention

eigene Darstellung

Für jeden dieser sechs Strategietypen lassen sich zweckmäßige Einsatzfelder identifizieren, jeder dieser Handlungstypen erfordert unterschiedliche Instrumente, Ressourcen, Akteurkonstellationen und Methoden der Qualitätssicherung. Es ist eine zentrale gesundheitspolitische Steuerungsaufgabe, dafür zu sorgen, dass je nach Zielgruppe und Gesundheitsrisiko der jeweils angemessene Strategietyp zum Einsatz kommt. Im Selbstlauf tendiert die Politik (auf Makro-, Meso- und Mikro-Ebene) dazu, jeweils auch dann auf weniger komplexe Interventionen (z. B. Interventionsebene Individuum statt Setting sowie/oder Vernachlässigung des Kontextes) zurückzugreifen, wenn Interventionen höherer Ordnung angezeigt wären.

Nur noch einmal zur Klarstellung: Jeder dieser sechs Strategietypen enthält – wenn er nach dem state of the art durchgeführt wird - sowohl das Moment der Belastungssenkung wie jenes der Ressourcenstärkung, also der Gesundheitsförderung.

Interventionsebene Individuum

Dieser – wohl immer noch häufigste - Strategietyp setzt am Individuum an, dessen Verhalten in Richtung auf geringere Gesundheitsbelastung und bessere Ressourcenausstattung/-nutzung modifiziert werden soll. Im Lichte vorliegender Befunde zum Zusammenhang zwischen Intervention und Wirkung besteht Optimierungs-/Entwicklungsbedarf v. a. im Hinblick auf folgende Aspekte:

• Organisation der Intervention (Systematische Auswahl, Klarheit über benötigte Ressourcen und beteiligte/zu beteiligende Akteure, Sicherung von Qualität und Nachhaltigkeit)
• Zielgruppenorientierung (objektiver Bedarf, subjektiver Bedarf, Zugänglichkeit, Ausgangsvoraussetzungen in der Zielgruppe: vorliegende Erfahrungen, Kenntnisse und Fertigkeiten, Vernetzungs- und Kontinuisierungs-Chancen der Intervention)
• Zielgruppengemäße Zugangswege, aktiver und/oder passiver Zugang
• Zielgruppengemäße Organisation: räumlich, zeitlich, sozial
• Zielgruppengemäßer Inhalt: Anknüpfung an Lebenslage/Lebensweise/Lebenswelten, Ressourcenorientierung, Verknüpfung von Verhaltens- mit Verhältnisprävention
• Zielgruppengemäße Didaktik: Methoden der Erwachsenenbildung, insbesondere für sozial Benachteiligte, persönliche Beratung durch Professionals und Peers
• Hilfen bei der Umsetzung des Gelernten in den Alltag, ggf. Unterstützung bei Verhältnisänderung (Überlappung mit Setting-Ansatz)
• Nachverfolgung für Erinnerungs- und Auffrischungsimpulse sowie zur Wirkungsmessung
• Sicherung von Qualität und ggf. Übertragbarkeit
• Konzept- und Begleit-Forschung zu allen diesen Punkten (als Teil der Versorgungsforschung)

Qualität und Wirksamkeit individueller Prävention könnten erheblich gesteigert werden, wenn diese Kriterien und Anforderungen bei der Auswahl und Durchführung entsprechender Strategien und Maßnahmen berücksichtigt werden. Es würde sich dann wohl auch zeigen, dass manche Enttäuschung und mancher Fehlschlag als Mangel der Methode oder gar als unabänderlich angesehen wird, der tatsächlich ein Mangel oder ein Defizit der Anwendung ist.

Interventionsebene Setting

Ein Setting ist ein durch formale Organisation, durch regionale Situation und/oder durch gleiche Erfahrung und/oder gleiche Lebenslage und/oder gemeinsame Werte bzw. Präferenzen definierter, relativ dauerhafter und zumindest ansatzweise verbindlicher Sozialzusammenhang, von dem wichtige Impulse bzw. Einflüsse auf die Wahrnehmung von Gesundheit, auf Gesundheitsbelastungen und/oder Gesundheitsressourcen sowie auf (alle Formen der) Bewältigung von Gesundheitsrisiken (Balance zwischen Belastungen und Ressourcen) ausgehen können. Setting-Interventionen zielen regelmäßig auf die gleichzeitige und aufeinander bezogene Veränderung von Verhältnissen und Verhalten. In Eckpunkte-Papieren für das Bundes-Präventionsgesetz wird der Begriff Lebenswelt synonym für Setting verwendet. Grundsätzlich gibt es zwei Arten der Primärprävention im Setting:

Primärprävention im Setting

Bei diesem Ansatz wird v. a. die Erreichbarkeit von Zielgruppen im Setting genutzt, um dort Angebote der verhaltensbezogenen Prävention, z. B. im Hinblick auf die Großrisiken Ernährung, Bewegung, Stress, Drogen zu platzieren. Die Spannweite reicht von der Benutzung eines Settings als Ablageplatz für Gesundheits-Informationen für eine bestimmte Zielgruppe bis hin zu speziell für eine oder mehrere Gruppen im Setting partizipativ gestalteten Programmen. Gesundheitsförderung/Primärprävention im Setting ist zwar im Kern Verhaltensprävention, unterscheidet sich aber von der individuellen Prävention dadurch, dass die Zielgruppe/n nach ihrer Zugehörigkeit zum Setting ausgewählt und dort auch aufgesucht werden, weshalb grundsätzlich vergleichsweise gute Voraussetzungen für die Erreichbarkeit der Zielgruppen und die Haltekraft von verhaltensmodifizierenden Präventionsprogrammen bestehen. Gesundheitsförderung im Setting kann auch – meist flankierend oder zur Erleichterung von Verhaltensmodifikationen – mit Veränderungen im Setting selbst verbunden sein und insofern auch Elemente der Verhältnisprävention beinhalten.

Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Setting

Im Gegensatz zur Gesundheitsförderung im Setting stehen bei der Schaffung eines gesundheitsförderlichen Settings Partizipation und der Prozess der systemischen Organisationsentwicklung konzeptionell im Mittelpunkt. Im Kern steht der Gedanke, durch ermöglichende, initiierende und begleitende Intervention von außen den Nutzern des Settings das realitätsbasierte Erleben zu vermitteln, dass das Setting von ihnen selbst tatsächlich mitgestaltet werden kann (empowerment) und dass auf diese Weise auch relevante Veränderungen im Setting geschehen, die gut sind für Gesundheit und Wohlbefinden. In der betrieblichen Gesundheitsförderung, die als Leitbeispiel für die erfolgreiche Anwendung des Ansatzes ‚gesundheitsförderliches Setting’ gesehen werden kann, ist der Ort der Initiierung der Veränderung und damit dieses Erlebens der Gesundheitszirkel, dessen Vorschläge (im Hinblick auf Ergonomie, Arbeitsorganisation und Führungsverhalten, Training etc.) auf Basis und im Rahmen einer vorher geschlossenen Vereinbarung nach verbindlichen Verfahren umgesetzt werden. Jedes Projekt der Entwicklung eines gesundheitsförderlichen Settings ist gewissermaßen eine synthetisch induzierte soziale Reformbewegung für das jeweilige Setting. Insoweit in solchen Setting-Projekten auch Angebote zur Unterstützung von Verhaltensmodifikationen vorkommen (und sie tun dies meist auch), besteht der grundsätzliche Unterschied zu ähnlichen oder sogar gleichen Verhaltensinterventionen beim Ansatz ‚Gesundheitsförderung im Setting’ darin, dass solche Interventionen im Rahmen eines partizipativ gestalteten Prozesses der organisatorischen, sozialklimatischen etc. Veränderung des Settings von den Nutzern des Settings selbst identifiziert, angefordert und meist auch (mit-)gestaltet werden und insofern die partizipative Organisationsentwicklung flankieren. Im (idealen) Ergebnis soll ein gesundheitsförderliches Setting den Prozess der Organisationsentwicklung derart kontinuisieren, dass die dezentralen Erneuerungsprozesse durch die verschiedenen Bereiche des Settings wandern bzw. rotieren und sich das Setting auf diese Weise kontinuierlich stückweise jeweils in partizipativ gestalteten Diskursen ‚neu erfindet’. Im Ergebnis sollen die Nutzer/stakeholder des settings das realitätsbegründete Gefühl haben, sich in einer nach ihren eigenen Bedürfnissen (mit-)gestalteten Umwelt zu bewegen, in der die formellen und informellen, die materiellen wie die immateriellen Anreize und Sanktionen den Abbau von physischen und psychosozial vermittelten Gesundheitsbelastungen sowie Aktivierung und soziale Unterstützung eher nahe legen bzw. belohnen bzw. unterstützen als vor der Intervention.

Im Hinblick auf beide Strategietypen auf der Interventionsebene Setting besteht nach vorliegenden Befunden und Erfahrungen Entwicklungs- und Optimierungsbedarf v. a. im Hinblick auf folgende Aspekte:

• Auswahl der Settings: nach Bedarfsäußerung ‚von innen’, nach Identifikation sozialer und gesundheitsrelevanter Problemlagen von außen, nach epidemiologischen Kriterien (Inzidenz/Prävalenz/Krankenstand), nach Zugänglichkeit, nach Kooperationschancen
• Systematik der Intervention (‚Action cycle’-Systematik, Klarheit über benötigte Ressourcen sowie beteiligte/zu beteiligende Akteure, Sicherung von Qualität und Nachhaltigkeit)
• Kontaktaufnahme mit dem Setting: Identifikation der relevanten stakeholders, Einbeziehung möglichst aller stakeholder/Nutzer von Anfang an
• Steuerungsgremium: aus allen relevanten stakeholders/Nutzergruppen, ggf. nach Delegationsprinzip
• Vereinbarung: über Verfahren, Beteiligung, Umsetzung, Qualitätssicherung, Ressourcen, Kontinuisierung
• Kooperation z. B. zwischen Nicht-Regierungs-Organisationen, Krankenkassen, ÖGD, Behörden, Krankenversorgung, Unfallversicherung, Vereinen, Verbänden, Unternehmen
• Gesundheitsbericht: Informationen über Gesundheit/Krankheit, Befragung der Betroffenen/Nutzer sowie Beobachtungen, Selbst-Beobachtungen von stakeholders
• Projektstart: Kick-off-Meeting, Öffentlichkeitsarbeit
• Projektbeginn: Zukunftswerkstätten, open-space-workshops o.ä., Entwicklung von Zukunftsbildern und (Grob-)Zielen
• Priorisierung der Teilbereiche für die Reihenfolge der Interventionen
• Projektdurchführung: Vorschläge zu und Priorisierung von Maßnahmen etc. durch Zirkel oder funktional äquivalente Beteiligungsformen, rasche Umsetzung der Vorschläge lt. Vereinbarung
• Qualitätssicherung: Struktur, Prozess, Ergebnis. Verfahren und Indikatoren für interne und externe Qualitätssicherung und Ergebnismessung
• Kontinuisierung sowohl der Intervention (Organisationsentwicklung) als auch der Akteurkonstellation (stabile Vernetzung)
• Nachbetreuung/-verfolgung
• Verbreiterung: Öffentlichkeitsarbeit mit positiven Ergebnissen

Interventionsebene Bevölkerung

Hierzu gehören zunächst einmal die gesundheitsbezogenen Normen, meist in der Form von Gesetzen und Verordnungen, die uns alle oder bestimmte besonders gefährdete Personengruppen bei der Arbeit, in jedem Gebäude und im Straßenverkehr, beim Erwerb von Lebensmitteln sowie beim Umgang mit Wasser, Luft und Boden vor Gesundheitsrisiken schützen, von deren Existenz wir oft nicht einmal etwa ahnen. Das ist der sozusagen geräuschlose, aber durchaus wirksame Teil der Präventionspolitik für die gesamte Bevölkerung (nicht in Abb. 2 enthalten).

Daneben zählen zu den Interventionen auf Bevölkerungsebene Kampagnen.

Es gibt sicherlich mehrheitlich Kampagnen ohne relevanten Kontextbezug (‚Esst mehr Obst’, ‚Sport tut gut’, ‚Rauchen gefährdet die Gesundheit’). Sie sind unaufwändig zu organisieren, haben aber auch einen nur sehr geringen impact und gehören regelmäßig in die Kategorie ‚symbolische Politik’

Das ausgesprochen erfolgversprechende Instrument bevölkerungsbezogener Kampagnen mit Kontextbezug wurde in der Bundesrepublik bislang nur sehr selten angewendet: Große Gesundheits-Kampagnen mit Kontextbezug gab es eigentlich nur drei: Kampagne zum Sicherheitsgurt in den 60erJahren (sehr erfolgreich), mit der Trimm Dich 130-Kampagne in den 70er Jahren (initial erfolgreich, wahrscheinlich nicht lange genug durchgehalten) und mit der HIV/Aids-Kampagne v. a. in den 80er und 90er Jahren (zumindest in den zentralen Zielgruppen ca. 15 Jahre sehr erfolgreich). Es steht zu hoffen, dass in der gegenwärtigen Themenkonjunktur zur Präventionspolitik die hier liegenden Chancen erkannt und genutzt wird.

Es wäre für die Diskussion, für die Gesetzgebung und natürlich für die Praxis sehr viel gewonnen, wenn über diese – oder meinetwegen eine andere - Klassifikation primärer Prävention ein Konsens zu erzielen wäre. All zuviel Zeit und Energie werden sonst weiterhin mit der Überwindung – gewollter und ungewollter – begrifflicher Missverständnisse verbraucht.

Wirksamkeit und Qualität

Lassen Sie mich zu einem zweiten Entwicklungsproblem von primärer Prävention als politischem Handlungsfeld kommen, zu dessen Lösung der Beitrag der Wissenschaft ganz unverzichtbar ist: der Bestimmung der Wirksamkeit primärer Prävention:

Die Feststellung der Wirksamkeit von primärer Prävention steht – bis auf glückliche Ausnahmen wie die Jodprophylaxe – vor einer Reihe von Schwierigkeiten, die zum Teil über die auch in der Kuration bislang nicht gelösten Problem der Messung und Bewertung im Rahmen der Bemühungen um eine „evidenzbasierte Medizin“ noch hinausgehen. Grundsätzlich zielt Prävention auf die Vermeidung eines schlechteren Zustandes. Der „klinische Endpunkt“ primärer Prävention ist damit ein langes Leben ohne – über den normalen Alterungsprozess hinausgehende – gesundheitliche Einschränkungen. Zur Überbrückung der damit angedeuteten Mess- und Zuordnungsprobleme werden intermediäre Parameter verwendet, z. B. Kompetenzen, Einstellungen, Verhalten, Wissen. Deren Validität beruht aber stets auf mehr oder weniger gelungener Analogie und mehr oder weniger überzeugender Plausibilität. Die Problematik der Wirksamkeitsbestimmung – beim Individuum und viel mehr noch bei Setting- und Populationsbezug – wird damit aber nicht wirklich gelöst. Maßnahmen der primären Prävention richten sich an Menschen bzw. Gruppen, deren für den Erfolg der Intervention relevante Belastungs-/Ressourcen-Bilanz von sehr viel mehr und meist auch sehr viel stärkeren Faktoren abhängt als von der Intervention. Zudem entziehen sich diese Faktoren vielfach der Beobachtung und der Messung, auch soweit überhaupt Messkonzepte vorliegen.

Zudem sind zielgruppenorientierte und insbesondere Interventionen zur Schaffung gesundheitsförderlicher Settings wegen ihres systemischen Charakters kaum standardisierbar, was der Verwendung methodisch erprobter Designs (z.B. im Hinblick auf Kontrollgruppenbildung und Nachverfolgung) enge Grenzen setzt.

Die Feststellung der Wirksamkeit primärpräventiver – sowohl individuell als auch im Setting als auch auf Bevölkerungsebene ansetzender – Interventionen ist demnach in der Regel mit größeren Unsicherheiten behaftet als diejenige von kurativen Interventionen, wobei Ex-ante-Aussagen noch problematischer sind als Ex-post-Feststellungen.

Das in gesundheitswissenschaftlicher und -ökonomischer sowie auch sozialrechtlicher Perspektive grundsätzlich zu unterstützende Bestreben nach guter Evidenz jeder Intervention kann deshalb in Wissenschaft und Praxis mitunter in die Irre führen: Bevorzugt werden dann einfache (und deshalb leichter zu untersuchende und besser messbare) Interventionen am Individuum gegenüber komplexeren (im Verlauf nicht exakt vorhersehbaren und störanfälligen) Interventionen z. B. in soziale Systeme, obwohl vorliegende Befunde sowie die Plausibilität für die größere Wirksamkeit und Nachhaltigkeit solcher komplexen Setting-Interventionen sprechen.

Der gesundheitswissenschaftlichen Evaluationsforschung stellt sich damit die Aufgabe der Weiterentwicklung des Instrumentariums der Ergebnismessung. Die Akteure der praktischen Prävention können auf die Ergebnisse solcher Forschungen freilich nicht warten. Vielmehr müssen sie sich bei der Auswahl und Durchführung von lohnend erscheinenden Interventionen auf grobe Kriterien der Priorisierung sowie auf eine pragmatische Anwendung der Kategorien „Plausibilität“ und „Analogie“ stützen, die letztlich ja auch dem Konzept der evidence based medicine zugrunde liegen. Denn auch vom hohen Anspruch der evidenzbasierten kurativen Medizin braucht sich die Prävention nicht ins Bockshorn jagen zu lassen: Auch in der kurativen Medizin sind jene Interventionen nicht die Regel, sondern die Ausnahme, die sich auf eindeutige Ergebnisse der höchsten Evidenzklasse, also auf klare Befunde aus kontrollierten und randomisierten Studien stützen können. Und auch in diesen Fällen beruht die Übertragung von Studienergebnissen auf die medizinische Praxis immer auf der Annahme, dass die untersuchte Population in allen für die Therapieentscheidung wesentlichen Parametern die gleichen Merkmale aufweist wie der konkrete Patient. Letztlich geht es also auch hier um Plausibilität und Analogie. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat bei der Erörterung der Möglichkeiten und Grenzen evidenzbasierter Medizin (in seinem Gutachten 2000/2001) den ‚Grauzonen der ärztlichen Entscheidung’ ein eigenes Kapitel gewidmet . Eine der Schlussfolgerungen aus den dort angestellten Überlegungen lautet, dass es auch in der kurativen Medizin bekanntlich nicht darum gehen kann und soll, schematisch die vorliegenden Studienergebnisse auf die je individuelle Therapie anzuwenden (‚Richtlinien-Medizin’). Die Therapieentscheidung soll sich vielmehr aus drei Quellen speisen: 1. die aufgearbeiteten Studienergebnisse (externe Evidenz), 2. die klinische Erfahrung und 3. die Wünsche und Präferenzen der Patientin (‚Leitlinien-Medizin’).

Abb. 3: Komponenten der evidenzbasierten klinischen Entscheidungsfindung

Quelle: Schwartz, F. W. und Helou, A. (2000), aus: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Band III, Ziffer 305

Das Mindestmaß an Plausibilität und die Grenzen der Analogie sind demnach sowohl in der Kuration wie in der Prävention im Dialog zwischen Wissenschaft und Praxis mit dem Ziel der Präzisierung und Härtung von Kriterien und Maßstäben zu prüfen und weiter zu entwickeln.

Dies stellt präventionspolitische Akteure einschließlich der Wissenschaft vor die schwierig zu bewältigende Herausforderung der Entwicklung von Methoden, Instrumenten und Verfahren, die einerseits die Wirksamkeit von Interventionen immer besser in Richtung auf das Ziel der Evidenzbasierung abbilden und beeinflussen, ohne andererseits zur Fessel der notwendigen kreativen Weiterentwicklung von Interventionen zu werden. Als dauernde Wegzehrung für diese lange Wanderung gibt es dann eine ihrerseits auch verbesserungsbedürftige und verbesserungsfähige Qualitätssicherung, die ja letzten Endes auch auf nichts anderem als auch Plausibilität und Analogie beruht.

Entwicklungsperspektiven

Aber weder bessere Wirksamkeitsnachweise noch transparentere Qualitätssicherung, weder klarere Konzepte noch auch angemessenere Klassifikationen sind hinreichende, sondern allenfalls notwendige Bedingungen, um das Politikfeld primäre Prävention zu einer wirklich blühenden Landschaft zu entwickeln. Die Hindernisse für Prävention bestehen unabhängig von der Klarheit der Kategorien und der Sicherheit des Wirksamkeitsnachweises.

Gesundheit ist ein moralisch starkes, aber politisch ein schwaches Thema. Das will sagen: auf Gesundheit bezieht sich jeder gern, Gesundheit führt in allen Bevölkerungsumfragen die Liste der wichtigsten Güter an. Einerseits. Andererseits sieht es ganz anders aus, wenn es zum Handeln oder zum Geld ausgeben oder zum Verändern oder zum Verzichten kommt. Das gilt aus unterschiedlichen Gründen für Individuen, Gruppen und Institutionen, und es gilt auch für den Staat.

Wenn es ernst wird, haben Maßnahmen der oder Ausgaben für die kurative Versorgung gute Chancen, Prävention dagegen wesentlich weniger. Das hat vielerlei kulturelle und ökonomische Gründe. Eine der wichtigen Gründe liegt darin, dass die Folgen unterlassener Prävention nicht sofort sichtbar werden und deshalb Investitionen in der Gegenwart für einen oft nicht exakt vorhersehbaren Vorteil in der Zukunft gefordert sind. Deshalb hat Kuration traditionell und bis heute auch dann Vorfahrt vor der Prävention, wenn die Ergebnisse der Kuration dürftig sind und Prävention erwiesen wirksamer oder sogar auch noch erwiesen kosteneffektiver ist. Im englischen Sprachraum gibt es dafür die griffige Formel der ‚rule of rescue’ – Rettung hat Vorrang. Der Terminus „Rettung“ erscheint zwar im Hinblick auf viele der derzeitigen Interventionen der kurativen Medizin etwas gewagt, aber diese Regel gilt trotzdem.

Maßnahmen der Prävention, die über einfache und wenig wirksame Harmlosigkeiten wie Plakataktionen und Warnaufdrucke hinaus gehen, haben in jedem Fall höhere wissenschaftliche, legitimatorische, politische, einschließlich der legislativen Hürden zu überwinden als solche der Kuration. Eine – allerdings bezeichnende - Ausnahme bildet die medizinische Prävention, und namentlich die Sekundärprävention, also die Vorverlegung der medizinischen Diagnose mithilfe von gruppen- oder bevölkerungsbezogenen Screenings in der Hoffnung, damit auch effektiver therapieren zu können. Meines Wissens gibt es kein Land auf der Erde, in dem ein derart umfangreicher Katalog bevölkerungsweiter Screenings kostenlos angeboten wird wie in Deutschland. Für die Effektivität dieser Schwerpunktlegung gibt es keine überzeugenden Belege. Kritiker sehen diese Bevorzugung der Sekundär- gegenüber der Primärprävention als ein Ergebnis der ungebrochenen Prädominanz des kurativen Medizinsystems in der Gesundheitssicherung.

Größere und teure Strategien oder Maßnahmen der nicht-medizinischen Primärprävention haben dann (und meist: nur dann) eine Chance, wenn sich in ihnen das Thema ‚Gesundheit’ mit einem anderen politisch wirkungsmächtigen Thema verbindet. Solche Themenverbindungen finden wir auch bei den beiden größten und erfolgreichsten Projekten der nicht medizinischen Primärprävention der letzten Jahrzehnte in Deutschland: Bei der betrieblichen Gesundheitsförderung verbindet sich das Thema ‚Gesundheit’ mit dem einzelwirtschaftlichen Interesse an motivierten, innovationsoffenen und mit ihrer Arbeitssituation zufriedenen Arbeitnehmern. Bei der Aids-Prävention verband sich das Thema Gesundheitsschutz mit der Sorge um Bürgerrechte.

Nicht medizinische Primärprävention ist also regelmäßig nur gewissermaßen ‚bergauf’ und am besten ‚huckepack’ durchsetzbar, durch gegentendenzielle Politik.

Entscheidend ist also die politische Unterstützung. Aber auch das ist kein Grund zynisch zu werden. Es bleiben genügend Gründe, auch in Zukunft beides zu tun: fachlich an der Verbesserung von Kategorien, Konzepten und der Qualität der Prävention zu arbeiten und politisch dafür zu sorgen, dass die eingangs skizzierte Hochkonjunktur des Themas Prävention auch tatsächlich zu einer Konjunktur wirksamer präventiver Interventionen wird.

Weiterführende Literatur:

Rosenbrock, R., H. Kühn, B. Köhler (Hg.) (1994): Präventionspolitik. Gesellschaftliche Strategien der Gesundheitssicherung. Berlin: edition sigma.

Rosenbrock, R. (1995): Public Health als soziale Innovation, in: Das Gesundheitswesen, 57. Jg., Heft 3, 140-144

Rosenbrock, Rolf (2002): Krankenkassen und Primärprävention – Anforderungen und Erwartungen an die Qualität, in: U. Walter, M. Drupp, F.W. Schwartz (Hg.): Prävention durch Krankenkassen. Zielgruppen, Zugangswege, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit, Weinheim und München: Juventa, S. 40-57

Rosenbrock, Rolf, Thomas Gerlinger (2003), Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. Bern: Verlag Hans Huber

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Gisela C. Fischer, Adelheid Kuhlmey, Karl W. Lauterbach, Rolf Rosenbrock, Friedrich W. Schwartz, Peter C. Scriba, Eberhard Wille) (2002): Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Gutachten 2000/ 2001:
Band I: Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation, 358 S.
Band II: Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, 410 Seiten
Band III, 1-4: Über-, Unter- und Fehlversorgung, zus. 1066 Seiten
Baden-Baden: Nomos-Verlagsgesellschaft

Der Autor:

Dr. rer. pol. Rolf Rosenbrock, Jg. 1945, Wirtschafts-, Sozial- und Gesundheitswissenschaftler; Professor für Gesundheitspolitik an der Technischen Universität Berlin, Leiter der Arbeitsgruppe Public Health im Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB); seit den 70er Jahren Forschung, Lehre und Beratung im Gesundheitswesen; Schwerpunkte: Ökonomie und Politik der Gesundheitssicherung, sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen, Prävention und Gesundheitsförderung, Steuerung und Finanzierung der Krankenversicherung und der Krankenversorgung; Mitglied im Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Vorstand im Berliner Zentrum Public Health, stv. Vorsitzender des wiss. Beirates der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung etc.

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