Preisrede von Eva Hoch „Wenn Kiffen krank macht – Verhaltenstherapie bei Cannabisstörungen“
Dr. Eva Hoch
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
TU Dresden
1. Cannabisstörungen: gesundheitspolitischer Stellenwert
Cannabis ist die am häufigsten konsumierte illegale Droge weltweit (Hall & Solowij, 1998; Hall, Johnston & Donnelly, 1999). Die Zahlen der Europäischen Drogenbeobachtungsstelle belegen eindrucksvoll, dass während der letzten 20 Jahre der Gebrauch von Haschisch und Marihuana in allen Europäischen Ländern deutlich zugenommen hat (EMCDDA, 2009). Lange Zeit wurde ein Gebrauch der Substanz in der Öffentlichkeit, aber auch von Suchtexperten als „harmlos“ eingeschätzt: Sie könne weder zu Abhängigkeit noch zu anderen körperlichen, psychischen oder sozialen Schädigungen führen (Murray, Morrison, Henquet & DiForti, 2007). Epidemiologische Studien belegen mittlerweile klar das Gegenteil. In Deutschland gelten beispielsweise mehr als 240.000 Erwachsene als cannabisabhängig, 140.000 erfüllen die Kriterien eines missbräuchlichen Konsums der Droge (Kraus & Augustin, 2001). Dies entspricht ca. 1% der deutschen Gesamtbevölkerung. Unter Jungendlichen und jungen Erwachsenen sind die so genannten Cannabisstörungen sogar noch stärker verbreitet: 2,2% der 14 - 24 Jährigen gelten als abhängig, 5,5% betreiben einen missbräuchlichen Konsum der Droge (Sydow et al., 2001). Cannabisstörungen können mit schwerwiegenden psychischen, sozialen, juristischen und gesundheitlichen Problemen einhergehen (Petersen & Thomasius, 2007). Insbesondere die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen ist hoch (Lebenszeit-Prävalenz: 70-90%) (Agosti et al. 2002; Hoch et al., 2009; Kessler & Marikangas, 2004).
2. Steigender Behandlungsbedarf
Die Behandlungsnachfrage aufgrund von Cannabisstörungen und assoziierten Problemen hat im angloamerikanischen Raum, in Australien und in der Europäischen Union stark zugenommen. In Deutschland ist die Zahl der Personen in ambulanter Suchbehandlung von ca. 7.000 im Jahr 1999 kontinuierlich etwa 26.500 im Jahr 2008 angestiegen, dies ist ein Zuwachs von fast 400% (Pfeiffer-Gerschel, Kipke, Flöter, Lieb & Raiser, 2009). Trotz des gestiegenen Handlungs- und Behandlungsbedarfs ist die Literatur zur klinischen Therapieforschung bei Cannabisstörungen ist noch jung im Vergleich zu Nikotin-, Alkohol- und Opiatabhängigkeit. Erst Anfang der 1990er Jahre wurde in den USA damit begonnen, spezifische Therapiekonzepte für problematische Cannabiskonsumenten zu entwickeln und entsprechende Wirksamkeitsstudien durchzuführen. Ein wichtiger Grund für dieses Forschungsdefizit mag in der wissenschaftlichen Kontroverse bezüglich des Cannabisabhängigkeitssyndroms liegen, das lange als klinische Voraussetzung für den Behandlungsbedarf gesehen wurde. In vielen Ländern gab es zudem die politische Bestrebung, Cannabiskonsum zu entkriminalisieren und zu legalisieren. Seitdem wurden nur sehr wenige Psychotherapiestudien veröffentlicht (Copeland & Swift, 2009; Denis, Lavie, Fatseas & Auriacombe, 2006; Zimmermann, Mühlig, Sonntag, Bühringer, & Wittchen, 2004). Diese Studien beziehen sich ausschließlich auf amerikanische oder australische Behandlungspopulationen.
3. Psychotherapie bei Cannabisstörungen: Das modulare, kognitiv-behaviorale CANDIS-Programm
In Deutschland wurde gesundheitspolitische in etwa ab dem Jahr 2004 auf das Defizit an evidenzbasierten Behandlungsansätzen reagiert. Forschungsgelder wurden zur Verfügung gestellt, damit mit der Konzeption und empirischen Erprobung von Interventionen für problematische Cannabiskonsumenten begonnen werden konnte. Das CANDIS-Programm war das erste verhaltenstherapeutische Entwöhnungsprogramm in Europa, das speziell auf die Probleme und Bedürfnisse von älteren Jugendlichen (>= 16 Jahre) und Erwachsenen mit Cannabisproblemen zugeschnitten wurde. Es basiert auf dem Grundgedanken, dass der Mensch normalerweise nicht süchtig geboren wird und Substanzstörungen ein erlerntes Verhalten sind, die auch wieder verlernt werden können (Hoch & Lieb, 2009). Um diesen Veränderungsprozess zu erzielen, nutzt die CANDIS-Therapie Interventionen aus drei wesentlichen Behandlungsmodulen: 1.) Die motivierende Gesprächsführung (Miller & Rollnick, 2002), 2.) die kognitiv-behaviorale Therapie (Kadden et al., 1992), 3.) das psychosoziale Problemlösetraining (D’Zurilla & Goldfried, 1971).
Fallbeispiel
Sandra ist 23 Jahre alt und studiert Mediendesign. Während der Schulzeit hatte sie im Alter von 16 Jahren erstmals Cannabis probiert. Sie war neugierig auf die Effekte der Droge und überrascht von ihrer unglaublich positiven Wirkung. Sie erlebte Glücksgefühle und Entspannung und genoss die ausgelassene Heiterkeit mit ihren Freunden. Mit 19 Jahren lernte Sandra ihren Freund Andreas kennen. Durch ihn bekam sie Kontakt zu einer Clique, bei der der Joint zum „Feiern“ genauso dazu gehörte, wie schnelle Technobasslinien und das Schwarzlicht auf Goa-Partys. Bei der schnellen, monotonen Musik konnte sie sich in Trance tanzen, sich völlig aus der normalen Welt ausklinken. Im Alter von 20 Jahren zog Sandra mit Andreas zusammen und begann ihr Studium. Der gemeinsame Cannabiskonsum wurde zur täglichen Gewohnheit und intensiver. Sandra berichtet, dass sie „Gras“ vor allem rauchte, weil sie sich im Rausch kreativer fühlen, ihr Bewusstsein verändern und auf ganz neue Gedanken kommen wollte. Cannabis intensivierte ihre Wahrnehmung von Musik und Kunst. Sie konnte jede Form von Sinnlichkeit stärker empfinden und in sich aufzunehmen. Leider habe sie aufgrund des Kiffens zunehmend Probleme im Studium bekommen. Es sei ihr schwer gefallen, morgens aufzustehen und pünktlich zu ihren Lehrveranstaltungen zu kommen. Da sie große Einbußen in der Konzentration und in den Gedächtnisleistungen gehabt habe, sei sie in den Studienleistungen weit hinter ihren Kommilitonen zurückgeblieben. Problematisch sei auch gewesen, dass ihr Freund Andreas fast nur noch zuhause „herumgehangen“, am Computer gespielt und Wasserpfeife geraucht habe. Das Paar hätte kaum mehr gemeinsame Aktivitäten unternommen oder soziale Kontakte gepflegt. Nach einer Reihe von misslungenen Prüfungen habe sie beschlossen, ihren Cannabiskonsum zu reduzieren. Nach kurzer Zeit habe sie jedoch wieder genau so viel wie zuvor geraucht. Dann habe sie dann versucht, den Konsum vollständig einzustellen. Infolge der Abstinenz sei Sandra dann in ein „tiefes Loch“ gefallen. Wochenlange schwere depressive Stimmung, Antriebslosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Schlafstörungen und ein enormes Verlangen nach Cannabis hätten dazu geführt, dass sie ihren Hausarzt aufsuchte. Dieser vermittelte sie an die CANDIS-Studie. Sandra will ihren Cannabiskonsum einmal grundsätzlich überdenken und professionelle Hilfe bei dessen Veränderung erhalten.
In der ersten Therapiesitzung werden die Teilnehmer zunächst über die Ergebnisse der umfassenden Diagnostiksitzung informiert (u.a. zu ihrem Cannabiskonsum, einer vorliegenden Missbrauchs- oder Abhängigkeitsdiagnose von Cannabis oder anderen Substanzen, komorbide psychische Störungen). Sitzung zwei und drei dienen dem Aufbau von Veränderungs- und Therapiemotivation, gezielter Selbstbeobachtung aktueller Cannabiskonsummuster und der Psychoedukation hinsichtlich der individuellen Genese vorliegender Cannabisprobleme (bio-psycho-soziales Entstehungsmodell). In Sitzung vier, fünf und sechs werden insbesondere Verhaltensfertigkeiten eingeübt, die eine Veränderung des Cannabiskonsums (Abstinenz oder Reduktion) einleiten und erleichtern sollen. Darunter fallen Techniken wie z.B. Auslöserkontrolle, Aufbau von Verhaltensalternativen, Bewältigungstechniken bei starkem Verlangen nach Cannabis oder Rückfallprophylaxe. Im Rahmen eines Problemlösetrainings lernen die Teilnehmer schließlich, Probleme aus unterschiedlichen Lebensbereichen aktiv anzupacken und zu bewältigen (Sitzung sieben und acht). In Sitzung neun werden den Patienten eventuell vorliegende komorbide psychische Störungen rückgemeldet, die Funktionalität des Cannabiskonsum im Zusammenhang mit diesen Störungen erörtert und Lösungs- bzw. weiterführende Behandlungsansätze aufgezeigt. Zum Abschluss der Therapie findet in Sitzung zehn ein Training sozialer Kompetenzen statt, in dem u.a. Strategien zum Ablehnen von Cannabisangeboten eingeübt werden. Charakteristisch für die CANDIS-Therapie sind zum einen die spezifischen Therapieinhalte, zum anderen die klar strukturierte Anleitung zur Veränderung und Behandlung der Cannabisproblematik mittels eines Behandlungsmanuals (Hoch et al., in Druck).
4. Wissenschaftliche Erprobung der CANDIS-Therapie
Die Effektdetermination der verhaltenstherapeutischen Kurzintervention erfolgte in zwei Studienphasen. Phase I: In den Jahren 2004 bis 2007 wurde die CANDIS-Therapie am Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden entwickelt und an 122 Patienten im Rahmen einer ersten randomisiert-kontrollierten Interventionsstudie aufwendig evaluiert (Förderung: Bundesministerium für Bildung und Forschung). Neben einer voll standardisierten Therapiebedingung (ST, n=51) wurde eine gezielte standardisierte Therapie (TST, n=39) entwickelt, die an das spezifische Problemprofil eines Patienten (Motivation, psychosoziale Probleme und Komorbidität) angepasst ist. Die Effektivität beider Therapiebedingungen wurde gegenüber einer Wartekontrollgruppe (WKG; 8 Wochen; n=32) verglichen. Die Stabilität der Behandlung wurde drei und sechs Monate nach Behandlungsende katamnestisch erfasst. Die Therapie erfolgte in beiden Studienbedingungen standardisiert mit Hilfe eines Behandlungsmanuals. Um Inhalt und Qualität der Behandlung sicherzustellen, wurden alle Therapie-Sitzungen per Videogerät aufgezeichnet und hinsichtlich ihrer Manualtreue überprüft. Die Ergebnisse zeigten, dass das Programm sehr gut von den Patienten, aber auch den behandelnden Therapeuten angenommen wurde. 50% aller Patienten waren zu Therapieende abstinent, 30% hatten ihren Cannabiskonsum deutlich reduziert. Diese Effekte blieben auch in den 3- und 6-Monatskatamnesen stabil. Die gezielte standardisierte Therapie (TST) führte im Vergleich zur standardisierten Therapie (ST) zu keinen besseren Behandlungsergebnissen. Phase II: In einer zweiten multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Interventionsstudie wurde von 2007 bis 2009 überprüft, ob die Intervention auch unter den „realen“ Behandlungs- und Rahmenbedingungen der ambulanten Suchtkrankenhilfe durchführbar und ähnlich wirksam ist. An dieser Transferstudie (Förderung: Bundesministerium für Gesundheit) nahmen 11 Suchthilfezentren aus bundesweit 10 Städten teil: Bautzen, Berlin (2 x), Braunschweig, Dresden, Hamburg, Hannover, München, Münster, Osnabrück und Stuttgart. Jugendliche (>= 16 Jahre) und Erwachsene mit problematischem Cannabiskonsum wurden erneut per Zufallsprinzip entweder der Standardisierten Therapiebedingung oder der Wartekontrollgruppe (Therapie nach 8 Wochen Wartezeit) zugewiesen. Als primäre Ergebnisvariable wurde "Abstinenz" festgelegt, als sekundäre "Konsumreduktion in den letzten 28 Tagen". Die Ergebnisdokumentation erfolgte durch die Studientherapeuten im Erstgespräch vor Therapiebeginn, in den Sitzungen 1 bis 10, im Abschlussgespräch sowie in den Katamnesen drei und sechs Monate nach Behandlungsende. Die CANDIS-Einzeltherapie erfolgte standardisiert mit Hilfe eines Behandlungsmanuals. Um Inhalt und Qualität der Behandlung sicherzustellen, wurden alle Therapie-Sitzungen in den Suchthilfezentren per Videogerät aufgezeichnet. Die Überprüfung der Manualtreue erfolgte routinemäßig im Studienzentrum in Dresden. Allen Studientherapeuten wurde die Qualität der Umsetzung der Therapie rückgemeldet. Zur Qualitätssicherung führten geschulte Mitarbeiterinnen des Studienteams Fallbesprechungen in den Suchthilfeeinrichtungen durch. Insgesamt begannen n=255 Patienten die Therapie, n=166 beendeten sie (Haltequote: 65%). Jeder zweite Patient war zu Theapieende abstinent. Bei nicht-abstinenten Patienten zeigte sich eine signifikante Reduktion in der Anzahl der Konsumtage, der Menge des Konsums sowie der Anzahl und Schwere der cannabisbedingten Probleme. Auch von den Studientherapeuten wurde die Therapie gut angenommen. Als besonders hilfreich wurde empfunden, dass das manualisierte Vorgehen eine klare Struktur, ein inhaltliches Konzept und Dokumentationshilfen in der Behandlung schafft. Eine Erweiterung des bestehenden Behandlungsangebots sowie das Erreichen von neuen Patientengruppen wurde ebenfalls als positiv gewertet.
5. Fazit
Die Ergebnisse der umfangreichen wissenschaftlichen Erprobung der CANDIS-Therapie i
Im Rahmen eines anspruchsvollen Forschungsprogramms konnte belegt werden, dass Cannabisstörungen mittels einer verhaltenstherapeutischen Kurzzeittherapie wirkungsvoll behandelt werden können. Die CANDIS-Therapie kann auch unter den aktuellen Behandlungs- und Rahmenbedingungen von bestehenden Einrichtungen der ambulanten Suchthilfe in Deutschland angewendet und erfolgreich eingesetzt werden.
6. Anmerkung
Mitarbeiter der CANDIS-Studie waren (aufgelistet in alphabetischer Reihenfolge): Prof. Dr. Gerhard Bühringer, Dipl. Psych. Katrin Dittmer, Dipl. Psych. Jana Henker, Dipl. Psych. Dr. Eva Hoch, Dipl. Stat. Dr. Michael Höfler, cand. psych. Marco Holzmann, Dipl. Psych. Elisa Mendth, Dipl. Psych. René Noack, Dipl. Psych. Anja Pixa, Dipl. Math. Jens Siegert, Dipl. Psych. Regina John, Dipl. Psych. Teresa Krebs, Dipl. Psych. Judith Kohls, Dipl. Psych. Martin Rammrath, Dipl. Psych. Heike Rohrbacher, Dipl. Psych. Anne Rühlmann, Dipl. Psych. Annett Poppitz, Dipl. Psych. Eleni Tzinzira, Dipl. Psych. Bettina Weigel, Prof. Dr. Hans-Ulrich Wittchen, Dr. Petra Zimmermann. Die Studie wurde in den Jahren 2004 bis 2007 im Rahmen des Programms „Forschungsverbünde für Suchtforschung“ vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (01 EB 0140 – 0142) gefördert. Die Transferphase des Projekts in den Jahren 2007 bis 2009 konnte durch die Finanzierung des Bundesministeriums für Gesundheit realisiert werden.
7. Literatur
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