Probleme in der Kostenerstattung am Beispiel der Barmer GEK

Mitglieder hatten uns vermehrt von Problemen mit der Barmer GEK berichtet. Daraufhin haben wir uns Anfang November 2014 sowohl an die Barmer GEK als auch an das Bundesversicherungsamt gewandt.

Das Antwort-Schreiben der Barmer GEK hatten bereits in der Rosa Beilage 4/2014 abgedruckt. Die Barmer GEK erklärt darin zunächst, dass sie sich natürlich auch an die Vorgaben des SGB V (§ 13 Absatz 3 SGB V) zur Kostenerstattung gebunden sieht. Tatsächlich, so können wir kritisch kommentieren, schienen Zweifel daran berechtigt, nachdem in den Vormonaten einige Patienten entsprechende Antworten seitens der Barmer GEK erhalten hatten.

Die Barmer GEK weist allerdings darauf hin, dass natürlich nicht jeder Antrag auf Kostenerstattung in der Psychotherapie, der von einem/für einen approbierten Psychotherapeuten gestellt wird, genehmigt wird. Vielmehr würde die jeweilige Geschäftsstelle der Barmer GEK im Falle eines vorliegenden Antrags zunächst versuchen dem Versicherten eine/n zugelassene/n PsychotherapeutIn zu vermitteln. Sollte dies gelingen, werde der Antrag auf Kostenerstattung abgelehnt.

Wir begrüßen dieses Engagement der Barmer GEK für ihre Versicherten, möchten allerdings ergänzend darauf hinweisen, dass es natürlich nicht ausreicht, dass ein/e zugelassene/r PsychotherapeutIn gefunden wird. Diese/r muss auch in zumutbarer Entfernung wohnen und zeitnah eine Psychotherapieaufnahme ermöglichen (nicht nur ein Vorgespräch bzw. eine erste probatorische Sitzung). Seitens der Medizinischen Dienste der Krankenkassen wird häufig eine 6-Wochen-Schwelle genannt, innerhalb derer ein solcher Therapeut einen ersten probatorischen Termin anbieten können muss, wenn die Kostenerstattung durch die Krankenkassen abgelehnt werden soll.

Auch das Bundesversicherungsamt (BVA) als Aufsichtsbehörde über die Barmer hat zwischenzeitlich geantwortet. Das BVA erläutert ebenfalls, dass die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V natürlich nur möglich ist, wenn im Einzelfall belegt ist, dass die Voraussetzungen vorliegen – und dass die Prüfung auch unter Hinzuziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) erfolgen kann. Man habe unser Schreiben zum Anlass genommen, mit der Barmer GEK über die Umsetzung des § 13 Abs. 3 in ihrem Haus zu sprechen. Wir dürfen es sicher als kleinen Erfolg interpretieren, dass die Barmer GEK von ihrer Aufsicht um Stellungnahme gebeten wird, ob sie auch tatsächlich eine Kostenerstattungspsychotherapie (unter den gesetzlichen Vorgaben) ermöglicht.

Im Weiteren weist das BVA in seinem Schreiben darauf hin, dass es bei weiteren Beschwerden über die Barmer GEK oder andere Krankenkassen (die angeblich grundsätzlich keine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V zulassen) prinzipiell möglich ist, eine Prüfung durchzuführen. Dafür könnten sich Patienten in besonders schwierigen Fällen mit einer Bitte auf Prüfung an das Bundesversicherungsamt wenden. Sollte der Patient auf Grund seiner aktuellen Situation dazu nicht in der Lage sein, könnten Sie im Einzelfall als Therapeut ebenfalls anbieten, dies in seinem Namen zu übernehmen. In diesem Fall bräuchten Sie aus datenschutzrechtlichen Gründen eine Vollmacht des Patienten (im Original oder als beglaubigte Kopie). 

In Gesprächen mit Sachbearbeitern der Kassen kann es sinnvoll sein darauf hinzuweisen, dass Patienten einen Anspruch auf eine zeitnahe Behandlung haben. Sollte diese nicht durch Kollegen mit einer KV-Zulassung zu gewährleisten sein (hierzu müssen plausible Belege vorliegen), dann ist die Krankenkasse geradezu verpflichtet eine Kostenerstattung für die Psychotherapie nach § 13 Abs. 3 SGB V zu prüfen.

Prinzipiell ist immer abzuwägen,  wie weit der Patient – im Falle von Problemen mit der Krankenkasse beim Antrag auf Kostenerstattung - bereit ist zu gehen und was er in seinem aktuellen Zustand leisten kann. Ein guter Ansprechpartner für Patienten bei Fragen ist die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (www.patientenbera tung.de), die eine kostenfreie Beratung anbietet. Ein weiterer guter Ansprechpartner kann der Sozialverband VdK Deutschland e. V. (www.vdk.de/) sein, der bundesweit in vielen Städten über regionale Geschäftsstellen verfügt.

Bitte lassen Sie uns wissen, sollte es erneut zu Problemen kommen. Sie erreichen die Bundesgeschäftsstelle per Mail wie folgt: info@dgvt-bv.de.

Heiner Vogel, Kerstin Burgdorf und Anna Millek